АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Топографическая анатомия брюшной полости. Топография брюшинного мешка и органов верхнего этажа брюшной полости

Брюшной полостью называется часть полости живота, по­крытая париетальной брюшиной. У мужчин она замкнута, а у жен­щин сообщается с полостью матки через отверстия маточных труб.

Висцеральный листок брюшины покрывает органы, рас­положенные в брюшной полости. Органы могут быть покрыты брюшиной со всех сторон (интраперитонеально), с трех сторон (мезоперитонеально) и экстраперитонеально (с одной стороны или лежат внебрюшинно). Органы, покрытые брюшиной интра­перитонеально, обладают значительной подвижностью, которая увеличивается за счет брыжейки или связок. Смещаемость мезо- перитонеальных органов незначительна (рис. 123).

Особенностью брюшины является то, что мезотелий (пер­вый слой брюшины) образует гладкую поверхность, обеспечи­вающую скольжение органов при их перистальтике и изменении объема. В полости брюшины при нормальных условиях находится минимальное количество прозрачной серозной жидкости, которая увлажняет поверхность брюшины и заполняет щели между ор­ганами и стенками. Перемещения органов по отношению друг к другу и к брюшной стенке совершаются легко и без трения благо­даря тому, что все соприкасающиеся поверхности гладкие и влаж­ные. Между передней стенкой живота и внутренними органами имеется прокладка-сальник. «

В области диафрагмы брюшина истончается в месте «на­сасывающих люков». Просвет люков изменяется во время дыха­тельных движений диафрагмы, что и обеспечивает их насасываю­щее действие. «Насасывающие люки» имеются также в брюшине прямокишечно-пузырного углубления у мужчин и прямокишечно- маточного углубления у женщин.

Рис. 123. Топография брюшинного мешка: 1 — малый саль­ник; 2— брыжейка поперечно-ободочной кишки; 3— подже­лудочная железа; 4— тонкая кишка; 5— прямая кишка; б— прямокишечно-пузырное углубление; 7— печень; 8— желудок; 9 — сальниковая сумка; 10 — желудочно-ободочная связка; 11 — поперечно-ободочная кишка; 12 — корень брыжейки тонкой кишки; 13 — тонкая кишка; 14 — большой сальник; 15 — парие­тальная брюшина; 16 — мочевой пузырь

Различают транссудирующие, всасывающие и индиффе­рентные к полостной жидкости участки брюшины. Транссуди­рующие участки — тонкий кишечник и широкие связки матки. Всасывающие отделы париетальной брюшины — диафрагма и подвздошные ямки.

Брюшная полость брыжейкой поперечной ободочной киш­ки делится на два этажа: верхний и нижний, которые сообщают­ся между собой спереди через предсальниковую щель и с боков — через правый и левый боковые каналы. Кроме того, выделяют брюшинный этаж малого таза

Верхний этаж брюшной полости расположен между диа­фрагмой и брыжейкой поперечной ободочной кишки. В нем по­крытые интраперитонеально лежат желудок, селезенка и ме- зоперитонеально — печень, желчный пузырь и верхняя часть двенадцатиперстной кишки. Поджелудочная железа относится к верхнему этажу брюшной полости, хотя лежит забрюшинно, а часть головки расположена ниже корня брыжейки поперечной ободочной кишки. Перечисленные органы, их связки и брыжей­ка поперечной ободочной кишки ограничивают в верхнем этаже брюшной полости обособленные пространства, щели и сумки.

Сумки верхнего этажа. Пространство между диафрагмой и печенью разделено серповидной связкой на два отдела: левый и правый.

Правая печеночная сумка, или bursa hepatica dextra, — это щель между правой долей печени и диафрагмой. Сверху она ограничена диафрагмой, снизу — правой долей печени, сзади — правой частью венечной связки и слева — серповидной связкой печени. В ней выделяют правое поддиафрагмальное пространство и подпеченочное.

Правое поддиафрагмальное пространство расположено наиболее глубоко между задней поверхностью правой доли пече­ни, диафрагмой и венечной связкой. Именно в поддиафрагмаль- ном пространстве как в самом глубоком месте печеночной сумки может задерживаться жидкость, излившаяся в брюшную полость. Поддиафрагмальное пространство в большинстве случаев непо­средственно переходит в правый боковой канал нижнего этажа брюшной полости. Поэтому воспалительный экссудат из правой подвздошной ямки беспрепятственно может перемещаться в сто­рону поддиафрагмального пространства и приводить к образова­нию осумкованного гнойника, называемого подциафрагмальным абсцессом. Он чаще всего развивается как осложнение прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, деструктивного ап­пендицита, холецистита.

Подпеченочное пространство является нижним отделом i фавой печеночной сумки и расположено между нижней поверхно­стью правой доли печени, поперечной ободочной кишкой и ее бры­жейкой, справа от ворот печени и печеночно-двенадцатиперстной связки. В подпеченочном пространстве выделяют передний и за­дний отделы. В передний отдел этого пространства обращена почти вся брюшинная поверхность желчного пузыря, верхнена­ружная поверхность двенадцатиперстной кишки. Задний отдел, расположенный у заднего края печени, представляет собой наиме­нее доступную часть подпеченочного пространства — углубление, называемое почечно-печеночным карманом. Абсцессы, возникаю­щие вследствие прободения язвы двенадцатиперстной кишки или гнойного холецистита, чаще располагаются в переднем отделе, распространение же периаппендикулярного абсцесса происходит преимущественно в задний отдел подпеченочного пространства.

