АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Фасции таза и клетчаточные промежутки таза

В тазу выделяют следующие фасции:

1) тазовая фасция (fascia pelvina), имеющая два листка: па­риетальный и висцеральный:

2) предпузырная пластинка (lamina prevesicale);

3) брюшинно-промежностный апоневроз (aponevrosis peri- toneo — perineale, апоневроз Денонвилье - Салищева).

Газовая фасция(fascia pelvina) — основная фасция таза — является продолжением внутрибрюшной фасции. Тазовая фасция имеет два листка. Пристеночный (париетальный) листок тазовой фасции выстилает стенки таза, кроме того, фиксирует сосудисто- нервные пучки таза к стенкам таза посредством отрогов и обра­зует влагалища сосудисто-нервных пучков. Париетальный листок образует сухожильную дугу от которой начинается мышца под­нимающая задний проход, покрывает ее с двух сторон, образуя для нее влагалище. Два листка тазовой фасции и m. levator ani в совокупности образуют диафрагму таза. Участок диафрагмы таза позади симфиза, где отсутствует m. levator ani и образуется пространство треугольной формы, носит название мочеполовой треугольник(trigomim urogenitale), здесь два листка тазовой фас­ции срастаются в прочную мембрану которая называется моче­половая диафрагма. Со стороны промежности мочеполовая диа­фрагма укреплена мышцами промежности (m. transversus perinei profundus). Через мочеполовую диафрагму проходит у мужчин уретра, у женщин уретра и влагалище. Таким образом, диафраг­ма таза имеет мышечную (pars muscularis) и мембранозную (pars membranacea) части.

Диафрагма таза делит тазовый канал на верхней и нижний отделы: два этажа выше и один ниже диафрагмы.

Со стенок тазовая фасция переходит на органы. Эту часть тазовой фасции называют висцеральным листком. Он идет в виде двух отрогов в сагиттальной плоскости от крестца к лону, образуя крестцово-лонные пластинки. Таким образом, органы таза заключе­ны между двумя крестцово-лонными пластинками с боков, симфи­зом спереди и крестцом сзади -— висцеральное пространство таза.

Кроме того, еще две висцеральные фасции лежат во фрон­тальной плоскости. Предпузырная пластинка(lamina prevesicale), лежащая впереди мочевого пузыря, образуется ю эмбриональной брюшины, имеет вид треугольника, ограниченного с боков обли- терированными пупочными артериями (рис. 155).

и задний отделы. Благодаря наличию сагиттальных пластинок и двух висцеральных фасций клетчатка малого таза оказывается разделенной на клетчаточные пространства (табл. 15). Висце­ральный листок тазовой фасции образует капсулы органов с от­рогами. Связки с париетальным листком фиксируют органы таза к стенкам. Обычно отроги идут по сосудам (рис. 156).

Рис. 156. Фасции таза на сагиттальном распиле (схема): / — брюшина: 2— пучырно-прямокишечное пространство; 3— пузырно-магочное пространство; 4— мшочно-прямокишечное пространство; 5— нред- пузырная фасция; 6— брюшинно-иромежносгньш апоневроз— апо­невроз Денонвилье - Салишева; 7—сухожильный центр промежности; 8— собственное предпузырное пространство— пространство Репшя: 9— матка; 10—мочевой пузырь; 11 — прямая кишка

Третий этаж таза располагается между диафрагмой таза, ее нижней поверхностью, и кожными покровами. С боков от пря­мой кишки здесь находится самое большое клетчаточное про­странство таза. К нему относят клетчатку, лежащую в седалищно- прямокишечной ямке(fossa ischiorectale).

В клетчаточных пространствах вокруг органов таза возмож­но образование воспалительных процессов. Воспаление клетчат­ки около матки — параметрит — встречается, как правило, как осложнение гнойно-воспалительных процессов в матке и придат­ках. Гнойное воспаление клетчатки около прямой кишки называ­ют парапроктитом.

