АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

Простые анальгетики, как правило, не­эффективны.

НЕСТЕРОИДНЫЕ

ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ

ПРЕПАРАТЫ

• Назначают с целью уменьшения болей
и скованности в позвоночнике всем па­
циентам³⁰.

• Эффективность доказана в плацебо-
контролируемых исследованиях³¹³².

• Традиционно наиболее эффективными
считаются индометацин и диклофенак,
хотя в сравнительных контролируемых
исследованиях их преимущества в
анальгетическом отношении наддруги-
ми НПВП не установлены.

• В начале лечения обычно применяется
максимальная суточная доза каждого
препарата.

• Рекомендуется распределять приём
НПВП в течение суток с учётом инди­
видуальных особенностей ритма болей
и скованности пациента. Нередко требу­
ется отдельный приём препарата на ночь.

• Противоболевой эффект реализуется
в течение 1—2 нед; для оценки пере­
носимости избранного препарата тре­
буется около 1 мес.

• В случае эффективности и хорошей
переносимости НПВП применяют дли­
тельно.

• Длительность приёма НПВП у каждо­
го пациента определяется индивиду­
ально. В случае стойкого уменьшения
болей со стороны позвоночника воз­
можны уменьшение дозы и отмена
НПВП (если болевой синдром не уси­
ливается). Развивающееся обострение
является показанием для возобновле­
ния этой терапии.

• При недостаточной эффективности из­
бранного препарата (в полной дозе)
показан переход на другой препарат из
этой же группы.

• В случае плохой переносимости или
наличия факторов риска поражения
ЖКТ целесообразно назначение пре­
паратов из группы селективных инги­
биторов ЦОГ-2 (целекоксиб, мелокси-
кам), хотя в проведённых контролиру­
емых исследованиях при АС преиму­
щество в этом отношении данных пре­
паратов (по сравнению с «обычными»
НПВП) установлены не были⁸³².

• Предварительные результаты свиде­
тельствуют о том, что постоянный дли­
тельный приём НПВП (целекоксиб)
замедляет прогрессирование пораже­
ния позвоночника при АС в большей
степени, чем при назначении НПВП
«по требованию»⁶³³.

Антидепрессанты. По данным плацебо-контролируемого исследования, назна­чение амитриптилина (30 мг) способ­ствует нормализации сна⁸³⁴.

ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ

• Локальное введение ГК используют
при периферическом артрите и энтези-
тах, а также в область крестцово-под-
вздошных сочленений⁸³⁵"³⁸.

80 О- Ревматология «► Анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева)

• Системное применение ГК считают не­
эффективным (в отношении симптомов
поражения позвоночника и артрита пе­
риферических суставов). Их кратковре­
менное применение может быть пока­
зано только в случае таких системных
проявлений АС, как высокая лихорадка
и увеит (при отсутствии эффекта мест­
ной терапии) или при IgA-нефропатии.

• У больных с высокой активностью АС,
выраженными болями в позвоночнике,
плохо «отвечающими» на НПВП, мо­
жет быть получен быстрый и выражен­
ный эффект на фоне пульс-терапии ме-
тилпреднизолоном (в/в введение 1000 мг
в течение 3 последовательных дней).
Переносимость этого метода лечения
удовлетворительная, серьёзные побоч­
ные действия редки. Однако, как пра­
вило, эффект неустойчив, его длитель­
ность редко превышает 4 нед.

• При развитии острого переднего увеи-
та должно проводиться безотлагатель­
ное местное лечение ГК и средствами,
расширяющими зрачок (под контролем
окулиста).

СУЛЬФАСАЛАЗИН

• Показан при недостаточной эффектив­
ности симптоматической терапии и
стойком сохранении высокой активно­
сти заболевания (особенно при нали­
чии упорного воспаления перифери­
ческих суставов и энтезисов)*³⁹"⁴¹. По
данным мета-анализа 5 двойных сле­
пых, плацебо-контролируемых иссле­
дований, сульфасалазин достоверно
превосходит плацебо по влиянию на
такие показатели, как боль, скован­
ность, общее самочувствие, величина
СОЭ и IgA, но не оказывает суще­
ственного влияния на функцию
позвоночника*'¹⁹.

