АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ БПВП

Применяют 3 основных варианта комби­нированной терапии'⁹³"¹⁹⁴.

• Начинать лечение с монотерапии с пос­
ледующим назначением одного или не­
скольких БПВП (в течение 8—12 нед)

при сохранении активности процесса (step-up).

• Начинать лечение с комбинированной
терапии с последующим переводом на
монотерапию (через 3—12 мес)при по­
давлении активности процесса (step-
down).

• Проведение комбинированной терапии
в течение всего периода болезни.

Преимущества комбинированной тера­пии над монотерапией или определён­ной стратегии комбинированной тера­пии не доказаны.

• Имеются данные о более высокой эф­
фективности комбинированной те­
рапии — метотрексат и циклоспо-
р_ИНв195.2О7.го9-2Ю₎ метотрексат и лефлу-
номид^204В, метотрексат и инфликси-

«тройная»терапия метотрекса-

том, сульфасалазином с или без гидрокси-хлорохина⁶¹⁹⁸-^201203205-²⁰⁶-по сравнению с монотерапией.

• По данным других авторов, комбини­
рованная терапия метотрексатом и
сульфасалазином¹⁹⁶¹⁹⁷'²⁰⁸ или мето­
трексатом и циклоспорином²⁰² облада­
ет сходной эффективностью, но более
высокой токсичностью по сравнению с
монотерапией метотрексатом.

• На ранних стадиях РА комбинирован­
ная терапия (в качестве одного из её
компонентов обязательно применяет­
ся метотрексат) эффективнее моноте­
рапии любым БПВП^В|98~²⁰¹, но чаще
развиваются побочные эффекты.

• Необходим более тщательный монито­
ринг токсических реакций, чем при
проведении монотерапии.

• Считают, что у пациентов с тяжёлым
течением РА лечение следует начинать
с комбинированной терапии, а у па­
циентов с умеренной активностью — с
монотерапии с последующим перево­
дом на комбинированную терапию при
недостаточной эффективности лече­
ния¹⁹³.

Наиболее перспективным методом ком­бинированной терапии на любой стадии РАявляется комбинация «метотрексат— инфликсимаб».

Ревматоидный артрит ■»■ 43

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ НА ФОНЕ БЕРЕМЕННОСТИ И КОРМЛЕНИЯ ГРУДЬЮ"¹'-^

• Избегать приёма НПВП, особенно во
II и III триместрах беременности.

• Исключить приём БПВП.

• Можно продолжить лечение ГК в ми­
нимально эффективных дозах.

АНЕМИИ

• Анемия, как правило бессимптомная.

• Специфическое лечение не разработано.
Рекомендации по лечению
пациентов с анемией

• Анемия вследствие хронического вос­
паления — интенсифицировать тера­
пию БПВП, назначить ГК(0,5-1 мг/кг
вдень).

• Макроцитарная — витамин В_]2 и фоли-
евая кислота.

• Железодефицитная — препараты железа.

• Гемолитическая — ГК(60 мг/сут); при
неэффективности в течение 2 нед —
азатиоприн 50—150 мг/сут.

• Гемотрансфузии рекомендуются за ис­
ключением очень тяжёлой анемии, ас­
социирующейся с риском кардиоваску-
лярных осложнений.

• Эффективность эритропоэтина не до­
казана. Его рекомендуют применять
перед хирургическими операциями.

СИНДРОМ ФЕЛТИ²¹³

Контролируемых исследований не про­водилось.

• Основные ЛС — соли золота паренте­
рально, при неэффективности — ме­
тотрексат; тактика применения такая
же, как и при других формах РА.

• Монотерапия ГК, (>30 мг/сут) приво­
дит только к временной коррекции гра-
нулоцитопении, которая рецидивирует
после снижение дозы ГК.

• У пациентов с агранулоцитозом пока­
зано применение пульс-терапии ГК по
обычной схеме.

• Имеются данные о быстрой нормали­
зации уровня гранулоцитов на фоне
применения гранулоцитарно-макро-

44 -v- Ревматология ♦ Ревматоидный артрит

фатального или (гранулоцитарного) колониестимулирующих факторов. Од­нако их введение может привести к тя­жёлым побочным эффектами и обо­стрению РА.

Критерии эффективности терапии син­дрома Фелти «Полный» ответ

• Увеличение числа гранулоцитов до
2,0x10⁹/л и улучшение 2 из следующих
параметров:

♦ Снижение частоты инфекционных ос­
ложнений (по крайней мере на 50%).

♦ Снижение частоты кожных язв (по
крайней мере на 50%).

♦ Снижение частоты приступов лихо­
радки (по крайней мере на 50%).

• Увеличение числа гранулоцитов до
1,0—2,0x10⁹/л и улучшение 2 из сле­
дующих параметров:

♦ Снижение частоты инфекционных
осложнений на 25%.

♦ Снижение частоты кожных язв (по
крайней мере на 25%).

♦ Снижение частоты приступов лихо­
радки (по крайней мере на 25%).

ЛЕЧЕНИЕ ВНЕСУСТАВНЫХ (СИСТЕМНЫХ) ПРОЯВЛЕНИЙ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА

Контролируемых исследований не про­водилось.

Рекомендации по лечению экстраарти-кулярных проявлений РА^С214:

• Перикардит или плеврит — ГК(1 мг/кг)
+ БПВП.