Локализация парапроктитов связана с анатомией фасций и клетчаточных промежутков вокруг прямой кишки (рис. 157).

Выделяют следующие виды парапроктитов:

1. Подкожные (параанальные).

2. Седалищно-прямокишечные (ишиоректальныс).

3. Тазово-прямокишечные (пельвеоректальные).

4. Подслизистые.

Воспаление околопузырной клетчатки получило название параиистит. Причинами воспалительных процессов околопу­зырной клетчатки могут служить переломы костей таза с внебрю- шннной травмой мочевого пузыря, возникающая урогематома со­провождается некрозом тазовой клетчатки с распространением в соседние области.

Связь клетчаточных пространств таза с соседними об­ластями, Клетчаточные пространства таза широко сообщаются с клетчатками соседних областей через отверстия в тазу и по ходу фасций, окружающих сосудисто-нервные пучки.

Рис.!57. Варианты парапроктитов: I — промежностный; 2 — ишиорекгальный; 3 — пельвеорекгальный; 4 — подслгоистый

Типичными путями распространения гнойных и мочевых за­теков из клетчаточных пространств малого таза будут следующие:

1. Из предпузырного клетчаточного пространства через бедренный и запирательный каналы гнойные и мочевые затеки могут распространяться на бедро. Кроме того, могут попадать в боковые пристеночные пространства таза, в околопузырную вис­церальную клетчатку, в свободную брюшную полость, подни­маться позади влагалища прямых мышц живота и в области пупка попадать под кожу. Предпузырное клетчаточное пространство при переломах лонных костей служит местом скопления излившейся крови.

2. Из позадипузырного клетчаточного пространства гной­ные и мочевые затеки могут распространяться в заднее висце­ральное клетчаточное пространство мочевого пузыря, в область пахового канала вдоль семявыносящего протока, в забрюшинное клетчаточное пространство по ходу мочеточников, в уретру и пря­мую кишку.

3. Из позадипрямокишечного клетчаточного пространства гнойные и мочевые затеки могут распространяться в забрюшин- ное клетчаточное пространство, боковые пристеночные клетча­точные пространства таза, висцеральное клетчаточное простран­ство прямой кишки (между стенкой кишки и ее фасцией).

4. Распространение гнойных и мочевых затеков из боковых клетчаточных пространств малого таза возможно в забрюшинное клетчаточное пространство по ходу сосудов и нервов, через над- и подгрушевидные отверстия в ягодичную область, в позадипрямо- кишечное и предпузырное клетчаточные пространства. Через за- пирательный канал гнойные и мочевые затеки могут попадать на переднюю поверхность бедра а область скарповского треугольни­ка, а по ходу сосудов в висцеральные клетчаточные пространства органов малого таза.

5. Гнойные и мочевые затеки из параметрального клетча- точного пространства могут распространяться по ходу мочеточ­ника и яичниковых сосудов в забрюшинную клетчатку, а также в клетчатку подвздошной ямки, в клетчатку ягодичной области и в паховый канал.

Органы малого таза

Топографическая анатомия прямой кишки. Прямая киш­ка — конечный отдел толстой кишки. Начинается на уровне 3-го крестцового позвонка. В прямой кишке выделяют два отдела: та­зовый и промежностный, в тазовом— надампулярный отдел и ампулу. От толстой кишки прямую кишку отличают следующие особенности:

1) отсутствие брыжейки;

2) продольная мускулатура в виде сплошного слоя;

3) продольное направление кровеносных сосудов в стенке прямой кишки;

4) значительно более широкий просвет.

Прямая кишка образует искривления во фронтальной и са­гиттальной плоскостях. Особенно важными в практическом отно­шении два изгиба в сагиттальной плоскости (они соответствуют искривлениями крестца и копчика) и изгиб влево во фронтальной плоскости.

