АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Топографическая анатомия передней стенки живота и наружных грыж

Границы области. Область передней стенки живота огра­ничена сверху реберными дугами и основанием мечевидного отростка, латерально справа и слева— продолжением средней

подмышечной линии, снизу —

.. '-'х паховыми складками. Линией,

и"" \ соединяющей концы 10-х ребер

щ у^ j (linea bicostalis), и линией, сое-

1 Ji диняющей передние верхние

Г__ -у/ ости (linea bispinalis), область

разделяется на надчревье —

-L.—- ------- эпигастриум, среднюю чрев-

/ /! [ \ \ ^НУ^Ю область— мезогастриум / i | и подчревье — гипогастри-

ум. Линиями, проведенными по наружным краям прямых мышц, каждая область подраз­деляется на три: две парные и непарную посередине. Эпига­стриум разделяется на две под­реберные области и собственно надчревье, мезогастриум — на две боковые области (флан­ки"» и пупочную область,.под­чревье — на две подвздошно- паховые и лонную области (рис. 107).

Слои. Поверхностные слои передней боковой стенки живота представлены кожей и
подкожной жировой клетчаткой. Поверхностная фасция брюшной с гонки состоит из двух листков— поверхностного и глубокого (гомсонова пластинка).

Собственная фасция покрывает мышцы.

Мышцы переднебокового отдела: наружная косая мышца живота, внутренняя косая мышца живота, поперечная мышца. I Ьнутри мышцы покрыты внутрибрюшной фасцией, которую принято называть еще поперечной фасцией. Глубже расположе­ны иредбрюшинный жир и париетальная брюшина. Мышцы бо­кс того отдела у наружного края прямой мышцы переходят в свои сухожилия — апоневрозы, которые формируют стенки влагалища прямой мышцы. Линия у наружного края прямой мышцы живота, I дс образуются апоневрозы мышц бокового отдела брюшной стен- пи, называется полулунной, 1. semilunaris (линия Спигели).

Особенностью послойной анатомии переднего отдела брюшной стенки является наличие прямых мышц, волокна кото­рых идут сверху вниз от реберных дуг к лонным костям. Прямые мышцы лежат в фиброзном влагалище, образованном апоневро­зами мышц бокового отдела. У влагалища имеются передняя и задняя стенки. В верхней половине брюшной стенки передняя и задняя стенки влагалища прямой мышцы имеют по 1,5 листка апоневрозов. Апоневроз наружной косой мышцы образует перед­нюю стенку влагалища, апоневроз поперечной мышцы образует заднюю стенку влагалища, а апоневроз внутренней косой мышцы разделяется на два листка, которые соответственно участвуют в образовании передней и задней стенок влагалища. На 4-5 см ниже пупка апоневрозы мышц боковой стенки перемещаются на перед­нюю стенку влагалища прямой мышцы, задняя стенка образуется только за счет поперечной фации и париетальной брюшины. На задней поверхности брюшной стенки виден край апоневрозов по- 11еречной и внугренней косой мышц, его называют полукружной линией, I. semicircularis (линия Дугласа). По средней линии все апоневрозы срастаются и образуют белую линию живота, 1. alba.

Сосуды и нервы. Кровоснабжение передней стенки живота обеспечивают следующие артерии (сверху вниз): верхняя надчрев­ная артерия (продолжение внутренней грудной артерии), нижние межреберные артерии, поясничные артерии. Нижнюю половину брюшной стенки кровоснабжают артерии, отходящие от бедрен­
ной артерии: поверхностная надчревная артерия, поверхностная артерия огибающая подвздошную кость, наружная срамная арте­рия. Глубокие слои кровоснабжают ветви наружной подвздошной артерии: нижняя надчревная артерия и глубокая артерия, огибаю­щая подвздошную кость.

Вены брюшной стенки образуют два слоя. Венозный отток от передней стенки живота идет в двух направлениях. От верх­ней половины брюшной стенки кровь собирается в вены груд­ной стенки и оттекает в бассейн верхней полой вены. От нижней половины отток идет в бассейн нижней полой вены. Благодаря наличию параумбиликальных вен вены верхней и нижней поло­вин соединяются, образуется кавакавальный анастомоз в виде v. thoracoepigastrica, имеющий значение при тромбозе нижней полой вены, как коллатеральный путь венозного оттока. Эти же параум- биликальные вены через пупочное кольцо и круглую связку пе­чени соединяют вены передней стенки живота с венами бассейна воротной вены — портокавальный анастомоз, который является коллатеральным путем венозго оттока при синдроме портальной гипертензии и проявляется в виде симптома «головы медузы».

