 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Билет 29.1. Причины наступления родов. Понятие о готовности организма к родам. 2. Косое и поперечное положение плода. Причины, диагностика. Запущенное поперечное положение плода. Методы родоразрешения. 3. Послеродовый эндометрит. Клиника, диагностика, лечение. Задача: Повторнородящая 32 лет. Роды - 3-й, абортов - 10. В первом периоде родов появились кровянистые выделе-ния из половых путей в умеренном количестве. Общее состояние удовлетворительное. АД 120/80 мм. рт. ст.. пульс 76 уд. в мин. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд. в мин. При осмотре в зеркалах: шейка матки без патологических изменений. При влагалищном, исследовании: открытие маточного зева 7 см., плодный пузырь цел. оболочки шероховатые, справа - мягкая ткань. Диагноз? Как вести роды?
42,43. Причины наступления родовой деятельности: 1)Формирование родовой доминанты (обычно на стороне плаценты)Уменьшение массы тела на 800 – 1000 г; 2)Изменение тонуса симпатической и парасимпатической нервной системы; 3)Снижение концентрации прогестерона, увеличение концентрации эстрогенов – снятие прогестеронового блока; 4)Повышение чувствительности матки к сокращающим веществам; 5)Увеличение количества рецепторов к сокращающим веществам и рецепторов к эстрогенам; 6)Увеличение эластических волокон в шейке матки и снижение коллагеновых; 7)Увеличение гидрофильности тканей; 8)Созревание ШМ; 9)Увеличение количества БАВ (адреналина, норадреналина, АХ, ПГ, окситоцина) 10)У плода наступает созревание надпочечников à вырабатываются глюкокортикоиды à они попадают в околоплодные воды с мочой плода à разрушение лизосом амниона à это дает выделение ПГ à запуск родов. ПГ F2а – плодовый ПГ (энзопрост), синтезируется амнионом. ПГ Е2 – материнский, синтезируется децидуальной оболочкой (простин, простенон, «Простин Е» - вагинальный гель, интерцервикальный гель (динопрост, препедил-гель)). Признаки начала родовой деятельности: Регулярные схватки (1 за 10 минут – минимум)? Структурные изменения ШМ (сглаживание, раскрытие), Излитие вод, Потуги, Виды отхождения вод: преждевременное излитие вод (до раскрытия ШМ) раннее излитие вод (с начала родовой деятельности до раскрытия ШМ до 6 см), своевременное излитие вод (при раскрытии ШМ от 6 до 10 см) запоздалое излитие (во время потуг), рождение в плодном пузыре Тройной нисходящий градиент: Схватки распространяются сверху вниз (дно – тело – нижний сегмент) и справа налево. Схватки распространяются с убывающей силой и продолжительностью. Пики всех схваток совпадают (обеспечивается эффективность схватки). Длительность родов: Нормальная длительность родов: Первородящие 10 – 12 часов Повторнородящие 6 – 8 часов Стремительные роды Первородящие до 4 часов Повторнородящие до 2 часов Быстрые роды Первородящие 4 - 6 часов Повторнородящие 2 – 4 часов Затяжные роды Первородящие более 12 часов Повторнородящие более 8 часов Длительность родов: Нормальная длительность родов: Первородящие 10 – 12 часов Повторнородящие 6 – 8 часов Стремительные роды Первородящие до 4 часов Повторнородящие до 2 часов Быстрые роды Первородящие 4 - 6 часов Повторнородящие 2 – 4 часов Затяжные роды Первородящие более 12 часов Повторнородящие более 8 часов Характеристика родовой деятельности: Количество схваток 2 – 3 в 10 минут. Сильные схватки (чрезмерные) – гипертонус матки (исключить ПОНРП, бурную родовую деятельность, угрожающий разрыв матки). Достаточной силы схватки – когда во время схватки не прощупываются части плода, вне схватки пальпируются. Слабые схватки – вне и во время схватки прощупываются части плода. Схватки средней силы –среднее между 2 и 3. Сила схватки измеряется в единицах Монтенье. Интервал