Отношение прямой кишки к брюшине. Надампуллярная часть кишки покрыта брюшиной со всех сторон. Далее кишка на­чинает терять брюшинный покров сначала сзади, будучи покры­та брюшиной только спереди и с боков, а еше ниже, на уровне 4 крестцового позвонка (и частично 5), брюшина покрывает только переднюю поверхность кишки и переходит у мужчин на заднюю поверхность мочевого пузыря. Нижняя часть ампулы прямой кишки лежит под брюшиной. С боков от прямой кишки брюшина образует plicae rectovesicales. Между ними и боковыми стенками таза образуются углубленияfossae pararectales. В подбрюшинной клетчатке этих ямок проходят мочеточники и ветви внутренних подвздошных сосудов, а в самих ямках лежат петли кишок.

Кпереди от прямой кишки у мужчин находится задняя по­верхность предстательной железы, поэтому через переднюю стен­ку прямой кишки можно пальпировать предстательную железу и семенные пузырьки, исследовать прямокишечно-пузырное про­странство и вскрывать тазовые абсцессы. Через боковые стенки прямой кишки можно пальпировать часть костно-тазового коль­ца. Сзади прямая кишка примыкает к крестцу и копчику. С боков от промежностного отдела прямой кишки находятся седалишно- прямокишечные ямки (fossae ichiorectales).

Слизистая оболочка кишки образует складки: ближе к за­днепроходному отверстию — продольные, а выше — поперечные. Продольные складки часто называют морганиевыми столбиками; между ними находятся анальные (морганиевые) пазухи, ограни­ченные снизу полулунными анальными заслонками. Поперечные складки слизистой, не исчезающие при наполнении прямой киш­ки, располагаются в разных отделах ее. На границе ампулярной и анальной части прямой кишки, соответственно положению вну­треннего сфинктера, находится хорошо выраженная, особенно на задней стенке кишки, складка, которую прежде называли valvula Houstoni.

Наружный жом прямой кишки расположен в окружности заднепроходного отверстия и состоит из поперечно-полосатых мышечных волокон. На расстоянии 3-4 см от заднепроходного отверстия кольцевые мышечные волокна, утолщаясь, образуют внутренний сфинктер, а на расстоянии примерно 10 см от задне­проходного отверстия находится еще одно утолщение кольцевых мышечных волокон, известное под названием мышца Гепнера (m. sphincter tertius).

Кровоснабжение прямой кишки осуществляется 5 арте­риями: одной непарной — a. rectales superior (конечная ветвь нижней брыжеечной артерии) и двумя парными: a. rectales media (из a. iliaca interna) и a. rectaiis inferior (из a. pudenda interna).

Вены прямой кишки принадлежат к системам нижней полой и воротной вен и образуют веночные сплетения. Выделяют под­кожное, подслизистое и подфасциальное сплетения. Подкожное сплетение находится под кожей анального отверстия, в окружно­сти и на поверхности наружного жома прямой кишки. Подслизи­стое сплетение, наиболее развитое, располагается в подслизистой оболочке. Вены нижнего отдела подслизистого сплетения имеют особое строение. Здесь, на участке прямой кишки между продоль­ными складками и заднепроходным отверстием, который называл­ся прежде венозным кольцом, а теперь zona hemmoroidalis, под­слизистое сплетение состоит из клубков вен, проникающих между пучками круговых мышц, имеют вид кавернозных вен. Подфасци­альное венозное сплетение лежит между продольным мышечным слоем и фасцией прямой кишки.

Отток венозной крови от прямой кишки осуществляется по прямокишечным венам, из которых верхняя прямокишечная вена является началом нижней брыжеечной вены и относится к систе­ме воротной вены, а средние и нижние вены прямой кишки от­носятся к системе нижней полой: средние впадают во внутренние подвздошные вены, а нижние— во внутренние срамные. Таким образом, в стенках прямой кишки соединяются ветви двух веноз­ных систем, воротной и нижней полой вен, портокавальный ана­стомоз. Эти вены лишены клапанов, что имеет большое значение в развитии застоя в венах прямой кишки.

