МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ. Бензилпенициллин применяют в течение 10 дней у взрослых и подростков по 500 000-1 000 000 ЕД 4 раза в сутки в/м
ЭТИОТРОПНАЯ (АНТИСТРЕПТОКОККОВАЯ) ТЕРАПИЯ
Бензилпенициллин применяют в течение 10 дней у взрослых и подростков по 500 000-1 000 000 ЕД 4 раза в сутки в/м, у детей по 100 000-150 000 ЕД 4 раза в сутки в/м. В дальнейшем переходят на применение пенициллинов пролонгированного действия в режиме вторичной профилактики. При непереносимости пенициллинов применяют макролиды или линкозами-ды (см. выше Профилактика).
ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ™
Глюкокортикоиды применяют при ОРЛ, протекающей с выраженным кардитом и/или полисерозитами. Преднизо-лон назначают взрослым и подросткам в дозе 20 мг/сут, детям — 0,7—0,8 мг/кг в 1 приём утром после еды до достижения терапевтического эффекта (в среднем в течение 2 нед). Затем дозу постепенно снижают (на 2,5 мг каждые 5— 7 дней) вплоть до полной отмены. Общая длительность курса составляет 1,5-2 мес.
и хроническая ревматическая... о 23
НПВП (обычно диклофенак) назначают при слабо выраженном вальвулите, ревматическом артрите без вальвулита, минимальной активности процесса (СОЭ <30 мм/ч), после стихания высокой активности и отмены ГК, при повторной ОРЛ на фоне РПС. Диклофенак назначают взрослым и подросткам по 25—50 мг 3 раза в сутки, детям по 0,7 — 1,0 мг/кг 3 раза в сутки до нормализации показателей воспалительной активности (в среднем в течение 1,5—2 мес). При необходимости курс лечения диклофена-ком может быть удлинён до 3—5 мес.
ТЕРАПИЯ ЗАСТОЙНОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Подходы к терапии застойной сердечной недостаточности у больных ОРЛ и РПС имеют ряд особенностей. В частности, при развитии сердечной декомпенсации как следствия острого вальвулита (что, как правило, бываеттолькоудетей) применение кардиотонических препаратов нецелесообразно, поскольку в этих случаях явный терапевтический эффект может быть достигнут при использовании высоких доз преднизолона (40—60 мг вдень). В то же время больным РПС при застойной сердечной недостаточности и без явных признаков кардита назначение ГК совершенно не оправдано из-за усугубления миокардиодистрофии.
• У пациентов с вялотекущим кардитом на фоне РПС при выборе ЛС, приме няемых в терапии застойной сердечной недостаточности, следует учитывать их возможное взаимодействие с противо воспалительными препаратами.
• Основные группы ЛС, применяемых в лечении застойной сердечной недоста точности у больных ОРЛ и РПС:
♦ Диуретики: петлевые — фуросемид; тиазидные и тиазидоподобные - гид- рохлортиазид, индапамид; калийсбе- регающие — спиронолактон, триам- терен.
♦ Блокаторы кальциевых каналов из группы дигидропиридинов длитель ного действия (амлодипин).
24 •»■ Ревматология •> Острая ревматическая лихорадка и хроническая...
♦ р-Адреноблокаторы (карведилол, метопролол, бисопролол).
♦ Сердечные гликозиды (дигоксин). Дозы и схемы применения вышеуказан ных ЛС аналогичны таковым при лече нии застойной сердечной недостаточно сти иной этиологии.
♦ Применение нитратов в комплексном лечении застойной сердечной недо статочности у больных РПС в после днее время значительно снизилось из-за развития толерантности. Эти ЛС также ухудшают прогноз заболе вания у данной категории пациентов.
