АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Сосудистый шов

Сосудистый шов — оперативный прием для соединения тканей кровеносных сосудов.

Требования к сосудистому шву (принципы):

1. По линии швов сшиваемые сосуды должны соприкасать­ся однородными слоями — интима с интимой, мышечный слой с мышечным слоем, адвентициальный покров одного сосуда с ана­логичным покровом другого сосуда. Недопустимо, чтобы в про­свет сшиваемых сосудов попадали мышечная оболочка или ад­вентициальный покров. Они, как и отслоенная и нефиксированная интима, могут быть причиной образования тромба.

2. Атравматичность — бережное обращение с интимой. Сближение сшиваемых сосудов должно происходить только за счет естественной эластичности и растяжения их стенок. Перерас­тяжение приводит к разрыву интимы или всей толщи сосудистой стенки уже во время операции и заканчивается неостанавливае- мым кровотечением или тромбозом. Перерастяжение в последую­щем может также вызвать некроз стенок сосудов.

3. Шовный материал не должен выступать в просвет сосуда во избежание тромбирования.

4. Герметичность — при наложении сосудистого шва не должно быть подтекания крови между его стежками.

5. Сосудистый шов не должен приводить к изменению про­света сосуда или его деформации и сужению. Это условие необ­ходимо для нормального кровотока в месте соединения сосудов.

6. При наложении швов следует добиваться равномерных стежков, как по ширине (1-2 мм один от другого), так и по рас­стоянию от края сосудов (1 мм). При патологически измененных стенках и сшивании сосудов большого диаметра необходимо в шов захватывать больше ткани и допустимо увеличивать расстоя­ние между отдельными стежками.

7. Калибр сосуда и свойства его стенки определяют выбор диаметра нити и иглы. Для сшивания аорты применяются нити 3/0, для ее крупных ветвей — 4/0, для бедренной, подколенной, плечевой и сонных артерий — 5/0, для артерий голени и предпле­чья — 6/0, для крупных вен — 5/0, для коронарных артерий — 7/0 и 8/0, при реплантации пальцев — 10/0.

8. Для наложения надежного сосудистого шва используются специальные инструменты — сосудистые зажимы, пинцеты, игло­держатели и ножницы.

9. У детей и подростков циркулярный сосудистый шов дол­жен быть узловым, поскольку непрерывный шов, особенно ма­трацный, препятствует росту сосуда и в последующем может при­вести к сужению его просвета.

Инструментарий. Диссектор, сосудистые зажимы Гепфне- ра (2 шт.), сосудистые клеммы Дебекки — «бульдоги», окончатый зажим Потса, Г-образный зажим Блелока, боковой сосудистый за­жим Сатинского, атравматические иглы (рис. 66а).

а б в г д е Рис. 66а.Инструменты для сосудистого шва: а— окончатый зажим Потса; б— Г-образный сосудистый зажим Блелока; в— сосудистый зажим Дожали; г — сосудистый зажим Гепфнера; д— диссектор;е— сосудистый зажим Сатинского; ж— сосудистые клеммы Дебекки («бульдоги»)

Шовный материал. При шве сосуда целесообразнее при­менение рассасывающегося шовного материала (полисорб, PDS, максон), при протезировании — только нерассасывающихся син­тетических нитей (полиолефины, каролен, M-dec, гортэкс). Шов­ный материал должен обладать рядом качеств (см. тему 1), среди которых на первом месте следует поставить ареактивность к нему крови и тканей и несмачиваемоеть кровью.

Показания. Травматические повреждения сосудов, рекон­структивные операции при окклюзионных заболеваниях сосудов.

Материал для упражнения. Изучение техники ручного со­судистого шва целесообразно провести на одной из крупных арте­рий: плечевой или бедренной. Кроме того, упражнение по освое­нию сосудистого шва можно выполнять на кишечнике кролика или лабораторных крыс, фиксированном 4% раствором формали­на с добавлением спирта и глицерина.

Виды сосудистых швов:

1. Циркулярный (круговой):

а) непрерывный (обвивной);

б)узловой.

2. Боковой:

а) непрерывный (обвивной);

б) узловой:

в) поперечный;

г) продольный.

3. Механический (накладывается сосудосшивающими аппа­ратами).

