АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА

Накоплен определенный клинический опыт, свидетельствующий о ценности ультразвукового исследования в выявлении доброкачественных молочной железы и рака груди.

Ультразвук отражается от границ раздела сред с различными плотностями и дает иногда лучшее представление о структуре исследуемых тканей, чем рентгенологическое исследование. Возможность получения с помощью эхографии (другое название сонография) информации с рентгенонегативных объектов делает его ценным дополнительным (к рентгеновскому) методом диагностики рака груди. Исследование не оказывает вредного влияния на организм и может быть использовано многократно в процессе динамического наблюдения.

В диагностике рака груди используются ультразвуковые аппараты «Тошиба», «Сонолейер-50», «Алока» и др. Диагностические возможности эхографии удастся расширить путем компьютеризации считывания ультразвуковых сигналов. Использование компьютерной эхографии (другое название ультразвуковая томомаммография) особенно полезно при наличии в железе большого количества железистой ткани, когда обычно ультразвуковое исследование неэффективно. По данным советских, японских и американских авторов, точность диагностики рака груди оказалась равной 90%.

Компьютерная эхография может быть полезной в сочетании с пульсовой эхографией при диагностике рака груди и дифференциальной диагностике доброкачественных опухолей молочной железы и рака груди, особенно у женщин моложе 50 лет.

САМООБСЛЕДОВАНИЕ ДЛЯ РАННЕГО ВЫЯВЛЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Несмотря на громадное значение маммографии для раннего выявления рака груди она не лишена существенных недостатков. Имеются специфические формы рака груди, не улавливаемые маммографией при ежегодном ее выполнении. Более же частое регулярное использование этого метода может оказаться опасным и дорогим для женщин. Единственной практической альтернативой, восполняющей этот пробел, остается какое-то ежемесячное обследование, например, самообследование молочных желез.

Самообследование относят к важным и действенным методам поиска, позволяющим целенаправленно осуществлять отбор для последующего углубленного обследования врачами при обращении к ним женщин, обнаруживших в результате самостоятельного обследования какие-либо изменения в молочных железах.

Внедрение в практику здравоохранения самообследования как одного из дополнительных методов раннего (своевременного) выявления рака груди основывается на учете естественного механизма выявления рака груди. Приблизительно в 90% случаев рак груди выявляют сами женщины без специального обучения приемам самообследования. Поэтому идея самообследования, на первый взгляд, представляется предельно простой. Обученные технике самообследования женщины будут регулярно пользоваться этим методом и, следовательно, при возникновении опухоли своевременно ее выявлять.

Результаты подобных исследований, проведенных в Швеции и Англии, показали, что методика самообследования женщин требует определенной организации. Так, в Швеции в эту процедуру было вовлечено 56 000 женщин доброкачественных опухолей молочной железы и рака груди, особенно у женщин моложе 50 лет.

САМООБСЛЕДОВАНИЕ ДЛЯ РАННЕГО ВЫЯВЛЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Несмотря на громадное значение маммографии для раннего выявления рака груди она не лишена существенных недостатков. Имеются специфические формы рака груди, не улавливаемые маммографией при ежегодном ее выполнении. Более же частое регулярное использование этого метода может оказаться опасным и дорогим для женщин. Единственной практической альтернативой, восполняющей этот пробел, остается какое-то ежемесячное обследование, например, самообследование молочных желез.

Самообследование относят к важным и действенным методам поиска, позволяющим целенаправленно осуществлять отбор для последующего углубленного обследования врачами при обращении к ним женщин, обнаруживших в результате самостоятельного обследования какие-либо изменения в молочных железах.

Внедрение в практику здравоохранения самообследования как одного из дополнительных методов раннего (своевременного) выявления рака груди основывается на учете естественного механизма выявления рака груди. Приблизительно в 90% случаев рак груди выявляют сами женщины без специального обучения приемам самообследования. Поэтому идея самообследования, на первый взгляд, представляется предельно простой. Обученные технике самообследования женщины будут регулярно пользоваться этим методом и, следовательно, при возникновении рака груди своевременно ее выявлять.