♦ Вопрос о целесообразности приме нения ингибиторов ангиотензинпре- вращающего фермента (АПФ) боль ным ревмокардитом на фоне РПС требует дальнейшего изучения. Из вестно, что ряд эффектов ингибито ров АПФ при застойной сердечной недостаточности реализуется через активацию синтеза простагландинов и подавление разрушения брадикинина, также обладающего сосудорасширя ющей активностью. В то же время основной механизм действия НПВП (в частности, диклофенака), являю щегося препаратом выбора при по вторных атаках ОРЛ, связан с подав лением синтеза простагландинов. Следовательно, совместное назначе ние НПВП и ингибиторов АПФ мо жет привести к ослаблению вазодила- тирующего эффекта последних.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Основные показания к хирургическому лечению больных РПС — выраженные клинические проявления порока сердца или его осложнения (застойная сердечная недостаточность III —IV функциональных классов, лёгочная гипертен-зия, систолическая дисфункция левого желудочка, стенокардия, мерцательная аритмия и т.д.). В целом характер оперативного вмешательства определяется морфологией клапанных изменений и состоянием больного. ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ. По окончании чтиотрошюго лечения начинается этап вторичной профилактики (см. Про-
филактика). Все больные, перенесшие ОРЛ, подлежат диспансерному наблюдению в поликлинике. Необходим, как минимум, ежегодный контроль показателей воспалительной активности, выраженности клапанной патологии сердца и состояния гемодинамики. ПРОГНОЗ. Непосредственная угроза жизни в связи с ОРЛ практически отсутствует (за исключением чрезвычайно редких случаев ланкардита в детском возрасте). В основном прогноз определяется состоянием сердца (наличие и тяжесть порока, степень застойной сердечной недостаточности). Весьма важны сроки начала терапии, так как при поздно начатом лечении (как и отсутствии такового) вероятность образования РПС резко увеличивается.
ЛИТЕРАТУРА
1. Насонова В.А., Белов Б.С., Страчунс- кий J1.C. и др. Антибактериальная терапия стрептококкового тонзиллита (ангины) и фарингита //Рос. ревматология. — 1999. — № 4. - С. 20-27.
2. Bisno A.L, Gerber М.А., Gwaltney J.M. et. al. Practice guidelines for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis. Infectious Diseases Society of America // Clin. Infect. Dis. - 2002. - Vol.35, N2. -P. 113-125.
3. Manyemba J., Mayosi B.M. Penicillin for secondary prevention of rheumatic fever // Cochrane Database Syst. Rev. - 2002, N 3. CD002227.
4. Белов Б.С, Черняк А.В., Сидоренко СВ. и др. Применение бензатин-пеницил- лина для вторичной профилактики рев матизма: проблемы и подходы к их ре шению // Науч.-практ. ревматология. — 2000. - № 2. - С. 30-36.
5. Dajani A.S., Taubert K.A., Wilson W. et al. Prevention of bacterial endocarditis: recommendations of American Heart As sociation //JAMA. - 1997. - Vol. 277. - P. 1794-1801.
6. Cilliers A.M., Manyemba J., Saloojee H. Anti-inflammatory treatment for carditis in acute rheumatic fever// Cochrane Database Syst. Rev.-2003, N2. CD003176.
РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
Ревматоидный артрит (РА) — аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным поражением внутренних органов1. МКБ-10: М05 Серопозитивный ревматоидный артрит; М06 Другие ревматоидные артриты; М05.0 Синдром Фелти; М05.1 Ревматоидная болезнь лёгких; М05.2 Ревматоидный васкулит; М05.3 Ревматоидный артрит с вовлечением других органов и систем; М06.0 Серонегатив-ный ревматоидный артрит; М06. 1 Болезнь Стилла у взрослых; М06.9 Ревматоидный артрит неуточнённый. Аббревиатуры: анти-ЦЦП — AT к циклическому цитруллинированному пептиду; АЛТ — аланин аминотрансфераза; ACT — аспартат аминотрансфераза. Эпидемиология. Распространённость РА среди взрослого населения составляет 0,5—2% (у женщин 65 лет около 5%). Соотношение женщин к мужчинам — 2—3:1. Поражаются все возрастные группы, включая детей и лиц пожилого возраста. Пик начала заболевания 30—55 лет2. Профилактика. Этиология РА неизвестна, поэтому первичная профилактика не проводится.
