АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Топографическая анатомия области груди. Операции в области груди. Пункция и дренаж плевральной полости. Операции при гнойных маститах

Границы и внешние ориентиры. Верхняя граница области груди проводится по яремной вырезке грудины, верхним краям ключиц, акромиальным отросткам лопатки до остистого отростка 7-го шейного позвонка. Нижняя граница идет от основания мече­видного отростка по реберным дугам к 12-му грудному позвонку. Кроме хорошо выраженных костных ориентиров (ключицы, ребра, грудина, лопатка, позвонки) на грудной стенке проводят условные вертикальные ориентирные линии: 1) переднюю срединную; 2) грудинные— по краям грудины; 3) окологрудинные— посере­дине между грудиной и среднеключичной линией; 4) среднеклю- чичные; 5) передние подмышечные; 6) средние подмышечные; 7) задние подмышечные; 8) лопаточные— через угол лопатки; 9) околопозвоночные — посередине между позвоночной и лопаточ­ной линиями; 10) позвоночные — по поперечным отросткам груд­ных позвонков; 11) заднюю срединную — по остистым отросткам грудных позвонков.

Слои области. Кожа и подкожная жировая клетчатка со­ставляют поверхностные слои области. Поверхностная фасция на передней поверхности груди образует капсулу молочной железы и ее связочный аппарат.

Собственная фасция области образует фасциальное покры­тие большой и малой грудных мышц, широчайшей мышцы спины и плотно срастается с надкостницей грудины, а сзади сращена с остистыми отростками грудных позвонков. Основу области обра­зует особый костно-мышечный слой: ребра и межреберные мыш­цы. Со стороны грудной полости грудная стенка покрыта вну- тригрудной фасцией, которая сращена с надкостницей ребер. На внутригрудной фасции лежат слой околоплевральной клетчатки и мариетальная плевра.

Межреберный промежуток. Пространство между двумя смежными ребрами, заполненное межреберными мышцами, на­зывают межреберными промежутками. Ширина их неодинакова. 11аиболее широкие 1, 2 и 3-й межреберные промежутки. Как и все прочие, они спереди шире, чем сзади. Выполняющие их межре­берные мышцы состоят из двух слоев. Наружные межреберные мышцы mm. intercostales externa расположены в межреберных про­межутках на протяжении от бугорков ребер до наружных концов реберных хрящей. Волокна этих мышц направлены сверху вниз и снаружи внутрь. В области реберных хрящей эти мышцы отсут­ствуют и вместо них здесь имеются апоневротические пластинки, гак называмые lig. corruscantia, особенно выраженные от 3-го до 7-го промежутков. Волокна внутрених межреберных мышц идут противоположно направлению волокон наружных межреберных мышц, т. е. они идут сверху вниз и изнутри кнаружи. Внутренние межреберные мышцы распространяются не по всей длине межре­берных промежутков, а идут спереди от края грудины до углов ре­бер сзади, где переходят в апоневротические пластинки-тетЬгапа intercostalis interna. В промежутках между наружными и внутрен­ними межреберными мышцами расположен тонкий слой рыхлой клетчатки, а к их внутренней поверхности прилежат внутригруд- ная фасция (fascia endothoracica) и париетальная плевра.

Сосуды и нервы. В клетчатке между межреберными мышца­ми расположен межреберный сосудисто-нервный пучок, который включает межреберную артерию, вену и нерв.

Межреберные артерии (аа. intercostales) могут быть разде­лены на передние и задние. Передние являются ветвями внутрен­ней грудной артерии. Это сравнительно тонкие артерии, распола­гающиеся по две в каждом межреберном промежутке— одна по нижнему, а другая — по верхнему краю соответствующего ребра. Они анастомозируют с задними межреберными артериями.

Задние межреберные артерии крупнее передних. Они начи­наются из двух источников: из реберно-шейного ствола подклю­чичной артерии (a. intercostalis suprema из truncus costocervicalis) и из грудной аорты. Из первого источника снабжаются верхние два промежутка, от аорты отходят 10 межреберных артерий, по одной в каждый межреберный промежуток.

Межреберные артерии в своем начальном отрезке распола­гаются кзади от пограничного ствола симпатического нерва. За­дние межреберные артерии правой стороны располагаются кзади от непарной вены (v. azygos) и впадающих в нее межреберных вен, а на левой стороне — кзади от полунепарной вены (v. hemiazygos) и впадающих в нее вен.

На уровне головок ребер задние межреберные артерии де­лятся на переднюю и заднюю ветви. Задняя ветвь (ramus posterior) проходит на дорсальную поверхность грудной клетки и позвоноч­ника и снабжает мышцы и кожу спины. На уровне межпозвоноч­ного отверстия от нее отходит ветвь (ramus spinalis), проникающая в позвоночный канал и участвующая в кровоснабжении спинного мозга и его оболочек, а также тела позвонка. Более крупная пе­редняя ветвь (ramus anterior) и является собственно межребер­ной артерией, которая участвует в образовании межреберного сосудисто-нервного пучка и анастомозирует с передней межре­берной артерией ветвью внутренней грудной артерии, образуя ар­териальное кольцо.