между схватками 1,5 – 2 минуты, длительность 30 – 50 секунд. Периоды родов. I период – раскрытия. I фаза – латентная – от начала родовой деятельности до раскрытия 4 см. безболезненная, длительность – до 6 часов (у юных первородящих укорочена в 2 раза). Скорость раскрытия ШМ у первородящих – 3,5 мм/час, у повторнородящих – 5 – 7 мм/час. II фаза – активная – при раскрытии от 4 до 8 см. Самые сильные схватки, болезненные, самое быстрое раскрытие: у первородящих – 1 - 1,5 см/час, у повторнородящих – 2 – 2,5 см/час. III фаза – замедления – при раскрытии от 8 до 10 см. II период – изгнания. Первородящие – 2 часа, повторнородящие – 1 час. В современных условиях не более 1 часа. III период последовый – от рождения плода до рождения последа (при физиологических родах – 2 часа). Ранний послеродовой период – при физиологических родах – 2 часа, при патологических – 4 часа. Поздний послеродовой период – начинается через 2 часа и заканчивается через 42 дня после родов. Затылочное предлежание, передний вид. Окружность = 32 см. Размер вставления = малый косой размер (9,5 см.). Проводящая точка = малый родничок. Точка фиксации = подзатылочная ямка. Окружность прорезывания = малый косой р-р. Моменты биомеханизма. 1. сгибание; 2.внутренний поворот; 3.разгибание (точка фиксации – подзатылочная ямка); 4.внутренний поворот плечиков.
38. Косое и поперечное положение плода. В 0,5—0,7 % от общего родов, ось плода образует с продольной осью матки прямой или острый угол, предлежащая часть отсутствует. При косом положении наиболее низкая часть (голова или тазовый конец) располагается ниже линии, соединяющей гребни подвздошных костей. При поперечном положении выше линии. Позиция определяется по головке. При расположении головки плода слева — 1 позиция, справа — 2 позиция. Вид определяется: по отношению спинки к передней (передний вид) или задней (задний вид) стенке матки. Причины: 1) чрезмерная подвижность плода: при многоводии, при гипотрофичном или недоношенном плоде, при многоплодной беременности (второго плода), дряблости мышц передней брюшной стенки у повторнородящих; 2) ограниченная подвижность: при маловодий; крупном плоде, многоплодии; наличии миомы матки, деформирующей полость матки; повышенном тонусе матки при угрозе прерывания беременности; 3) препятствие вставлению головки: предлежание плаценты, узкий таз, наличие миомы матки в области нижнего сегмента матки; 4) аномалии развития матки: двурогая матка, седловидная, перегородка в ней; 5) аномалии развития плода: гидроцефалия, анэнцефалия. Диагностика. Поперечно-овальная (косоовальная) форма живота, низкое стояние дна матки.При наружном акушерском исследовании предлежащая часть плода не определяется. Крупные части (головка, тазовый конец) пальпируются в боковых отделах матки. Сердцебиение плода в области пупка.При влагалищном исследовании предлежащая часть плода не определяется. Большую помощь – УЗИ. После излития околоплодных вод при влагалищном можно определить плечо или ручку плода, петлю пуповины, иногда пальпируются ребра, позвоночник плода. Методом родоразрешения является кесарево сечение. Наиболее благоприятным временем является 1 период родов. Ведение через естественные пути возможно при глубоконедоношенном плоде, жизнеспособность которого находится под большим сомнением роженицы с полным раскрытием шейки матки, при живом плоде и небольшой его массе, сохраненной его подвижности (последнее условие бывает крайне редким) возможно проведение комбинированного классического поворота плода на ножку с последующим его извлечением. Прогноз неблагоприятный. роженица с запущенным поперечным положением и мертвым плодом, показана эмбриотомия под наркозом. При наличии инфекции