АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Операции при гнойно-воспалительных заболеваниях кисти

Показания. Гнойное воспаление тканей пальца — панари­ций.

Положение конечности. Оперируемую конечность отво­дят и укрепляют в положении крайней супинации на столике или доске, подложенной под конечность и верхнюю часть спины трупа.

Обезболивание. Проводниковая анестезия пальца по Обер- сту - Лукашевичу (рис. 37). В боковые поверхности основной фаланги пальца вводят 1 % раствор новокаина (лидокаина) и на основание пальца накладывают жгут. Жгут задерживает анесте­тик в тканях пальца и обеспечивает временный гемостаз в ходе операции. Подождав 5-8 мин, приступают к операции вскрытия панариция.

Вскрытие подкожного панариция ногтевой фаланги.

Рис. 37.Проводниковая ане­стезия пальца но Оберегу - Лукашевичу

Производят два продольных разреза на переднебоковых поверх­ностях концевой фаланги. Разрезав ткани с одной стороны фаланги, рану тупо расширяют кровоостанавливаю­щим зажимом и проводят его в по­перечном направлении впереди кости, выпячивая кончиком инструмента кожу противоположной стороны. Вто­рой разрез делают по выпячиванию кожи. В рану вводят тонкую полоску от резиновой перчатки (дренаж). Мож­но применить также клюшкообразный разрез и подковообразный разрез в за­висимости от локализации очага вос­паления и степени деструктивного процесса (рис. 38, 39).

сухожилий сгибателей (рис. 40). Рану широко разводят тупыми двузубыми крючками и желобоватым зондом (или сложенным пинцетом), вскрывают сухожильное влагалище. Сделав второй аналогичный разрез на другой стороне пальца, тупо зондом прохо­дят из первого разреза во второй, держась над сухожилием (нельзя проходить под сухожилием во избежание повреждения питающих сосудов, проходящих в mesotenon. В рану вводят тонкую резино­вую полоску от перчатки.

1

Рис. 40.Разрезы при сухожильном панариции и гнойных тендо- вагинитах: 1 —разрез при локтевом тенобурсите; 2—разрез при лучевом тенобурсите; 3 — разрезы при сухожильном панариции

Разрезы при околоногтевом панариции (паронихии).

При околоногтевом панариции производят два продольных раз­реза на тыльной стороне пальца. Отпрепаровав кожный лоскут, обнажают корень ногтя. Если гной проник под ногтевую пластин­ку, то основание ногтевой пластинки иссекают. В рану вводят ре­зиновую полоску с целью дренажа. Лоскут укладывают на место. Сверху накладывают повязку с антисептиками (рис. 41).

Разрезы при подногтевом панариции (эпонихии). Нож­ищами отсекают отслоенную часть ногтевой пластинки. Костной ложкой выскабливают грануляции. На рану накладывают повязку с антисептиками (рис. 41,42).

Рис. 41.Различные варианты паронихии (а - г)и эпонихии(д)(верхний ряд). Вскрытие паронихии (средний ряд): е — параллельные разрезы; ж— отведение лоскута пинцетом и отсекание основания ногтевой пластинки;:> — вид после иссечения ногтевой пластинки; и — лоскут уложен на место. Вскрытие эпонихии (нижний ряд): к— иссечение ног­тевой пластинки; л — вид после иссечения; м— удаление грануляции ложечкой; и — вид в конце операции

Рис. 42.Операция при паронихии

Разрезы при тендовагините 1-го пальца и флегмоне пространства возвышения большого пальца. Отступив на два поперечных пальца от дистальной складки запястья, произ­
водят дугообразный разрез, проходящий по краю возвышения большого пальца. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и соб­ственную фасцию. Далее тупым крючком оттягивают латерально- поверхностную головку короткого сгибателя большого пальца вместе с короткой отводящей мышцей. Проходя вглубь, в слое между поверхностной и длинной головками короткого сгибате­ля большого пальца отыскивают сухожилие длинного сгибателя большого пальца. В верхнем (проксимальном) углу раны следует остерегаться ранения ветвей срединного нерва. В рану вводят мар­левую или резиновую полоску.

Разрез при комисссуральной флегмоне. Разрез кожи про­изводят вместе с подкожной клетчаткой по линии, от межпальце­вой складки до головки пястной кости. Затек на тыл кисти вскры­вают отдельным разрезом на тыле кисти. Если имеется затек в подапоневротическое пространство, разрез продолжают на ладонь.