Левое поддиафрагмалъное пространство состоит из широ­ко сообщающихся сумок: левой печеночной и преджелудочной.

Левая печеночная сумка представляет собой щель между ле­вой долей печени и диафрагмой, ограничена справа серповидной связкой печени, сзади— левой частью венечной связки и левой треугольной связкой печени. Эта сумка имеет гораздо меньшую ширину и глубину, чем правая печеночная сумка, и обычно не вы­деляется как особая часть поддиафрагмального пространства.

Преджелудочная сумка ограничена сзади малым саль­ником и желудком, сверху— левой долей печени, диафрагмой, спереди— передней брюшной стенкой, справа— серповидной и круглой связками печени, слева преджелудочная сумка выра­женной границы не имеет. В наружнозаднем отделе левого под­диафрагмального пространства расположена селезенка со связ­ками: желудочно-селезеночной и диафрагмально-селезеночной. ()т левого бокового канала она отделена левой диафрагмально- ободочной связкой. Эта связка нередко бывает широкой, она охватывает нижний полюс селезенки и называется подвешиваю­щей связкой селезенки. Таким образом, ложе селезенки хорошо отграничено от левого бокового канала, это слепой карман (saccus caecus lienalis). Левое поддиафрагмальное пространство играет значительно меньшую роль, чем правое, как место образования абсцессов. Редко развивающиеся в этом пространстве гнойные процессы имеют тенденцию распространяться между левой до­лей печени и желудком вниз к поперечно-ободочной кишке или влево к слепому мешку селезенки. Сообщение между правой печеночной и преджелудочной сумками осуществляется посред­ством узкой щели между печенью и пилорической частью желуд­ка, впереди малого сальника.

Сальниковая сумка(bursa omentalis) представляет собой зна­чительных размеров замкнутое щелевидное пространство брюш­ной полости, наиболее изолированное и глубокое.

Переднюю стенку сальниковой сумки образуют малый сальник, задняя стенка желудка и желудочно-ободочная связ­ка (начальная часть большого сальника). Малый сальник— это три связки, переходящие одна в другую: печеночно-двенадцати- перстная, печеночно-желудочная и диафрагмально-желудочная. Нижнюю стенку сальниковой сумки образует поперечная ободоч­ная кишка и ее брыжейка. Сверху сальниковая сумка ограничена хвостатой долей печени и диафрагмой, заднюю стенку образует париетальная брюшина, покрывающая спереди поджелудочную железу, аорту, нижнюю полую вену, верхний полюс левой поч­ки с надпочечником, слева ограничена селезенкой с желудочно- селезеночной связкой, а правая стенка не выражена.

В сальниковой сумке выделяют углубления, или заворо­ты: верхний— расположенный позади хвостатой доли пече­ни и достигающий диафрагмы, нижний — в области брыжейки поперечно-ободочной кишки и селезеночный.

Вход в сальниковую сумку возможен только через сальнико­вое отверстие, ограниченное спереди — печеночно-двенадцати- пертной связкой, сзади — печеночно-почечной связкой, в толще которой лежит нижняя полая вена, сверху — хвостатой долей пе­чени, снизу — почечно-двенадцатиперстной связкой.

Сальниковое отверстие пропускает один-два пальца, но в случае образования спаек может быть закрыто и тогда сальни­ковая сумка представляет собой полностью изолированное про­странство. В сальниковой сумке может скапливаться содержимое желудка при прободении язвы, на его задней стенке могут разви-
нигься гнойные процессы как результат воспалительных заболева­ний поджелудочной железы.

Существует три оперативных доступа в сальниковую сумку для осмотра, ревизии органов и операций на них (рис. 124):

1. Через желудочно-ободочную связку, что наиболее пред­почтительно, так как она может быть рассечена широко. Применя­ется для осмотра задней стенки желудка и поджелудочной железы мри воспалении и травме.

2. Через отверстие в брыжейке поперечно-ободочной киш­ки в бессосудистом месте можно осмотреть полость сальниковой сумки, наложить желудочно-кишечный анастомоз.

3. Через печеночно-желудочную связку доступ более удобен при опущении желудка. Применяют при операциях на чревной ар­терии.

Каналы и синусы ниж­нею этажа. Нижний этаж брюшной полости занимает пространство между брыжей­кой поперечной ободочной кишки и малым тазом. Восхо­дящая и нисходящая ободочные кишки, корень брыжейки тон­кой кишки делят нижний этаж брюшной полости на четыре отдела: правый и левый боко­вые каналы и правый и левый (брыжеечные синусы (рис. 125).

Правый боковой канал расположен между восходя­щей ободочной кишкой и пра­вой боковой стенкой живота. Вверху канал переходит в под- шафрагмальное пространство, в внизу — в правую подвздош­ную ямку, а затем в малый таз.