Боковой шов сосуда. Зашивание продольной раны (рис. 666). Для выключения сосуда из кровотока на центральный и перифе­рический отрезки выделенной артерии накладывают зажимы Бле- лока, «бульдоги» или зажимы Гепфнера, с этой же целью можно использовать турникеты из перчаточной резины. Переднюю стен­ку артерии рассекают на протяжении 2-3 см. С помощью атравма­гической иглы с капроновой нитью на разрез накладывают непре­рывный шов, добиваясь некоторого выворачивания краев раны и плотного их соприкосновения. Расстояние между стежками шва должно быть не более 1 мм. Следует помнить, что просвет сосуда нельзя сужать более чем на 1/3. Рану сосуда можно зашить и узло­выми швами.

Зашивание поперечной ра­ны. После выделения артерии и наложения зажимов стенку ее рас­секают поперек на 1/3 или на 1/2 окружности. Рану зашивают не­прерывным матрасным или узло­вым П-образным швом.

Использование заплатки. При значительном сужении со- Т^вЩВЕ^^Э суда в зоне бокового шва ушива- |^:*.Г ние продольного отверстия может

привести к сужению просвета со- Рис. 666. Боковой ШОВ суда. В этом случае применяют

^сосУ^да пластику заплаткой. В качестве за­

плат могут быть использованы различные материалы — аутовена, ксеноперикард, синтетические ткани и др. Применение аутовены более физиологично, однако использование тонкой аутовеноз- ной заплаты нежелательно, так как при этом в условиях артери­ального кровотока высока jfr^вероятность развития анев- —v. / ризматического расшире-

ашца— _ния. Поэтому предпочтение отдают синтетическим за- платам. Наилучшими свой­ствами обладают заплаты из политетрафторэтилена. Вы­кроенная заплата должна со­ответствовать размерам ар- териотомического отверстия, углы заплаты слегка закру­гляют. Заплату вшивают не­прерывным швом (рис. 66в). Первый шов накладывают в области одного из углов за­платы либо накладывают два шва на противоположные углы, выполняя в последую­ще 66в. Вшивание заплатай из тем два шва навстречу друг аутовены ДРУ^ГУ-

Круговой шов сосуда по Каррелю. На выделенную арте­рию накладывают два сосудистых зажима (или турникеты), между которыми ее пересекают поперек. Сблизив центральный и перифе­рический концы артерии, накладывают по окружности три фикса­ционных узловых или П-образных шва (швы-держалки).

При натягивании нитей фиксационных швов просвет ар­терии приобретает треугольное очертание. В промежуток между фиксационными швами стенку сосуда сшивают частыми стежка­ми непрерывного шва (рис. 66г, фрагмент о). Сначала сшивают заднюю треть сосудистой стенки, а затем, поворачивая артерию с помощью нитей фиксированных швов, — боковые. Стенку со­суда нередко сшивают матрацным непрерывным или узловыми П-образными швами.

Модификации сосудистого шва. Методика Л. И. Морозо­вой (применяется в хирургии средних и крупных сосудов). Вме­сто трех швов-держалок применяют две. Роль третьей держалки отводится основной нити. Накладывается обвивной шов на одну (переднюю) стенку сосуда, после чего зажимы с сосудом перево­рачивают на 180° и сшивают другую полуокружность сосуда.

Методика В. Р. Брайцева - М. Бриана - Ф. Жабуле.Концы сосуда соединяются при помощи узловых, П-образных выворачи­вающих швов. Применяется для соединения сосудов у детей, так как по мере роста ребенка не происходит сужения зоны анастомоза.

Модификация А. А. Полянцева. Используют не узловые, а П-образные швы-держалки.

Методика сосудистого шва Е. Н. Меиюлкина на крупные сосуды. В 1956 г. Е. Н. Мешалкиным при выполении кавапуль- монального анастомоза была предложена методика наложения П-образного выворачивающего шва, заключающаяся в следую­щем: после выделения сосуда, взятия его на резиновые держалки и наложения зажимов сосуд рассекается между ними, образуется естественный диастаз между отрезками рассеченного сосуда, ко­торый еще больше увеличивается при иссечении патологического участка. Если при небольшом усилии есть возможность сблизить отрезки сосуда, то вкол атравматической иглы (лучше начинать справа налево) производится снаружи внутрь, с отступом 1-2 мм от края верхнего или нижнего отрезка сосуда. Выкол этой же иглы производится изнутри наружу противоположного отрезка. Нить протягивается с таким расчетом, чтобы участок ее, которым будет накладываться шов на заднюю губу, имел максимальную длину. Другой конец нити берется на зажим. Иглой с длинной нитью де­лается вкол снаружи внутрь, после чего накладываются стежки шва с одновременным вколом изнутри кнаружи и снаружи внутрь

