АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Топографическая анатомия средостения. Пункция перикарда

Границы области. Средостением называется пространство, расположенное в грудной полости, ограниченное с боков медиа- с гинальными плеврами, спереди и сзади — соответственно груди­ной и позвоночником с покрывающей их внутригрудной фасцией, снизу— диафрагмой. Включает комплекс органов, сосудисто- нервных образований, лимфоидной ткани и жировой клетчатки. С 'ледует подчеркнуть, что средостение — это большое клетчаточ- ное пространство, в котором находится ряд крупных жизненно важных органов, магистральных сосудов и нервных стволов.

Участок внутригрудной фасции, расположенный позади грудины, становится толще и получает название ретростерналь- ной фасции. Впервые ее описал русский ученый В. Г. Руднев, поэтому нередко ее называют фасцией Руднева. Кпереди от по­звоночника внутригрудная фасция также утолщена, она получает название предпозвоночной фасции. Эти фасции относят к присте­ночным фасциям. Фасциальное покрытие органов и крупных со­судов относят к висцеральным фасциям.

Клетчаточные пространства средостения также подразде­ляются на пристеночные и висцеральные. К пристеночным клетча- тчным пространствам относятся: 1) позадигруцинное (ретростер- нальное) и 2) предпозвоночное. В ретростернальном клетчаточном пространстве расположены внутренняя грудная артерия и ретростер- нальные лимфатические узлы. Описанное клетчаточное простран­ство используется для размещения искусственного пищевода при его зафудинной пластике из толстой кишки. К висцеральным клетчаточ- ным пространствам относят: 1) клетчаточное пространство верхне- IX) межплеврального поля. Его ограничивает фасциальный футляр вилочковой железы, в нем лежит сама железа или замещающая ее жировая ткань; 2) клетчаточное пространство нижнего межплевраль­ного поля; 3) паравазальная клетчатка сосудов корня сердца; 4) око- лотрахеальная клетчатка; 5) фасциально-клетчаточное пространство корня легкого, в котором кроме элементов корня легкого лежат лим­фатические узлы корня; 6) околопищеводное клетчаточное про­странство; 7) околоаортальное клетчаточное пространство.

Клетчатка заднего средостения сообщается с ретровис- церальным клетчаточным пространством шеи, расположенным между 4-й и 5-й шейными фасциями. Клетчатка превисцерально- го пространства, расположенного на шее, переходит в клетчатку переднего средостения. При такой непосредственной связи клет- чаточных пространств шеи и средостения нетрудно понять, каким образом воспалительные процессы — флегмоны шеи могут рас­пространиться в средостение.

Отделы средостения. Принято разделять средостение на переднее и заднее плоскостью, проходящей по задней поверхно­сти главных бронхов. Однако с развитием грудной хирургии, опе­раций на легких, сердце и пищеводе, а также с широким внедрени­ем в клиническую практику новых диагностических технологий (УЗИ, томография) этого деления оказалось недостаточно. В на­стоящее время принято разделять средостение на девять отделов, или лож, четырьмя проекционными плоскостями — двумя фрон­тальными и двумя поперечными. Задняя фронтальная плоскость проходит позади трахеи и главных бронхов, а внизу— позади перикарда. Передняя фронтальная плоскость проходит впереди трахеи и корня легкого, впереди легочных вен, но позади верхней и нижней полых вен. Две поперечные плоскости перекрещива­ются с фронтальными. Верхняя поперечная плоскость проходит над дугой аорты и непарной веной. Нижняя поперечная плоскость проходит по нижнему краю нижней легочной вены. Таким обра­зом, средостение оказывается поделенным на три отдела: перед­ний, средний, задний, каждый из которых подразделяется попе­речными плоскостями на три этажа: верхний, средний и нижний (рис. 98, 99). «

Расположение органов по ложам средостения. Задний средостенный отдел включает грудной отдел пищевода. Этот от­дел пищевода называют надаортальным, здесь он лежит почти строго по средней линии. В среднем этаже заднего средостения справа от пищевода лежит непарная вена, слева— нисходящая аорта. Этот этаж называют межнепарно-аортальным. Здесь пище­вод отклонен от средней линии вправо (5-й грудной позвонок).

нижний средний верхний

Этажи

Рис. 98. Отделы и этажи средостения

В нижнем этаже заднего средостения пищевод отклоняется кпереди и влево от средней линии начиная от 7-го грудного по­звонка. Следует отметить, что в заплевральной клетчатке распола­гаются симпатические стволы с чревными нервами, а на передней поверхности позвоночника лежит грудной лимфатический про­ток. На задней стенке, непосредственно примыкая к межреберным промежуткам, идут задние межребеные артерии, берущие начало от грудного отдела нисходящей аорты и межреберные вены, впа­дающие справа в v. azygos, слева в v. hemiazygos. Кпереди от них расположены правый и левый соответственно каждой из этих сто­рон пограничные ствольг симпатического нерва, а также большие и малые чревные нервы.