Иннерващия передней стенки живота осуществляется шестью нижними межреберными нервами их боковыми и передни­ми ветвями. 12-й межреберный нерв не доходит до лона на ши­рину ладони. Такая особенность иннервации может приводить к иррадиации болей и мышечному напряжению брюшной стенки при заболеваниях органов груд­ной полости (легких, плевры, сердпя) и возникновению диагно­стический ошибок.

Рис. 108.Подвздошно-паховая об­ласть (ABE), паховый треугольник (CDE), паховый промежуток (F)

Межреберные нервы лежат между внутренней косой и по­перечной мышцами, о чем важно помнить при операциях на живо­те под местной анестезией.

11одвздошно-пахо- мпи область иннервиру- 1'кя двумя нервами, иду­щими из поясничного 1 плетения: подвздошно- иодчревным и подвздош- но-паховым нервами.

Особый интерес inя хирурга представля- г| подвздошно-паховая I>0 часть (рис. 108), рас­положенная в нижнем отделе брюшной стенки, | к. здесь наиболее часто возникают грыжи— па­ховые грыжи (75 % на­ружных грыж живота).

В подвздошно-па- ховой области выделяют паховый треугольник, наружная граница кото­рого соответствует 2/3 паховой складки, и па­ховый промежуток, на­ружная граница которого соответствует нижней

трети паховой складки.

¹1астое образование грыж в этой части брюшной стенки связано с наличем здесь пахового канала.

Рис. 109. Паховый канал, наружное паховое кольцо, мышечная и сосуди­стая лакуны: 1— crus laterale;2 — crus mediale; 3— fibrae intercrurales; 4— lig. reflexum; 5— lig. lacunare;6—lig. inguinale; 7— lacuna vasorum; 8— arcus iliopectineus; 9— lacuna musculorum

Паховый канал — это естественная межмышечная щель в нижней части брюшной стенки. Паховый канал имеет четыре стенки. Передняя стенка пахового канала образована апоневрозом наружной косой мышцы живота, нижняя стенка— подвернутым краем апоневроза наружной косой мышцы, который называют па­ховой связкой (пупартова связка), задняя стенка образована попе­речной фасцией, верхняя стенка — нижними краями внутренней косой и поперечной мышц (рис. 109).

Наиболее широкий отдел пахового канала дистальный, он соответствует паховому промежутку. Паховый промежуток — это промежуток между верхней и нижней стенками пахового канала. В зависимости от типа конституции он может быть треу­гольной формы у брахиоморфов или овально-щелевидный у до- лихоморфов. Отмечено, что у здоровых людей передняя стенка пахового канала состоит не только из апоневроза наружной косой мышцы живота, но укреплена также нижним краем внутренней косой мышцы. При грыже паховый промежуток становится шире и мышца не укрепляет переднюю стенку пахового канала.

У пахового канала имеются наружное паховое и внутреннее паховое кольца. Наружное паховое кольцо — это отверстие в апо­неврозе наружной косой мышцы живота, ограниченное внутренней и наружной ножками, связанными межножковыми волокнами, с внутренней стороны кольцо ограничено отраженной связкой (коле- сова связка). Внутреннее паховое кольцо (глубокое) (рис. НО) — это отверстие в поперечной фасции, ограниченное снизу подвздошно- лонным тяжем (томсонова связка), сверху соединенным сухожили­ем поперечной и внутренней косой мышц (связка Генле), медиально- межъямковой связкой (связка Гессельбаха). Поперечная фасция в области глубокого кольца не прерывается, она вворачивается в пахо­вый канал и продолжается вдоль семенного канатика, образуя вну­треннюю семенную фасцию. Глубокое паховое кольцо со стороны брюшной полости прикрыто париетальной брюшиной, образующей в этом месте наружную паховую ямку.

Направление оси пахового канала обычно косое по отно­шению к вертикальной оси тела и фронтальной плоскости. Таким образом, внутреннее и наружное кольца пахового канала лежат в разных плоскостях (рис. 111).

Через паховый канал проходят у мужчин— семенной ка­натик, у женщин— круглая связка матки. Семенной канатик — комплекс семявыносящего протока и сосудисто-нервных обра­зований (элементы семенного канатика), заключенных в общие оболочки. Элементы семенного канатика: семявыносящий проток (ductus deferens), яичковая артерия (a. testicularis), гроздевидное венозное сплетение (plexus pampiniformis), артерия мышцы, под­нимающей яичко (a. cremasterica), артерия семявыносящего про­тока (a. deferentis), половая ветвь бедренно-полового нерва (ramus genitalis п. genitofemoralis).