Рис. 124. Оперативные доступы в по­лость малого сальника для осмотра и выполнения оперативных приемов на задней стенке желудка и поджелу­дочной железе. Стрелками показаны доступы через: 1 — печеночно-желу­дочную связку; 2-желудочно-ободоч­ную связку; 3— брыжейку попереч­ной ободочной кишки

Левый боковой канал ограничен нисходящей ободоч­ной кишкой и левой боковой стенкой живота и переходит в
левую подвздошную область. Наиболее глубокими при горизон­тальном положении являются верхние отделы каналов.

Рис. 125. Дубликатуры брюшины в полости живота: 1 — lig. falciforme; 2— lig. hepatoduodenale; 3— lig. hepatogastricum; 4 — pylorus; 5 — colon;6 — radix mesenterii; 7 — cardia ventriculi; 8— lig. gastrolienale; 9— lig. phrenicocolicum; 10—mesocolon transversum;11— mesocolon sigmoideum

Правый брыжеечный синус справа ограничен восходящей ободочной кишкой, сверху — брыжейкой поперечной ободочной кишки, слева и снизу — брыжейкой тонкой кишки. Этот синус в значительной степени отграничен от других отделов брюшной по­лости. При горизонтальном положении наиболее глубоким оказы­вается верхнеправый угол синуса.

Левый брыжеечный синус по величине больше правого. Сверху ограничен брыжейкой поперечной ободочной кишки, сле­ва— нисходящей ободочной кишкой и брыжейкой сигмовидной, справа брыжейкой тонкой кишки. Снизу синус не ограничен и непосредственно сообщается с полостью малого таза. При гори­зонтальном положении наиболее глубоким оказывается верхнеле- ный угол синуса. Оба брыжеечных синуса сообщаются между со­бой через щель между брыжейкой поперечной ободочной кишки и начальной частью тощей кишки. Воспалительный экссудат из брыжеечных синусов может распространяться в боковые каналы брюшной полости. Левый брыжеечный синус больше правого, и в связи с отсутствием анатомических ограничений в его нижних от­делах нагноительные процессы, развивающиеся в синусе, имеют тенденцию опускаться в полость малого таза значительно чаще, чем из правого брыжеечного синуса.

Наряду с тенденцией распространения воспалительных экссу­датов по всем щелям брюшной полости существуют анатомические предпосылки к образованию осумкованных перитонитов как в бо­ковых каналах, так и в брыжеечных синусах, особенно в правом, как более замкнутом. При операциях на органах брюшной полости, осо­ба 11 ю при перитонитах, важно отвести петли тонкой кишки вначале влево, затем вправо и удалить из брыжеечных синусов гной, кровь, чтобы предупредить формирование осумкованных гнойников.

Карманы брюшной полости. Брюшина, переходя с органа на орган, образует связки, рядом с которыми находятся углубле­ния, получившие названия карманов (recessus).

Recessus duodenojejunalis образуется у места перехода две­надцатиперстной кишки в тощую, recessus iliocaecalis superior образуется у места впадения подвздошной кишки в слепую в области верхнего нодвздошно-слепокишечного угла, recessus iliocaecalis inferior образуется в области нижнего подвздошно- гнепокишечного угла, recessus retrocaecalis находится за слепой кишкой, recessus intersigmoideus— воронкообразное углубление между брыжейкой сигмовидной кишки и париетальной брюши­ной, начало его обращено в левый боковой канал.

Карманы брюшины могут стать местом образования вну- гренних грыж. Карманы брюшины при внутренних грыжах мо­гут достигать очень больших размеров. Внутренние грыжи могут ущемляться и вызывать кишечную непроходимость.

Топографическая анатомия желудка. Желудок является го- иовным органом пищеварительной системы и представляет собой мистичное мешковидное расширение пищеварительного тракта, расположенное между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой.

Голотопия. Желудок проецируется на переднюю брюшную стенку в левом подреберье и собственной надчревной области.

Отделы. Входное отверстие желудка называется кардиаль- ным, а выходое— пилорическим. Перпендикуляр, опущенный с пищевода к большой кривизне, делит желудок на кардиальный от­дел, состоящий из дна и тела, и пилорический отдел, состоящий из преддверия и пилорического канала. В желудке выделяют боль­шую и малую кривизну, переднюю и заднюю поверхности.

Синтопия. Выделяют понятие «синтопические поля желуд­ка». Это места, где желудок соприкасается с соседними органами. Синтопические поля желудка необходимо учитывать при сочетан- ных ранениях, пенетрации язв и прорастании опухолей желудка. На передней стенке желудка выделяют три синтопических поля: печеночное, диафрагмальное и свободное, которое соприкасается с передней стенкой живота. Это поле называют еще желудочным треугольником. Этот участок обычно используют для гастрото- мий и гастростомий. Размеры желудочного треугольника зависят от наполнения желудка. На задней стенке желудка выделяют пять синтопических полей: селезеночное, почечное, надпочечниковое, поджелудочное и кишечно-ободочное.

Положение. В брюшной полости желудок занимает централь­ное положение в верхнем этаже. Большая часть желудка находит­ся в левом поддиафрагмальном пространстве, ограничивая сзади преджелудочную сумку, а спереди — сальниковую. Положение же­лудка соответствует степени наклонения продольной оси желудка. Шевкуненко в соответствии с расположением оси желудка выделил три вида положений: вертикальное (форма крючка), горизонтальное (форма рога), косопродольное. Считается, что положение желудка находится в прямой зависимости от типа телосложения.

