АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Электросудорожная терапия. Показания, техника проведения.

Метод введен в клиническую практику итальянскими психиатрами Карлетти и Бини в 1938 году. ЭСТ заключается в вызывании эпилептического припадка электрическим разрядом.

Показания. Применяется при тяжелых и резистентных к терапии меланхолиях (и реже маниях), кататонических расстройствах (кататоническое возбуждение, реже –19 ступор), злокачественной (фебрильной) кататонии, резистентных к терапии формах шизофрении. В целом при этих состояниях вначале проводится фармакотерапия, а при ее неудаче – электросудорожная терапия (витальным показанием к ЭСТ является фебрильная кататония). Если же при предыдущих приступах больные проявляли фармакологическую резистентность и хорошо реагировали на судорожную терапию, при рецидивах можно с нее и начинать. Лечение ЭСТ эффективно в 70-80 % случаев. Нередко судорожная терапия – это мероприятие, спасающее жизнь.

Противопоказаниями являются повышенное внутричерепное давление и тяжелые заболевания сердца (особенно нарушения проводимости). При общесоматических заболеваниях, особенно болезнях сердца, легких и сосудистой системы, показания определяются вместе с интернистами. При повышенном артериальном давлении предварительно необходимо добиться его нормализации. При водителе сердечного ритма, беременности, в позднем возрасте судорожная терапия также возможна.

Согласие. Важно обстоятельство информировать больного о характере и объеме лечения. Разъяснения для согласия больного отмечаются в истории болезни. И в отношении наркоза больного необходимо информировать. И он должен дать согласие на исполнение анестезиологом своих обязанностей. Если больной в силу психического состояния не способен правильно оценить необходимость лечения и согласиться на него, можно применить правовое попечительство. Только при угрожающих жизни состояниях принимается немедленное лечение.

Предварительное обследование: рентген грудной клетки и (у больных свыше 60 лет) рентген шейного и грудного отделов позвоночника; ЭКГ и определение уровня электролитов сыворотки крови, мочевины, трансаминазы. Сахар крови. Определяются АД, частота пульса, обмен глюкозы. Наличие глаукомы. Определяется лево - и праворукость.

Премедикация и наркоз. В предшествующие лечению часы не дают никаких медикаментов, особенно транквилизаторов и снотворных (из-за влияния на порог судорожной готовности). При лечении литием возможно проводить ЭСТ при концентрации в крови ниже 0,4 ммоль/л. Непосредственно перед сеансом дают 0,5 мг атропина внутривенно, анестезиолог делает краткий наркоз (бревимитал, около 0,7 мг/кг массы тела) и мышечную релаксацию (сукцинил, 0,5 – 0,8 мг/кг массы тела). Отклонения от этих доз должны быть обсуждены между психиатром и анестезиологом. Интубация не обязательна, но возможна. Тубус языка, чтобы освободить верхние дыхательные пути. Резиновый валик между зубами, чтобы избежать прикуса языка и повреждения зубов.

Техника. Имеются разнообразные приборы с различными техническими характеристиками. Современные аппараты работают на основе короткоимпульсной технологии (преобладают синусоволновые приборы). Длительность протекания и сила тока при необходимости подбираются так, чтобы достичь расчетной длительности судорожного периода. Стимуляция обычно унилатеральная, проводится при помощи двух электродов, расположенных на недоминантном полушарии (парасагиттально и темпорально).

Завершение и наблюдение. Во время подачи тока сначала возникают инициальные подергивания конечностей, а затем (после паузы в несколько секунд) разворачивается собственно судорожный припадок. Время до наступления судорожного припадка и длительность судорог протоколируется, в том числе под ЭЭГ контролем. Для терапевтического эффекта решающим является появление очевидного, хотя и ослабленного судорожного припадка; это достигается как премедикацией, так и использованием соответствующих электротехнических средств, что необходимо учитывать при последующем лечении. После короткого наркоза пациент находится в бодрствующем состоянии, хотя зачастую чувствует себя разбитым. Помимо всего прочего, он может быть дезориентирован. Поэтому, по меньшей мере, в течение сеанса кто-то обязательно должен при нем находиться. После этого он может проводить день как обычно.

Проведение курса лечения. Сеансы судорожной терапии проводятся с промежутками в два дня (возможны более короткие и более длительные интервалы). В большинстве случаев необходимо 6 – 10 сеансов. На все это время лекарственное лечение прерывается. Однако комбинация ЭСТ с нейролептиками или антидепрессантами возможна. Бензодиазепины по возможности следует отменить непосредственно перед ЭСТ, так как они обладают противосудорожным действием.

Побочные эффекты. ЭСТ – не такое тяжелое вмешательство, как долгое время считалось. Риск приравнивается к риску наркоза. У части больных возникают легкие обратимые расстройства когнитивных функций. Иногда бывает выраженная преходящая слабость, которая может находиться в связи с депрессией. Редко отмечается ретроградная и еще реже антероградная амнезия, распространяющаяся на период от нескольких дней до нескольких недель; она обратима. Проявлений расстройств памяти при использовании современных технических средств практически не бывает. Принятие этого метода больными и их родственниками достаточно высокое; страх перед лечением отмечается редко.

65.Диссоциативные (конверсионные) расстройства (старое название - конверсионная истерия) – это расстройства, которые выражаются в частичной или полной потере сознательного контроля над памятью и ощущениями, с одной стороны, и над контролированием движений тела с другой. Обычно существует значительная степень сознательного контроля над памятью и ощущениями, которые могут быть выбраны для непосредственного внимания, и над движениями, которые надо выполнить. Предполагается, что при диссоциативных расстройствах этот сознательный и избирательный контроль нарушен до такой степени, что он может меняться от дня ко дню и даже от часа к часу. Степень потери функции, находящейся под сознательным контролем, обычно трудно оценить.