В настоящее время большинство исследователей и хирургов считает, что кавернозные вены подразделяются в дистальной ча­сти прямой кишки на 3 группы, обычно с одним дренирующим ве­нозным сосудом, и располагаются на 3, 7 и 11 часах. Поэтому при операции по поводу геморроя, когда вены расширены и тромбиро- ваны. достаточно перевязать дренирующую вену соответственно на 3,7 и 11 часах и иссечь всю группу узлов. Такого типа операция при геморрое получила распространение в настоящее время и на­зывается геморроидэктомия по Миллигану - Моргану.

Топографическая анатомия мочевого пузыря. Мочевой пузырь располагается в малом газу за лобковым симфизом, от ко­торого отделен позадилобковой рыхлой клетчаткой — собствен­ное предпузырное клетчаточное пространство (пространство Рет- ция) и предпузырной фасцией. Различают дно, верхушку, тело и шейку мочевого пузыря. Шейка, суживаясь, переходит в мочеи­спускательный канал. У внутреннего отверстия мочеиспускатель­ного канала наиболее развит кольцевой слой детрузора, который образует сфинктер мочевого пузыря.

Взаимоотношения с брюшиной. У мочевош пузыря выде­ляют внутрибрюшинную и внебрюшинную часть. Дно мочевого пузыря, частично боковые и задняя стенки покрыты брюшиной. Передняя стенка, частично боковые стенки, шейка мочевого пузы­ря брюшиной не покрыты. Это определяет возможность внебрю- шинного и внутрибрюшинного повреждения мочевош пузыря при травмах. Как правило, внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря связан с тупой травмой живота при наполненном мочевом пузыре. Рвется дно или задняя стенка. Излившаяся в брюшинный мешок моча приводит к развитию перитонита, что требует срочной опе­рации — шов мочевого пузыря. Внебрюшинное повреждение мо­чевого пузыря является осложнением переломов таза, разрывается передняя стенка или боковые части ближе к шейке. При этом кровь, излившаяся в клетчатку таза при переломе тазовых костей, смеши­вается с мочой, образуется урогематома, которая распространяется в соседние области. Моча может вызвать некроз тазовой клетчатки с развитием флегмоны таза. Поэтому внебрюшинный разрыв моче­вого пузыря также требует срочной операции.

Фиксация мочевого пузыря. У мужчин мочевой пузырь фик­сирован к лонным костям лонно-простатическими связками и лонно-пузырными связками, а сзади прямокишечно-пузырными мышцами. Снизу мочевой пузырь связан с предстательной желе­зой и благодаря капсуле предстательной железы фиксируется к мочеполовой диафрагме. У женщин фиксация мочевого пузыря менее сложна, она ограничивается лонно-пузырными связками и диафрагмой таза.

Кровоснабжение. Мочевой пузырь снабжается кровью из верхних и нижних мочепузырных артерий, которые отходят от пупочных артерий и ветвей внутренних подвздошных артерий. Вены образуют мочепузырное венозное сплетение, из которого кровь отводится во внутренние подвздошные вены. Спереди ве­нозное сплетение анастомозирует с половым венозным сплетени­ем, сзади — с венозным сплетением прямой кишки. Отток лимфы идет во внутренние подвздошные лимфатические узлы.

Мочевой пузырь иннервируетея из подчревного сплете­ния, ветви которого образуют сплетение мочевого пузыря (plexus vesicalis). С финктер мочевого пузыря получает иннервацию от п. hypogastric! и п. pelvici.

