АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Этапы ампутации

1) Выкраивание кажно-фасциалъных лоскутов и усечение мышц. В большинстве случаев выбирают лоскутные способы ам­путации. При этом учитывают, что с точки зрения «идеальной» культи в современном представлении рубец должен быть линей­ным, безболезненным, подвижным, не должен располагаться на концевой поверхности и на рабочей поверхности культи. Для нижней конечности передняя поверхность культи является ра­бочей, для верхней конечности рабочей поверхностью является ладонная.

Мышцы усекают циркулярно ампутационным ножом на 4-5 см, периферичнее предполагаемого места костного опила, при этом пересеченные мышцы не сшиваются над костной культей (способ Бунге), а оставляются свободными. Это правило следует соблюдать, производя ампутации по первичным показаниям. При реампутациях, особенно на голени, мягкие ткани следует пересе­кать дистальнее костного опила не более чем на 1-1,5 см.

При выполнении этого требования сократившиеся усечен­ные мышцы расположатся на одном уровне с костным опилом, прирастут к концу костной культи при помощи рубца и таким об­разом предупредят развитие конической культи.

Сшивание антагонистов над костной культей и покрытие конца ее мягкими тканями (мышцами) в современном понимании дегенеративных процессов, развивающихся в них, следует счи­тать нецелесообразным, а иногда и вредным.

2) Рассечение надкостницы и перепиливание кости. Перед перепиливанием костей во время ампутации необходимо тщатель­но защищать мягкие ткани от травмирования пилой, отодвигая их в проксимальном направлении при помощи специальных инстру­ментов — ретракторов или linteum bifissum и linteum trifissum, из­готовленных из большого куска марли.

Наиболее приемлемым способом обработки конца костной культи является апериостальный метод Бунге. Педантичное про­ведение метода обеспечивает получение гладких краев костной культи, которая во всех случаях может быть воспитана в качестве опорной и не травмирует мягких тканей. Обработка костной куль­ти по этому методу производится следующим образом. Костным ножом перерезывается до кости надкостница в области предпола­гаемой ампутации конечности. Острым распатором надкостница дистальнее разреза тщательно отслаивается и удаляется. Отсту­пив не более 2-3 мм от резко очерченного края надкостницы, про­изводится перепиливание кости, края эндоста как изнутри, так и снаружи закругляются рашпилем. Костный мозг слегка прижима­ют марлевым тампоном с целью устранения выпячивания за края костного опила.

3) Туалет раны культи:

а) остановка кровотечения. После отсечения конечности, до снятия эсмарховского бинта (а большинство ампутаций, кро­ме случаев гангрены, при выраженном склерозе сосудов и т. п., проводятся под эсмарховским бинтом), необходимо произвести тщательный гемостаз. Крупные и средние сосуды должны быть изолированы от окружающих тканей в ране культи, далее их за­хватывают кровоостанавливающими зажимами и перевязывают. Мелкие сосуды прошивают Z-образными швами. Перевязав круп­ные сосуды по снятии эсмарховского бинта, выжидают 5-8 минут. Наблюдаются случаи, когда восстановившимся током крови тром­бы выталкиваются из просвета сосудов. Если не соблюсти этого правила, то даже тщательный гемостаз окажется неполноценным и может произойти значительное скопление крови в уже зашитой ране. Наличие гематомы в ампутационной ране является причи­ной двух тяжелых осложнений:

— скопление крови под кожным лоскутом (питательная сре­да для патогенных микроорганизмов может служить местом раз­вития гнойной инфекции);

— межмышечная гематома, которая распространяется в проксимальном направлении на значительное расстояние от кон­ца культи и создает рубцовые спайки мягких тканей, препятству­ющие нормальной работе сохранившихся мышц и необходимой подвижности кожи на конце культи.

Кроме того, наличие гематомы способствует избыточному отеку культи после операции, а в ряде случаев и некрозу кожи;

б) усечение нервов. Общепринятым способом обработки нерва во время ампутации, изложенным в классических руковод­ствах по хирургии, является вытяжение его и усечение в прокси­мальном отделе. После производства кругового сечения мягких тканей и кости среди мышц отыскивают нервные стволы. Мягкие ткани, окружающие сосудисто-нервный пучок, рассекают в про­дольном направлении, и нерв, свободно лежащий и не подверга­емый никакому вытяжению, обнажают в его ложе до желаемого уровня. Выделенный из окружающей его клетчатки нерв, удер­ живаемый легким прикосновением пинцета, вытягивают только до степени, необходимой для его усечения. Обязательно предва­рительно производится анестезия нерва введением периневраль- но 1 % раствора новокаина (лидокаина). Затем производится вы­тягивание нерва в рану на 3-5 см проксимальнее конца костной культи. Производить усечение нерва целесообразнее всего лезви­ем безопасной бритвы, зажатым в кровоостанавливающем зажиме Кохера. Усечение нерва следует производить одним быстрым, но не пилящим движением для того, чтобы все пучки были перереза­ны на одной высоте (способ Альбрехта).

При отступлении от описанной методики во многих случа­ях наблюдаются мощные рубцовые спайки в виде тяжей между кожными покровами культи и регенеративной ампутационной не­вромой.