Результаты подобных исследований, проведенных в Швеции и Англии, показали, что методика самообследования женщин требует определенной организации. Так, в Швеции в эту процедуру было вовлечено 56 000 женщин 20 - 78 лет. Всем им были вручены памятки, содержащие основные данные о раке груди, описание приемов самообследования, признаки доброкачественных заболеваний и рака груди, имя, телефон и адрес врача, к которому следует обратиться при подозрении на опухоль.

Дополнительная информация распространялась через радио, телевидение и прессу. Каждая женщина получила специальный календарь с инструкцией и вопросником. Наблюдение осуществляли 21 врач. Оказалось, что 75% указанных женщин регулярно проводили самообследование по сравнению с 1 -2% женщин, не вовлеченных в программу. В течение 3 лет выявлено ровно вдвое большее число заболеваний раком груди, чем ожидалось, причем число внутрипротоковых (наиболее благоприятных) форм было в 2,6 раза выше, чем обычно, и в более молодом (на 2,5 года ранее) возрасте. Затраты на выявление рака груди оказались в 20 раз меньше, чем при массовом профилактическом осмотре. Не было отмечено случаев канцерофобии, и больные с симптомами рака груди так же охотно контактировали с врачом, как и остальные.

Этот же опыт проведения подобных программ (в частности, в Италии) подсказал еще одну характерную психологическую черту самообследования, которую нужно учитывать при противораковой пропаганде: оказалось, что лишь 9% женщин регулярно пользуются самообследованием, остальные, хотя и знают о методике и осведомлены о важности самоосмотра, не применяют его потому, что боятся диагноза рака груди, либо полагают, что у них опухоли молочных желез не может быть. При более детальном изучении подобной пропаганды возникает ряд проблем, без решения которых оценка эффективности метода и целесообразность широкого его внедрения не могут быть решены.

Во-первых, могут ли женщины сами выявлять опухоли в молочных железах? Как подсказывают результаты ряда исследований, после соответствующей подготовки большинство женщин способны дифференцировать злокачественные и доброкачественные уплотнения, а при систематическом выполнении самообследования определять опухоли размером менее 1 см. По мнению финской исследовательницы Гизеллы Гастрин, «женщина, ежемесячно занимающаяся самообследованием, знает свои молочные железы лучше любого специалиста» и легче может заметить малейшие изменения, которые могут в них произойти.

Во-вторых, как часто следует выполнять самообследование? Большинство специалистов рекомендуют выполнять самообследование не чаще, чем 1 раз в месяц, так как только в первую неделю после менструаций в молочных железах у большинства менструирующих женщин «создаются наиболее благоприятные условия» для выявления уплотнений. Женщины в менопаузе должны выбирать один из дней месяца (например, первый) и обследовать себя ежемесячно. В более частом самообследовании, по- видимому, необходимости нет, так как время удвоения объема опухоли, даже наиболее быстро растущей, не меньше 20 дней.

В-третьих, как следует выполнять самообследование молочных желез? Все специалисты считают обязательными компонентами самообследования осмотр молочных желез и осторожную пальпацию. Осмотр должен производиться при хорошем освещении перед большим зеркалом, пальпация - осторожными движениями ладонью в положении стоя и лежа.

В-четвертых, какой способ обучения женщин самообследованию наиболее целесообразен? Американским противораковым обществом в течение последних 10 - 15 лет самообследование широко пропагандируется с помощью телевидения, брошюр, рассылаемых по почте, плакатов, лозунгов. Вместе с тем, по сведениям журнала «Ю. с. ньюс энд вэлд рипорт» (1988 г.), только от 15 до 40% женщин США обследует свои молочные железы каждый месяц. Даже знающие о том, что раннее выявление спасает жизнь, не всегда проводят самообследование.

По мнению Гизеллы Гастрин, вышеперечисленные способы обучения выполняют лишь роль источника информации о необходимости самообследования, а также напоминают уже обученным женщинам о необходимости последнего. Их значимость для первичного обучения представляется незначительной. Наиболее эффективным является обучение при личном контакте с врачом и демонстрацией техники на самой женщине. Этот метод обеспечивает регулярное выполнение самообследования 85 -90% женщин. Менее эффективное, но практически более реальное групповое обучение (в группах по 5 - 20 человек) с обязательной демонстрацией техники выполнения на одной из женщин.