Топографическая анатомия предстательной железы. Предстательная железа — мышечно-железистый орган у мужчин. Расположена в передне-нижней части малого таза, под мочевым пузырем на мочеполовой диафрагме. Можно сказать, что железа является центром мужского таза. По форме предстательная желе­за напоминает каштан, сдавленный в персднезаднем направлении. Основание железы предлежит к мочевому пузырю, верхушка к мочеполовой диафрагме. Предстательная железа состоит из двух боковых долей (правой и левой), соединенных перешейком (сред­няя доля). Через толщу железы проходит мочеиспускательный канал. В него открываются правый и левый семявыбрасывающие протоки. По бокам от семенного бугорка выходят простатические проточки. Позади железы лежат семенные пузырыш.

Размеры железы: поперечник предстательной железы у взрослого мужчины достигает 4 см, продольный размер 3 см, тол­щина около 2 см. Эти размеры важно знать, чтобы оценить сте­пень увеличения железы при обследовании через прямую кишку или ультразвуковом исследовании.

Капсула железы. Тонкий слой соединительной ткани по периферии простаты формирует истинную капсулу железы, кото­рая является продолжением фиброзно-мышечного слоя мочевого пузыря. Снаружи истинной капсулы находится висцеральный ли­сток тазовой фасции, образующий так называемую ложную кап­сулу.

Ложная капсула окружает железу со всех сторон. Латераль­ные стенки этой капсулы начинаются от висцерального листка тазовой фасции, проходят по бокам предстательной железы, пе­реходят на стенку мочевого пузыря, замыкая сверху вместилище предстательной железы. Проходя по боковым стенкам предста­тельной железы, фасциальные листки сливаются с фасцией моче­полового треугольника. С задней стороны капсула предстательной железы образуется за счет брюшннно-промежностного апоневро­за Денонвилье - Салищева, книзу доходящего до мочеполовой ди­афрагмы. С наружных сторон апоневроз Денонвилье - Салищева соединяется с висцеральным листком тазовой фасции. Передние отделы капсулы предстательной железы тоньше других ее частей, однако в передне-боковом участке они уплотняются за счет лонно- предстательных связок, представляющих собой также утолщен­ную часть висцеральной пластинки тазовой фасции.

В ткани предстательной выделяют четыре зоны.

1. Центральная зона, имеет форму- конуса, основанием явля­ется основание предстательной железы, верхушка обращена к се­менному бугорку на задней стенке простатичного отдела уретры, с боков ограничена семявыбрасывающими протоками — 20 % объема железы.

2. Периферическая зона — 75 % объема железы.

3. Парные переходные зоны располагаются с боков прокси­мальной уретры — 5 % объема железы.

4. Передняя фибромуекулярная зона покрывает переднюю часть железы.

Кровоснабжается железа ветвями нижних мочепузырных и средних прямокишечных артерий. Венозная кровь оттекает в одноименные вены из простатического венозного сплетения, ко­торое лежит между листками капсулы предстательной железы (сплетение Санторини). Отток лимфы происходит во внутренние подвздошные лимфатические узлы.

С возрастом у части мужчин вследствие дегенеративных изменений в ткани железа может увеличиваться и возникает до­брокачественная гиперплазия предстательной железы (аденома). Из-за топографоанатомического положения железы в клиниче­ской картине преобладают симптомы нарушения мочеиспуска­ния. Неумелая грубая катетеризация мочевого пузыря приводит к повреждению измененной рыхлой ткани железы и уретры с об­разованием ложных ходов и развитием абсцесса предстательной железы. При этом пути распространения гноя будут носить сле­дующие направления: в заднюю уретру, мочевой пузырь, прямую кишку, промежность, предпузырную клетчатку, реже — в брЮш- ную полость.

Топографическая анатомии уретры. Уретра — мочеи­спускательный канал, начинается внутренним отверстием на дне мочевого пузыря и заканчивается у мужчин на головке полового члена наружным отверстием.

Мужской мочеиспускательный канал служит для выведе­ния мочи и секретов половых желез. У мужчин в нем выделяют три части: предстательную, перепончатую и губчатую. Ближай­шая к мочевому пузырю предстательная часть проходит через предстательную железу и является наиболее широким и растяну­тым участком уретры, длина ее около 3-4 см. На задней ее стенке находится семенной бугорок.