на фоне длительного безводного промежутка при живом плоде показаны кесарево сечение, удаление матки, дренирование брюшной полости для профилактики развития перитонита и септического состояния, а/б терапия Осложнениями беременности при поперечном положении - преждевременные роды (25-30 %). Дородовое излитие околоплодных вод может сопровождаться выпадением мелких частей плода. Длительный безводный промежуток (>12 ч), приводит к инфицированию. Мероприятия. Необходимы ограничение физической нагрузки (полупостельный режим), профилактика запоров, рекомендации беременным больше лежать на боку одноименной позиции, а при косом положении — на стороне нижерасположенной крупной части плода. После 35 нед беременности, если положение плода остается поперечным или косым, необходима госпитализация. 77. Послеродовой эндометрит наиболее часто вызывается кишечной палочкой и энтерококком, несколько реже — патогенным стафилококком и анаэробной микробной флорой (бактероиды, пептококки, пептострептококки). Клинические, признаки на 3 —4-й день после родов (t до 38 — 39 °С), пульс учащается. Общее состояние почтине нарушается, местные признаки –субинволюция матки, чувствительность ее при пальпации, нередко болезненность в области ее ребер (по ходу крупных лимфатических сосудов). Лохии становятся мутными, кровянисто-гнойными, иногда приобретают зловонный запах. При тяжелой форме симптомы более выражены. Заболевание в ряде случаев начинается рано — спустя 1 — 2 дня после родов, температура повышается до 39 — 40 °С и выше, может наблюдаться однократный озноб. Появляются признаки интоксикации: плохое самочувствие, слабость, головная боль, отсутствие аппетита, плохой сон, сильная болезненность матки. Эндометрит, может протекать и в легкой, абортивной форме. Длительное, затяжное течение эндометрита при нерациональной терапии, при распространении инфекции за пределы раны. Послеродовой эндометрит при неблагоприятном течении может стать источником распространения инфекции. Лечение любой формы послеродового эндометрита должно быть комплексным. Его основными компонентами являются антибактериальная, инфузионная, десенсибилизирующая и общеукрепляющая терапия. Антибиотики назначают в соответствии с чувствительностью выделенной микробной флоры. Однако до этого обычно уже назначают препараты, эффективные в отношении как грамположительной, так и грамотрицательной микробной флоры (полусинтетические пенициллины, канамицин, гентамицин и др.). Дозы а\б и длительность лечения определяются тяжестью заболевания. При анаэробной инфекции (бактероиды) используют линкомицин, левомицетин, эритромицин и препарат для лечения трихомоноза - трихопол. В качестве инфузионной терапии используют растворы глюкозы, электролитов, гемодеза, реополиглюкина. Десенсибилизирующая терапия включает в себя применение антигистаминных препаратов (димедрол, супрастин). Из противовоспалительных средств 2% раствор амидопирина и 10% хлорида кальция
Билет 30+ 1. Наружное и внутреннее исследование беременной. Понятие о биологической "зрелости" шейки матки. 2. Операция ручного отделения плаценты и ручного обследования полости матки. Показания, условия, задачи. 3. Лактационный мастит. Клиника, профилактика, лечение Задача: В отделение патологии обратилась повторноберемен-ная 26 лет с жалобами на боли внизу живота и поясничной области. В анамнезе 3 мед. аборта и 1 самопроизвольный выкидыш при беременности 12 недель. Объективно: АД 110/70 мм. рт. ст. пульс 74 уд. в мин. При бимануальном исследовании матка соответствует 12 нед. беременности. Шейка сформирована, длиной до 2 см., наружный зев пропускает кончик пальца. Выделения из половых путей слизистые. Диагноз? План обследования и лечения?