В межреберном промежутке задние межреберные артерии на участке от поперечного отростка позвонка до реберного угла располагаются под нижним краем соответствующего ребра. Вена находится выше артерии, нерв не закрыт ребром.

От уровня реберных углов артерия ложится в sulcus costalis. Примерно на уровне средней подмышечной линии от межребер­ной артерии отходят в поверхностные слои ее латеральные вет­ви (rami perforantes laterales). Кпереди от средней подмышечной линии задняя межреберная артерия обычно оказывается уже раз­деленной на две ветви, анастомозирующие с передними межре­берными артериями из внутренней грудной артерии и располага­ющиеся по верхнему и нижнему краю соседних ребер. Здесь они легко могут быть поранены при разрезе по межреберью, особенно если разрез приближается к верхнему или нижнему краю ребра. Легче сохранить сосуды, если вести разрез точно по середине ши­рины межреберного промежутка, к тому же такое расположение разреза даже и при ранении артерии позволяет легко захватить кровоточащий сосуд зажимом, что бывает сделать труднее, если артерия перерезана вплотную у ребра.

Межреберные вены справа впадают в непарную вену, сле­па — в полунепарные вену, эти вены лежат в заплевральной клет­чатке около позвоночника.

Межреберные нервы(nn. intercostales) являются передними ветвями смешанных грудных нервов (nn. thoracales), которые, вы­йдя из межпозвоночного отверстия и получив название по распо­ложенному выше позвонку, делятся: на оболочечную ветвь (ramus meningeus), соединительную ветвь с узлом пограничного ствола (ramus communicans), заднюю ветвь (ramus posterior) и переднюю, самую крупную, ветвь или собственно межреберный нерв (ramus anterior, s. п. intercostalis). Передняя ветвь первого межреберного нерва участвует в образовании плечевого сплетения, остальные пучки передней ветви являются собственно первым межреберным первом.

Первые два нерва являются самыми тонкими из межре­берных. Остальные межреберные нервы всеми своими пучками снабжают межреберные промежутки, ткани грудной стенки, плев­ру, кожу, а нижние, начиная с шестого, — и переднюю брюшную стенку. Двенадцатый межреберный нерв, который часто называют подреберным (п. subcostalis), принимает участие в формировании поясничного сплетения. Так же, как и межреберные сосуды, нерв на участке от позвоночника до угла ребер отделен от париеталь­ной плевры только внутригрудной фасцией, представленной в задних отделах очень тонким и рыхлым листком, и подплевраль- ной клетчаткой. Такое расположение облегчает вовлечение нерва в воспалительный процесс при плеврите с иррадиацией болей в лих случаях по типу межреберной невралгии.

Нижние 6 межреберных нервов распространяются на брюш­ную стенку, снабжая там париетальную брюшину, мышцы и кожу. Десятый межреберный нерв доходит до уровня пупка, нижние два — до подвздошной области. Именно расположением этих не­рвов и объясняется мышечное напряжение передней брюшной стенки, которое наблюдается иногда при повреждениях 6 нижних ребер с раздражением соответствующих нервов и может явиться причиной диагностических ошибок.

Положение нерва в отношении одноименных сосудов меня­ется на протяжении межреберных промежутков. Вблизи межпоз­воночного отверстия нерв располагается глубже сосудов (кзади от них). На протяжении от головки ребра до реберного угла нерв располагается приблизительно по середине ширины межребер­ного промежутка и не покрыт межреберной мышцей. Здесь нерв отделен от плевры межреберной перепонкой. Это способствует вовлечению межреберных нервов в воспалительный процесс при плеврите.

Сосуды на этом участке могут находиться выше, ниже нерва и на одном уровне с ним. Кпереди от реберных углов, на участке, закрытом внутренними межреберными мышцами, нервы прибли­жаются к нижнему краю вышележащего ребра, но при этом обыч­но только 3 верхних нерва подходят вплотную к ребру или даже скрываются за его нижним краем. Нервы других межреберных промежутков, начиная с четвертого, располагаются, как правило, близко к краю ребра, но не скрываются в реберной бороздке. В других случаях нервы приближаются к верхнему краю нижеле­жащего ребра. Кпереди от реберных углов сосуды располагаются обычно выше нерва и закрыты сзади наружным краем реберной бороздки.

В грудной хирургии необходимо учитывать особенности то­пографии межреберных нервов, так как возможны повреждения их при оперативных доступах в грудную полость с развитием бо­лей в зоне разветвления этих нервов.