Причем обучение может проводиться как врачом, так и специально обученным средним медицинским персоналом. Такой метод, по нашим данным, обеспечивает выполнение самообследования (минимум 3 - 4 раза в год) 75% женщин. Поэтому важнейшим аспектом всякой программы самообследования должно быть напоминание и стремление самих женщин. С этой целью могут использоваться плакаты, брошюры, письма, очередные контакты с медицинским персоналом. Эффективно периодическое информирование женщин о результатах исследования. Это наиболее приемлемо при внедрении программы среди организованного населения (на предприятиях, заводах, фабриках).

Определенное значение имеет распространение среди обученных женщин календаря ежемесячного самообследования с указателем месяцев и их ежегодный обмен. Календари содержат информацию о технике самообследования, основных симптомах рака груди и предопухолевых заболеваний, а также обязательно (важность этого подчеркивает большинство исследователей) фамилию, адрес и часы приема специалиста, к которому следует обращаться при обнаружении рака груди и других патологий.

Распространение самообследования сопряжено с рядом социально-психологических проблем. Установлено, что его легче принимают и чаще выполняют женщины в возрасте 35 - 50 лет, замужние, с высшим и средним специальным образованием, считающие здоровье высшей жизненной ценностью. Определенное значение имеет уровень санитарной пропаганды, общий культурный уровень населения, заболеваемость раком груди в стране и регионе, а также некоторые национальные особенности.

Проведенный канадской исследовательницей С. Байнес анализ показал, что существует группа женщин (около 15%), которая даже после повторного квалифицированного обучения, регулярного напоминания отказывается от выполнения самообследования, ссылаясь на то, что им «неприятно это делать самим» и они «ничего не понимают».

Регулярное самообследование особенно важно женщинам из групп высокого риска, тем, чьи матери, бабушки или сестры болели раком груди, женщинам, у которых первый менструальный цикл начался рано (до 12 лет), или тем, у которых поздно (после 50 лет) прекратилась менструальная функция, а также нерожавшим женщинам или впервые рожавшим после 30 лет и женщинам, страдающим ожирением.

С. Байнес считает, что женщина, принявшая самообследование, каждый месяц ищет доказательства развития рака груди и если она их не обнаруживает, то будет снова искать в следующем месяце. Это, по мнению автора, является серьезным психологическим недостатком самообследования, объясняющим, почему многие женщины его не принимают. Наиболее очевидным такое поведение становится при сравнении с другими гигиеническими мероприятиями.

«Если почищены зубы, освежается рот и предупреждается кариес. Если принята ванна, то человек чувствует себя лучше, лучше выглядит, меньше вероятность развития кожных заболеваний. Если соблюдает диету, то также чувствует себя лучше, предупреждает заболевания, связанные с тучностью. Все эти гигиенические мероприятия связаны с быстрым вознаграждением и долгосрочной пользой для здоровья». Самообследование не дает немедленного «вознаграждения» даже при регулярном его выполнении.

Здесь приходится еще раз напомнить, что важнейшая цель самообследования заключается не столько в поиске рака груди, сколько в подтверждении его отсутствия.

Отдел рака Всемирной организации здравоохранения, учитывая чрезвычайную актуальность проблемы и ее высокую практическую ценность, предложил содействие и помощь в проведении исследования значения самообследования. В связи с высокой заболеваемостью раком груди, наличием определенного опыта в проведении программ ранней диагностики рака груди, отсутствием широкого распространения среди населения метода самообследования исследование рекомендовано было провести Научно-исследовательскому институту онкологии им. профессора Н. Н. Петрова (Санкт-Петербург) и Всесоюзному онкологическому научному центру (Москва). Оно начато в 1983 г. и завершено в 2005 г.

В течение ряда лет в исследование в Москве и Санкт-Петербурге включены около 230 тыс. женщин в возрасте 40 - 64 лет. Обучение технике самообследования, разъяснение необходимости его выполнения и целесообразности ранней диагностики рака груди проводится в группах до 20 человек с вручением памяток и календарей по самообследованию (последние в течение трех лет ежегодно обмениваются).