б

в

Рис. 66г. Сосудистые швы: а, б — по Каррелю со швами-держалками по Полянцеву (а — наложение швов-держалок, растягивание держалок, б — наложение обводного шва между держалками); в- по Литтману (на­ложение непрерывного матрацного шва); г — по Жабуле - Брайцеву (на­ложение отдельных П-образных швов); д — по Мешажину на крупные сосуды (объяснение в тексте)

через все слои противоположного отрезка до окончания задней губы (рис. 66г, фрагмент д). Стежки должны ложиться параллель­но через 1-2 мм друг от друга на равном расстоянии вкола и вы- кола от краев сосуда. Диастаз отрезков сосуда сохраняется. При достижении противоположного (левого) участка задней губы нить выкалывается наружу. После этого хирург за обе нити постепенно затягивает шов, а ассистент сближает отрезки сосуда с помощью зажимов, пережимающих сосуд. После затягивания образуется слегка волнистая линия, интима к интиме плотно прилегает, нити обычно в просвете не видно. Для закрепления шва задней губы анастомоза накладываются с обеих сторон П-образные держал­ки, которые связываются с основным швом. Это предотвращает ослабление шва и не нарушает его герметичность по задней губе анастомоза. Передняя губа анастомоза ушивается через все слои сближенных отрезков. Снимается сначала нижний зажим, а затем верхний зажим, и кровоток восстанавливается.

Таким образом, основные особенности наложения П-образ­ного непрерывного выворачивающего шва Е. Н. Мешалкина сво­дятся к следующему:

1. Шов накладывается на заднюю губу анастомоза с вну­тренней поверхности сосуда через все слои с вколом и выколом иглы в сторону интимы.

2. Предварительные швы-держалки не накладываются.

3. Шов накладывается при постоянном диастазе сшиваемых отрезков сосуда.

4. Для предупреждения расслабления нити и нарушения герметичности анастомоза П-образные швы-держалки наклады­ваются после затягивания шва на задней губе анастомоза с после­дующим завязыванием с нитью основного шва.

5. Ход нити может быть различен в зависимости от степени натяжения и изменений сосудистой стенки.

6. Передняя губа анастомоза может ушиваться и непрерыв­ным обвивным швом той же нитью с обязательным захлестывани­ем каждого стежка.

Ошибки яри наложении сосудистого шва:

1. Неправильный выбор шовного материала.

2. Недостаточный доступ и неадекватная мобилизация со­судов.

3. Чрезмерный захват краев сосуда при наложении шва, что приводит к сужению зоны анастомоза.

4. Редкие швы. следствие которых — негерметичность ана­стомоза.

5. Сильное затягивание узлов, что обусловливает прорезы­вание стенок сосудов.

6. Натяжение сшиваемых сосудов также приводит к проре­зыванию шва и сужению линии анастомоза.

Практическое занятие

Ампутации и экзартикуляции

Ампутация — удаление периферического отдела конечно­сти на протяжении кости. Экзартикуляция — удаление конечно­сти на уровне сустава.

Инструменты для ампутации. Для операции требуются общехирургические инструменты и набор специальных инстру­ментов для ампутации: ампутационный нож, распатор Фарабефа, пилы хирургические (проволочная, листовая, рамочная), ретрак- тор, холщовые ленты, кусачки Люэра, Листона, рашпиль, долото, фиксационные щипцы Фарабефа или Олье (рис. 67).

Показания. Выделяют пять групп показаний к ампутации:

I группа. Травматические поражения конечностей (42 % в мирное время):

1) травматический отрыв конечности;

2) обширное размозжение тканей конечности с разрывом магистральных сосудисто-нервных пучков и утратой мягких тка­ней более чем на 2/3 объема;

3) повреждение сосудисто-нервных пучков, при невозмож­ности наложения сосудистого шва;

4) термические ожоги 4-й степени (обугливание);

5) электротравма;

6) отморожения конечностей, но не ранее 12-14 дней с мо­мента отморожения, после образования демаркационной линии.

