АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Венозный отток в мозговом отделе

Особенности венозного оттока в мозговом отделе головы определяются наличием трех слоев вен (три этажа вен) в покров­ных тканях головы (рис. 74).

На своде выделяют:

а) вены мягких тканей головы, в основном это вены, рас­положенные в подкожной клетчатке;

б) вены губчатого вещества кости (venae diploicae);

в) вены-синусы твердой мозговой оболочки, которые при­нимают в себя вены головного мозга.

Рис. 74.Вены-синусы твердой мозговой оболочки и эмиссарии: 1 — внутренняя яремная вена; 2— сигмовидный синус; 3 — по­перечный синус; 4— венозный сток; 5— верхний сагиттальный синус; 6— нижний сагиттальный синус; 7— основно-теменной синус; 8— прямой синус; 9— пещеристый синус; 10— веноз­ное сплетение на скате; 11 — позвоночное сплетение; 12— за­тылочный синус; 13— верхняя глазничная вена; 14— теменной выпускник; 15— сосцевидный выпускник; 16— лобный вы­пускник; 17— затылочный выпускник

Вены губчатого вещества костей свода черепа (диштои- ческие вены (w. diploieae)) залегают в каналах diploe, соединя­ются между собой и направляются преимущественно в сторону основания черепа. Одна часть w. diploieae, пройдя через отвер­стия во внутренней пластинке костей черепа, вливается в синусы твердой мозговой оболочки, другая часть вен через эмиссарные вены, w. emissariae, соединяется с венами наружных покровов го­ловы. Таким образом, все три этажа, w. diploieae и вены наруж­ных покровов головы, а также синусы твердой мозговой оболочки соединяются между собой посредством вен-выпускников (вен- эмиссариев).

Различают следующие крупные диплоические вены: а) лобная диплоическая вена (v. diploica frontalis) залегает в толще чешуи лобной кости, вблизи средней линии и несет веноз­ную кровь частично в верхний сагиттальный синус и частично — в надглазничную вену (v. supraorbital);

б) передняя височная диплоическая вена черепа (v. diploica temporalis anterior) впадает в крылотеменной синус и глубокую ви­сочную вену (v. temporalis profunda);

в) задняя височная диплоическая вена (v. diploica temporalis posterior) собирает венозную кровь из теменной и височной костей и в области сосцевидной эмиссарной вены (v. emissaria mastoidea), впадает в поперечный синус, sinus transversus, и в заднюю ушную вену (v. auricularis posterior);

г) затылочная диплоическая вена (v. diploica occipitalis) вли­вается в поперечный синус или через затылочную эмиссарную вену (v. emissaria occipitalis), в затылочную вену (v. occipitalis).

Вены твердой мозговой оболочки (vv. meningeae) сопрово­ждают соответствующие артерии, анастомозируют между собой и вливаются в близлежащие синусы твердой мозговой оболочки. Самая крупная вена твердой оболочки головного мозга — средняя менингеальная вена (v. meningea media) — сопровождает однои­менную артерию, соединяется по пути с крылотеменным синусом и, выйдя из полости черепа через foramen spinosum, вливается в крыловидное венозное сплетение (plexus pterygoideus), глубокой боковой области лица.

Эмиссарные вены(v. emissariae) проходят через ряд отвер­стий черепа и соединяют между собой вены наружных покровов головы с венами полости черепа. К w. emissariae относятся:

а) теменная эмиссарная вена(v. emissaria parietalis) прохо­дит через foramen parietale теменной кости. Она соединяет между собой sinus sagittalis superior и v. temporalis superficialis;

б) затылочная эмиссарная вена (v. emissaria occipitalis) располагается в окружности наружного затылочного выступа и соединяет между собой sinus transversus и confluens sinuum с vv. occipitales;

в) мыщелковая эмиссарная вена (v. emissaria condylaris) за­легает в canalis condyloideus затылочной кости. Она соединяет сигмовидный синус (sinus sigmoideus), с глубокой шейной веной (v. cervicalis profunda) и наружным позвоночным венозным спле­тением (plexus venosus vertebralis externus);

г) сосцевидная эмиссарная вена (v. emissaria mastoidea) идет через foramen mastoideum височной кости и связывает sinus sigmoideus с v. occipitalis или v. auricularis posterior.