17. Акушерские исследования. 1) Приемы Леопольда: 1 прием – две руки на дно матки. Цель: определение ВДМ и крупной части. 2 прием – две руки по бокам матки поочередно, одна рука фиксируется, а другая пальпирует. Цель: определение позиции и вида. 3 прием – правая рука в области нижнего сегмента. Цель: определение предлежащей части и отношение ее ко входу в малый таз. 4 прием – используется в родах. Цель: определение в динамике продвижения головки. 2) тазоизмерение 3) выслушивание сердцебиения. Наилучшая точка выслушивания – область пупка при головном предлежании, чуть выше – при тазовом предлежании. ЧСС при головном 120 – 160, ЧСС при тазовом 140 – 180. 4) осмотр наружных половых органов: Гипертрофия малых половых губ, Варикозное расширение вен наружных половых органов, Выделения (в норме выделений не должно быть) 5) исследование на зеркалах. Показания: С целью взятия мазков на степень чистоты влагалища, С целью выявления заболеваний шейки матки, Подозрение на подтекание вод при недоношенной беременности, Кровянистые выделения Влагалищное исследование. Показания: с целью определения зрелости шейки матки, контроль терапии угрозы прерывания, жалобы на схватки, с целью амниотомии, для родовызывания Противопоказания: предлежание плаценты. При подозрении на предлежание плаценты и неустановленный диагноз влагалищное исследование проводится в условиях развернутой операционной. Дополнительные методы исследования. КТГ – кардиотокография. 1 датчик – в области пупка, другой на дно матки. I. Базальный ритм (120 – 160 ударов в минуту). II. вариабельность (норма разброса 6 – 25 ударов), частота – число пересечений изолинии. III. 1) акцелерация 2) децелерация Допплерометрическое исследование кровотока (ДМИ). Кровоток в сосудах матки и в сосудах пуповины. Для каждого сосуда свой график. Определяют систоло-диастолический коэффициент. Реовазография – исследование гемодинамики. Рентгенопельвиометрия – определение емкости полости таза. Метод Пискачека. Определение нахождения головки в полости малого таза. Между большой и малой половой губой через салфетку по ходу родового канала пытаемся достичь предлежащей части. Головка может быть: не достижима; достижима; легко достижима. Метод Гентера – попытка достичь предлежащую часть через прямую кишку. 48. Ручное отделение и выделение плаценты. Показания. 1.Предлежание плаценты 2.ПОНРП 3.Аномалии прикрепления плаценты 4.Ущемление последа 5.Шок, коллапс 6.После плодоразрушающей операции Подготовка. 1.Выпустить мочу катетером 2.Обезболивание – в/в наркоз (калипсол) – можно премедикацию - пудендальная анестезия 3.Обработка рук врача и наружных половых органов Техника. 1.Раздвинуть половые губы левой рукой 2.Ввести правую руку акушера тыльной стороной к крестцу 3.Ввести правую руку в матку 4.На живот женщины кладут стерильную салфетку (пеленку) 5.На салфетку – руку (на дно матки): - обозначаем дно - чтобы не перфорировать матку 6.По пуповине дойти до плаценты 7.Находим край плаценты (верхний или нижний) 8.Пилящими движениями отделяют плаценту (пальцы вместе, вверх) 9.Выделение последа ведет ассистент: потягивая осторожно за пуповину, вдоль руки хирурга рождают послед. Ручное обследование полости матки Показания. 1.Предлежание плаценты2.ПОНРП 3.Аномалии прикрепления плаценты 4.Ущемление последа 5.Шок, коллапс 6.После плодоразрушающей операции 7.Задержка в матке частей последа 8.Гипотонические кровотечения 9.Рубец на матке 10.Дефект плаценты Цели: 1) определение целостности стенок 2) гемостатический эффект 3) выявление и удаление инородных тел Подготовка. Такая же как при отделении. Техника: левая рука на дне матки, правая тыльной поверхностью к крестцу вводится в полость матки. Последовательно обследуется передняя, правая, задняя, левая, трубно-маточные углы, дно и нижний сегмент. Все находки собираются в ладонь. Бережный наружновнутренний массаж матки на кулаке, затем рук выводится. Все находки – на гистологию. При извлечении руки из матки наблюдается симптом ''баранки'' – внутренний зев сократился – это признак эффективности массажа матки, матка сократилась 79. Маститы. неспецифич. флора. Ворота ч-з трещины сосков, протоки. М.б. серозные, ин-фильтративные, гнойные маститы. Боль в железе, t°, озноб. Гиперемия, объема, тре-щины на соске, л/у подмышечные , лейкоцитоз, СОЭ, если флюктуация - гной. Лечение - при первых пр-ках А/Б, компрессы на ж-зу. Следует подавить лактацию, кормить смесью или донорским молоком. Мать и ребенок изолируется от других родильниц и детей. При гнойном обострении - хирургическое вмешательство. Проф-ка - сцеживать недопитое мо-локо, после кормления обрабатывать соски.
Дата добавления: 2015-10-20 | Просмотры: 391 | Нарушение авторских прав |