Разрез при флегмоне п од а п о н е в р оти ч е с ко го срединного ладонного пространства. Разрез кожи производят вместе с под­кожной клетчаткой по линии, идущей от второго или третьего межпальцевого промежутка по направлению к середине запястья. Особенно осторожно следует рассекать ткани в проксимальном отделе раны во избежание ранения ветвей срединного нерва. Ла­донный апоневроз рассекают по желобоватому зонду. Тупо сло­женным пинцетом или зондом проходят в глубокий отдел средин­ного ладонного пространства.

Вскрытие кл етч аточ и ого пространства Пирогова но спо­собу Канавела -Войно-Ясенецкого. Больной лежит на спине. Отве­денная конечность в положении супинации фиксирована на столике или на доске, подложенной под верхнюю конечность и верхнюю часть спины. Намечают два разреза: локтевой и лучевой.

Локтевой разрез длиной 8-10 см начинают на 2 см прокси­мальное шиловидного отростка и проводят по краю локтевой ко­сти вверх. По рассечении кожи, подкожной жировой клетчатки и поверхностной фасции обнажают край локтевой кости и собствен­ную фасцию, покрывающую расположенный впереди локтевой сгибатель запястья. Последний узнают по косому расположению волокон, просвечивающих через фасцию. В подкожно-жировой клетчатке могут располагаться дорсальная ветвь локтевого не­рва и подкожная вена. Нерв и вену тупым крючком отводят кза­ди. Скальпелем, держась ближе к кости, рассекают собственную фасцию и часть мышечных пучков локтевого сгибателя запястья, начинающихся от кости в верхнем углу раны.

Тупым крючком, введенным в рану, оттягивают кпереди мягкие ткани вместе с локтевым сгибателем запястья, глубоким сгибателем пальцев, а также с локтевым сосудисто-нервным пуч­ком. В глубине раны показываются поперечно идущие мышечные пучки квадратного пронатора и межкостная мембрана.

Лучевой разрез проводят параллельно локтевому по прощу­пываемому краю лучевой кости. По рассечении кожи видны под­кожная вена (v. cephalica) и поверхностная ветвь лучевого нерва, выходящая из-под края плечелучевой мышцы. Нерв осторожно от- препаровывают, тупо выделяют наружный край сухожилия плече­лучевой мышцы. Тупыми крючками нерв отводят кзади, сухожилие мышцы — кпереди. Тотчас под сухожилием плечелучевой мышцы показывается длинный сгибатель большого пальца. Волокна этой мышцы скальпелем отсекают на небольшом протяжении в верх­нем углу раны от места прикрепления на лучевой кости. Длинный сгибатель большого пальца вместе с сухожилием плечелучевой мышцы оттягивают тупым крючком кпереди. В глубине раны вид­ны волокна квадратного пронатора. Корнцанг вместе с марлевой полоской проводят насквозь из одного разреза в другой.

Тестовые задания (выбрать правильный ответ)

1. Лучевой нерв образуется из пучка плечевого сплетения:

1) латерального;

2) медиального;

3) заднего;

4) из двух: медиального и латерального.

2. Срединный нерв образуется из пучка плечевого сплете­ния:

1) латерального;

2) медиального;

3) заднего;

4) из двух: медиального и латерального.

3. Локтевой нерв образуется из пучка плечевого сплетения:

1) латерального;

2) медиального;

3) заднего;

Практическое занятие

Топографическая анатомия нижней конечности.

Топографическая анатомия ягодичной области, мышечной и сосудистой лакун, бедренного канала.

Топографическая анатомия областей бедра, подколенной ямки. Топографическая анатомия тазобедренного сустава

Нижняя конечность делится на области: ягодичную, бедро, область коленного сустава, голень, область голеностопного суста­ва и стопы (рис. 43).

Топографическая анатомия ягодичной области

Границы области. Верхняя граница области — подвздош­ный гребень, нижняя — ягодичная складка, медиальная — кре­стец и копчик, латеральная— линия, проведенная от передней верхней ости к большому вертелу.

Слои области. Кожа области толстая, содержит много саль­ных желез. Подкожная клетчатка хорошо развита, состоит из поверхностного и глубокого слоев и пронизана фиброзными от­рогами, идущими от кожи к ягодичной фасции. Глубокий слой подкожной клетчатки из верхнего отдела ягодичной области рас­пространяется на поясничную область и называется пояснично- я годичной жировой подушкой. Наиболее хорошо выражен фи­брозный отрог, прикрепляющийся к гребню подвздошной кости. Он разделяет подкожную клетчатку поясничной и ягодичной об­ластей. Поэтому воспалительный процесс в подкожной клетчатке поясничной области чаще всего ограничен и не распространяется на ягодичную область, и наоборот. В нижней трети ягодичной об­ласти подкожная клетчатка многочисленными фиброзными отро­гами делится на ячейки, туго набитые жировой тканью, что связа­но с опорной функцией этой области при сидении.