Отношение к брюшине. Желудок занимает интраперитоне- альное положение. В местах перехода листков брюшины на малой и большой кривизне образуются связки желудка. Связки желудка делятся на поверхностные и глубокие. Поверхностные связки:

1) желудочно-ободочная (часть большого сальника);

2) желудочно-селезеночная, в ней проходят короткие желу­дочные сосуды, позади связки расположены селезеночные сосуды;

3) желудочно-диафрагмальная;

4) диафрагмально-пищеводная, в ней проходит пищеводная ветвь от левой желудочной артерии;

5) печеночно-желудочная, в ней по малой кривизне идет ле­вая желудочная артерия и вена;

6) печеночно-привратниковая — продолжение печеночно- /кслудочной связки. Имеет форму узкой полосы, натянутой между воротами печени и привратником, составляет промежуточную часть между печеноч но-желудочной и печеночно-двенадцатиперстной г ии псам и и служит правой границей при рассечении связок желудка.

Глубокие связки:

1) желудоч но-поджелудочная (при переходе брюшины с верх- I icro края поджелудочной железы на заднюю поверхность желудка);

2) при вратниково-поджелудочная (между пилорическимot­icюм желудка и правой частью тела поджелудочной железы);

3) боковые диафрагмально-пиицеводные.

Кровоснабжение желудка. Желудок окружен кольцом

широкоанастомозирующих сосудов, отдающих внутристеноч- пые ветви и образующих густую сеть в подслизистой оболочке (рис. 126). Источник кровоснабжения—- чревный ствол, от кото­рого отходит левая желудочная артерия, идущая непосредственно и малой кривизне желудка. От общей печеночной артерии отходит правая желудочная артерия, которая анастомозирует с левой на малой кривизне желудка, образуя артеральную дугу малой кри­визны. Левая и правая желудочно-сальниковые артерии формиру­ют дугу большой кривизны, также имеются короткие желудочные артерии.

Иннервация желудка. Желудок имеет сложный нервный ап­парат. Основные источники иннервации— блуждающие нервы, чревное сплетение и его производные: желудочное, печеночное, селезеночное, верхнее брыжеечное сплетения. Блуждающие не­рвы, разветвляясь на пищеводе, образуют пищеводное сплетение, I де ветви обоих нервов перемешиваются и многократно соединя­ются. Переходя с пищевода на желудок, ветви пищеводного спле- I сипя концентрируются в несколько стволов: левый переходит па переднюю поверхность желудка, а правый— на заднюю по­верхность желудка, отдавая ветви к печени, солнечному сплете­нию, почке и другим органам. От левого блуждающего нерва к пилорическому отделу желудка отходит длинная ветвь Лятарже. блуждающие нервы являются сложной проводниковой системой, юющей к желудку и другим органам нервные волокна различных функциональных назначений. Между левым и правым нервами имеется большое количество связей в грудной и брюшной поло­стях, здесь происходит обмен волокнами. Поэтому нельзя гово­рить об исключительной иннервации левым блуждающим нервом передней стенки желудка, а правым — задней. Правый блуждаю­щий нерв идет чаще в виде единого ствола, а левый формирует от одной до четырех ветвей, чаще бывает две.

Рис. 126. Кровоснабжение желудка и двенадцатиперстной киш­ки. Артерии: 1 — пищеводная; 2 диафрагмаяьная; 3 — чрев­ный ствол; 4 левая желудочная; 5 — селезеночная; б — левая желудочно-сальниковая; 7 — верхняя брыжеечная; 8— нижняя панкреатодуоденальная; 9 — правая желудочно-сальниковая;10— верхняя панкреатодуоденальная; 12— желудочно- двенадцатиперстная; 13 — правая желудочная; 14 — общая пе­ченочная; 11 — аорта

Лимфатические узлы жщ>дка. Регионарные лимфатиче­ские узлы желудка расположены вдоль малой и большой кривизны, а также вдоль левой желудочной, общей печеночной, селезеноч­ной и чревной артерий. По А. В. Мельникову (1960) лимфоотток из желудка происходит по четырем основным коллекторам (бас­сейнам), каждый из которых включает 4 этапа.

I коллектор лимфооттока собирает лимфу от пилороан- грального отдела желудка, прилежащего к большой кривизне. 11срвым этапом являются лимфатические узлы, расположенные в толще желудочно-ободочной связки по большой кривизне, вбли- 1И привратника, вторым этапом — лимфатические узлы по краю головки поджелудочной железы под и за привратником, третий >тап — лимфатические узлы, расположенные в толще брыжей­ки тонкой кишки, и четвертый — забрюшинные парааортальные лимфатические узлы.

Во 7/ коллектор лимфооттока оттекает лимфа от части пилоро-антрального отдела, прилежащей к малой кривизне, и отчасти от тела желудка. Первым этапом являются ретропилори- ческие лимфатические узлы, вторым — лимфатические узлы в малом сальнике в диетальной части малой кривизны, в области привратника и двенадцатиперстной кишки, сразу же за приврат­ником, третьим этапом— лимфатические узлы, расположен­ные в толще печен очно-желудочной связки. Четвертым этапом А В. Мельников считал лимфатические узлы в воротах печени.

