АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Проекционная анатомия сосудов и нервов области шеи

1. Общая сонная артерия (a. carotis communis). Голова по­вернута в противоположную сторону и отведена вверх:

— левая общая сонная артерия проецируется от середи­ны расстояния между вершиной сосцевидного отростка и углом нижней челюсти к середине расстояния между ножками грудино- ключично-сосцевидной мышцы;

— правая общая сонная артерия проецируется от середины расстояния между вершиной сосцевидного отростка и углом ниж­ней челюсти к грудино-ютючичному-сочленению.

2. Венозный угол Н. И. Пирогова проецируется между нож­ками грудино-ключично-сосцевиднои мышцы.

3. Венозный угол Н. И. Пирогова проецируется в углу, обра­зованном задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцей и верхним краем ключицы.

4. Плечевое сплетение (plexus brachialis). Голова больно­го повернута в противоположную от хирурга сторону и отведе­на вверх. Проекция соответствует линии, соединяющей границу между средней и нижней третями заднего края грудино-ключично- сосцевидной мышцы с серединой верхнего края ключицы.

5. Подключичная артерия (a. subclavia) проецируется по ли­нии, проведенной на 1,5-2 см выше середины ключицы и парал­лельно последней.

6. Место выхода ветвей шейного сплетения (plexus cervicalis) проецируется на середине заднего края грудино-ключично- сосцевидной мышцы.

7. Наружная яремная вена (v. jugularis externa) проецирует­ся от нижней челюсти к углу между ключицей и задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

8. Добавочный нерв (п. accessorius) проецируется по линии, проведенной от границы между верхней и средней трети заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы к наружной трети переднего края трапециевидной мышцы.

Органы шеи. Органокомплекс шеи составляют гортань, трахея, гортанная часть глотки, пищевод, щитовидная железа с паращитовидными железами. Эти органы тесно связаны между собой анатомическим взаиморасположением, 4-й фасцией шеи, общими источниками кровоснабжения, путями венозного и лим­фатического оттока и иннервацией.

Топографическая анатомия щитовидной железы. Щито­видная железа — самый большой эндокринный орган взрослого человека. Состоит из двух долей и перешейка. Менее постоянна пирамидальная доля. Обычное положение перешейка — на уров­не 1-го и 2-го колец трахеи. Нижний полюс железы доходит до 6-го кольца трахеи. Капсула щитовидной железы состоит из двух листков. Наружный листок образован висцеральным листком 4-й фасции, внутренний листок дает отроги в ткань железы, делит ее на дольки и образует строму железы. Такое строение капсулы позволяет производить препаровку железы при ее резекции и де­лает возможной субфасциальную резекцию железы, при которой отслаивается наружный листок капсулы железы, удаляется часть железы, а оставшаяся культя закрывается капсулой.

Щитовидная железа прикрепляется к трахее, щитовидному и перстневидному хрящам гортани связками, образованными 4-й фасцией и рыхлой соединительной тканью. Медиальная связка железы натянута между перешейком и перстневидным хрящом и верхними кольцами трахеи. О ней надо помнить при операции верхней трахеостомии: чтобы сместить перешеек вниз для обна­жения верхних колец, связку надо пересечь. Боковые связки фик­сируют железу к щитовидному и перстневидному хрящам.

Кровоснабжение щитовидной железы. К железе подхо­дит 4—5 артерий. Верхняя щитовидная артерия идет сверху вниз от наружной сонной артерии по передневнутренней поверхности соответствующей доли и в области перешейка анастомозирует с артерией контрлатеральной стороны. Нижняя щитовидная артерия начинается от щитошейного ствола подключичной артерии, под­нимается вверх позади железы с образованием дуги, от которой от­ходят ветви к соседним органам, трахее, пищеводу. Дуга нижней щитовидной артерии располагается позади общей сонной артерии и кпереди от позвоночной. Артерии, подходя к железе с четырех сторон, образуют четыре сосудистые ножки. В 10-15 % случаев встречается непарная 5-я артерия щитовидной железы, которую называют безымянной (a. thyreoidea ima). Артерия начинается от дуги аорты и лежит на передней поверхности трахеи, поэтому соз­дается определенная опасность ее повреждения при проведении нижней трахеостомии.