Связи между пограничным стволом симпатического нерва и межреберными нервами осуществляются посредством соедини­тельных ветвей (rami communicantes). Межреберные нервы, так же как сосуды, располагаются кзади от узлов пограничного ствола. Мышечные ветви межреберных нервов многочисленны и тонки. Они снабжают внутренние и наружные межреберные мышцы, по­перечную мышцу груди, задние зубчатые (верхнюю и нижнюю); нижние же, начиная с шестого или седьмого, снабжают все мыш­цы передней брюшной стенки. Длинные мышцы спины снабжа­ются задними ветвями грудных нервов.

Примерно по средней подмышечной линии, прободая меж­реберные мышцы, выходят в поверхностные слои боковые про­бодающие ветви межреберных нервов (rami perforantes laterales). Все прободающие ветви проходят через межреберные промежут­ки, как правило, вплотную к нижнему краю вышележащего ребра.

Выходя в поверхностные слои, эти ветви делятся на передние и задние. Передние прободающие ветви (rami perforantes ant.) про­ходят через межреберные промежутки по сторонам от грудины вместе с передними прободающими ветвями внутренних грудных сосудов.

Взаиморасположение элементов сосудисто-нервного пучка в межреберном промежутке следующее: сверху лежит вена, затем артерия, еще ниже, у края ребра — нерв.

Межреберные сосуды и нервы не на всем протяжении меж­реберных промежутков раположены одинаково. По средней под­мышечной линии они проходят по нижнезадним краям ребер в реберной бороздке (sulcus costalis), а затем делятся, и ветви их располагаются как по верхнему, так и по нижнему краям ребра. Особенности хода сосудов и нервов межреберных промежутков требуют, чтобы пункции грудной клетки проводились кзади от средней подмышечной линии по верхнему краю нижележащего ребра. В передних отделах грудной стенки пункцию следует про­водить посередине межреберного промежутка.

Внутренняя грудная артерия(a. thoracica int.) отходит от нижней дуги подключичной артерии в ее первом отделе, меди- альнее внутреннего края передней лестничной мышцы, кнаружи от позвоночной артерии (a. vertebralis). На уровне I ребра артерия находится на 1—1,5 см глубже внутренней поверхности передней I рудной стенки. На высоте верхнего края хряща II ребра артерия I фиближается к задней поверхности грудной стенки и лежит вдоль края грудины, отступая от него в сторону в среднем на 1,5—2 см. Сосуд располагается непосредственно на реберных хрящах и вну­тренних межреберных мышцах.

Наиболее широкими промежутками между реберными хря­щами являются третий и второй, здесь легче выделить и перевя­зать артерию без нарушения целости хрящей. В верхнем отделе грудины артерия покрыта изнутри внутригрудной фасцией. Обе аа. mammariae internae, левая и правая, связаны друг с другом по­перечными анастомозами, образованными за счет сосудов над­костницы грудины.

От внутренней грудной артерии отходят ветви в перед­нем, заднем и боковом направлениях. Кпереди, прободая меж­реберные промежутки вблизи края грудины, идут в подкожную клетчатку и кожу rami perforantes anteriores. Назад идут ветви к вилочковой железе, перикарду и диафрагме, переднему средо­стению (аа. thymicae, аа. pericardiacophrenicae, аа. mediastinales anteriores). Кроме того, в каждом межреберном промежутке отхо­дят в боковом направлении по две передних межреберных артерии (аа. intercostales anteriores), анастомозирующие с задними межре­берными артериями (аа. intercostales posteriores). На уровне VI— VII реберных хрящей артерия разделяется на две конечные ветви: диафрагмальную и верхнюю надчревную (a. epigastrica superior), кровоснабжающую переднюю брюшную стенку.

Следует иметь в виду, что повреждение как межреберных сосудов, так и a. thoracica interna весьма опасно и может привести к сильной, даже смертельной кровопотере.

Топографическая анатомия париетальной плевры. Вну­тренняя поверхность грудной клетки и легкие покрыты плеврой, образующей замкнутые плевральные мешки и полость плевры. Плевра, покрывающая внутреннюю поверхность грудной клетки, средостение и диафрагму, называется париетальной, а покрываю­щая легкие — висцеральной. Различают гри отдела париетальной плевры: реберную, диафрагмальную и медиастинальную и купол плевры. Знание границы плевры, или проекции ее хода на грудной клетке, позволяет избежать повреждения плевральных полостей при тех операциях и манипуляциях на грудной клетке, при кото­рых вскрытие плевры не показано, например при торакопластике, проколах перикарда и т. д. Купол плевры проецируется в область шеи на 2-3 см выше ключиц. Передние границы правой и левой плевральной полостей различны и весьма вариабельны. Перед­няя граница правой плевральной полости справа, т. е. линия пере­хода pi. costales в pi. mediastinal is, как это установлено работами Н. И. Пирогова, А. Р. Войнич-Сеноженцкого и А. В. Мельникова, начинается обычно в промежутке между грудинной и ключичной ножками m. sternocleidomastoideus. Следуя книзу, она пересека­ет грудино-ключичное сочленение, отклоняется несколько влево от правого края грудины, идет книзу позади тела грудины, ино­гда прямо вниз, в других случаях отклоняется несколько влево и, дойдя до 6-го межреберного промежутка справа, поворачивает кнаружи и далее переходит в нижнюю границу. Слева, начина­ясь от того же промежутка между ножками грудино-ключично- сосцевидной мышцы, граница полости следует ближе к левому краю грудины и доходит до нижнего края 4-го ребра, а затем, резко отклоняясь влево и пересекая 5-е и 6-е ребра, переходит в нижнюю границу.