Термин "конверсия" широко используется для некоторых из этих расстройств и подразумевает неприятный аффект, порожденный проблемами и конфликтами, которые индивидуум не может разрешить, и трансфированный в симптомы. Пациенты с диссоциативными расстройствами обычно отрицают проблемы и трудности, которые очевидны для других. Любые проблемы, которые распознаются ими, приписываются больными диссоциативным симптомам.

Для расстройств характерна тесная связь по времени с травматическими событиями, неразрешимыми и невыносимыми событиями или нарушенными взаимоотношениями. Увеличение числа расстройств характерно для периода войн и конфликтов или природных катастроф. Они более типичны для женщин, чем для мужчин, и для юношеского и подросткового возраста, чем для среднего возраста.

Среди дссоциативных расстройств выделяют следующие основные разновидности:

Диссоциативная амнезия Диссоциативная фуга Диссоциативный ступор Транс и одержимость Диссоциативные двигательные расстройства Диссоциативные конвульсии Диссоциативная анестезия или потеря чувственного восприятия

В происхождении расстройств играют роль биологические, психологические и социальные факторы:

биологические факторы включают значение наследственности и конституциональные особенности личности. Имеют значение перенесенные заболевания, чаще расстройства приходятся на кризисные периоды, возраст препубертата и пубертата, а также на климактерический период;

к психологическим факторам относятся демонстративные черты в преморбиде, перенесенные в детстве психические травмы и лишения, повышенная внушаемость и сексуальные дисгармонии супружеской пары. Кроме того, психология диссоциативных расстройств включает механизм условной приятности и желательности симптома — личность получает благодаря своей болезни какой-либо выигрыш. Таким образом, симптом способствует, например, удержанию рядом объекта любви;

к социальным факторам относится диссоциированное воспитание, включающее противоречивые требования матери и отца к ребенку, также стремление личности к рентной установке.

Патогенез: Начало и окончание диссоциативных состояний часто внезапны, но они редко наблюдаются за исключением специально разработанных способов взаимодействия или процедур, таких как гипноз. Изменение или исчезновение диссоциативного состояния может ограничиваться длительностью этих процедур.

Все типы диссоциативных расстройств имеют тенденцию к ремиттированию спустя несколько недель или месяцев, особенно, если их возникновение было связано с травматическим жизненным событием. Могут развиваться иногда более постепенно и более хронические расстройства, особенно параличи и анестезии, если начало связано с неразрешимыми проблемами или расстроенными межперсональными взаимосвязями. Диссоциативные состояния, которые сохранялись в течение 1-2 лет перед обращением к психиатру, часто резистентны к терапии

Симптомы Диссоциативных (конверсионных) расстройств: Каждое из отдельных расстройств характеризуется собственным перечнем клинических признаков, среди которых наиболее общими являются частичная или полная потеря памяти на недавние, важные события, сопровождающаяся растерянностью, потеря или резкое снижение произвольных движений, утрата ощущений и чувственного восприятия, потеря чувства личностной идентичности и осознавания окружающего.

Диагностика Диссоциативных (конверсионных) расстройств: наличие клинических признаков, изложенных для отдельных расстройств;

отсутствие какого-либо физического или неврологического нарушения, с которым могли бы быть связаны выявленные симптомы;

наличие психогенной обусловленности в форме четкой связи по времени со стрессовыми событиями или проблемами или нарушенными взаимоотношениями (даже если она отрицается больным).

Убедительные доказательства психологической обусловленности может быть трудно найти, даже если они обоснованно подозреваются. При наличии известных расстройств центральной или периферической нервной системы диагноз диссоциативного расстройства должен устанавливаться с большой осторожностью. При отсутствии данных о психологической обусловленности диагноз должен быть временным, и следует продолжать исследование физических и психологических аспектов.

Дифференциальная диагностика: Диссоциативные расстройства необходимо отличать от многих соматических заболеваний, продуцирующих похожие симптомы. Иногда нераспознанное соматическое заболевание может быть источником неспецифического стимула для развития диссоциативного расстройства.

Деперсонализация и дереализация сюда не включаются, поскольку при них обычно нарушаются лишь ограниченные аспекты личностной идентичности, и потери продуктивности в ощущениях, памяти или движениях при этом нет.

Лечение Диссоциативных (конверсионных) расстройств: должно быть комплексным, включающим и психотерапию, и фармакотерапию, фактически психотерапия и фармакотерапия во многих случаях занимают равное по значимости место в коррекции расстройств. Психофармакотерапия в отличие от некоторых видов психотерапии (когнитивной, поведенческой) обладает преимущественно симптоматическим, отчасти патогенетическим, но не этиотропным действием. Вместе с тем преходящее лекарственное улучшение может перейти в стойкую ремиссию за счет лечебного влияния временного фактора. Фармакотерапия расстройств включает все классы психофармакологических средств — нейролептики, транквилизаторы, антидепрессанты, психостимуляторы, ноотропы, тимолептики. Наиболее широкое применение находят транквилизаторы и антидепрессанты, которые делят первое-второе места по значимости среди классов психофармакологических средств в лечении диссоциативных расстройств.

Дата добавления: 2015-10-20 | Просмотры: 752 | Нарушение авторских прав