Грудной проток, войдя в заднее средостение через hiatus aorticus диафрагмы до уровня 5-го грудного позвонка, располага­ется справа от средней линии или по ней, на уровне 3-го грудного позвонка проходит кнаружи аорты и отклоняется влево и вверх позади левого блуждающего нерва, поднимается на шею позади подключичных сосудов, затем образует дугообразный ход на шее, обращенный своей выпуклой стороной к голове, и впадает в ле­вый венозный угол на шее (венозный угол Пирогова).

Средний отдел средостения также разделен на три этажа. Верхний этаж его содержит трахею, ее отдел выше дуги аорты и непарной вены. Справа от трахеи лежит плечеголовной ствол, слева— общая сонная артерия. Средний этаж занят главными бронхами и элементами корня легкого. Средний этаж называют центральным ложем средостения. Нижний этаж среднего отдела называют междудиафрагмально-корневым. Спереди он ограничен фиброзным перикардом, сзади — пищеводом. Это пространство Портала, названное так по имени описавшего его ученого. Про­странство содержит рыхлую клетчатку и лимфатические узлы.

Трахея лежит в среднем средостении почти по средней ли­нии. Скелетотопически она доходит до 4-го и 5-го грудных позвон­ков и на этом уровне делится на правый и левый главные бронхи. Бифуркация трахеи проецируется на уровне 2-го межреберного промежутка. Взаимоотношения ее с другими органами, располо­женными в грудной полости, таковы: спереди от нее располагают­ся дуга аорты с отходящими от нее безымянной, левыми общей сонной и подключичной артериями, а также безымянные вены. По­зади трахеи проходит пищевод, справа и сбоку от нее расположен
11 равый блуждающий нерв, а слева— воз­вратный. На уровне 4-го и 5-го грудных по­звонков она делится на правый и левый глав­ные бронхи. Правый бронх короче и шире левого и обычно име­ет более вертикальное направление по срав­нению с левым. Впере­ди от правого бронха располагается верх­няя полая вена, через верхний край его пере­гибается впадающая в верхнюю полую вену непарная вена, спере­ди от него располага­ются также легочная артерия и п. phrenicus. 11озади правого брон­ха проходят правый блуждающий нерв, v. azigos и правый ствол симпатического нерва. Впереди левого бронха проходят дуга аорты, огибающая его

спереди назад, левая ветвь легочной артерии и легочные вены, а сзади его лежат пищевод, нисходящая аорта, левый блуждающий нерв, v. hemiazigos и левый ствол симпатического нерва.

Рис. 100. Срез верхнего средостения на уровне 3-го грудного позвонка: 1 — esophagus;2 — ductus thoracicus; 3 — п. laryngeus recurrens; 4— trachea; 5 — п. vagus sinister;6— n. phrenicus sinister; 7 — thymus;8 — m. sternothyreoideus;9 — m. sternohyoideus; 10 — v. brachiocephalica sinistra; 11 — v. brachiocephalica dextra; 12— truncus brachiocephalicus;13 — n. phrenicus dexter; 14 — n. vagus dexter; 15 — vertebra thoracica Th3

За грудиной находится передний отдел средостения. Верх­ний этаж переднего средостения содержит вилочковую железу, или после ее регрессии— фиброзно-жировые тела Вальдейера (рис. 100). Позади железы располагаются правая и левая плечего- ловные вены, которые, сливаясь, образуют верхнюю полую вену (рис. 101). Средний этаж переднего средостения содержит сосуды
корня сердца: верхнюю полую вену, аорту и легочной артериаль­ный ствол. В нижнем этаже переднего средостения лежит сердце с перикардом.

Рис. 101. Сосуды и нервы верхнегосредостения: 1 —v. brachiocephalica dextra; 2— v. cava superior; 3— n. phrenicus dexter: 4— n. vagus dexter;5 — n. laryngeus recurrens;6 — v. brachiocephal ica sinistra; 7 — n. phrenicus sinister;8 — m. scalenus anterior;9 — a., v. subclavia;10 — n. vagus sinister; // — arcus aortae

Лимфатические узлы в грудной полости располагаются как в переднем, так и в заднем средостениях и в соответствии с их локализацией подразделяются на трахеобронхиальные, бифурка­ционные, узлы корней легких, узлы по ходу a. thoracica interna, околопозвоночные, с обеих сторон позвоночного столба.