Перепончатая часть — участок от верхушки предстатель­ной железы до луковицы полового члена, располагается в тол­ще мочеполовой диафрагмы. Длина ее около 1,5-2 см. Эта часть уретры является самым узким и наименее растяжимым участком канала, что необходимо учитывать при катетеризации. Перепон­чатая часть окружена поперечнополосатыми мышечными пучка­ми глубокой поперечной мышцы промежности и произвольного сфинктера(m. sphincter urethrae). Проходя под лобковой дугой таза, она отстоит от них на 2 см; в этом пространстве проходят кровеносные и лимфатические сосуды и нервы полового члена. Толщина стенки перепончатой части около 2 мм. Предстательная и перепончатая части образуют укрепленную часть уретры, губча­тая — подвижную ее часть, которая делится на промежуточную и свисающую части.

Губчатая часть находится внутри губчатого тела, сращен­ного с пещеристыми телами полового члена. В начальную часть ее открывается большое количество протоков желез слизистой оболочки уретры и протоки бульбоуретральных желез. Самая дистальная часть уретры — ладьевидная ямка — имеет гроздео- бразные слизистые железы, или железы Литтре; они встречаются также на всем протяжении уретры.

С практической точки зрения мужскую уретру целесообраз­но делить на заднюю и переднюю. Задняя уретра располагается кзади от ее наружного сфинктера и включает в себя пристеночную часть (лежит в толще шейки мочевого пузыря), простатическую часть и перепончатую часть. Передняя уретра находится кпереди от наружного сфинктера и проходит по перинеальной, мошоноч­ной областям, висячей части полового члена. Самой подвижной является висячая часть уретры. Перепончатая часть неподвижна, так как интимно охватывается мышечными пучками. Границей между фиксированной и подвижной частью уретры служит связ­ка, подвешивающая половой член.

Длина уретры у взрослых мужчин варьирует от 18 до 24 см. Мужской мочеиспускательный канал имеет S-образную форму.

Мочеиспускательный канал имеет два сфинктера. Внутрен­ний сфинктер образуется гладкими мышцами и располагается в пристеночной части уретры. Наружный произвольный сфинктер охватывает перепончатую часть мочеиспускательного канала и образуется в основном поперечнополосатыми пучками волокон глубокой поперечной мышцы промежности.

Женская уретра начинается у шейки мочевого пузыря вну­тренним отверстием и заканчивается наружным отверстием у вхо­да в преддверие влагалища. Морфологически женский мочеиспу­скательный канал соответствует тазовой части мужской уретры. Мочеиспускательный канат у женщин имеет две особенности: он короток и легко растяжим. Длина женской уретры около 4 см, а ширина в 1,5-2 раза больше ширины мужской уретры. Спереди уретра прилегает к срамному венозному сплетению, сзади про­ходит по передней стенке влагалища, направляясь сверху вниз и кпереди под лобковым симфизом. Вблизи выходного отверстия с обеих сторон имеются узкие парауретральные протоки.

Топографическая анатомия матки. Матка у женщин де­тородного возраста имеет грушевидную форму, уплощенную в перед незаднем направлении. Тело — верхняя, наиболее массивная ее часть — суживается книзу и переходит в шейку, имеющую кони­ческую форму у девочек и девушек, цилиндрическую —у взрослых женщин. Шейку подразделяют на две части: надвлагалищную (рас­положенную выше прикрепления свода влагалища) и влагалищную (выступающую во влагалище). Место перехода тела в шейку сужено и носит название перешейка. Верхнюю часть тела (выше впадения в нее маточных труб) именуют дном матки. Полость матки на фрон­тальном разрезе имеет форму треугольника, в верхних углах кото­рого расположены отверстия маточных труб. Полость переходит в канал шейки матки, суженное место перехода называют внутренним маточным зевом. Канал шейки матки открывается во влагалище от­верстием матки (наружный маточный зев). У нерожавших женщин наружный маточный зев имеет поперечно-овальную форму. У ро­жавших женщин — форму поперечной щели. Отверстие ограниче­но передней и задней губами. Матка расположена в геометрическом центре малого таза, несколько ближе к его передней стенке, между мочевым пузырем и прямой кишкой; соответственно различают пу­зырную и кишечную поверхности. Продольная ось ориентирована вдоль оси таза. Дно матки наклонено кпереди, а пузырная поверх­ность обращена вперед и вниз (такое положение называют антевер- сией); тело по отношению к шейке чаще находится под тупым от­крытым кпереди углом (антефлексия).