К эмиссарным венам относят также венозные сплетения, сопровождающие сосуды и нервы в отверстиях черепа:

а) венозное сплетение сонного канала (plexus venosus canalis caroticus) по ходу a. carotis interna соединяет sinus cavernosus с sinus pterygoideus;

б) вены рваного отверстия в области этого отверстия; ве­нозное сплетение овального отверстия (plexus venosus foraminis oval is) проходит через овальное отверстие;

в) венозное сплетение подъязычного канала (plexus venosus canalis hypoglossi) окружает подъязычный нерв (п. hypoglossus) в одноименном канале (canalis hypoglossi) и соединяет верхнюю луковицу внутренней яремной вены (bulbus v. jugularis superior) с передним позвоночным венозным сплетением (plexus vertebralis anterior).

Вены-эмиссарии относятся к бесклапанному типу вен и кровоток по ним может идти в двух направлениях в зависимости от условий гемодинамики.

Такое своеобразие строения вен на поверхности головы обеспечивает регуляцию кровоснабжения головного мозга. Одна­ко возможность обратного тока крови — из мягких тканей головы в полость черепа — может иметь отрицательные последствия. На­пример, занос инфицированных эмболов из мягких тканей голо­вы при наличии фурункулов, карбункулов, гнойных ран в вены- синусы твердой мозговой оболочки и возникновение гнойного тромбофлебита вен-синусов.

Вены-синусы твердой мозговой оболочки представляют собой сосуды призматической формы (см. рис. 74). Положение вен-синусов одинаково у всех людей. Наиболее крупные из них: верхний и нижний сагиттальные, парные поперечные синусы, сиг­мовидные синусы и кавернозные синусы (по бокам от турецкого седла). Относительно медленный кровоток в венах-синусах, кро­ме того, отличается наличием турбулентных потоков, что способ­ствует развитию воспалительного процесса в таких венах. Система венозных синусов обеспечивает отвод венозной крови за пределы полости черепа по системе парных внутренних яремных вен.

Большинство венозных синусов— это пазухи, образован­ные дупликатурой твердой мозговой оболочки. Стенка синусов укреплена фиброзными нитями, что позволяет сохранять посто­янство просвета независимо от уровня внутрисинусового давле­ния. В просвет синусов впадают поверхностные мозговые вены, причем на уровне впадения выпячивающаяся в просвет синуса за­дняя стенка вен образует некое подобие заслонки. В просвете са­гиттального и латеральных синусов находится внутрисинусовый аппарат: перегородки, трабекулы, мысы, регулирующие потоки венозной крови. С полостью верхнего сагиттального синуса сое­диняются такие парасинусовые образования, как боковые лакуны. Они служат демпфером и предохраняют мозг от венозного полно­кровия при повышении давления в венозной системе. Лакуны свя­заны с ликворной системой головного мозга. В стенках синусов находится большое количество нервных окончаний, в связи с чем их считают своеобразной рефлексогенной зоной, участвующей в регуляции мозгового кровообращения.

Среди венозных синусов твердой мозговой оболочки осо­бый интерес представляет пещеристый венозный синус. В поло­сти синуса проходит внутренняя сонная артерия с окружающими ее периартериальными нервными сплетениями, в стенках заклю­чены 3, 4, 6, 1 и 2-я ветви 5-й пары черепно-мозговых нервов; к внутренней стенке прилегают гипофиз и наружные стенки основ­ной пазухи.

Кровоснабжение головного мозга. Головной мозг снабжа­ется кровью из четырех артерий: парными внутренними сонными и позвоночными. На основании мозга артерии образуют артери­альный круг основания головного мозга, так называемый Вилли- зиев круг (рис. 75), который призван демпфировать (компенсиро­вать) недостаток поступления крови по какому-либо сосуду за счет других сосудов. Таким образом, это коллатеральный круг кровоо­бращения и кровоток по нему перераспределяется в зависимости от функциональных потребностей головного мозга, как в норме, так и при патологии, что очень важно для восстановительных про­цессов при травмах, инсультах, опухолях. Обычно Виллизиев круг замкнут. В 20 % случаев круг бывает неполным, часть анастомозов может отсутствовать. В 3 % случаев отсутствует задняя коммуни- кантная артерия. Обычно коммуникантные артерии отсутствуют у долихоцефалов. Это нарушает восстановительные процессы при инсультах. При недостаточном поступлении крови по a. vertebralis (a. basillaris) отмечается ишемия задней 1/3 головного мозга.