Нервы средостения

В иннервации органов полости груди принимают участие правый и левый блуждающие нервы, диафрагмальные нервы, симпатический ствол.

Блуждающие нервы. Топография блуждающих нервов спра­ва и слева различна. Правый блуждающий нерв у входа в грудную полость располагается между правой общей сонной артерией и яремной веной. Ниже он прилежит к передней поверхности пра­вой подключичной артерии у места отхождения ее от безымян­ной. Здесь от блуждающего нерва отходит возвратная ветвь (п. recurrens dexter), которая снизу огибает подключичную артерию и по боковой поверхности пищевода поднимается вверх к гортани (его конечная ветвь — нижний гортанный нерв). Основной ствол правого блуждающего нерва идет позади правой плечеголовной вены, затем позади верхней полой вены и дуги, образованной ко­нечным отделом непарной вены, лежит косо в направлении сверху вниз и спереди назад, примыкая к трахее. Далее проходит позади корня правого легкого, отдает передние и задние бронхиальные ветви, образуя здесь рефлексогенную зону. На протяжении от би­фуркации трахеи до диафрагмы правый блуждающий нерв при­лежит к наружной поверхности пищевода, располагаясь кзади от пищевода, и с ним уходит в брюшную полость.

Левый блуждающий нерв у входа в полость груди прилежит к наружной сонной артерии на всем ее протяжении до дуги аорты, |де от него отходит возвратная ветвь (п. recurrens sinister), кото­рая огибает дугу аорты снизу и кнаружи от места прикрепления к аорте lig. arteriosum, и по передней поверхности пищевода под­нимается вверх к гортани. Основной ствол левого блуждающего перва проникает в щель между дугой аорты и легочным стволом, переходит на заднюю поверхность корня легкого, отдает перед­ние и задние бронхиальные ветви, образуя рефлексогенную зону, с корня левого легкого переходит на передне-наружную поверх- I юсть пищевода и с ним уходит в брюшную полость.

Таким образом, блуждающие нервы в области средостения лежат асимметрично, причем асимметрия проявляется как в стро­ении самих стволов, так и их ветвей. Так, правый блуждающий нерв в нижнем отделе чаще бывает выражен в виде одиночного ствола, в то время как левый в виде нескольких, однако в ряде слу­чаев и справа вместо одного ствола можно видеть несколько от­дельных стволиков.

Блуждающие нервы в области средостения отдают ветви, в верхнем отделе — к трахее, пищеводу и перикарду, в среднем от­деле — к пищеводу, бронхам, легким и сердцу, а в нижнем отде­ле — к пищеводу, аорте и задней поверхности перикарда. Ветви от правого блуждающего нерва, как к аорте, так и пищеводу, отходят ниже, чем слева.

Между обоими блуждающими нервами имеются связи. Количество их возрастает на уровне корней легких. Многочис­ленные связи между ними в области пищевода образуют пище­водное сплетение. Левый блуждающий нерв занимает наружно- переднюю поверхность нижнего отрезка грудной части пищевода, а правый — наружно-заднюю.

Симпатический ствол. Пограничные стволы грудной ча­сти симпатического нерва состоят из узлов, соединенных между собой межганглионарными связями (rr. interganglionares). Узлы, как правило, располагаются на головках ребер соответствен­но межпозвоночным отверстиям. Стволы лежат в реберно- позвоночном желобе по линии, проходящей косо, сверху вниз и снаружи внутрь.

Количество узлов в грудном отделе симпатического нерва может меняться у разных лиц в значительных пределах от 16 до 6-7.

Первый грудной узел, как правило, соединен с восьмым шей­ным в одно целое образование — звездчатый узел (g. stellatum). Большим постоянством отличается второй грудной. От по­граничного ствола отходят ветви как висцеральные, так и парие­тальные. Последние (rr. communicantes) соединяют межреберные нервы с пограничным стволом. Висцеральные ветви принимают участие в образовании сплетений как органов грудной, брюшной полости, так и забрюшинного пространства. В образовании сер­дечных сплетений принимает участие шейный отдел симпатиче­ского нерва, но преобладают ветви, возникающие из грудного от­дела симпатического.

Из грудного отдела пограничного ствола к органам средо­стения отходит ряд ветвей — медиастинальные ветви, возникаю­щие из 4-5 верхних грудных узлов. Они участвуют в образовании сердечных сплетений пищеводных, легочных, аортальных, а так­же и иннервации сосудов, плевры, лимфатических узлов. Ветви возникают как непосредственно от узлов, так и от большого чрев­ного нерва.