• Применяют в суточной дозе 2 — 3 г в
течение не менее 3—4 мес, при нали­
чии аффекта лечение продолжают (в
той же суточной дозе) длительно.

• Эффективен в отношении часто реци­
дивирующего увеита у больных слон-
дилоартритами⁴⁸,

• Производные 5-аминосалициловой
кислоты менее эффективны, чем суль­
фасалазин⁴³⁴⁴.

Метотрексат. Данные противоречивы⁰⁴⁵; подавляет симптомы периферического артрита, но не влияет на поражение по­звоночника.

Памидроновая кислота. Эффективность доказана в плацебо-контролируемых ис­следованиях⁴⁸'⁴⁷.

ИНФЛИКСИМАБ

• Эффективность доказана в нескольких
открытых⁴⁸"⁵⁷ и рандомизированных
плацебо-контролируемых исследова­
ниях⁵⁸⁵⁹ у пациентов с тяжёлым тече­
нием заболевания и высокой активно­
стью, несмотря на применение НПВП,
ГК, а в некоторых случаях также ме-
тотрексата и сульфасалазина.

• Применяется в дозе 5 мг/кг, реже
3 мг/кг по стандартной схеме.

• У подавляющего большинства пациен­
тов наблюдался очень быстрый клини­
ческий эффект (часто уже на следующий
день после первой инфузии), который
сохранялся по крайней мере в течение
года на фоне поддерживающей терапии.

• Отмечено достоверное уменьшение бо­
лей в спине, недомогания, утренней
скованности, исчезновение артрита пе­
риферических суставов, снижение ос­
трофазовых показателей и улучшение
параметров, отражающих качество
жизни.

• В целом лечение оказалось эффектив­
ным примерно в 80% случаев, особен­
но у пациентов с выраженным увели­
чением острофазовых показателей
(СОЭ и СРВ).

• Примерно у половины пациентов уда­
лось достигнуть стойкой ремиссии.

• «Ответ» на инфузии инфликсимаба
был хуже при большой длительности
заболевания и тяжёлом поражении
позвоночника.

• Позволяет контролировать поражение
связок (энтезит)^ш:^в| и офтальмологи­
ческие проявления (передний
увеит)^ш-«⁸.

Анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева) о 81

• Рекомендации по применению инфлик-
симаба при спондилоартропатиях⁶⁶:

♦ Достоверный диагноз АС по Нью-
Йоркским критериям «определённо­
го» АС.

♦ Активность заболевания >4 нед, ин­
декс BASDAI >4 или мнение ревма­
толога о необходимости назначения
инфликсимаба.

♦ Неэффективность лечения:

♦ все пациенты должны получить ле­
чение по крайней мере 2 НПВП:
>3 мес в максимально рекоменду­
емых дозах при отсутствии проти­
вопоказаний или <3 мес, если ле­
чение прекращено из-за неперено­
симости, токсичности или противо­
показаний;

♦ пациенты с периферическим арт­
ритом (не отвечающие на внутри­
суставное введение ГК) должны
получать лечение НПВП в адекват­
ных дозах или сульфасалазином (не
менее 4 мес в дозе 3 г или макси­
мально переносимой дозе; допуска­
ется лечение <4 мес, если лечение
прервано из-за непереносимости);

♦ пациенты с энтезитом должны полу­
чить по крайней мере 2 инъекции ГК
при отсутствии противопоказаний.

♦ Критерии ответа: BASDAI: 50% -
сравнительное или абсолютное на 2
пункта (по 10-балльной шкале).

♦ Период оценки: между 6 и 12 нед.

Дата добавления: 2015-10-20 | Просмотры: 461 | Нарушение авторских прав