III коллектор собирает лимфу от тела желудка и малой кривизны, прилегающих отделов передней и задней стенок, кар­тин, медиальной части свода и абдоминального отдела пищево- да. Первый этап—- лимфатические узлы, расположенные в виде цепочки по ходу малой кривизны в клетчатке малого сальника. Верхние узлы этой цепочки называются паракардиальными; при раке кардии они поражаются метастазами в первую очередь. Лимфатические узлы по ходу левых желудочных сосудов, в тол­ще желудочно-поджелудочной связки, являются вторым этапом. I ретий этап — лимфатические узлы по верхнему краю поджелу- ючной железы и в области ее хвоста. Четвертый этап — лимфа- I ические узлы в параэзофагеальной клетчатке выше и ниже диа­фрагмы.

В IVколлектор оттекает лимфа от вертикальной части боль­шой кривизны желудка, прилегающих передней и задней стенок и значительной части свода желудка. Лимфатические узлы, рас­положенные в верхне-левом отделе желудочно-ободочной связки, являются первым этапом. Второй этап— лимфатические узлы по ходу коротких артерий желудка, третий этап — лимфатические узлы в воротах селезенки. Четвертым этапом А. В. Мельников считал поражение селезенки.

Знание анатомии регионарных лимфатических узлов всех коллекторов имеет чрезвычайно важное значение для правильного оперирования желудка с соблюдением онкологических принципов.

Топографическая анатомия двенадцатиперстной киш­ки. Двенадцатиперстная кишка (duodenum)— начальный отдел тонкой кишки. Спереди ее прикрывает правая доля печени и бры­жейка поперечной ободочной кишки, сама она охватывает головку поджелудочной железы, таким образом, двенадцатиперстная киш­ка лежит глубоко и нигде к передней брюшной стенке непосред­ственно не примыкает. В двенадцатиперстной кишке выделяют четыре части. Она состоит из верхней горизонтальной, нисходя­щей, нижней горизонтальной и восходящей частей. Знание синто- пии двенадцатиперстной кишки помогает объяснить направление пенетрации язвы, прорастание опухоли и распространение флег­моны при забрюшинном разрыве органа.

Верхняя часть двенадцатиперстной кишки длиной 4-5 см располагается между привратником желудка и верхним изгибом двенадцатиперстной кишки и идет вправо и назад по правой по­верхности позвоночника, переходя в нисходящую часть. Это наиболее подвижный отдел кишки, покрытый со всех сторон брюшиной. Все остальные отделы кишки покрыты брюшиной только спереди. В начальном отделе двенадцатиперстной кишки определяется расширение, которое называется луковицей две­надцатиперстной кишки. Верхняя часть двенадцатиперстной кишки сверху^; соприкасается с квадратной долей печени, спере­ди — с желчным пузырем, сзади — с воротной веной, желудочно- двенадцатиперстной артерией, общим желчным протоком. Снизу и изнутри к кишке прилежит головка поджелудочной железы.

Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки длиной 10- i 2 см находится между flexura duodeni superior и flexura duodeni inferior. Эта часть двенадцатиперстной кишки малоподвижна и покрыта брюшиной только спереди. Нисходящая часть двенад­цатиперстной кишки спереди граничит с правой долей печени, брыжейкой поперечно-ободочной кишки, сзади — с воротами правой почки, почечной ножкой, нижней полой веной. Снаружи прилежит восходящая часть и печеночный изгиб ободочной киш­ки, изнутри— головка поджелудочной железы. В нисходящую часть двенадцатиперстной кишки открываются общий желчный проток и проток поджелудочной железы. Они прободают заднеме- шальную стенку нисходящей части двенадцатиперстной кишки в среднем ее отделе и открываются на большом (фатеровом) сосоч­ке двенадцатиперстной кишки. Выше него может располагаться непостоянный малый дуоденальный сосочек, на котором открыва­ется добавочный проток поджелудочной железы.

От нижнего изгиба двенадцатиперстной кишки начинает- 1'и ее горизонтальная часть длиной от 2 до 6 см, покрытая спе­реди брюшиной. Горизонтальная (нижняя) часть лежит на уров­не III и IV поясничных позвонков, ниже брыжейки поперечной ободочной кишки, частично за корнем брыжейки тонкой кишки. I ориюнтальная часть двенадцатиперстной кишки переходит в восходящую длиной 6-10 см. Восходящая часть заканчивается тснадцатиперстно-тощекишечным изгибом, покрытым брюши­ной спереди и с боков. К этим отделам двенадцатиперстной кишки примыкают следующие органы: сверху — головка и тело подже- иу ючной железы, спереди — поперечно-ободочная кишка, петли гонких кишок, корень брыжейки тонких кишок и верхние брыже­ечные сосуды. Сзади — правая поясничная мышца, нижняя полая нема, аорта, левая почечная вена.