Большой чревный нерв (п. splanchnicus major) образует­ся из ветвей, отходящих от 5—9 ганглиев. Малый чревный нерв (п. splanchnicus minor) формируется из 10—11 ганглиев. Чревные нервы идут косо сверху вниз и снаружи внутрь, располагаясь на боковых поверхностях нижних грудных позвонков, и покидают средостение через щель между ножками диафрагмы (медиальной и латеральной).

Таким образом, в формировании нервных сплетений орга­нов грудной полости принимают участие все узлы шейного отдела | юграничного ствола и узлы грудного, причем сердечные волокна проходят в передних корешках 5 верхних межреберных нервов.

Диафрагмалъные нервы, располагающиеся в переднем сре­достении, имеют разные топографо-анатомические отношения справа и слева (см. рис. 101).

Правый диафрагмальный нерв (п. phrenicus dexter) в верх­нем отделе располагается между подключичной веной (спе­реди) и подключичной артерией (кзади). Ниже он прилежит к I шружно-задней поверхности правой плечеголовной вены, еще ниже находится между наружной поверхностью верхней полой и правой медиастинальной плеврой. В нижнем отделе переднего средостения диафрагмальный нерв лежит между медиастиналь­ной плеврой и наружной поверхностью перикарда. Его сопрово­ждает a. pericardiacophrenica, ветвь внутренней грудной артерии (a. thoracica interna). Далее правый диафрагмальный нерв прохо­дит через диафрагму в отверстие нижней полой вены, разветвля­ется и иннервирует диафрагму, образуя вместе с ветвями симпати­ческого нерва диафрагмальное сплетение.

Левый диафрагмальный нерв (п. phrenicus sinister) в верх- 11см отделе средостения находится под медиастинальной плеврой кпереди от общей сонной артерии, позади левой плечеголовной вены. Ниже он проходит кпереди от дуги аорты и прилежит к средостенной плевре, еще ниже он заключен между наружной поверхностью перикарда и плеврой впереди корня легкого, идет в сопровождении a. pericardiacophrenica. Далее он проникает в диа­фрагму вблизи верхушки сердца. На диафрагме этот нерв, подоб­но правому, также образует с ветвями, отходящими от симпати­ческого пограничного столба и его узлов, левое диафрагмальное сплетение (рис. 102, 103).

Рис. 102. Средостение (вид справа): 1 — truncus sympathicus;2 — nn. splanchnici;3— v. azygos;4 — ductus thoracicus;5 — n. vagus; б— esophagus; 7— v. cava inferior; 8— n. phrenicus; 9— vasa pericardiacophrenica;10— thymus; 11—v. cava superior;12 — грудная стенка; 13 — п., a., v. intercostalis;14 — перикард

«

Топографическая анатомия вилочковой железы. Вилоч- ковая железа (thymus; синоним: зобная железа) — железа внутрен­ней секреции, центральный орган иммунной системы, регулиру­ющий формирование и функционирование системы иммунитета. Железа расположена в верхнем отделе переднего средостения от вырезки грудины до 3-4 реберного хряща, между правой и

Рис. 103. Средостение (вид слева): 1 — п. phrenicus; vasa pericardiacophrenica;2 — esophagus;3 — n. vagus;4 — aorta thoracica;5 — v. hemiazygos;6 — truncus sympathicus; 7 — п., a., v. intercostalis;8 — грудная стенка; 9 — перикард

пеной медиастиналытой плеврой. Положение тимуса соответству- i I верхнему межнлевральному полю при проекции границ плев­ры на переднюю грудную стенку. Верхняя часть тимуса нередко шходит в нижние отделы претрахеального межфасциального

промежутка и лежит позади грудино-подъязычных и грудино- щитовидных мышц. Передняя поверхность тимуса выпуклая, прилежит к задней поверхности рукоятки и тела грудины. По­зади тимуса находятся верхняя часть перикарда, покрывающего спереди начальные отделы аорты и легочного ствола, дуга аорты с отходящими от нее крупными сосудами, левая плечеголовная и верхняя полая вены.