Нормальное положение матки обеспечивают подвешиваю­щий, фиксирующий и поддерживающий аппараты (рис. 158).

Рис. 158. Поперечный срез женского таза, фиксирующий аппарат матки: 1 — spatium prevesicale; 2— vesica urinaria; 3— lig. teres uteri; 4— parametrium prevesicale; 5— lig. cardinale; 6— cervix uteri; 7— parametrium retrovesicale; 8— lig. sacrouterinum; 9— rectum;10,12,13 —cavum peritoneale;11 —excavatio rectouterina

К подвешивающему аппарату относят широкие, кардиналь­ные и круглые связки, а также крестцово-маточные связки. Ши­рокие связки матки являются дупликатурой брюшины, которая тянется от левого и правого краев в поперечном направлении до боковых стенок таза. Кардинальные связки матки — фасциальные утолщения с небольшим количеством пучков гладких мышечных клеток— расположены в основании широких связок. Круглые связки матки— плоские соединительно-тканные тяжи отходят от верхних углов тела матки, тянутся вперед, латерально и вверх к внутреннему отверстию пахового канала, затем, минуя канал, выходят через его наружное отверстие и веерообразно рассыпа­ются в больших половых губах. Крестцово-маточные связки — соединительно-тканные тяжи, которые начинаются от задней поверхности шейки и тянутся в толще прямокишечно-маточных складок брюшины, к прямой кишке и крестцу.

Фиксирующий (закрепляющий) аппарат матки образуют так называемые зоны уплотнения соединительной ткани, состав­ляющие основу связок и тесно соединенные с фасциями таза и адвентициальными влагалищами тазовых органов. К ним от­носят пузырно-маточные, лобковопузырные, кардинальные и крестцово-маточные связки. Натянутые в области перешейка мат­ки зоны уплотнения охватывают также мочевой пузырь (спереди) и прямую кишку (сзади).

Поддерживающий аппарат включает диафрагму таза и его клетчатку.

Кровоснабжение матки в основном осуществляется маточ­ными артериями (ветвями внутренних подвздошных артерий), а также яичниковыми артериями (ветвями брюшной части аорты). Кроме того, дно кровоснабжается тонкими ветвями артерий кру­глых связок, которые отходят от нижних надчревных артерий. Венозная кровь отводится по венам, которые вблизи краев матки образуют сплетение, окружающее маточные артерии и их ветви (венозное маточное сплетение). Лимфа от шейки и тела матки от­текает во внутренние и общие подвздошные лимфатические узлы, от тела — также в поясничные и крестцовые. От дна лимфа соби­рается не только в перечисленные выше, но и в глубокие паховые лимфатические узлы (рис. 159).