Таким образом, проведение данного исследования позволило получить научно обоснованную информацию об эффективности метода самообследования для ранней диагностики рака груди. Последний анализ результатов выполнения программы (2005 г.) не подтвердил достоверного снижения смертности от рака груди в группах обученных самообследованию (СМЖ), но наблюдалась тенденция к повышению показателей 15-летней выживаемости. Кроме того, лучшая осведомленность женщин в группе СМЖ о проблеме рака груди служила важным мотивирующим фактором обращения их к онкологам и выполнения регулярной маммографии.

Итак, если обучение самообследованию и самоосмотру вместе с эпидемиологическим тестированием является основой противораковой пропаганды среди женщин старше 35 лет, то как же следует учиться этой несложной, безболезненной, не занимающей много времени процедуре?

Необходимы два условия: 1) зеркало большого размера, достаточное освещение и 2) плоская, ровная кушетка, диван или кровать, на которые женщина могла бы лечь для самоосмотра. Наиболее удобно зеркало почти во весь рост, которое может быть установлено на внутренней стороне двери ванной комнаты, а лампочка для подсветки должна располагаться над дверью. Это позволит рассмотреть себя обнаженной каждый раз по выходе из ванны, а ощупывание проводить лежа, тем более, если будет обнаружено изменение формы или конфигурации молочных желез, состояния сосков, ареол либо выделения при надавливании на соски.

Отметку в календаре о проведенном осмотре следует делать раз в месяц, через 3 - 4 дня после окончания месячных, а у лиц в менопаузе - в фиксированную дату. Изменения в молочных железах четче выявляются при разных положениях тела и рук: 1) с опущенными вниз руками и 2) с поднятыми и положенными на голову руками; 3) при надавливании на сосок и ареолу; 4) при поднимании молочной железы вверх кончиками пальцев. Осмотр в таких положениях проводят, слегка поворачивая туловище в разные стороны, чтобы лучше заметить изменения контуров, конфигурации и размеров желез. При осмотре стоя, с поднятыми на голову руками, женщина должна обратить внимание на:

а) увеличение или уменьшение размеров одной железы по отношению к другой;

б) подтянутость железы вверх или в сторону, смещаемость или фиксацию;

в) срезанность, либо другие изменения (выбухание, западание, втянутость) контуров, в том числе соска;

г) покраснение кожи на ограниченном участке или во всей железе, а также распространение красноты за пределы органа;

д) локальный или тотальный отек кожи («лимонная корка»);

е) узлы и уплотнения в ткани, в толще кожи, изъязвления кожи и соска,

корочки, свищи;

ж) выделения из соска.

Самоощупывание производят лежа на спине.

Порядок самоощупывания следующий (см. рисунок):

1) подложив под одну из лопаток подушку (свернутое полотенце), лечь таким образом, чтобы обследуемая железа распласталась в грудной стенке. Рука этой же стороны положена под голову или на лоб; мягко, подушечками 2 - 4-го пальцев ощупывают противоположной рукой наружную часть железы снизу вверх, концентрическими и радиальными движениями от соска к подмышечной впадине, обращая внимание и на участок между железой и подмышечной впадиной; обязательно также обследование и подмышечной и надключичной областей (их лимфатических узлов);

2) также подушечками пальцев ощупывают внутреннюю часть железы сверху вниз и от соска к середине грудной стенки;

3) все те же приемы используют после поворота на противоположную сторону и укладки подушки (валика) под вторую лопатку.

Повторяем еще раз, что целью самообследования вовсе не является нахождение каких-либо уплотнений или рака груди, наоборот, более важным считается получение доказательств отсутствия заболеваний, нелишне предупредить о существовании в молочных железах неравномерно расположенных долек, имеющих различную степень плотности, ибо они не только не представляют опасности, но и даже могут быть нормой. Однако судить об этом может лишь врач, к которому женщина будет обращаться.

Четкость выполнения приемов, простота последующих действий и убеждение в необходимости самообследования - залог успешного обучения этому приему, позволяющему надеяться на осмысленные и целенаправленные действия женщин в возрасте 35 лет и старше в выявлении патологии молочных желез.

* * *

Возможна ли профилактика рака груди? Иными словами, можно ли избежать возникновения рака груди.

Накопившаяся огромная информация о факторах, повышающих опасность возникновения рака груди, позволяет уже сейчас наметить основные пути, обеспечивающие заметное снижение заболеваемости, т. е. ежегодное уменьшение числа больных раком груди у определенной группы женщин.