Наружные границы железы выходят за пределы грудины справа на 0,5-2 см, слева на 1-2,5 см. С возрастом проекционное поле железы на грудную стенку суживается. Вилочковая железа состоит из двух долей, реже 3-4. Форма долей конусовидная с закругленным основанием. Правая и левая доли неодинаковы по величине, правая обычно несколько больше, иногда железа име­ет промежуточную долю. Из-за наличия относительно большой вилочковой железы у новорожденных и детей раннего возраста в плевральной полости дополнительно выделяют грудино- вилоч- ковый синус и перикардио- вилочковый синус. Железа покрыта тонкой паутинообразной соединительнотканной капсулой. От соединительнотканной капсулы отходят перегородки (септы), которые делят паренхиму на дольки разной величины. Кровос­набжение железы обеспечивают многочисленные артерии, беру­щие начало от внутренней грудной артерии (a. thoracica interna) и нижней щитовидной артерии (a. thyroidea inferior). Вены желе­зы впадают в плечеголовные вены и внутреннюю грудную вену. Иннервация осуществляется веточками блуждающего и симпа­тического нервов. Вилочковая железа закладывается на втором месяце внутриутробного развития. У новорожденных железа весит от 7,7 до 34 г, достоверное увеличение массы отмечают в возрасте от 1-го года жизни до 3-х лет, с 3-х до 20 лет, масса железы остается постоянной, у лиц зрелого и старческого воз­раста весит в среднем около 15 г, однако и у людей старческого возраста она сохраняет паренхиматозную ткань. Главной функ­цией железы является регуляция дифференцировки лимфоци­тов. В ней происходит трансформация стволовых кроветворных клеток в Т-лимфоциты. Пороки развития (аплазия и гипоплазия В. ж.) сопровождаются явлениями первичного иммунодефицита с признаками резкого угнетения системы иммунитета, рециди­вирующими воспалительными заболеваниями дыхательных пу­тей и кишечника.

Топографическая анатомия перикарда. Перикард— се­розная оболочка, покрывающая сердце. У перикарда выделяют два листка: париетальный и висцеральный. Париетальный листок перикарда более толстый, имеет наружный фиброзный и внутрен­ний серозный слой. У взрослых париетальный листок перикарда малорастяжим, крепок и может выдержать давление до 2 атм., по- 11 ому даже при небольшом количестве крови, изливающейся в по- пость перикарда при колотых ранениях сердца, может наступить едавление сердца и его остановка (тампонада).

Париетальный листок перикарда образует сердечную сум­ку. Сердечная сумка расположена в пространстве между диа­фрагмой (снизу), медиастинальными плеврами (по сторонам), I рудной стенкой (спереди) и позвоночником и органами заднего средостения (сзади). В соответствии с этим у париетального лист­ка перикарда выделяют четыре отдела: передний, или грудино- реберный; нижний, или диафрагмальный; задний, или медиасти- пальный; боковые, или плевральные. Передний отдел начинается от его переходной складки на восходящей аорте и легочном стволе н простирается до диафрагмы. Он имеет форму выпуклой кпереди фсугольной пластинки, обращенной вершиной кверху. Этот от­дел фиксирован к грудной стенке посредством верхней и нижней грудино-перикардиальных связок. Нижний отдел сращен с диа- фрагмой. Боковые отделы сращены с париетальной плеврой. За­дний отдел фиксирован трахеоперикардиальной и позвоночнопе- рикардиальной связками.

По отношению к сагиттальной плоскости сердечная сумка расположена несимметрично: около 2/3 находится слева от этой плоскости, 1/3 —справа.

Висцеральный листок перикарда, или эпикард, покрывает наружную поверхность сердца. Между париетальным и висце­ральным листками имеется щелевидное пространство — полость перикарда.

В полости перикарда имеется ряд достаточно изолирован­ных пространств, называемых синусами или пазухами. Синусом перикарда называют резервное пространство в полости перикар­да, расположенное в месте перехода одного отдела перикарда в другой. Выделяют следующие синусы: передне-нижний, задне- пижний, поперечный, косой. Передне-нижний синус находится между грудино-реберным и нижним (диафрагмальным) отделом.

В этой пазухе при перикардитах, гемо- и гидроперикардите ска­пливается жидкость. Задне-нижний синус находится между сре- достенным и нижним (диафрагмальным) отделом. Поперечный синус лежит вверху заднего отдела и спереди ограничен висце­ральным листком перикарда, окружающим восходящую аорту и легочный ствол, сзади — правым и левым предсердиями, сердеч­ными ушками и верхней полой веной, сверху — правой легочной артерией, снизу — левым желудочком и предсердиями. Попереч­ный синус обеспечивает сообщение задней части перикарда с передней. В него легко войти, если отодвинуть аорту и легочную артерию кпереди, а верхнюю полую вену кзади. Косой синус рас­положен между нижней полой и легочными венами. Спереди он ограничен задней поверхностью левого предсердия, сзади — зад­ней стенкой перикарда. В различных отделах переходной складки между эпикардом и перикардом имеется ряд бухтообразных щеле- видных углублений — заворотов перикарда.