Маточные трубы(tubae uterinae; синоним: фаллопиевы тру­бы, яйцеводы)— парный орган, соединяющий полость матки с брюшной полостью. Маточные трубы представляют собой трубча­тые образования длиной 10—12 см. Их просвет с одной стороны со­общается с полостью матки узким маточным отверстием, а с другой стороны около яичника открывается брюшным отверстием в брюш­ную полость. Каждая труба располагается на верхнем крае широкой связки матки и, таким образом, покрыта брюшиной со всех сторон, за счет брюшины широкой связки образуется брыжейка трубы. В маточной трубе различают маточную часть, перешеек, ампулу и во­ронку. Маточная (интерстициальная) часть трубы заключена в тол­щу матки и переходит кнаружи в перешеек — узкий отдел трубы с диаметром просвета 2-3 мм. Перешеек граничит с ампулой — по­степенно расширяющимся отделом трубы, составляющим пример­но половину всей ее длины; просвет ампулы достигает в диаметре 6-8 мм. Наружную часть трубы, открывающуюся в брюшную по­лость, называют воронкой; свободный конец ее имеет вид бахромок, одна из которых (яичниковая) приращена к яичнику.

Рис. 159. Сагиттальный срез женского таза на уровне широкой связки матки, положение маточной артерии относительно мо­четочника: 1 — tuba uterina;2 — mesosalpinx;3 — ovarium;4 — mesovarium;5 — mesometrium;6 — parametrium; 7 — a. uterina; 8— ureter: 9— fundus uteri; 10—corpus uteri; 11 — cervix uteri (pars vaginalis)

Кровоснабжение труб осуществляется трубными и яични­ковыми ветвями маточных артерий, ветвями яичниковых артерий. Венозная кровь собирается в маточное венозное сплетение.

Яичники — парная женская половая железа, расположен­ная в полости малого таза. В яичнике созревает яйцеклетка, кото­рая выбрасывается в момент овуляции в брюшную полость. Син­тезируемые гормоны постулат непосредственно в кровь.

Яичник взрослой женщины имеет овальную форму. Его длина 2,5-3,5 см, ширина 1,5-2,5 см. толщина 1-1,5 см. Эти раз­меры важно знать, чтобы оценить результаты при бимануальном гинекологическом исследовании или ультразвуковом исследова­нии. Правый яичник всегда больше левого. Медиал ьная поверх­ность яичника обращена в сторону полости малого таза, латераль­ная соединена подвешивающей связкой с боковой стенкой малого таза. Задний край яичника свободный, передний — брыжееч­ный — фиксирован складкой брюшины (брыжейкой яичника) к заднему листку широкой связки матки. Большая часть яичника брюшиной не покрыта, а покрыта так называемым зародыше­вым эпителием. В области брыжеечного края яичника имеется углубление, через которое проходят сосуды и нервы, — ворота. Трубный конец яичника подходит к воронке маточной трубы. От трубного конца яичника тянется складка брюшины, которую выделяют как подвешивающая связка яичника (воронко-тазовая связка). Маточный конец яичника соединен с маткой собственной связкой яичника.

Кровоснабжение яичника идет от яичниковых (ветви брюшной аорты) и маточных артерий. Венозная кровь оттекает по одноименным венам, правая яичниковая вена впадает в ниж­нюю полую вену, левая — в левую почечную вену. Лимфоотток осуществляется в поясничные и крестцовые лимфатические узлы.

Возрастные особенности таза. До 16-18-летнего возрас­та таз состоит из раздельных костей, которые скреплены хрящем. Знание возрастных особенностей и соответствующих им рентге­нологических изменений обязятельно для правильной диагности­ки заболеваний и повреждений таза и их дифференциальной диа­гностики с возрастными отличиями.

Ширина лонного сочленения изменяется с возрастом. До 3 лет — 6-10 мм. в 12-15 лет — 5-8 мм, в 18-20 лет — 3-5 мм.

В возрасте 12-15 лет появляются дополнительные точ­ки окостенения в области вертлужной впадины, так называемые вертлужные кости, они расположены симметрично у верхнего края впадины и нередко принимаются за отломок вследствие трав­мы. Сращение же костей таза происходит только к 16—18 годам.

Y-образный хрящ представлен на рентгенограмме полоской про­светления, которую можно принять за травму вертлужной впади­ны. В детском возрасте могут проявляться некоторые врожденные аномалии костного таза.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 1008 | Нарушение авторских прав