в) наложение швов на кожно-фасциальный лоскут с остав­лением резиновых дренажей под лоскут. После производства гемостаза ампутационная рана зашивается узловыми швами по­слойно. Существенно важно, чтобы соединялись однородные тка­ни, т. е. апоневроз должен быть сшит с апоневрозом, подкожная клетчатка с клетчаткой, необходимо тщательное соединение краев кожной раны.

После введения дренажа для оттока остаточной крови и се­розного экссудата из раны культя покрывается асептической по­вязкой и забинтовывается.

Совершенно обязательна иммобилизация культи при помо­щи гипсовой лонгеты, она позволяет: 1) создать полный покой ам­путационной ране и тем самым — наилучшие условия для ее за­живления; 2) предупредить развитие инфекции; 3) предупредить развитие сгибательных контрактур.

Последнее особенно важно: иммобилизируя конечность по­сле ампутации, мы фиксируем оставшиеся суставы и предупре­ждаем развитие контрактур. Следует отметить, что нижние ко­нечности нужно фиксировать в положении полного разгибания в коленном и тазобедренном суставах. После ампутаций и выч­ленений передних отделов стоп культи последние фиксируются под углом 90° по отношению к голени с целью предупреждения развития сгибательных контрактур в голеностопных суставах (pes equinus — конская стопа).

После усечений на верхних конечностях последние долж­ны фиксироваться: 1) после ампутаций пальцев, костей пясти — лонгетой до локтевого сустава с небольшим (до 30°) разгибанием в лучезапястном суставе; 2) после ампутаций предплечья — лон­гетой до плечевого сустава со сгибанием в локтевом до 80-85° и в среднем между пронацией и супинацией культи предплечья; 3) после ампутаций плеча — абсолютно необходимо фиксировать культю его в положении отведения не менее 60°, элевации — до 45°.

Отдельные виды ампутаций

Ампутация фаланги пальца. Показания. Гнойное некро­тическое воспаление всех тканей пальца — пандактилит.

Упражнение можно провести в пределах концевой фалан­ги. Выкраивают два лоскута: короткий — тыльный и длинный — ладонный. Основания лоскутов должны находиться на уровне предполагаемого распила кости. Лоскуты отпрепаровывают и крючками оттягивают проксимально. Рассекают надкостницу и распатором Фарабефа сдвигают ее дистально. Затем перепилива­ют кость проволочной пилой Джигли, выравнивают острые вы­ступы кусачками Люэра. Передний и задний лоскуты сшивают узловыми шелковыми швами. Линия шва должна быть располо­жена ближе к тыльной стороне пальца (рис. 68).

Рис. 68. Экзартикуляция ногтевой фаланги пальца: а — вскрытие полость сустава; б— выкраивание ладонного лоскута; в— на­ложение швов на лоскуты

Экзартикуляция средней фаланги пальца. Захватив ле­вой рукой оперируемый палец, лезвие скальпеля ставят на тыль­
ную поверхность пальца, отступив на 3-4 мм дистальнее угла сгиба. Пилящим движением рассекают кожу вместе с подкожной жировой клетчаткой и без усилий входят в полость сустава, рас­секая задний, а затем боковые отделы суставной капсулы. Сгибая палец еще больше, рассекают передний (ладонный) отдел сустав­ной капсулы и далее поворачивают скальпель так, чтобы лезвие его было направлено дистально. Держась вначале ближе к кости, пилящим движением скальпеля выкраивают подковообразный лоскут из тканей ладонной поверхности пальца. Остатки сустав­ной капсулы иссекают ножницами. Синовиальный хрящ удаляют распатором Фарабефа (некоторые хирурги синовиальный хрящ не удаляют). Ладонный лоскут 2—3 узловыми швами подшивают к тыльному.

Ампутация бедра. При ампутации бедра выбирают, как правило, двухлоскутный способ. Хирург располагается со сто­роны ампутируемой конечности, ему помогают два ассистента. Выкраивают кожно-фасциальные лоскуты (передний большего и заднего меньшего размеров). Длина лоскутов в сумме равнадиа- метру конечности на данном уровне. На сократимость кожи при­бавляют 3-4 см. Мышцы усекают ампутационным ножом в одной плоскости, на 6-8 см дистальнее основания кожных лоскутов. За­тем мышцы оттягивают вверх при помощи ретрактора. Перед пе- репиливанием кости круговым разрезом скальпелем надкостницу рассекают и сдвигают в дистальную сторону. Кость перепиливают рамочной пилой по краю оттянутых мышц. Ассистент удержива­ет периферический удаляемый отдел конечности, чтобы кость не переломилась. Конечность удаляют. Далее выделяют бедренную артерию, вену и перевязывают кетгутом. Мелкие мышечные со­суды прошивают вместе с мышцей и перевязывют. Седалищный нерв усекают лезвием безопасной бритвы в кровоостанавливаю­щем зажиме. Также необходимо усекать п. saphenus и задний кож­ный нерв бедра. Сшивать мышцы над опилом кости не следует. Накладывают швы: кетгутовые — на апоневроз и шелковые — на кожу. В наружный угол раны на 48-60 ч вводят резиновый дре­наж. При сильном кровотечении в реальной клинической ситуа­ции можно ввести два дренажа: в медиальный и латеральный углы раны (рис. 69).

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 1097 | Нарушение авторских прав