Взаимоотношения эпикарда с сердцем и крупными сосуда­ми. Желудочки сердца полностью покрыты висцеральным лист­ком перикарда (эпикардом), т. е. лежат в полости сердечной сумки. Предсердия покрыты эпикардом частично. Не покрыта эпикардом задняя поверхность левого предсердия между устьями легочных вен, обращенная к заднему средостению. Часть задней поверх­ности правого предсердия, между устьями полых вен, также не покрыта эпикардом. Аорта покрыта эпикардом до места перехода в дугу (5—6 см), а легочный ствол покрыт до места его деления на правую и левую легочную артерию. Конечные отделы верхней и нижней полой вен покрыты эпикардом спереди и с боков и нахо­дятся в полости перикарда.

У новорожденных и детей раннего детского возраста пери­кард имеет почти шарообразную форму, что соответствует круглой форме сердца. В дальнейшем он приобретает конусообразную форму и у взрослых напоминает усеченный конус, обращенный верхушкой кверху. У детей перикард отличается большей прозрач­ностью, эластичностью и способностью к растяжению. В раннем детском возрасте синусы перикарда не выражены.

Топографическая анатомия сердца. По форме сердце на­поминает конус, лежащий на боку. Вершина конуса направлена влево, конус уплощен в переднезаднем направлении. Ось конуса расположена сзади наперед, справа налево, сверху вниз. У серд­ца выделяют три поверхности: переднюю (грудино-реберную), заднюю (позвоночную) и нижнюю (диафрагмальную). У сердца выделяют правый и левый края, а также верхушку и основание. М практическом отношении важно знать, чем образованы поверх­ности сердца, так как при патологии изменение конфигурации сердца происходит за счет увеличения тех или иных его отделов. I кредняя поверхность сердца образована правым предсердием и правым желудочком. Правый край сердца образован правым пред­сердием, он выступает за край грудины на 1-2 см. Левый край и верхушка образуются за счет левого желудочка, он не доходит до иевой среднеключичной линии на 1,5-2 см. На передней поверх­ности сердца имеются две борозды. Поперечная борозда соеди­няет основания ушек сердца, ее еще называют венечной, она со­ответствует границе между правым предсердием и желудочком. В этой борозде под эпикардом расположены правая венечная артерия и малая вена сердца. Продольная борозда соответствует межжелудочковой прегородке, в ней лежат нисходящая ветвь ле­вой венечной артерии и большая вена сердца. Диафрагмальная по­верхность сердца образована левым и частично правым желудоч­ками. Задняя поверхность сердца образована в основном левым предсердием, левым и частично правым желудочками. На задней I юверхности сердца проходит задняя продольная борозда, в кото­рой помещается нисходящая ветвь правой венечной артерии.

Форма сердца взрослого человека соответствует типу телос­ложения. У людей брахиоморфного типа телосложения с широкой грудной клеткой сердце имеет овальную форму, ось сердца рас­положена более поперечно. У людей долихоморфного типа телос­ложения с узкой грудной клеткой сердце имеет конусообразную форму, часто встречается так называемое капельное сердце, когда ось сердца расположена более вертикально.

Кровоснабжение сердца. Артериальное кровоснабжение сердца осуществляется из правой и левой венечных артерий и до­полнительных сосудов (ветви нисходящей аорты, бронхиальные артерии).

Морфологические особенности кровоснабжения сердца:

1. Артерии сердца не являются концевыми, а образуют мно­гочисленные анастомозы, формирующие единую артериальную сеть органа.

2. Венозное русло значительно преобладает над артериаль­ным.

3. Наличие большого количества интерорецепторов в стен­ке сосудов, обеспечивающих тесную связь с нервной системой и тонкую регуляцию кровоснабжения.

Артерии сердца можно разделить на две группы: 1) основ­ные, или магистральные (субэпикардиальные); 2) внутриорган- ные.

Правая и левая венечные артерии берут начало от лукови­цы аорты на уровне полулунных клапанов. Места отхождения ко­ронарных артерий называют коронарными синусами (синусами Вальсальвы). Калибр артерий примерно одинаков у 29 % людей, однако у 69 % калибр левой коронарной артерии больше. Правая коронарная артерия огибает аорту и ложится в венечную борозду, затем уходит на заднюю поверхность сердца и ложится в заднюю продольную борозду. На задней поверхности она дает две круп­ные ветви: заднюю нисходящую и правую огибающую.

Левая коронарная артерия, отойдя от аорты, делится на две ветви: переднюю нисходящую, лежащую в передней продольной борозде, и левую огибающую, которая, соединяясь в венечной бо­розде с правой огибающей, образует артериальное кольцо. Очень важно, что левая коронарная артерия кровоснабжает большую часть левого желудочка и 2/3 межжелудочковой перегородки.