На задневнутренней поверхности железы нижняя щитовид­ная артерия вступает в сложные взаимоотношения с возвратной ветвью блуждающего нерва, продолжение которого называют нижним гортанным нервом. Ход нерва необходимо учитывать при выполнении резекции железы, так как его повреждение не­минуемо влечет нарушение функции голосообразования. Спра­ва возвратная ветвь отходит в месте пересечения подключичной артерии блуждающим нервом, она огибает сзади артерию и ло­жится между задневнутренней поверхностью щитовидной желе­зы и боковой стенкой трахеи. Слева возвратная ветвь отходит от блуждающего нерва в средостение на уровне дуги аорты. На шее возвратная ветвь лежит в пищеводно-трахеальной бороздке и так­же предлежит к задневнутренней поверхности щитовидной желе­зы. При перевязке сосудов щитовидной железы нерв может быть захвачен в зажимы, перевязан или даже пересечен. Важно знать варианты взаимоотношений возвратного нерва и нижней щито­видной артерии. Они могут быть следующими: 1) нерв спереди от артерии; 2) нерв позади артерии; 3) нерв перекрещивается с арте­рией; 4) нерв образует кольцо вокруг артерии; 5) нерв спиралью охватывает артерию и 6) нерв делится ниже артерии. Описаны и аномальные варианты хода возвратных нервов, в частности к ним относится проникновение нерва в ткань железы, что особенно опасно. Считается, что единственная возможность избежать ране­ния возвратного нерва — предварительно его выделить до начала манипуляций на щитовидной железе.

Вены щитовидной железы образуют сплетение на передней поверхности капсулы. На задней поверхности железы венозно­го сплетения нет. От сплетения формируются венозные стволы, идущие вместе с артериями, они впадают во внутренние яремные вены, что может затруднить гемостаз при выделении щитовидной железы.

Большое значение в хирургии щитовидной железы имеют паращитовидные железы из-за их тесного анатомического взаимо­отношения и большого физиологического значения в минеральном обмене. Паращитовидных желез обычно четыре. Различают верх­ние и нижние паращитовидные железы. Форма желез овальная. Раз­меры овала: длина 3-7 мм, ширина 1,5-2 мм, толщина 1-5 мм. Чаще всего паращитовидные железы располагаются на задневнутренней поверхности щитовидной железы, между наружным и внутрен­ним листками капсулы, и заключены в собственную капсулу. При резекции щитовидной железы их необходимо дифференцировать и оставить. Трудность состоит в том, что довольно часто их положе­ние вариабельно: они могут смещаться выше и ниже щитовидной железы, располагаться на боковых поверхностях гортани и трахеи.

Топографическая анатомия шейного отдела пищевода. Пищевод на шее начинается на уровне тела 6-го шейного позвон­ка, на расстоянии 15 см от линии зубов у взрослого человека. Это соответствует уровню нижнего края перстневидного хряща. Лежит позади трахеи и, что очень важно, смещен влево от средней линии. Поэтому слева пищевод предлежит к щитовидной железе и на его переднебоковой поверхности леяотт возвратная ветвь блуждающе­го нерва, а сзади — симпатический ствол. Опухоли пищевода мо­гут приводить к нарушению функции этих нервов. Этому может предшествовать появление таких симптомов, как осиплость голо­са, расширение зрачка. В месте перехода глотки в пищевод имеет­ся первое анатомическое сужение — глоточное, здесь встречают­ся пульсионные дивертикулы пищевода — дивертикулы Ценкера. Особенность анатомического положения пищевода на шее опреде­ляет оперативный доступ — это разрез по переднему краю левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Особенности шеи у детей раннего возраста:

1. Шея относительно короткая и широкая.