Между передними границами плевры правой и левой сто­рон образуется два поля, не покрытых плеврой: верхнее меж­плевральное, area interpleurica superior, лежащее позади рукоятки грудины, и нижнее межплевральное, area interpleurica inferior, где позади 4—6-го реберных хрящей слева, на протяжении которого перикард прилежит к задней поверхности грудной стенки. Форма и величина этих промежутков бывает различной в зависимости от формы грудной клетки. При широкой грудной клетке эти проме­жутки имеют форму треугольников с широким основанием, при узкой — с небольшим основанием. При расширении границ серд- ца нижнее межплевральное поле также расширяется.

Нижняя граница плевральных мешков, т. е. место перехода pi. costalis в pi. diaphragmatica, располагается таким образом: от 6-го межреберья они идут кнаружи, пересекают по средней клю­чичной линии 7-е ребро, по средней подмышечной — 9-е ребро справа и 10-е ребро слева и далее, следуя в горизонтальном на­правлении, подходит к головке 12-го ребра. Задняя граница плев­ры с обеих сторон проецируется по линии реберно-позвоночных сочленений. На уровне 4-го и 9-го грудных позвонков правая за­дняя граница плевры отклоняется несколько влево и приближа­ется к такой же границе левой стороны, что всегда надо твердо помнить, так как при операциях в полости левой плевры при нео­сторожном выделении элементов корня левого легкого возможно повреждение правой медиастинальной плевры в результате кото­рого при отсутствии аппарата для управляемого дыхания может наступить смерть больного на операционном столе.

В местах перехода реберной плевры в диафрагмальную, ре­берной — в медиастинальную и медиастинальной — в диафраг­мальную образуются резервные пространства грудной полости, не заполненные легкими, так называемые синусы плевры, их по четыре с каждой стороны.

Реберно-диафрагмальный синус (sinus costodiaphragmalis) образуется на месте перехода реберной плевры в диафрагмаль­ную. Это наиболее крупный из всех синусов плевры, учитывать расположение которого весьма важно, в особенности при произ­водстве операций на легких, так как повреждение его может по­влечь за собой весьма серьезные осложнения.

Между реберной и медиастинальной плеврой образуется второй по величине синус— реберно-средостенный (sinus costo- mediastinalis), передний и задний, который может достигать особен­но значительных размеров слева, в области расположения сердца.

Третий синус —средостенно-диафрагмальный (sinus media- stino-diaphragmaticus) самый небольшой. Он образуется на месте перехода медиастинальной плевры в диафрагмальную. Между париетальной плеврой в области sinus costodiaphragmaticus и диа­фрагмой расположено значительно выраженное клетчаточное пространство— spatium pleuro-diaphragmaticum, через которое, не нарушая целостности плевры, можно произвести рассечение диафрагмы, необходимое при производстве операции вскрытия поддиафрагмального абсцесса.

Топографческая анатомия легких. Легкое — парный орган дыхательной системы. Теометрическая форма легких со­ответствует усеченному полуконусу. В соответствии с этим у легкого выделяют поверхности: I) реберную— выпуклую кна­ружи (facies costal is); 2) медиастинальную — уплощенную (facies mediastinalis); 3) диафрагмальную— основание (facies diaphrag- matica) и 4) верхушку легкого. На медиастинальной поверхности расположены ворота легкого, куда входит его корень. Легкие по­крыты висцеральной плеврой.

Проекция границ легких не соответствует проекции гра­ницы плевры на грудную стенку. Граница передних краев легких почти совпадает с границами плевры и так же, как и граница плев­ры спереди и слева, от уровня 4-го ребра резко отклоняется вле­во, образуя так называемую сердечную вырезку (incisure cardiaca sinistra). Слева нижняя граница легкого проходит по парастерналь- ной линии на уровне 5-го ребра, по средней ключичной — "7-го ребра, по средней подмышечной линии — по нижнему краю 7-го ребра, по лопаточной линии — по 9-му ребру и по околопозвоноч­ной линии — по 11 -му ребру. Справа нижняя граница легкого на­чинается от 6-го ребра, по средней ключичной линии проходит по верхнему краю 7-го ребра, по средней подмышечной линии — по нижнему краю 7-го ребра, по лопаточной линии — по 9-му ребру 11 но околопозвоночной линии — по 11 -му ребру. Между нижними границами легких и плевральных мешков, в особенности сбоку и сзади, имеются довольно значительные пространства, которые представляют собой синусы плевры.