Рис. 43. Области нижней конечности: 1 — г. glutea;2 — г. femoris anterior;3 — trigonran femorale;4 — r. femoris posterior;5 — r. genu anterior;6 — r. genu posterior;7 — r. cruris anterior; S— r. cruris posterior; 9— r. calcanea;10— dorsum pedis; 11 — plants pedii

Собственная фасция ягодичной области довольно плотная только в верхних отделах области. Ниже она истончается и об­разует футляр для большой ягодичной мышцы, отдавая в толщу мышцы многочисленные отроги. Ягодичная фасция отделяет мышцы ягодичной области, которые лежат слоями. Первый слой мышц составляют большая ягодичная мышца и верхняя часть средней ягодичной. Под большой ягодичной мышцей располага­ется глубокий листок собственной фасции, менее плотный. Он отделяет следующий слой мышц: среднюю ягодичную, груше­видную, внутреннюю запирательную, близнечные и квадратную мышцы бедра. Глубже этого слоя располагаются еще две мышцы: малая ягодичная и наружная запирательная. Мощный мышечный слой ягодичной области затрудняет хирургические вмешательства из-за большой глубины раны и сильного кровотечения.

Сосуды и нервы области (рис. 44). Верхняя ягодичная ар­терия с сопровождающими ее венами и нервом выходит из таза через надгрушевидное отверстие, которое представляет собой коетно-фасциальный канал, протяженностью 4 см. Канал образо­ван костным краем большой седалищной вырезки и фасцией гру­шевидной мышцы. Имеет тазовое (внутреннее) и ягодичное (на­ружное) отверстия. Фасциальная стенка надгрушевидного канала прочно сращена с фасциальным влагалищем сосудисто-нервного пучка. Верхняя ягодичная артерия имеет короткий внетазовый от­дел, но больший диаметр, чем нижняя. Артерия делится на по­верхностную и глубокую ветви, которые кровоснабжают мышцы, а глубокая анастомозирует с ветвями нижней ягодичной артерии. Поскольку верхняя ягодичная артерия фиксирована к краю седа­лищного отверстия, при ранении она зияет и, сокращаясь, уходит в боковое клетчаточное пространство малого таза. В этих услови­ях остановить кровотечение из этой артерии трудно и приходится перевязывать задний ствол внутренней подвздошной артерии или даже саму артерию. „

Из-под нижнего края грушевидной мышцы (подгрушевид- ного отверстия) выходят: нижний ягодичный сосудисто-нервный пучок, седалищный нерв, задний кожный нерв бедра и внутрен­ний половой сосудисто-нервный пучок. Ствол нижней ягодичной артерии имеет большую длину и меньший диаметр по сравнению с верхней ягодичной артерией.

Рис. 44. Ягодичная область: 1 — a. glutea superior,2 — a. glutea inferior;3 — ключевая линия области; 4 — п. ishiadicus;5 — п. cutaneus lemons posterior; б — п. pudendus et a. pudenda interna; 7— foramen ischiadicum minus;8— foramen mtrapiriforme;9 — m. piriformis;10— foramen suprapiri forme

Внутренний половой сосудисто-нервный пучок выходит из малого таза через подгрушевидное отверстие у его внутреннего края и, обогнув седалищную ость и крестцово-остистую связку через малое седалищное отверстие вновь проникает в таз, но уже в область промежности, попадая в седалищно-прямокишечную ямку (канал Алькока). Седалищный нерв, занимая в подгруше- видном отверстии самое латеральное положение, ложится на близнечные, внутреннюю запирательную, квадратную мышцы бедра, ниже нерв идет в промежутке между двуглавой и большой приводящей мышцами бедра. Седалищный нерв у нижнего края большой ягодичной мышцы прикрыт только листком широкой фасции бедра и располагается поверхностно. Седалищный нерв окружен жировой клетчаткой и имеет собственное фасциальное влагалище, которое в дистальном и проксимальном направлениях не замкнуто и поэтому может открывать путь для распростране­ния гнойных процессов.

Область мышечной и сосудистой лакун. Мышечная и со­судистая лакуны— это пограничная область между тазом и бе­дром, где сосуды, нервы, мышцы и фасции таза переходят на бедро.

Границы области. Вверху область ограничена паховой связкой, внизу — тазовой костью. Подвздошная фасция, покры­вающая подвздошную и большую поясничную мышцы, в тазу, на уровне паховой связки, прочно срастается с ней своим латераль­ным краем, а медиальный край срастается с eminentia iliopectinea. Эта часть фасции, называемая подвздошно-гребешковой дугой, делит все пространство под пупартовой связкой на мышечную и сосудистую лакуны.