2. Относительно большой слой подкожной жировой клет­чатки.

3. Фасции тонкие и рыхлые, что снижает их защитную роль и способствует быстрому распространению флегмон.

4. Бифуркация общей сонной артерии выше, чем у взрос­лых, находится на уровне 2-го шейного позвонка.

5. Большое количество лимфатических узлов на шее, ча­стое развитие лимфаденитов и аденофлегмон.

6. Гортань относительно большая и расположена выше, имеет воронкообразную форму, голосовая щель узкая.

7. Хорошо выражен подслизистый слой гортани и трахеи с наличием венозного сплетения, что способствует развитию отека при воспалении и аллергических реакциях с угрозой асфиксии.

8. Начало трахеи выше, на уровне 3-го и 4-го позвонков.

9. Щитовидная железа расположена относительно выше, перешеек на уровне перстневидного хряща и 1 -го кольца трахеи, поэтому до 3-4 лет возможна только нижняя трахеостомия.

10. Хорошо развито непарное сплетение щитовидной желе­зы.

Подключичная артерия и вена расположены относительно ниже и кнаружи, проецируются на середину ключицы, поэтому при пункционной катетеризации подключичной вены отдается предпочтение точке Вильсона (под ключицей, на середине клю­чицы).

Операции в области шеи.

Вагосимпатическая блокада.

Пункционная катетеризация подключичной вены. Трахеостомия

Вагосимпатическая блокада по А. В. Вишневскому. Ва­госимпатическая блокада — хирургическая манипуляция, при ко­торой производится введение новокаина в область шеи, в место близкого расположения блуждающего нерва и симпатического ствола, между 4-й и 5-й фасциями (рис. 88).

Рис. 88. Вагосимпатическая блокада по А. В. Вишневскому

Показания. Профилактика и лечение плевро-пульмонального шока при травмах области груди и органов грудной полости.

Положение больного. Больной лежит на спине со свисаю­щей рукой на стороне блокады, под плечи подложен валик, голова повернута в сторону, противоположную пунктируемой.

Доступ. Точка в месте пересечения заднего края грудино- юпочично-сосцевидной мышцы и наружной яремной вены.

Техника. Указательный палец левой руки ставят у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы и сдвигают мышцу кнутри, тем самым, отодвигая основной сосудисто-нервный пучок шеи кнутри и предохраняя его от возможного повреждения иглой. У верхушки пальца делают кожную анестезию раствором 0,25 % новокаина. Новокаин вводят в место пересечения наружной ярем­ной вены и заднего края грудино-юпочично-сосковой мышцы, при этом хирург отодвигает мышцу кнутри, предохраняя от поврежде­ния главный сосудисто-нервный пучок. Далее игла направляется кверху и кнутри. По ходу малыми порциями вводится раствор но­вокаина. Шприц периодически снимают с целью контроля (кровь при повреждении сосудов). Доведя иглу до позвоночника, ощуща­ют, как она упирается в него. Отодвинув иглу на 5 мм назад (под 5-ю фасцию вводить новокаин нельзя!), вводят основную порцию новокаина в количестве 40-60 мл, которая распространяется меж­ду 4-й и 5-й фасциями. Для контроля правильности выполнения блокады ее можно повторить на распрепарированном трупе, что позволяет отработать глубину проникновения в ткани и направ­ление иглы.

Технические ошибки и осложнения:

1. Острая остановка сердца при производстве блокады слева или одновременно с двух сторон.

2. Повреждение сосудисто-нервного пучка, образование ге­матомы.

3. Продолжительные боли в области шеи при введении но­вокаина за 5-ю фасцию.

Чрескожная пункция и катетеризация подключичной вены. Пункция подключичной вены — хирургическая манипуля­ция, при которой производится чрезкожный прокол подключич­ной вены и введение в ее просвет катетера для проведения про­должительной инфузионной терапии.