Свяжи двенадцатиперстной кишки. Печеночно-двенадцати- перстная связка находится между воротами печени и начальным Hi (слом верхней части двенадцатиперстной кишки. Она фиксиру- г I начальный отдел кишки и ограничивает сальниковое отверстие < переди. В связке располагаются: общий желчный проток справа, | обственная печеночная артерия слева, а между ними и сзади — поротная вена. Двенадцатиперстно-почечная связка в виде склад- Mi брюшины натянута между наружным краем нисходящей части шенадцатиперстной кишки и правой почкой, где она переходит в париетальную брюшину, расположенную кпереди от почки. Она 01 раничивает сальниковое отверстие снизу. Большую роль в фик- i.iiшп двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба играет связка I рейтца (lig. duodenojejunalis).

В верхней части двенадцатиперстная кишка покрыта со ■ч ех сторон брюшиной. Нисходящая и горизонтальная части рас- ио южены забрюшинно, восходящая часть занимает интраперито- нсальное положение.

Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки (см. рис. 126) I а'у шествляется из системы чревного ствола и верхней брыжеечной иргернн. Верхняя и нижняя поджелудочно-двенадцатиперстные артерии имеют передние и задние ветви. В результате анастомоза между ними образуются передние и задние артериальные дуги, которые идут между вогнутой полуокружностью двенадцати­перстной кишки и головкой поджелудочной железы, что делает невозможным разделение их при операции и заставляет удалять их единым блоком — панкреатодуоденальная резекция, выпол­няемая, например, при раке фатерова соска или опухоли головки поджелудочной железы.

Большие железы пищеварительного тракта

Топографическая анатомия печени. Печень относится к большим железам пищеварительного тракта. Печень отличается четырьмя морфофункциональными особенностями: 1) является самым крупным органом; 2) имеет три системы кровообращения: артериальную, венозную и портальную; 3) через нее проходят все вещества, попадающие в желудочно-кишечный тракт; 4) служит огромным депо крови; 5) участвует во всех видах обмена веществ, синтезирует альбумины, глобулины, факторы свертывающей си­стемы крови, играет важную роль в углеводном и жировом обмене и детоксикации организма, играет большую роль в лимфопродук- ции и лимфообращении.

Гаютопия. Печень взрослого человека расположена в пра­вом подреберье, собственно надчревной области, и частично — в левом подреберье. Проекция печени на переднюю брюшную стенку имеет вид треугольника и может быть построена по трем точкам: верхняя точка — справа на уровне 5-го реберного хряща по среднеключичной линии, нижняя точка — 10-й межреберный промежуток по среднеподмышечной линии, слева — на уровне 6-го реберного хряща по парастернальной линии. Нижняя грани­ца печени совпадает с реберной дугой. Сзади печень проецируется на грудную стенку, справа от 10-11-го грудных позвонков.

Положение печени. Печень по отношению к фронталь­ной плоскости может находиться: 1) при дорсопетальном поло- женин, диафрагмальная поверхность печени запрокинута назад и передний ее край может располагаться выше реберной дуги; 2) при вентропетальном положении, диафрагмальная поверхность обращена вперед, а висцеральная — назад. При вентропетальном положении затруднен хирургический доступ к нижней поверхно­сти печени, а при дорсопетальном положении — к верхней.

Печень может занимать правостороннее положение, тогда ее правая доля сильно развита, а размеры левой доли уменьшены. ()рган занимает почти вертикальное положение, иногда распола- I аясь только в правой половине брюшной полости. Левосторонее положение печени характеризуется расположением органа в гори- юнтальной плоскости и с хорошо развитой левой долей, которая в некоторых случаях может заходить за селезенку.

Синтопия печени. Диафрагмальная поверхность правой юли печени граничит с плевральной полостью, левой доли — с перикардом, от которых отделена диафрагмой. Висцеральная по­верхность печени соприкасается с различными органами, от ко- юрых на поверхности печени образуются вдавления. Левая доля печени граничит с нижним концом пищевода и желудком. К ква- iрат ной доле прилежит пилорическая часть желудка. Правая доля печени в области прилежания шейки желчного пузыря граничит с верхней горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки. 11равее соприкасается с поперечно-ободочной кишкой и печеноч­ной кривизной ободочной кишки. Кзади от этого вдавления по­верхность правой доли печени граничит с правой почкой и над­почечником. Синтопию печени необходимо учитывать при оценке возможных вариантов комбинированных повреждений органов брюшной и грудной полостей.

Ворота печени — это анатомическое образование, которое составляют поперечная и левая продольная борозды висцераль­ной поверхности печени. Здесь в печень входят сосуды и нервы и выходят желчные протоки и лимфатические сосуды. В воротах печени сосуды и протоки доступны хирургической обработке, так как они находятся поверхностно, вне паренхимы органа. Практи­ческое значение имеет форма ворот: открытая, закрытая и проме­жуточная. При открытой форме ворот печени поперечная борозда сообщается с левой сагиттальной и добавочными бороздами, тем самым создаются благоприятные условия для доступа к долевым и сегментарным протокам. При закрытой форме ворот печени нет сообщения с левой сагиттальной бороздой, нет добавочных бо­розд, размеры ворот уменьшены, поэтому выделить сегментарные сосуды и протоки в воротах печени без рассечения ее перенхимы невозможно.

Ворота печени могут располагаться посередине между кра­ями печени или смещаться к заднему или переднему ее краю. В случае смещения ворот кзади создаются более трудные условия для оперативного доступа к сосудам и протокам портальной си­стемы при выполнении резекций печени и операций на желчных путях.