Рис. 75. Артериальный круг основания головного мозга: 1—8— артерии (1— внутренняя сонная; 2— передняя мозговая; 3 — передняя коммуникантная; 4— средняя мозговая; 5— задняя коммуникантная; 6— задняя мозговая; 7— основная; 8— по­звоночная)

Венозная система головного мозга условно подразделяется на глубокую и поверхностную венозные сети, которые связаны с дуральными синусами. К глубокой венозной системе относят крупные вены (Галена, Розенталя, внутренние, таламостриарные и др.), отводящие кровь от образований средней линии мозга в направлении прямого синуса. Система поверхностных вен, от­личающаяся весьма изменчивой анатомией, обеспечивает дре­нирование в системы сагиттального, поперечных, сигмовидных и кавернозных синусов. К наиболее постоянным относят вены Тролляра, Ляббе и боковой щели мозга (Сильвиеву).

Проекционные взаимоотношения в мозговом отделе го­ловы. Схема черепно-мозговой топографии Крёнлейна - Брю- совой. Сосуды твердой мозговой оболочки, головного мозга, круп­ные борозды коры можно спроецировать на поверхность головы с помощью схемы черепно-мозговой топографии Крёнлейна - Брю- совой (рис. 76). Это важно при планировании оперативных досту­пов к внутричерепным структурам.

!

Рис. 76. Схема черепно-мозговой топографии Крёнлейна - Брюсо- вой: ab — немецкая горизонталь, основание черепа;cd— ствол средней оболочечной артерии; се — центральная борозда голов­ного мозга;dg— задняя ветвь средней оболочечной артерии; cf— боковая борозда головного мозга, средняя мозговая артерия; fg— задняя мозговая артерия; fh— линия Брюсовой, передняя мозговая артерия;cdik— трепа- национный четырехугольник Бер­гмана

Внутреннее основа­ние черепа проецируется на первую горизонтальную линию, которая проводится через нижний край глазни­цы, по скуловой дуге к верх­нему краю слухового прохо­да — немецкая горизонталь (ab).Вторая горизонтальная линия проводится парал­лельно первой через верх­ний край глазницы. Затем строятся три вертикальные линии. Первая вертикаль — через середину скуловой дуги (cd), на нее проециру­ется главный ствол средней оболочечной артерии, точка пересечения этой вертикали со второй горизонталью (с) соответствует примерно ме­сту деления средней оболо­чечной артерии на свои две главные ветви: переднюю и заднюю. Вторая вертикаль проводится через сустав нижней челюсти(ik).Третья вертикаль идет через задний край со­сцевидного отростка до пересечения с сагиттальным швом(eg). Теперь проводятся две косые линии. Первая косая линия идет из точки пересечения первой вертикали со второй горизонталью в точку пересечения третьей вертикали с сагиттальным швом (се). На эту линию проецируется передняя ветвь средней оболочечнрй артерии и центральная борозда головного мозга. Задняя ветвь средней оболочечной артерии проецируется на вторую горизон­таль. Вторая косая линия проводится по биссектрисе угла между первой косой и второй горизонталью(cf),на эту линию проециру­ется боковая борозда головного мозга. Таким образом, при нали­чии соответствующей клиники при эпидуральной гематоме мож­
но рассчитать места поисковой трепанации черепа для перевязки ветвей средней оболочечной артерии.

Брюсова установила, что на схему Крёнлейна можно спро­ецировать мозговые артерии. Средняя мозговая артерия проеци­руется на вторую косую линию (с/), так как она лежит в глубине боковой борозды. Задняя мозговая артерия соответствует точке пересечения второй горизонтали и третьей вертикали. Для про­екции передней мозговой артерии Брюсова предложила третью горизонтальную линию, которая проводится из точки пересече­ния третьей вертикали и второй косой линии параллельно вто­рой горизонтали (Jh).