Впервые методика пункции подключичной вены из под­ключичного доступа была описана в 1952 г. Aubaniac, обратившим внимание на топографическую анатомию подключичной вены и то, что эта крупная вена хорошо связана с окружающими тканями, препятствующими ее спадению при коллапсе.

Топографо-анатомичеекое обоснование пункции и кате­теризации подключичной вены: 1. Подключичная вена является продолжением подмышечной вены и относится к магистральным венам. Поэтому вена отличается постоянством расположения.

2. Подключичная вена проходит между передневерхней поверх­ностью первого ребра и задней поверхностью ключицы, стенки ее фиксированы к надкостнице этих образований отрогами пя­той фасции. В связи с этим подключичная вена не спазмируется, стенки ее никогда не спадаются, что обеспечивает возможность выполнения пункции и катетеризации во время выраженной ги- поволемии (шок, массивная кровопотеря). 3. Высокая объемная скорость кровотока в подключичной вене препятствует образо­ванию тромбов и выпадению на катетере фибрина. 4. У нижнего края средней трети ключицы подключичные артерия и вена раз­делены передней лестничной мышцей. Артерия удалена от вены, что позволяет избежать ошибочного попадания в артерию вместо вены. 5. Вместе с тем артерия отделяет вену от стволов плечевого сплетения. 6. Выше ключицы вена располагается ближе к куполу плевры, ниже ключицы — отделена от плевры первым ребром.

Показания. Травматический, геморрагический, ожоговый шок и необходимость многосуточной и интенсивной инфузионной терапии; необходимость парентерального питания, включающего в себя переливание концентрированных, гипертонических раство­ров; недоступность периферических вен; продолжительные опе­рации с большой кровопотерей; диагностические и контрольные исследования (контроль за ЦВД, давлением в полостях сердца, многократное взятие крови для анализа и пр.).

Инструменты и оснащение. Стерильные иглы для пункци- онной катетеризации вены; внутривенный катетер с канюлей и заглушкой, леска-проводник длиной 50 см и толщиной, подобран­ной соответственно диаметру внутреннего просвета катетера.

Обезболивание. Местная анестезия с использованием 0,25 % раствора новокаина, у беспокойных больных и детей — наркоз.

Положение больного. Больной лежит на спине, с опущен­ным головным концом, руки расположены вдоль туловища, голова повернута в сторону, противоположную пунктируемой.

Положение оператора— со стороны пункции подключич­ной вены.

OfiepamueHbiuдоступ. Пункционная катетеризация под­ключичной вены может быть произведена из надключичного и подключичного доступа (рис. 89).

Подключичные доступы:

1) точка Аубаньяка (Аи- baniac), находящаяся на 1 см ниже ключицы на границе внутренней и сред-ней третей ключицы;

2) точка Вилсона (Wilson), расположенная по среднеключич- ной линии;

3) точка Джилса (Jiles), рас­положенная на 2 см кнаружи от грудины.

При пункции из подклю­чичного доступа конец иглы устанавливают в точке пункции на коже, шприц с иглой повора­чивают по направлению к голове. Затем шприц с иглой разворачи­вают кнаружи так, чтобы острие иглы указывало на небольшой треугольник, образованный грудинной и ключичной головками грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхним краем клю­чицы. Если эти ориентиры четко не определяются, иглу следует 1 шправить в сторону яремной вырезки, для чего в последнюю по­мещают для ориентира указательный палец. Иглу продвигают по­зади ключицы, вдоль заднего ее края, держа шприц с иглой строго параллельно фронтальной плоскости тела. Во время введения в шприце поддерживают небольшое разрежение для определения момента попадания в вену, о чем свидетельствует наполнение шприца кровью.