По преобладанию объема кровоснабжения левой или правой коронарной артерией выделяют три типа кровоснабжения сердца:

1) равномерный тип, с одинаковым развитием обеих коронарных артерий и примерно равными территориями кровоснабжения;

2) левокоронарный тип, когда преобладает зона кровоснабжения левой коронарной артерии; 3) правокоронарный тип, при котором преобладает зона кровоснабжения правой коронарной артерии.

Внутриорганные ветви отходят от магистральных артерий строго перпендикулярно, затем отдают боковые ветви, которые образуют в толще миокарда несколько слоев на разных уровнях. В толще миокарда формируются многочисленные анастомозы, что способствует развитию коллатерального кровоснабжения при на­рушении кровотока по отдельным ветвям.

Как было отмечено выше, венозное русло сердца по своему объему значительно превосходит артериальное русло. Выделяют фи иути венозного оттока: I) еубэпикардиальные вены, впадаю­щие в венозный коронарный синус; 2) передние вены сердца; 3) наименьшие вены сердца (вены Тебезия - Вьессена). Основной путь венозного оттока— это впадающие в венозный коронарный синус большая, малая, средняя, задняя и косая вены сердца. Боль­шая вена сердца лежит вместе с нисходящей ветвью левой коро­нарной артерии в передней продольной борозде, далее по венечной борозде она уходит на заднюю поверхность сердца, где формирует венозный коронарный синус. Малая вена сердца лежит в венечной борозде справа, идет навстречу большой вене и впадает в веноз­ный коронарный синус. Венозный коронарный синус расположен на задней поверхности сердца и открывается в правое предсердие.

Передние вены сердца самостоятельно впадают в правое предсердие, таким образом, это самостоятельный путь венозного оггока от передних отделов сердца.

Наименьшие вены сердца (вены Тебезия — Вьессена) пред­ставляют из себя остатки интратрабекулярных сосудов сердца эм­бриона, берущих начало с внутренней поверхности камер сердца, гак как питание сердца в эмбриогенезе идет непосредственно из его камер. Диаметр этих вен 0,5—2 мм. В миокарде они анастомо- зируют с другими венами.

Проекционная анатомия сердца и магистральных сосудов на грудную стенку

К передней грудной стенке прилежат следующие отделы сердца:

— слева и сверху — ушко левого предсердия;

— слева и снизу — узкая полоска левого желудочка;

— справа и сверху — правое предсердие;

— справа и снизу — правый желудочек.

Границы сердца взрослого человека:

— верхняя граница проецируется на уровне верхних краев третьей пары реберных хрящей;

— нижняя граница соответствует линии, которая прово­дится от нижнего края хряща 5-го правого ребра через основание мечевидного отростка к 5-му левому межреберью, не доходя до среднеключичной линии на 1-1,5 см (проекция верхушки сердца);

— левая граница проецируется выпуклой кнаружи линией вверху на 3-3,5 см кнаружи от края грудины, а внизу на 1,5 см кнутри от срединной ключичной линии;

— правая граница (сверху вниз) начинается от верхнего края 3-го ребра на 1,5-2 см кнаружи от края грудины, затем про­должается выпуклой линией до места прикрепления хряща право­го 5-го ребра к грудине.

Правое предсердие (atrium dexter) проецируется на перед­нюю грудную стенку позади и справа от грудины, от верхнего края хряща 3-го ребра до нижнего края хряща 5-го ребра.

Правый желудочек (ventnculus sinister) проецируется на пе­реднюю поверхность грудины и левых реберных хрящей от 3-го до 6-го включительно, медиально от окологрудинной линии. Незначи­тельная часть правого желудочка проецируется вправо от грудины соответственно передним концам 6-го и 7-го реберных хрящей.

Левое предсердие (atrium sinister) проецируется большей своей частью на заднюю грудную стенку на уровне 7—9-го груд­ных позвонков. Незначительная часть левого предсердия проеци­руется на переднюю грудную стенку соответственно левой по­ловины грудины передним концам 2-го реберного хряща и 2-го межреберья слева.

Левый желудочек (ventriculus sinister) проецируется на пе­реднюю грудную стенку на уровне 2-го и 5-го левых межреберных промежутков от окологрудинной линии, не доходя до срединно- ключичной линии 1,5-2 см.

Примечание. Проекция предсердий и желудочков на груд­ную стенку в значительной степени зависит от состояния сердца и легких. При патологии значительные изменения чаще встречают­ся со стороны левого контура сердца (рис. 104).