Структурная организация легких. По классификации Эби, и нравом легком имеется три и в левом две доли, которые разде­лены междолевыми бороздами: главной и добавочной. Верхняя доля легкого отграничена от нижней сзади (и верхняя от нижней спреди) линией, идущей от остистого отростка 3-го грудного по- шонка и направляющаяся вперед, вниз и кнаружи к месту пере­хода 6-го ребра в хрящ. Эта линия соответствует главной бороз­де. Верхняя доля от средней спереди и сбоку отделяется линией, идущей от точки пересечения главной борозды со средней под­мышечной линией, и далее к месту прикрепления к грудине хря­ща 4-го ребра. Эта линия соответствует добавочной борозде.

Таким образом, на переднюю поверхность грудной клетки прецируется только две доли каждого легкого справа— верхняя и средняя, а слева — верхняя и нижняя; на боковую поверхность справа — верхняя, средняя и нижняя доли и на заднюю — верхняя и нижняя доли.

В 1933 г. Б. Э. Линберг предложил правое и левое легкое подразделять на четыре зоны. Он исходил из того, что каждый вто­ричный бронх, которых в каждом легком четыре, соответствует отдельной зоне легкого. В 1934 г., т. е. через год, такую же схему че I ырехдолевого подразделения легких (4 лобелона) предложил 11ельсон. Если точку пересечения первых двух борозд и остистый отросток 7-го грудного позвонка соединить линией, то эта линия окажется проекцией межзональной борозды, отграничивающей четыре зоны легкого. По данным отечественного топографоанато- ма В. П. Бодулина, проекция косых междолевых борозд одинакова с обеих сторон.

Дальнейшие исследования показали, что каждая из четырех юн легкого, как правого, так и левого, в которые входит вторичный бронх, имеет отдельную крупную ветвь легочной артерии и соот­ветствующие ей ветви легочных вен, поэтому в соответствии с раз­делением вторичных бронхов на третичные и таким же делением кровеносных сосудов может также подразделяться на более мелкие участки, так называемые сегменты. По международной классифи­кации (Лондон, 1949), в каждом легком выделяют десять таких сегментов. Бронхолегочным сегментом принято называть участок легочной ткани, вентилируемый бронхом 3-го порядка. Отдель­ный сегмент представляет собой призму, вершина которой обра­щена к корню легкого, а основание — к его реберной поверхности (рис. 92).

Рис. 92.Сегменты легкого: а— правое легкое: Верхняя доля: / — верхушечный; 2— задний и 3— передний сегменты. Сред­няя доля: 4— латеральный и 5— медиальный сегменты. Нижняя доля: б— верхушечный; 7 — медиальный (кардиальный) базаль- ный; 8— передний базальный; 9— латеральный базальный; 10 — задний базальный сегменты; б — левое легкое: Верхняя доля:1— верхушечный; 2— задний: 3— передний; 4— верхний языч­ковый и 5 — нижний язычковый сегменты. Нижняя доля: 6 — вер­хушечный; 7 — медиальный базальный; 8— передний базальный;9— латеральный базальный и 10— задний базальный сегменты

i

Корень легкого —это комплекс главного бронха и сосудисто- нервных образований, расположенных в воротах легкого. Корни и ворота легких не покрыты висцеральной плеврой. Висцеральная плевра отсутствует и на тех местах внутренней поверхности лег­ких, от которых к диафрагме идет легочная связка (lig. pulmonale), представляющая собой дубликатуру плевры, протянувшуюся от корня легкого к диафрагме. Высота корня ворот легкого колеблет­ся в пределах от 4,3 до 9 см, причем слева она не более 7,5 см. По­перечный размер ворот обоих легких почти одинаков. В верхней части ворот он бывает от 1,5 до 3,5 см и в нижней— от 0,5 до 1,5 см.

Топографические взаимоотношения элементов корней лег­ких, т. е. взаиморасположение ствола легочной артерии, легочных вен и бронха, имеют большое практическое значение (табл. 13). ('права легочная артерия лежит спереди, бронх позади нее и выше, а нена ниже легочной артерии покрывает ветви легочной артерии. I аким образом, справа положение элементов сверху вниз следую­щее: бронх, артерия, вена (БАВ). Слева спереди лежат ветви ле­гочной вены, под ними сверху располагается ствол ветви легочной артерии и ниже ее, почти на том же уровне, главный бронх. По­ложение элементов сверху вниз слева: артерия, бронх, вена (АБВ). ()дпако если рассматривать взаиморасположение элементов корня легкого спереди назад, оно одинаково в правом и левом легком. ('переди располагаются легочные вены, далее легочная артерия и сзади главные бронхи (ВАБ).