Рис. 89. Точки пункции подклю­чичной вены: 1 — подключичная точка Aubaniak;2 — надключич­ная точка Yoffa

Техника. Для введения катетера применяют методику Seldinger. При этом катетер вводят в вену по леске-проводнику. Через иглу в вену (после снятия шприца с иглы и немедленно­го перекрытия ее канюли пальцем) леску-проводник вводят на глубину примерно 15 см, после чего иглу из вены извлекают. По проводнику вращательно-поступательными движениями полиэ­тиленовый катетер проводят на глубину 5-10 см до верхней по­лой вены. Проводник удаляют, контролируя нахождение катетера в вене шприцем. Катетер промывают и заполняют раствором ге­
парина. Больному предлагают кратковременно задержать дыха­ние и в этот момент шприц отсоединяют от канюли катетера и закрывают ее специальной заглушкой. Катетер фиксируют к коже и накладывают асептическую повязку. Для контроля положения конца катетера и исключения пневмоторакса производят рентге­нографию.

При пункции подключичной вены надключичным спосо­бом используют точку Йоффа (Yoffa), расположенную в углу, об­разованном наружным краем латеральной головки m. sternocleido- mastoideus и верхним краем ключицы (см. рис. 89). Иглу при вколе направляют под углом 45° к сагиттальной и под углом 15° к фрон­тальной плоскостям. Продвигая иглу, прокалывают собственную фасцию шеи и проникают в просвет подключичной вены. Глубина прокола при этом обычно составляет 1—1,5 см. Голова больного повернута в сторону, противоположную пунктируемой.

При надключичном доступе можно использовать также точку Киликана (Cilican), расположенную в яремной вырезке на уровне верхнего края грудинного конца ключицы. Направление иглы составляет угол в 45° к сагиттальной и горизонтальной пло­скостям и 15-20° — к фронтальной. Игла при проколе попадает в венозный угол Пирогова. Положение головы больного при этом доступе прямое. Это особенно удобно при выполнении пункции во время наркоза и операции.

Технические ошибки и осложнения:

1. Прокол плевры и легкого с развитием в связи с этим пнев­моторакса или гемоторакса, подкожной эмфиземы, гидроторакса, вследствие внутриплевральной инфузии.

2. Прокол подключичной артерии, образование паравазаль- ной гематомы, гематомы средостения.

3. При пункции слева — повреждение грудного лимфатиче­ского протока.

4. Повреждение элементов плечевого сплетения, трахеи, щитовидной железы при использовании длинных игл и выбора ошибочного направления пункции.

5. Воздушная эмболия.

6. Сквозной прокол стенок подключичной вены упругим проводником при его введении может привести к внесосудистому его расположению.

Трахеостомия

Трахеостомия— хирургическая операция, при которой производится рассечение стенки трахеи и введение в ее просвет i рахеостомической трубки. Относительно перешейка щитовид­ной железы выделяют нижнюю и верхнюю трахеостомии.

Показания. Тяжелые травмы области шеи и лица, черепно- мозговая травма, инородные тела гортани, дифтеретический круп, аллергические отеки гортани, столбняк.

Рис. 90.Набор специальных инструментов для трахеостомии: а— острый крючок для фиксации гортани Кушинга; б— трахеорасшири­тель Труссо; в— трахеостомическая канюля Люэра, состоящая из двух трубок (г, д): е, ж— лопаточки для перешейка щитовидной железы(е— Кушинга, ж— Кохера)

Инструментарий. Скальпели, кровостанавливающие зажи­мы, зубчатые и тупые крючки, желобоватый зонд Кохера, набор специальных инструментов для трахеостомии (острозубые крюч­ки для фиксации трахеи, трахеорасширитель Труссо или Бельфле­ра, набор трахеостомических трубок Люэра; рис. 90).

Нижняя трахеостомия. Техника. Больной лежит на спи­не. Под плечи подкладывают валик. Голову располагают строго по средней линии. Хирург стоит справа. Производят продоль­ный разрез кожи с подкожной жировой клетчаткой длиной 6-7 см строго по средней линии от уровня перстневидного хряща до яремной вырезки.