Проекция на кожу боковых желудочков необходима для производства пункции боковых желудочков с диагностической целью. Передний рог проецируется с отступом кнаружи от сагит­тального шва на 2 см и кпереди от венечного шва на 2 см, венеч­ный шов обычно прощупывается на 10-11 см выше надбровных дуг. Задний рог бокового желудочка проецируется на 2,5 см кна­ружи от сагиттального шва и на 3-4 см выше затылочного бугра.

Внутреннее основание черепа, с отверстиями и проходя­щими в них черепно-мозговыми нервами представлены на рис. 77.

В основании черепа имеются следующие отверстия:

Передняя черепная ямка

1) слепое отверстие (непостоянный венозный эмиссарий);

2) продырявленная пластинка решетчатой кости: I пара черепно-мозговых нервов — обонятельный нерв (п. olfactory), a. ethmoidale;

Средняя черепная ямка

3) верхняя глазничная щель (fissura orbitalis superior): III, IV, V(l), VI пары черепно-мозговых нервов (глазодвигательный, бло­ковый, глазничная ветвь тройничного нерва, отводящий) и v. ор- htalmica sup.;

4) круглое отверстие (foramen rotundum) — верхнечелюст­ная ветвь тройничного нерва (nervus maxillaris);

5) canalis opticus: II пара черепно-мозговых нервов — зри­тельный нерв (п. opticus), a. ophtalmica);

6) овальное отверстие (foramen ovale) — нижнечелюстная ветвь тройничного нерва (nervus mandibularis), ramus accessorius arteriae meningeae mediae, pi. ven. foraminis ovalis;

Рис. 77. Внутреннее основание черепа, черепные ямки (обозначения в тексте)

7) остистое отверстие (foramen spinosum) — средняя оболо- чечная артерия (arteria meningea media), venae meningeae mediae, ramus meningealis n. Mandibularis;

8) рваное отверстие (foramen lacerum) — внутренняя сонная артерия и nervi petrosi majoris и hiatus canalis nervi petrosi minoris.

Задняя черепная ямка

9) внутреннее слуховое отверстие (meatus acusticus internus)— VII, VIII черепно-мозговые нервы (п. facialis, п. vestibulocochlearis, a. labirinti). Выход лицевого нерва— foramen stylomastoideum на наружном основании черепа;

10) яремное отверстие (foramen jugulare) — внутренняя яремная вена (v. jugularis interna) и IX, X, XI черепно-мозговые нервы (языкоглоточный, блуждающий, добавочный);

11) canalis hypoglossus (XII — п. hypoglossus);

12) большое затылочное отверстие (foramen occipitale magnum) — ствол мозга, аа. и v.v. vertebrales.

Кроме того, в задней черепной ямке имеется сигмовидная борозда, в которой расположен сигмовидный синус и видно от­верстие сосцевидного эмиссария.

Особенности мозгового отдела головы в детском возрас­те:

1) мягкие ткани свода тонкие;

2) апоневроз выражен слабо;

3) надкостница легко отслаивается (кефалогематомы ново­рожденных);

4) кости черепа тонкие, эластичные, диплоэ не выражено до 3-4 лет;

5) соединение костей за счет соединительно-тканных про­слоек. Наличие родничков: переднего — лобного, заднего — за­тылочного. У 25 % недоношенных новорожденных боковые, основной и сосцевидный роднички могут сохраняться;

6) диплоэтические вены выражены слабо, эмиссарии отсут­ствуют до 3-4 лет. Венозный отток идет раздельно от покровов и головного мозга;

7) внутренняя поверхность кости гладкая, твердая мозговая оболочка плотно предлежит и рыхло сращена с ней, эпидуральное пространство практически отсутствует;

8) вены-синусы более узкие. Верхний сагиттальный синус доступен для пункции через родничок;

9) субарахноидальное пространство широкое (гипертензи- онный синдром протекает длительно бессимптомно);

10) до 9 лет проекционные взаимоотношения борозд голов­ного мозга не соответствуют схеме Кренлейна (низкое положение глазниц, высокое положение слухового прохода, мозговой череп значительно преобладает над лицевым);

11) масса мозга новорожденного составляет 1/8 массы тела, у взрослого— 1/40 (у слона 1/400!). Вещество мозга содержит больше жидкости.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 1287 | Нарушение авторских прав