Необходимо помнить, что входящая в легкое легочная арте­рия и выходящие из него легочные вены почти не питают ткани легкого, а служат преимущественно лишь руслом, в котором про­исходит газообмен. Питание и обмен веществ в легочной ткани осуществляется при помощи бронхиальных артерий и вен, число которых непостоянно и варьирует от двух до шести. Бронхиаль­ные артерии отходят от грудного отдела аорты и, подходя к корню легкого, располагаются на его задней поверхности, разветвляются по ходу бронхов и питают легочную ткань. Зная такую особен- I юсть хода легочных артерий, с одной стороны, и их значение в артериальном кровоснабжении легочной гкани— с другой, не­трудно понять, почему при перевязке легочной артерии того или другого легкого гангрены обычно не наступает, а происходит раз­растание соединительной ткани, ведущее к рубцовым процессам в легком. Соответствено ходу бронхиальных артерий в легких раз­ветвляется система одноименных бронхиальных вен.

Корень правого легкого расположен глубже левого корня легкого. Топографические взаимоотношения правого корня легко­го: спереди к корню легкого примыкает верхняя полая вена, ушко правого предсердия и диафрагмальный нерв. Сверху корень лег­кого огибает непарная вена, позади корня легкого проходят блуж­дающий нерв, который образует здесь бронхиальное сплетение и пищевод. К левому корню легкого спереди примыкает ушко ле­вого предсердия и диафрагмальный нерв, сверху корень легкого огибает дуга аорты, сзади также корень легкого оплетает блуж­дающий нерв и проходит грудная аорта.

Иннервация легких осуществляется за счет ветвей блуж­дающих нервов и симпатических ветвей, отходящих от 2, 3 и 4-го шейных и 1-го и 5-го грудных симпатических узлов. И те, и другие образуют сплетения с каждой стороны, т. е. у ворот каж­дого легкого. Переднее нервное легочное сплетение образуется, главным образом, за счет ветвей блуждающего нерва и ветвей, отходящих от шейных симпатических ганглиев, а заднее нерв­ное сплетение образуется в большей степени за счет ветвей, от­ходящих от 1-го и 5-го грудных узлов ствола симпатического не­рва. Хотя в образовании и этого сплетения принимают участие ветви блуждающих нервов. Ветви от обоих сплетений по ходу бронхов и кровеносных сосудов разветвляются в ткани легких, образуя между собой на всем протяжении их распространения множественные связи.

Топографическая анатомия молочной железы. Другим органом, расположенным в области груди, который довольно ча­сто поражается заболеваниями, требующими хирургической опе­рации, является молочная железа. Молочная железа— парный железистый орган, продуцирующий молоко у женщин после ро­дов, его функциональное состояние связано с циклическими из­менениями гормонального фона в женском организме. У мужчин молочная железа остается недоразвитой и не функционирует.

Молочная железа расположена в подкожной жировой клет­чатке передней грудной клетки. У женщин железа занимает боль­шую часть передней поверхности грудной клетки на уровне от 3-го до 6-го или 7-го ребер между передней подмышечной и окологру- динной линиями. Форма, размеры, положение, а также функция связаны с половым развитием женщины, беременностью и имеют индивидуальные особенности. Железа лежит на передней поверх- I юсти большой грудной и частично на передней зубчатой мышцах. Молочная железа женщины состоит из 15—25 долек, представля­ющих собой отдельные железки, радиально сходящиеся по на­правлению к соску. Между дольками залегают прослойки рыхлой волокнистой соединительной и жировой ткани с проходящими в них сосудами и нервами, имеющими радиарное направление. Это определяет направление разрезов при гнойном лактационном ма­стите. Выводные протоки открываются на вершине соска. Перед впадением они расширяются и образуют млечные синусы, в кото­рых накапливается молоко. Железа расположена между листками поверхностной фасции, образующими ее капсулу. Между фасци- альной капсулой железы и собственной фасцией груди находит­ся ретромаммарная клетчатка. Воспаление этой клетчатки может осложнить течение мастита (ретромаммарная флегмона), вскры­тие ее производят дугообразным разрезом по переходной складке молочной железы.

Таким образом, важно отметить, что в области молочной железы имеются несколько слоев клетчатки:

а) первый слой — между кожей и поверхностной фасцией. >iotслой состоит из жировой ткани, пронизанной соединитель- нотканными перемычками, связывающими фасциальную капсулу железы с тонкой кожей;

б) второй слой — между листками поверхностной фасции (внутри капсулы железы). В толще железы жировая ткань образу­ет большей или меньшей степени выраженные футляры для долек железы. В период активной деятельности железы этот футляр ме­нее выражен, в период угасания функции ее жировой ткани ста­новится больше. Кроме того, жировая ткань находится в соедини­тельнотканных перемычках, разделяющих железу на доли;

в) третий слой — под поверхностной фасцией (между за­дним листком капсулы железы и собственной фасцией груди).