• Интерстициальное заболевание лёг­
ких — ГК (1 — 1,5 мг/кг) + циклоспо­
рин А или циклофосфамид; избегать
назначения метотрексата.

• Изолированный дигитальный артери­
ит — симптоматическая сосудистая те­
рапия.

• Системный ревматоидный васкулит —
интермиттирующая пульс-терапия цик-
лофосфамидом (5 мг/кг/сут) и метил-
преднизолоном (1 г/сут) каждые 2 нед
в течение 6 нед, с последующим удли­
нением интервала между введениями;
поддерживающая терапия — азатио-

прин; при наличии криоглобулинемии и тяжёлых проявлений васкулита целе­сообразно проведение плазмафереза.

• Кожный васкулит — метотрексат или
азатиоприн.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ

По современным стандартам лечение РА должно основываться на следующих ос­новных принципах⁰²¹⁵:

1. Основная цель — достижение полной
(или хотя бы частичной) ремиссии.

2. Для достижения этой цели:

• лечение БПВП должно начинаться как
можно раньше;

• лечение должно быть максимально ак­
тивным с изменением (при необходи­
мости) схемы лечения в течение 2 —
бмес²¹⁶;

• при выборе терапии необходимо учи­
тывать:

♦ факторы риска неблагоприятного
прогноза, к которым относятся высо­
кие ТИТрЫ рфС217-2!8. 220-224. 226-227₎

увеличение СОЭ и СРБ"^{18 223225}, бы­строе развитие деструкции в суста-

_вахС217-219. 222-223. 225-226.

♦ продолжительность периода между
появлением симптомов и началом те­
рапии БПВП: если он более 6 мес, те­
рапия должна быть более активной⁵⁴;

• при наличии факторов риска средством
выбора является метотрексат (началь­
ная доза 7,5 мг/нед) с быстрым (в те­
чение примерно 3 мес) увеличением
дозы до 20—25 мг/нед;

• эффективность терапии следует оце­
нивать с использованием стандартизо­
ванных клинических и рентгенологи­
ческих критериев (см. Приложение).

ЛЕЧЕНИЕ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА В СТАДИИ НЕОБРАТИМЫХ СТРУКТУРНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ (END-STAGE) СУСТАВОВ

Цели терапии • уменьшение боли • пре­дохранение развития необратимых изме­нений в непоражённых суставах • под­держание функции суставов.

Ревматоидный артрит ♦ 45

Таблица 11. Рекомендации по выбору терапии ревматоидного артрита в зависимости от активности(вариантов)болезни

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Показания к экстренной или неотлож­ной операции • Сдавление нерва вслед­ствие синовита или тендосиновита • Уг­рожающий или совершившийся разрыв сухожилия • Атлантоосевой подвывих, сопровождающийся неврологической симптоматикой «Деформации, затрудня­ющие выполнение простейших повсед­невных действий • Тяжёлые анкилозы или дислокации нижней челюсти • На­личие бурситов, нарушающих работо-

способность больного, а также ревмати­ческих узелков, имеющих тенденцию к изъязвлению. Относительные показания к операции

• Резистентные к лекарственной терапии
синовиты, тендосиновиты или бурситы

• Выраженный болевой синдром • Зна­
чительное ограничение движений в сус­
таве • Тяжёлая деформация суставов.
Основные виды оперативного лечения:
протезирование суставов, синовэкто-
мия, артродез.

46 «■ Ревматология о- Ревматоидный артрит

Рекомендации по периоперационному ведению пациентов²²⁸

• Ацетилсалициловая кислота (риск
кровотечений) — отменить за 7—10
дней до операции.

• Неселективные НПВП (риск кровоте­
чений) — отменить за 1—4 дня (в зави­
симости от Т_|/2 ЛС).

• Ингибиторы ЦОГ-2 можно не отме­
нять (риск кровотечения отсутствует).

• Глюкокортикоиды (риск недостаточ­
ности коры надпочечников) ♦ Неболь­
шая хирургическая операция: 25 мг
гидрокортизона или 5 мг метилпредни-
золона в/в в день операции ♦ Сред­
няя хирургическая операция: 50—75 мг
гидрокортизона или 10-15 мг метил-
преднизолона в/в в день операции;
быстрая отмена в течение 1 —2 дней до
обычной дозы ♦ Большая хирургичес­
кая операция: 100—150 мг гидрокорти­
зона или 20—30 мг метилпреднизоло-
на в/в в день процедуры; быстрая от­
мена в течение 1—2 дней до обычной
дозы ♦ Критическое состояние: 50 мг
гидрокортизона в/в каждые 6 ч.

• Метотрексат. Отменить при наличии
следующих факторов ♦ пожилой воз­
раст ♦ почечная недостаточность ♦ не­
контролируемый сахарный диабет ♦ тя­
жёлое поражение печени и лёгких ♦ при­
ём ГК >10мг/сут. Продолжить приём
в прежней дозе через 2 нед после опе­
рации.

• Лефлуномид отменить за 2 нед до опе­
рации, возобновить приём через Здня
после операции.

• Сульфасалазин и азатиоприн отме­
нить за 1 день до операции, возобно­
вить приём через 3 дня после операции.

• Гидроксихлорохин можно не отменять.

• Инфликсимаб можно не отменять или
отменить за неделю до операции и во­
зобновить приём через 1-2 нед после
операции.

Дата добавления: 2015-10-20 | Просмотры: 762 | Нарушение авторских прав