Через мышечную лакуну проходят большая поясничная и подвздошная мышцы и бедренный нерв (отделен от сосудов фас­цией). Сосудистая лакуна ограничена спереди пупартовой связ­кой, латерально — подвздошно-гребешковой дугой, медиально — лакунарной связкой (Джимбернатовой), а сзади — гребешковой, или лонной, связкой (Купера). Гребешковая связка является ча­стью подвздошной фасции, которая и образует глубокий листок фасции бедра. Через сосудистую лакуну на бедро переходят под­вздошные сосуды, которые по выходе из лакуны будут называть­ся бедренными. Медиальный отдел сосудистой лакуны заполнен рыхлой клетчаткой и лимфатическими узлами, самый крупный из них лимфатический узел Розен-Мюллера - Пирогова (рис. 45).

Бедренный канал, бедренные грыжи. Клетчатка медиаль­ного отдела сосудистой лакуны очень податлива и при хроническом повышении внутрибрюшного давления легко выталкивается вы-

Рис. 45. Область мышечной и сосу­дистой лакун. 1 — ш. iliopsoas;2 — п. femoralis; 3 — arcus iliopectineus: 4 — паховая связка; 5 — a. femoralis; 6 — v. femoralis; 7— nodi limfatici;8 — lig. pubicum:9 — lig. lacunare

пячиваюхцейся париетальной брюшиной в области бедрен­ной ямки, что и происходит при образовании бедренной грыжи (рис. 46). При прохож­дении грыжи клетчатка вы­тесняется и формируется вну­треннее кольцо бедренного канала. Таким образом, вну­треннее кольцо бедренного ка­нала— это медиальный уча­сток сосудистой лакуны. Его стенки: передняя— паховая связка, задняя — гребешковая связка, латеральная — фасци- альное влагалище вены, меди­альная — лакунарная связка.

Рис. 46. Бедренный канал: 1 — п. femoralis;2 — a., v. femoralis; 3 — nodus lymphailcus (Rosenmuller);4 — lis. lacunare;5 — hiatus saphenus;6 — v. saphena magna; 7 — margo falciformis;8 — fascia lata;9 — lig. inguinale;10 — arcus iliopectineus;11 — m iliopsoas

В случае выпячивания париетального листка брюшины в области медиального участка сосудистой лакуны и выхождения внутренностей образуется бедренная грыжа (выходит ниже па­ховой связки). Наличие двух листков у широкой фасции бедра в бедренном треугольнике и широкого пространства во внутрен­нем отделе сосудистой лакуны, заполненного только жировой клетчаткой, создает предпосылки для образования здесь одного из видов наружных грыж живота — бедренных грыж. Бедренная грыжа расслаивает листки широкой фасции бедра и образуется бедренный канал. Бедренный канал — это путь, который прохо­дит грыжевой мешок при формировании грыжи. Наружное кольцо бедренного канала (формируется при прохождении грыжи) — это подкожная щель, место, где большая подкожная вена, прободая поверхностный листок широкой фасции бедра, впадает в бедрен­ную вену. Бедренный канал имеет три стенки: переднюю — по­верхностный листок широкой фасции бедра, заднюю — глубокий листок широкой фасции бедра, наружную — фасциальное влага­лище бедренной вены.

Важное практическое значение имеют некоторые аномалии расположения сосудов в области внутреннего кольца бедренно­го канала. В большинстве случаев опасность представляет лишь латеральная стенка бедренного канала, где проходит бедренная вена, которую можно повредить (порвать, прошить, сдавить) как при выделении шейки грыжевого мешка при операции по поводу бедренной грыжи, так и при у шивании грыжевых ворот.

Примерно у 8-9 % запирательная артерия, a. obturatoria, от­ходит не от внутренней подвздошной артерии, a. iliaca interna, а от нижней надчревной артерии (a. epigastrica inferior), наружной под­вздошной артерии (a. iliaca externa) или бедренной артерии.

В этих случаях артерия направляется спереди назад и сверху вниз к запирательному каналу, может интимно прилегать к шейке грыжевого мешка, как бы охватывая ее спереди, изнутри и отчасти сзади. В этих случаях рассечение ущемляющего кольца при бедренной грыже как кнутри (через лакунарную связку), так и кверху (через паховую связку) чревато повреждением запиратель- ной артерии. Старые авторы называли подобную анатомическую аномалиюcorona mortis(корона смерти).

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 1044 | Нарушение авторских прав