Ретромаммарная рыхлая клетчатка, отделяющая железу с ее фас- циальным футляром от собственной фасции большой грудной мышцы, является своеобразной подушкой, на которой покоится железа.

Кровоснабжение молочной железы обеспечивают ветви внутренней грудной, латеральной грудной и 3-7-й задних межре­берных артерий. Отток крови происходит по одноименным венам.

Лимфоотток от железы имеет большое значение в онколо­гии, так как метастазирование рака молочной железы происходит лимфогенно.

Лимфоотток от молочной железы идет в нескольких на­правлениях (рис. 93):

1. От наружных отделов лимфоотток осуществляется в лим­фатические узлы, расположенные на боковой поверхности груд­ной клетки (от 2-го до 3-го ребер), огибая край большой грудной мышцы, и далее в подмышечные лимфатические узлы (дежурный лимфатический узел, узел Зоргиуса). При раке молочной железы эти лимфатические узлы поражаются в первую очередь.

2. От задних отделов железы лимфа оттекает в субпектораль- ные лимфатические узлы, находящиеся под малой грудной мыш­цей.

3. Лимфоотток от верхних и задних отделов происходит транспекторальным и интерпекторальным путем в подключичные лимфатические узлы.

4. Из глубоких отделов медиальной части железы лимфа от­текает в парастернальные лимфатические узлы, анастомозирую- щие с лимфатическими сосудами, следующими по ходу внутрен­ней грудной артерии и вены.

5. Из парастернальных лимфатических узлов лимфа от­водится к надключичным узлам. Возможен ретроградный отток лимфы в круглую связку печени и перенос метастазов в печень, брюшную полость.

6. По межреберным лимфатическим сосудам отток в лимфа­тические узлы заднего средостения, грудной лимфатический про­ток.

7. Поверхностные лимфатические сосуды обеих желез ана- стомозируют между собой.

Рис. 93. Лимфатический отток от молочной железы: 1 — nodi lymphatici axillaris pectorales;2 — nodi lymphatici pectorales centrales;3 — nodi lymphatici axillaris;4 — nodi lymphatici apicales (infraclaviculares); 5 — лимфатические сосуды, связы­вающие верхний полюс с подключичными лимфатическими узлами; 6— nodi lymphatici mammarii interni; 7— лимфати­ческие сосуды, связывающиеся с лимфатической системой противоположной железы; 8-—лимфатические сосуды, связы­вающие нижний полюс железы с передней брюшной стенкой; 9 — mamma

Операции в области груди

Инструментарий (рис. 94). Скальпель, ножницы, пункци- онные иглы со шприцем, пинцеты, тупые и острые крючки, же­лобоватый зонд, троакар, шприц большого объема (Жане) или плевроаспиратор с банкой Боброва, иглодержатель с набором хи­рургических игл. Шовный материал, марлевые шарики, салфетки, резиновая дренажная трубка.

Рис. 94. Специальные инструменты для операций на грудной стенке: а — троакар Нельсона: б — реберные ножницы Стиле; в реберный распатор Дуайена в

Межреберная новокаиновая блокада. Применяется при переломах ребер и межреберной невралгии. Блокада производит­ся 1-2 % раствором новокаина. Отступив несколько сантиметров от места перелома ребра по направлению к позвоночнику, обе­зболивают кожу на уровне межреберного промежутка, затем иглу проводят глубже, перпендикулярно сломанному ребру вводя по ходу иглы новокаин до упора в ребро. Оттянув иглу на 2-3 мм, иглу направляют к нижнему краю ребра, соскальзывая по его по­верхности, и вводят периневрально 3—5 мл новокаина. Не выни­
мая иглы, возвращают ее на наружную поверхность ребра, про­двигают путем соскальзывания к верхнему краю того же ребра и вводят 3-5 мл новокаина. При этом блокируются вышележащий и нижележащий межреберные промежутки.

Пункция плевральной полости. Пункция плевральной по­лости — хирургическая манипуляция, при которой производится чрескожный прокол париетальной плевры на уровне межреберно­го промежутка с диагностческой или лечебной целью.

Показания. Травматический пневмо- и гемоторакс, спонтан­ный пневмоторакс, экссудативный плеврит.

Обезболивание. Местная инфильтрационная анестезия (см. Межреберная новокаиновая блокада), 1 % раствором новокаина или лидокаина.

Положение больного. При наличии жидкости пункцию про­изводят в положении сидя, при наличии воздуха больной лежит с приподнятым головным концом.