Отношение к брюшине — мезоперитонеальное, т. е. печень покрыта брюшиной с трех сторон. Не покрыта брюшиной у пече­ни задняя поверхность, её называют внебрюшинное поле печени или pars m.ida.

Связочный аппарат печени принято делить на истинные связки и брюшинные связки. Истинные связки: 1) венечная, прочно фиксирующая задневерхнюю поверхность печени к диа­фрагме, по краям переходящую в треугольные связки; 2) серпо­видную, расположенную в сагиттальной плоскости на границе правой и левой долей и переходящую в крутлую связку, которая направляется к пупку и содержит частично облитерированную пупочную вену. От висцеральной поверхности печени вниз к ор­ганам направляются брюшинные связки: печеночно-желудочная и печеночно-дуоденальная. Наиболее важной считается печеночно- дуоденальная связка (связка жизни), так как в ней проходят общий желчный проток (справа), общая печеночная артерия (слева) и во­ротная вена, лежит между ними и кзади. Пережатие печеночно- двенадцатиперстной связки пальцами или специальным инстру­ментом используется для временной остановки кровотечения из печени.

Фиксирующий аппарат печени. В правильном анатоми­ческом положении печень удерживают: 1) внебрюшинное поле (часть задней поверхности печени, не покрытая брюшиной); 2) нижняя полая вена, лежащая на задней поверхности печени и при­нимающая в себя печеночные вены. Выше печени вена фиксирова­на в отверстии диафрагмы, ниже прочно связана с позвоночником; 3) внутрибрюшное давление, тонус мышц передней брюшной стенки и присасывающее действие диафрагмы; 4) связки печени.

Кровоснабжение печени. Кровь к печени приносят два со­суда: печеночная артерия и воротная вена, соответственно 25 и 75 %. Артериальное снабжение печени происходит из общей пе­ченочной артерии, которая после отхождения от нее желудочно- двенадцатиперстной называется собственной печеночной артери­ей и делится на правую и левую печеночные артерии.

Воротная вена,v. porta, формируется позади головки под­желудочной железы. Это первый отдел вены, который называется pars pancreatica. Второй отдел воротной вены находится позади верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки и на­вивается pars retroduodenalis. Третий отдел вены располагается в голще печеночно-двенадцатиперстной связки над верхней го­ризонтальной частью двенадцатиперстной кишки и называется pars supraduodenaiis. Воротная вена собирает кровь от непарных органов брюшной полости: кишечника, селезенки, желудка, фор­мируется из трех крупных стволов: селезеночной вены, верхней брыжеечной и нижней брыжеечной вен.

В воротах печени печеночная артерия, воротная вена и желч- ный проток образуют портальную триаду — триаду Глиссона.

Иены печени,vv. hepatic i, собираются из центральных доль- ковых вен и, в конечном счете, формируют три крупных ствола, правую, левую и среднюю печеночные вены, которые выходят из гкани печени на задней поверхности у верхнего края (кавальные ворота печени) и впадают в нижнюю полую вену на уровне пере­хода ее через диафрагму.

Структура печени, сегментарное деление. Принятое в клас- i ической анатомии деление печени на правую, левую, хвостатую и квадратную доли малоприемлемо для хирургии, так как внеш­ние г раницы долей не соответствуют внутренней архитектонике сосудистой и желчной систем. В основе современного деления пе- чсии на сегменты лежит принцип совпадения хода ветвей первого порядка трех систем печени: портальной, артериальной и желч- иой, а также расположения главных венозных стволов печени. Во­ротная вена, печеночная артерия и желчные протоки называются портальной системой (портальная триада, триада Глиссона). Ход вс iвей элементов портальной системы внутри печени относитель­но совпадает. Печеночные вены называются кавальной системой. Ход сосудов и желчных протоков портальной системы печени не совпадает с направлением сосудов кавальной системы. Поэтому в настоящее время больше распространено деление печени по портальному признаку. Деление печени по портальной системе имеет для хирурга большее значение, так как именно с выделения и перевязки сосудисто-секреторных элементов в воротах печени начинается резекция этого органа. Однако при выполнении резек­ции на основе деления печени по портальной системе необходи­мо учитывать и ход печеночных вен (кавальную систему), чтобы не нарушить венозный отток. В клинической практике большое распространение получила схема сегментарного деления печени по Куино, 1957 (рис. 127). По этой схеме печень делится на две доли, пять секторов и восемь сегментов. Сегменты располагаются по радиусам вокруг ворот. Долей, сектором и сегментом называ­ется участок печени, имеющий обособленные кровоснабжение, желчный отток, иннервацию и лимфообращение. Доли, секторы и сегменты печени отделяют друг от друга четыре основные щели.

!. Междолевая борозда (ось печени или центральная пор­тальная щель) идет косо под утлом 60° по диафрагмальной по­верхности от середины ямки желчного пузыря к основанию сред­ней печеночной вены, а на висцеральной поверхности — через ямку желчного пузыря, пересекает ворота печени и доходит до нижней полой вены. Делит печень на правую и левую анатоми­ческие доли.