Рис.110.Глубокое паховое кольцо: 1— falx inguinalis;2 — a. epigastrica inferior;3— lig. interfoveolare;4— m. transversus abdominis; 5—- lig. inguinale; 6— funiculus spermaticus; 7— lig. reflexum;8 — m. rectus abdominis

Оболочки семенного канатика: I) наружная семенная фас­ция, образованная глубоким листком поверхностной фасции и волокнами апоневроза наружной косой мышцы (fascia spermatica externa); 2) мышца, поднимающая яичко, образующаяся за счет волокон внутренней косой и поперечной мышцы (m. cremaster); 3) внутренняя семенная фасция (fascia spermatica interna), обра­зованная продолжением в паховый канал поперечной фасции. У женщин в паховом канале проходит круглая связка матки (lig. teres uteri). Это мышечно-соединительно-тканный тяж, идущий от углов матки.

Дистальная часть пахового канала более широкая, ее на­зывают паховым промежутком. Выделяют две формы пахового промежутка: треугольную, как правило, у представителей брахио- морфного типа, и овально-щелевидную форму у долихоморфного типа.

На задней поверхности передней стенки живота в нижнем отделе брюшина образует складки и ямки (рис. 112).

Рис. 112.Складки и ямки на задней поверхности брюшной стен­ки: 1— fossa inguinalis lateralis;2— fossa inguinalis medial is;3 —fossa supravesical; 4— m. rectus abdominis; J— linea semilunaris; 6— linea alba; 7— umbilicus; 8— plica umbilicalis lateralis (a. epigastrica inferior); 9— plica umbilicalis medialis (chorda a. umbilicalis);10— plica umbilicalis mediana (lig. umbilicale medianum); 11 — ductus deferens; 12 — vesica urinaria

I lo средней линии от пупочного кольца к дну мочевого пу- и.||)я идет срединная пупочная складка, в основе ее лежит обли- к-рированный мочевой проток. От пупочного кольца к боковым поверхностям мочевого пузыря идут внутренние пупочные склад- Mi,в основе которых лежат облитерированные пупочные артерии. Iнаружи от них располагаются наружные пупочные складки, и основе их лежат нижние надчревные артерии и вены. Между i к ладками расположены паховые ямки. Кнаружи от наружной пу­почной складки находится наружная паховая ямка, здесь под брю­шиной расположено внутреннее паховое кольцо. Кнутри от вну- грснней пупочной складки находится внутренняя паховая ямка, II пом месте проецируется поверхностное паховое кольцо и на­ходится паховый промежуток, наиболее широкая часть пахового канала.

Наружные грыжи живота

Наружной грыжей живота называется выпячивание пари- 11 альной брюшины в подкожную жировую клетчатку через есте- 11 венные щели, врожденные или приобретенные дефекты брюш­ных стенок с выхождением внутренних органов в образующийся грыжевой мешок.

Наружными грыжами живота страдают 5-6 % взрослого на­селения (Иоффе, 1968). Поэтому грыжесечение— одна из самых распространенных операций. В структуре плановых операций она составляет 25 %. В экстренной хирургии операция по пово­ду ущемленной грыжи стоит на 3-м месте после аппендэктомии и холецистэктомии. В основном оперируются взрослые люди тру­доспособного возраста, поэтому качество хирургической операции имеет большое социально-экономическое значение. Своевременно выполненная операция предупреждает возможные осложнения грыженосительства, например ущемление, которое встречается у 20 % больных (Нестеренко, 1993), при этом летальность составля­ет 7-10 %. Поэтому операцию при грыже лучше делать в плановом порядке, тогда она значительно уменьшает число послеоперацион­ных осложнений и сокращает сроки нетрудоспособности. Следует также отметить высокую частоту рецидивов: повторное возникно­вение грыжи после операции, по данным разных авторов, от 10—17 до 25-30 %. Большинство авторов рецидивы грыжи единодушно объясняют слабым знанием топографической анатомии, так как часто операция грыжесечения поручается молодым хирургам, до­пускающим грубые технические ошибки. Для врачей нехирурги­ческого профиля тема интересна потому, что грыжи нередко при­ходится дифференцировать от других заболеваний.

Наружная грыжа живота имеет три обязательных состав­ных элемента: I) грыжевой мешок (выпячивание париетальной брюшины); 2) грыжевые ворота (дефект брюшной стенки); 3) гры­жевое содержимое (орган брюшной полости).

При рассмотрении границ брюшной полости можно выя­вить четыре стенки: 1) переднюю стенку живота; 2) заднюю стен­ку живота (поясничная область); 3) верхнюю стенку живота (диа­фрагма); 4) нижнюю стенку живота (диафрагма и стенки таза).

В соответствии с локализацией можно выделить следующие виды наружных грыж живота: 1) грыжи передней стенки живо­та (грыжи белой линии живота, пупочные, спигелиевы грыжи — грыжи полулунной линии, паховые грыжи); 2) бедренные грыжи (грыжи мышечной лакуны, сосудистой лакуны); 3) поясничные грыжи; 4) грыжи таза и промежности (седалищные грыжи, запи- рательные грыжи, грыжи диафрагмы таза). Диафрагмальные гры­жи относят к внутренним грыжам живота.