Оперативный доступ. При наличии жидкости пункцию производят в 7-м и 8-м межреберьях по лопаточной линии; при наличии воздуха — во 2-м и 3-м межреберьях по средней ключич­ной линии.

Техника. При выполнении упражнения на трупе его уклады­вают на бок, но в реальной обстановке больному следует придать правильное положение, иначе от манипуляции можно не получить ожидаемого результата. Определяют место прокола, который луч­ше всего производить между лопаточной и средней подмышечной линиями в 7-м и 8-м или во 2-м и 3-м межреберьях (рис. 95). Про­изводят межреберную анестезию. Левой рукой хирург в соответ­ствующем межреберье фиксирует кожу, слегка сдвигая ее в сто­рону. В правую руку хирург берет толстую иглу с надетой на нее резиновой трубкой, пережатой сосудистым зажимом, производит прокол грудной стенки строго по верхнему краю нижележащего ребра. Для наглядности в плевральную полость предварительно вводят окрашенную жидкость и, надев на трубку шприц, зажим снимают, а жидкость отсасывают.

Троакарный дренаж плевральной полости, (рис. 96) Пока­зания. Нарастающий травматический пневмоторакс, спонтанный пневмоторакс, гнойный плеврит (эмпиема плевры), после опера­ций на легких.

б— игла соскальзывает с верхнего края нижележащего ребра

Обезболивание. Местная анестезия, 1 % раствором новокаи­на или лидокаина.

Положение больного. На спине с заведенной за голову рукой на стороне дренажа.

Оперативный доступ. Боковой доступ используют при на­личии жидкости (гидроторакс) в плевральной полости, дренаж производят в 7-8-м межреберьях по средней подмышечной линии. Передний доступ выбирают при наличии воздуха (пневмоторакс), дренаж производят во 2—3-м межреберьях по средней ключичной линии. При пневмотораксе можно также применить боковой до­ступ при этом используют в качестве ориентира безопасный тре­угольник (рис. 96, а), границами которого будут передний край большой грудной мышцы, сзади средняя аксиллярная линия, вни­зу уровень 4-го ребра, у мужчин ориентиром служит сосок, у жен­щин — основание молочной железы, трубку вводят в пределах треугольника по средней подмышечной линии.

Техника. При выполнении упражнения на трупе его укла­дывают на спину. Определяют место доступа, который лучше всего производить по средней подмышечной линии. Производят межреберную анестезию. Левой рукой хирург фиксирует кожу в соответствующем межреберье и производит разрез кожи и под­кожной клетчатки длиной 1,5 см. В правую руку хирург берет троакар и вращательными движениями вводит его в плевраль­ную полость, извлекает стилет троакара, временно прикрывая отверстие трубки троакара пальцем для профилактики пневмо- 11рмктическое занятие 13

горакса. Затем быстрым движением в металлическую трубку i роакара вводит резиновую трубку соответствующего диаметра, пережатую сосудистым зажимом. Трубку вводят в плевральную полость на глубину 6-8 см. Удаляют металлическую трубку тро- икара (рис. 96, б). Резиновую трубку фиксируют к коже швами.

Рис. 96. Троакарный дренаж плевральной полости: а треугольник без­опасности (объяснение в тексте); б — основные этапы; в — изготовление клапана из пальца от резиновой перчатки: г — подводный дренаж по Бю- лау (трубка с клапаном погружена в антисептик)

После выполнения оперативного приема целесообразно по­тренироваться в выполнении клапана по Бюлау (рис. 96, в) для подводного дренажа из пальца от резиновой перчатки. Трубку уд­линяют с помощью переходной стеклянной трубочки, на ее сво­бодный конец привязывают палец от резиновой перчатки, который разрезают, формируя двухлепестковый клапан. Клапан погружают во флакон, на дно которого налит раствор фурациллина (100,0). Только после этого зажим снимают с трубки.

Разрезы при гнойных маститах. Показания. Гнойный лак­тационный мастит.

Обезболивание. Наркоз.

Оперативный доступ. Проводят два (один) радиальных раз­реза, не доходя до соска 1 см. Рассекают кожу и капсулу железы. При ретромаммарных абсцессах приподнимают молочную желе­зу кверху и проводят дугообразный разрез по переходной кожной складке (рис. 97).

Рис. 97. Разрезы при гнойном мастите:1,2 — радиарные разрезы при паренхиматозном мастите; 3 — разрез при ретромаммарной флегмоне по переходной складке железы; 4— дренаж кольце­видным дренажем и марлевыми тампонами

Оперативный прием. Разрезают капсулу и вещество желе­зы. выпускают гной, проводят туалет полости. В образовавшуюся полость вводят резиновый дренаж или тампон с гипертоническим раствором. Рану не зашивают.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 925 | Нарушение авторских прав