Показания к ампутации первой группы можно назвать пер­вичными. Ампутации при таких показаниях производятся в пер­вые часы после травмы, до развития клинических признаков ин­фекции в ране. Операция, как правило, носит характер первичной хирургической обработки раны. Число ампутаций в этой группе увеличивается во время военных действий. Так, в годы Великой Отечественной войны ампутация была проведена у 26 % ране­ных.

Рис. 67. Специальные инструменты для ампутации: а, б, в, г, д — ампутационные ножи: е— листовая пила: ж— рамочная пила; з — костные фиксационные щипцы Фарабефа; и — костные фик­сационные щипцы Олье; к — костные кусачки Люэра; л — кост­ные кусачки Листона; м — распаторы Фарабефа; о — холщовые ленты; н, п — ретракторы

II группа. Тяжелые гнойно-септические осложнения ран ко­нечностей и тяжелые хронические инфекции

2) прогрессирующая гнойная инфекция ран, не поддающая­ся интенсивной антибиотикотералии и угрожающая сепсисом. Эти два показания можно отнести ко вторичным, операции пред­шествуют консервативная терапия и хирургическое лечение по спасению конечности;

3) гнойный остеомиелит, угрожающий амилоидозом вну­тренних органов;

4) костно-суставной туберкулез с угрозой генерализации инфекции и амилоидозом. Последние два показания можно на­звать поздними, так как хронически заболевание может протекать долгое время.

III группа. Сосудистые заболевания конечностей с глубоки­ми трофическими нарушениями в тканях (47,6 % в мирное время):

1) тромбозы и эмболии магистральных артерий с омертве­нием тканей обычно спустя 5-6 часов после эмболии;

2) облитерирующий атеросклероз сосудов;

3) облитерирующий эндартериит:

4) диабетическая гангрена;

5) длительно существующие трофические язвы с перерож­дением в рак.

IVгруппа. Злокачественные опухоли тканей конечностей.

Vгруппа. Ортопедические ампутации и реампутации:

1) врожденные уродства конечностей;

2) большие дефекты костей вследствие травм при невоз­можности пластических операций и протезирования;

3) повторные ампутации при порочных культях.

Классификация ампутаций

Исходя из вышеперечисленных показаний, Н. Н. Бурденко разделил ампутации на: I) ранние: а) первичные; б) вторичные; 2) поздние; 3) повторные — реампутации.

Ранние ампутации разделяют на первичные, выполняются по первичным показаниям, и вторичные, которые выполняются, когда лечебные мероприятия оказались неэффективными, т. е. при осложнениях раневого процесса, угрожающего жизни больного. Поздние ампутации выполняются при хронических длительно те­кущих заболеваниях.

Классификация ампутаций по техническому способу вы­полнения:

I) круговые; 2) лоскутные; 3) костно-пластические.

Круговые способы ампутации — одни из самых старых и поэтому применяются крайне редко. При круговых способах ам­путации усечение тканей конечности производится строго перпен­дикулярно к оси конечности. В зависимости от уровня усечения тканей круговые способы подразделяют на гильотинный, одно-, двух-, и трехмоментные. Сохраняет практическое значение гильо­тинный способ, при котором все ткани усекают на одном уровне. Показание к данному способу — газовая анаэробная инфекция на этапах эвакуации, где нет специализированной хирургической по­мощи и непрерывного наблюдения за раненым. Цель способа — остановить прогресспрование инфекции.

Лоскутные способы ампутации, позволяющие закрыть рану первичными швами и приступить к раннему протезированию ам- путанта, получили наибольшее распространение. Лоскутные спо­собы подразделяют на одно- и двухлоскутные. По составу тканей, включенных в лоскуты, выделяют фасциопластический и миопла- стический способы.

Костно-пластические способы ампутаций берут свое на­чало от костно-пластической ампутации голени, разработанной Н. И. Пироговым в 1852 г. Он предложил при ампутации голени закрыть культю большеберцовой кости опилом пяточной кости. Позднее идея Пирогова получила дальнейшее развитие при ампу­тациях в других областях. При костно-пластических ампутациях для повышения опороспособности культи опил кости закрывает­ся костным трансплантатом. Были разработаны способы костно­пластической ампутации бедра с закрытием культи бедренной кости опилом надколенника, способ Гритти-Шимановского (1857- 1863). ампутация голени по Биру (1892). В годы ВОВ применялась ампутация бедра по Джанелидзе, при которой для профилактики остеофитов опил бедренной кости закрывали кольцом из удаляе­мого сегмента бедра.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 3189 | Нарушение авторских прав