Скрининг не проводится. Предварительные результаты свидетельствуют о выявлении иммунологических нарушений (увеличение титров РФ, анти-ЦЦП и СРБ)за несколько месяцев или лет до появления клинических симптомов РА3.
РАБОЧАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА (1979)
• Клинико-анатомические формы: рев матоидный моно-, олиго- и полиартрит, РА с системными появлениями, отдель ные синдромы.
• Серопозитивный и серонегативный по РФ варианты заболевания.
• Степени активности (от 0 до 3).
• Функциональные классы: 1 — полная сохранность выполнения нормальной ежедневной нагрузки без ограничения, II — адекватная сохранность выполне ния нормальной ежедневной нагрузки (несмотря на определённые трудно сти), III — ограниченная возможность выполнения нормальной ежедневной нагрузки, IV — полная потеря возмож ности выполнения нормальной еже дневной нагрузки.
• Рентгенологические стадии РА: I - околосуставной остеопороз; На — ста дия I + сужение суставных щелей; lib — стадия На + немногочисленные костные эрозии (до 5); III - стадия lib + множественные (более 5) костные эрозии, подвывихи в суставах; IV — стадия III + костный анкилоз.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА48
ВАРИАНТЫ НАЧАЛА
Характерно разнообразие вариантов начала заболевания. В большинстве случаев заболевание начинается с полиартрита, реже проявления артрита могут быть выражены умеренно, а преобладают артралгии, утренняя скованность в суставах, ухудшение общего состояния, слабость, похудание, субфебрильная температура, лимфаденопатия, которые могут предшествовать клинически выраженному поражению суставов. Симметричный полиартрит с постепенным (в течение нескольких месяцев) нарастанием боли и скованности, преимущественно в мелких суставах кистей (в половине случаев). Острый полиартрит с преимущественным поражением суставов кистей и стоп, выраженной утренней скованностью (обычно сопровождается ранним появлением РФ в крови).
26 ♦ Ревматология ♦ Ревматоидный артрит
Моно-, олигоартрит коленных или плечевых суставов с последующим быстрым вовлечением в процесс мелких суставов кистей и стоп. Острый моноартрит крупных суставов, напоминающий септический или микрокристаллический артрит. Острый олиго- или полиартрит с выраженными системными явлениями (фебрильная лихорадка, лимфаденопа-тия, гепатоспленомегалия)чаще наблюдается у молодых пациентов (напоминает болезнь Стилла у взрослых). «Палиндромный ревматизм»: множественные рецидивирующие атаки острого симметричного полиартрита суставов кистей, реже — коленных и локтевых суставов; длятся несколько часов или дней и заканчиваются полным выздоровлением.
Рецидивирующий бурсит и тендоси-новит, особенно часто в области луче-запястных суставов. Острый полиартрит у пожилых: множественные поражения мелких и крупных суставов, выраженные боли, диффузный отёк и ограничение подвижности. Получил название «RS3PE-chrhpom» (Remitting Seronegative symmetric sy-novitis with Pitting Edema — ремиттиру-ющий серонегативный симметричный синовит с «подушкообразным» отёком). Генерализованная миалгия: скованность, депрессия, двухсторонний синдром запястного канала, похудание (обычно развивается в пожилом возрасте и напоминает ревматическую полимиалгию); характерные клинические признаки РА развиваются позднее.
ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ
По характеру прогрессирования деструкции суставов и внесуставных (системных) проявлений течение РА вариа-бильно:
• Длительная спонтанная клиническая ремиссия (<10%).
• Интермиттирующее течение (15—30%): периодически возникающая полная или частичная ремиссия (спонтанная или
индуцированная лечением), сменяющаяся обострением с вовлечением в процесс ранее не поражённых суставов.
• Прогрессирующее течение (60—75%): нарастание деструкции суставов, пора жение новых суставов, развитие вне- суставных (системных) проявлений.
• Быстропрогрессирующее течение (10— 20%): постоянно высокая активность заболевания, тяжёлые внесуставные (системные) проявления.
Дата добавления: 2015-10-20 | Просмотры: 536 | Нарушение авторских прав
|