Проекция отверстий сердца:

— левое артериальное отверстие (ostium arteriosum sinistrum) проецируется на переднюю грудную стенку позади гру­дины слева на уровне хряща 3-го ребра и 3-го межреберья; тоны аорты выслушиваются во 2-м межреберном промежутке справа у края грудины;

— правое артериальное отверстие (легочного ствола) прое­цируется на переднюю грудную стенку соответственно переднему концу 3-го реберного хряща и левой части тела грудины на том
же уровне. Тоны по­лулунных клапанов легочного ствола вы- слушиваютсяся во 2-м межреберном проме­жутке слева у края гру­дины;

— левое веноз­ное отверстие (ostium venosus sinistrum) рас­положено слева в 3-м межреберном промежу­тке у самой грудины. Работа двухстворчато­го клапана выслуши­вается на верхушке сердца;

— правое веноз­ное отверстие сердца (ostium venosum dextr- um) проецируется в косом направлении позади нижней трети тела грудины. Тоны трехстворчатого клапана выслушиваются в 4-м межреберном про­межутке справа у края грудины.

Проекция аорты:

— восходящая часть аорты (pars ascendens aortae) проеци­руется на переднюю грудную стенку начиная от 3-го межреберья слева до уровня соединения 2-го ребра с грудиной справа;

— дуга аорты (arcus aortae) проецируется на переднюю грудную стенку в области грудины на уровне хрящей 1-го ребра и 1 -го межреберного промежутка; высшая точка дуги аорты соот­ветствует центру рукоятки грудины.

Проекция крупных сосудов:

Рис. 104. Проекция клапанов серд­ца на грудную стенку: 1 — valva aortae;2 — valva tricuspidalis; 3 — valva trunci pulmonalis;4 — valva bicuspidalis (mitralis)

1. Плечеголовной ствол (truncus brachiocephalicus) является первой ветвью дуги аорты, отходит от ее верхней полуокружности и проецируется на грудино-ключичное сочленение справа.

2. Легочный ствол (truncus pulmonalis). Начало легочного ствола проецируется на уровне прикрепления 3-го реберного хря­ща к грудине слева; деление его на левую и правую артерии соот­ветствует верхнему краю левого 3-го реберного хряща или середи­не гела 4-го грудного позвонка.

3. Артериальный (Боталлов) проток (ductus arteriosus) прое­цируется на переднюю грудную стенку. У детей шестимесячного возраста проток расположен в области левого края грудины со­ответственно прикреплению 2-го реберного хряща, свыше шести месяцев — слева у грудины на уровне 2-го межреберья.

4. Верхняя полая вена (vena cava superior) проецируется на переднюю грудную стенку в области правого края грудины и пра­вых реберных хрящей от 1-го до 3-го.

Внутреннее пространство сердца человека состоит из че­тырех изолированных отделов-камер. Различают два предсердия и два желудочка. Предсердия и желудочки разделены клапана­ми, створки которых фиксированы при помощи хорд к сосочко- вым мышцам на внутренней поверхности миокарда желудочков. Левый предсердно-желудочковый клапан имеет две створки, этот клапан принято называть митральным. Правый предсердно- желудочковый клапан имеет три створки — трикуспидальный клапан. От желудочков отходят крупные сосуды, слева— аорта, справа — легочной артериальный ствол. Полость желудочков от­делена от просвета этих сосудов полулунными клапанами. При нормальном анатомическом состоянии клапанов они полностью изолируют внутреннее пространство камер сердца.

Возрастные особенности сердца у детей

1. Сердце новорожденного и ребенка до трех месяцев име­ет шарообразную форму, что связано с недостаточным развитием желудочков и относительно большими размерами предсердий.

2. К пяти-шести годам форма сердца приобретает вид кону­са из-за нарастания массы левого желудочка.

3. Субэпикардиальный жир появляется на втором году жиз­ни.

4. У детей первых месяцев жизни овальное окно не зараще­но и представляет канал, прикрытый со стороны левого пред­сердия эндокардиальной складкой. Овальное окно закрывается на 5-10-м месяцах жизни.

5. Особенности кровоснабжения сердца ребенка:

— большое количество боковых ветвей;

— большое количество анастомозов, уменьшение кото­рых происходит в возрасте от 2 до 6 лет;

— развитая сеть вен Тебезия - Вьессена, с возрастом идет ее регресс;

— объем венозной и артериальной сети при рождении ра­вен, после двух лет начинает преобладать венозная сеть.

6. Органы средостения у детей из-за высокого стояния ди­афрагмы подняты вверх, поэтому у новорожденных ось сердца расположена поперечно, границы сердца относительно расши­рены.

Границы сердца ребенка на протяжении жизни несколько раз меняются из-за изменения пропорций тела и развития сердца (табл. 14).

Таблица 14

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 974 | Нарушение авторских прав