Некоторые из этих путей основываются на попытках элиминации (устранения) вредных для здоровья «факторов риска» рака груди и осознанного стремления женщин избежать воздействия их (курение, алкоголь, ионизирующая радиация).

Другие заключаются в соблюдении элементарных правил санитарной культуры и здорового образа жизни. Сюда относится и строгое отношение к своему питанию, в частности, отказ от избытка животных жиров и вообще высококалорийной пищи, включение в диету продуктов с достаточным содержанием витаминов А, С, и Е, особенно в зимне-весенний период.

Давно доказано, что длительное переедание при нехватке витаминов ведет к явному учащению двух наиболее грозных «болезней цивилизации» сердечнососудистых и онкологических, в том числе и рака груди. Поэтому серьезное отношение к диете, стремление к определенному постоянству веса тела, разумная умеренность в еде являются мерами профилактики не только рака груди, но и не менее грозных и даже значительно более распространенных сердечно-сосудистых нарушений.

Противораковое общество США, где рак груди встречается в 2,5 раза чаще, с целью профилактики рака груди и сердечно-сосудистых заболеваний рекомендует женщинам придерживаться «низкожировой» диеты с сокращением «жировых калорий» до цифр, не превышающих 30% от общей суммы калорий ежедневной пищи человека. Для этого рекомендуется употреблять постное мясо, маргарин вместо масла, низкожировые молочные продукты, сократить поглощение яичных желтков, богатых холестерином, в ежедневный рацион включаются также овощи и фрукты.

Регулярное занятие спортом, как оказалось, также имеет немалое значение в профилактике рака груди. Исследования, проведенные Роуз Фриш из Гарвардского университета, показали, что частота рака груди среди спортсменок и лиц, прежде занимавшихся спортом, на 35% меньше, чем у неспортивных женщин, ведущих сидячий образ жизни. В результате лабораторно-биохимических исследований выяснилось, что у спортсменок отмечается относительно более низкий уровень секреции гормонов яичников - эстрогенов, играющих определенную роль в развитии рака груди.

Женщины должны быть также информированы о том, что у нерожавших или поздно впервые рожавших (после 28—30 лет) риск возникновения рака груди заметно увеличивается. Женщины, близкие родственницы которых (сестра, мать, тетя) болели раком груди или имеющие другие упоминавшиеся «факторы риска», должны периодически обращаться за советом к врачу, а также проводить регулярное самообследование молочных желез.

Первые клинические испытания антиэстрогенов (тамоксифен, ралоксифен) у женщин высокого риска свидетельствуют о возможности снизить заболеваемость раком груди на 40-50%. Однако эти средства пока не могут быть рекомендованы для рутинной практики из-за возможных побочных токсических эффектов. В 2006-2008 гг. предстоят международные испытания химиопрофилактики рака груди, основанной на использовании нового поколения ингибиторов ароматазы (аримидекс).

Если главная цель первичной профилактики рака груди направлена на предотвращение болезни и, таким образом, сокращение заболеваемости раком груди, то основная направленность вторичной профилактики заключается в сокращении смертности от рака груди, что может быть достигнуто ранним (своевременным) выявлением опухоли, излечимой обычными методами терапии.

Принципиальная достижимость конечных целей вторичной профилактики рака груди доказана многочисленными «демонстрационными» проектами скрининга женского населения с помощью периодической маммографии. В группе женщин, подвергавшихся регулярному профилактическому обследованию, включая и самообследование молочных желез, от рака груди погибает на 30 - 50% меньше, чем среди женщин, не участвовавших в профилактических программах. Иначе говоря, число излеченных от рака груди женщин в «профилактической» группе оказалось на 30 - 50% выше, чем среди женщин, не подвергавшихся профилактическому исследованию молочных желез.

Из этих сведений видно, что самим женщинам принадлежит важная роль в эффективном осуществлении как первичной, так и в особенности вторичной профилактики рака груди. Женщины нередко разделяют ответственность вместе с медиками за своевременное выявление рака груди, когда оно еще не распространилось за пределы молочной железы и являющегося в этих случаях излечимым.

Дата добавления: 2015-10-20 | Просмотры: 557 | Нарушение авторских прав