Тупыми зубчатыми крючками широко разводят края раны. Видны лежащие в листках третьей фасции грудино-щитовидная и грудино-подъязычная мышцы с продольным направлением воло­кон. По желобоватому зонду рассекают «белую линию» шеи и края грудино-подъязычных и грудино-щитовидных мышц разводят ту­пыми крючками в стороны. Пинцетами тупо сдвигают жировую клетчатку и листки четвертой фасции с колец трахеи. Перешеек щитовидной железы осторожно оттягивают кверху зеркальцем для перешейка или тупым крючком Фарабефа. Если в жировой клетчатке встречаются крупные артерия и вены (arcus venosi juguli, a. thyreoidea ima), их перевязывают. Кольца трахеи фиксируют двумя острыми однозубыми крючками. Остроконечным скальпе­лем перфорируют стенку трахеи, вводя скальпель на глубину не более 0,6 см, рассекают третье (или третье и четвертое) кольцо трахеи. В отверстие трахеи вводят трахеорасширитель Труссо (или Бельфлера) и, раздвинув края разреза трахеи, трахеотомиче­скую трубку (вначале щиток трубки расположен параллельно оси трахеи, затем его плавно переводят в положение перпендикулярно оси трахеи и, наконец, продвигают трубку в трахею, щиток при этом располагается во фронтальной плоскости) (рис. 91).

Во избежание разрыва и перелома колец трахеи края разре­за трахеи можно разводить не расширителями Труссо, а с помо­щью однозубых крючков. Трахеостомическую трубку фиксируют на шее марлевыми тесемками или пришивают к коже за ушки на щитке.

Верхняя трахеостомия. При верхней трахеостомии раз­рез длиной 5-6 см проводят по средней линии шеи от середи­ны высоты щитовидного хряща книзу. После рассечения кожи и подкожной клетчатки с поверхностной фасцией находят «белую линию» шеи (сросшиеся листки фасций), которую разрезают по зонду. Длинные мышцы гортани разводят в стороны и обнажают перстневидный хрящ с перстневидно-щитовидной мышцей, обра­зующей характерную фигуру бабочки.

Рис. 91.Трахеостомия: а— положение больного на столе; б— оперативный доступ; в. г— разрез колец трахеи; д— введение трахеорасширителя; е — введение трахеостомической трубки в просвет трахеи

Тотчас ниже перстневидного хряща рассекают поперечно фасцию, идущую от перешейка щитовидной железы к щитовид­ному хрящу. Тупо сдвигают перешеек книзу и оттягивают его крючком, обнажая первые два-три кольца трахеи. Фиксируя тра­хею острыми одиозубыми крючками, рассекают в продольном на­правлении одно или два кольца трахеи. Края разреза расширяют трахеорасширителем; в трахею вводят трубку.

Технические ошибки и осложнения при производстве тра- хеостомии:

1. Кровотечение и аспирация крови в дыхательные пути.

2. Введение трахеостомической трубки мимо трахеи в пара- трахеальное пространство или в подслизистый слой.

3. Несоответствие разреза трахеи и трубки (маленького раз­мера трубка), развитие воздушной эмфиземы.

Тестовые задания (выбрать правильный ответ)

1. Капсулу подчелюстной слюнной железы образует фасция

шеи:

1) первая;

2) вторая;

3) третья;

4) четвертая.

2. Фасциальный футляр для грудино-ключично-сосцевидной мышцы образует фасция шеи:

1) первая;

2) вторая;

3) третья;

4) четвертая.

3. Наружная граница третьей фасции определяется по краю мышцы:

1) длинная мышца шеи;

2) грудино-юпочично-сосцевидная мышца;

3) лопаточно-подъязычная мышца;

4) грудино-подъязычная.

4. Влагалище для главного сосудисто-нервного пучка шеи образует фасция:

1) первая;

2) вторая;

3) третья;

4) четвертая.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 1207 | Нарушение авторских прав