Выхождение наружных грыж живота происходит обычно в так называемых слабых местах. Слабым местом брюшной стен­ки называется место, где вследствие анатомических особенностей области отсутствует мышечная ткань, а из-за конституциональ­ных особенностей или особенностей физического развития эти участки становятся относительно широкими.

Наиболее распространены грыжи передней стенки живота. Слабое место передней стенки живота — белая линия и пупочное кольцо. Вследствие того, что белая линия формируется встреч­ными листками апоневрозов переднебоковых отделов брюшной стенки, здесь могут образовываться щели с возникновением врож­денных эпигастральных грыж. Аналогично из-за нарушения за­крытия пупочного кольца в постнатальном периоде образуются пупочные грыжи. Следует помнить, что по белой линии живота производятся оперативные доступы в брюшную полость, наруше­ние срастания листков апоневрозов может приводить к формиро­ванию послеоперационных грыж.

Другое слабое место передней стенки живота — паховая об­ласть. Грыжи этой области — самые частые в клинической прак- гике и наиболее сложные по анатомическим взаимоотношениям. < лабость области связана с наличием в нижней части живота естественной межмышечной щели— пахового канала. По осо­бенностям анатомических взаимоотношений паховые грыжи де­ти на косые и прямые.

Косой паховой грыжей называется выпячивание париеталь­ной брюшины наружной паховой ямки в глубокое паховое коль­цо с внедрением ее в семенной канатик, прохождением вместе с семенным канатиком через весь паховый канал в косом направ- нснии, последующим выпячиванием грыжевого мешка через на­ружное паховое кольцо и в законченнном виде опусканием его it мошонку (пахово-мошоночная грыжа). Особо следует подчер­кнуть, что грыжа идет в паховом канале в толще семенного ка­натика, среди его элементов, и покрыта оболочками семенного канатика (рис. ИЗ). По механизму происхождения косая паховая грыжа бывает врожденной и приобретенной.

Рис. 113. Взаимоотношения грыжевого мешка с яичком при ко­сой паховой грыже: а — врожденная; б— приобретенная

Врожденная косая паховая грыжа формируется из остат­ков брюшины, которая во внутриутробном периоде выстилает по­лость мошонки у плода мужского пола, а у плода женского пола заходит в паховый канал в виде дивертикула Нуки. Чтобы понять механизм формирования врожденной паховой грыжи у мальчиков, надо вспомнить процесс опускания яичка. Как известно, яичко формируется в забрюшинном пространстве, покрыто с трех сто­рон брюшиной и начинает опускаться в формирующуюся мошон­ку с 4-го месяца внутриутробного развития плода. В этот период полость мошонки выстлана брюшиной. По мере роста плода брю­шина приобретает вид пальцевидного выроста, который принято называть влагалищным отростком брюшины. К моменту рождения влагалищный отросток облитерируется, связь брюшной полости с полостью мошонки прерывается, из остатков брюшины образует­ся влагалищная оболочка яичка. Если на протяжении жизни у это­го человека образуется косая паховая грыжа, то грыжевой мешок отделен от яичка влагалищной оболочкой и достаточно легко вы­деляется из мошонки при операции грыжесечения. В случае если нормальное развитие плода нарушается, облитерации влагалищ­ного отростка может не наступить. Тогда влагалищный отросток может служить готовым грыжевым мешком. Из этого следует, что врожденной паховой грыжей называется выхождение внутрен­них органов в незаращенный влагалищный отросток брюшины. Сложность анатомических взаимоотношений состоит в том, что грыжевой мешок при этом одновременно является влагалищной оболочкой яичка и интимно сращен с его белочной оболочкой. Это определяет технические трудности операции по поводу врож­денной паховой грыжи, так как радикально выделить и удалить грыжевой мешок, не травмируя яичко, невозможно. Поэтому цель операции при врожденной паховой грыже не удаление грыже­вого мешка, как при приобретенной грыже. Цель операции при врожденной паховой грыже — закрытие сообщения брюшной по­лости с полостью мошонки и реконструкция оболочек яичка для предупреждения образования водянки оболочек яичка (операция по Винкельману).

Прямой паховой грыжей называется выпячивание парие­тальной брюшины внутренней паховой ямки с прохождением грыжевого мешка через паховый промежуток с оттеснением се­менного канатика с его оболочками кнаружи и выхождением через наружное паховое кольцо в подкожную клетчатку у корня мошон­ки. Таким образом, путь грыжевого мешка прямой, ось г рыжерф го канала — сзади наперед. В мошонку прямая паховая грыжа не опускается, так как идет вне семенного канатика и его оболочек.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 1197 | Нарушение авторских прав