2. Правая портальная щель на диафрагмальной поверхно­сти проецируется по линии, проведенной на границе наружной и средней третей расстояния между междолевой бороздой и правым краем печени, а на висцеральной поверхности печени проходит правее ямки желчного пузыря и ворот печени к передней повех- ности нижней полой вены.

3. Левая портальная щель начинается на висцеральной по­верхности печени в области ворот, пересекает борозду пупочной вены и переходит на классическую левую долю, т. е. идет на диа­фрагмальной поверхности по серповидной связке.

А. Дорсальная щель имеет дугообразную форму, в некоторых участках печени прерывается, она разделяет печень во фронталь­ной плоскости. На висцеральной поверхности идет через ворота печени, а на диафрагмальной по «спинке» печени.

Таким образом, в правой доле печени выделяют два сектора п четыре сегмента: правый парамедианный (5-й и 8-й сегменты) и правый латеральный (6-й и 7-й сегменты) секторы.

В левой доле печени выделяют три сектора и четыре сег­мента: левый парамедианный (3-й и 4-й сегменты), левый лате­ральный (2-й сегмент) и левый дорзальный (1-й сегмент, он же хвостатая доля) секторы.

Топографическая анатомия желчного пузыря и в непе­ченочных желчных протоков. Желчный пузырь(vesica fellea) представляет собой грушевидный резервуар для желчи и лежит на висцеральной поверхности печени. Длина пузыря колеблется от 5 до 14 см, ширина — от 2 до 4 см, емкость — от 30 до 70 мл; при патологических состояниях форма, величина и емкость его могут 1нач ительно изменяться.

В желчном пузыре различают дно, тело и шейку, которая переходит в пузырный проток. Желчный пузырь в области шей­ки обычно имеет небольшое расширение— карман Гартмана. (кладка слизистой у шейки называется клапаном Гейстера и вме- | I с с пучками гладкомышечных волокон образует так называемый сфинктер Люткенса. В месте слияния пузырного и общего желч­ных протоков имеется сфинктер Миризи.

Дно желчного пузыря обычно выступает из-под передне- нижнего края печени и примыкает к передней брюшной стенке. I In переднюю брюшную стенку дно проецируется в точке пересе­чения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной | v Iой — точка Кара, а по отношению к позвоночнику — на уровне L1-L2.

Желчный пузырь обычно покрыт брюшиной с трех сторон, nilшь дно желчного пузыря покрыто брюшиной со всех сторон. Хотя нередко встречаются варианты внутрибрюшного положения i | >бразованием брыжейки у желчного пузыря, глубокого положе­ния желчного пузыря в печени и даже внутрипеченочное положе­ние желчного пузыря.

Желчный пузырь прилегает спереди и сверху к печени, том и нижней поверхностью тела соприкасается с поперечно- ободочной кишкой, пилорическим отделом желудка и двенадца­типерстной кишкой.

Кровоснабжение желчного пузыря обеспечивается пузыр­ной артерией (a. cystica), которая чаще всего отходит от правой пе­ченочной артерии. Здесь следует отметить важный ориентир для поиска и перевязки пузырной артерии при операции холецистэк- томии треугольник Каю (рис. 128). Сторонами треугольника Кало являются общий печеночный и пузырный протоки, а замы­кает сверху угол пузырная артерия, отходящая от правой печеноч­ной артерии. Для того чтобы вместо пузырной артерии ошибочно не перевязать правую печеночную артерию, так как место отхож- дения пузырной артерии часто бывает прикрыто правым печеноч­ным протоком, рекомендуется производить перевязку пузырной артерии в пределах треугольника Кало.

Рис. 128. Внепеченочные желчные протоки и треугольник Кало: 1 — желчный пузырь; 2— правая доля печени; 3 — правая ветвь ' собственной печеночной артерии; 4 правый и 5 — левый пече­ночный протоки; 6— левая ветвь собственной печеночной арте­рии; 7 — левая доля печени; 8 — собственная печеночная. 9 — правая желудочная, 10— общая печеночная и 11— желудочно- двенадцатиперстная артерии; 12— общий желчный, 13 — общий печеночный и 14 — пузырный протоки;15 — пузырная артерия: 16 — треугольник Кало

К внепеченочным желчным протокам относятся общий печеночный, пузырный и общий желчный протоки. Общий пече­ночный проток образуется в воротах печени от слияния правого и левого печеночных протоков. В него под острым углом вливается пузырный проток. После слияния пузырного протока с общим пе­ченочным образуется общий желчный проток, который проходит в составе печеночно-двенадцатиперетной связки.

В общем желчном протоке выделяют четыре части. Первая часть общего желчного протока проходит в толще печеночно- двенадцатиперетной связки до верхнего уровня двенадцатиперст­ной кишки и называется супрадуоденальной частью. Вторая часть протока, ретродуоденальная, находится позади верхней части две­надцатиперстной кишки. Здесь слева от протока проходят ворот­ная вена и желудочно-двенадцатиперстная артерия. Третья часть общего желчного протока проходит либо в толще головки подже­лудочной железы, либо позади нее и называется панкреатической частью. Эта часть общего желчного протока близко соприкасается с правым краем нижней полой вены. Необходимо помнить, что при панкреатитах или опухолях головки поджелудочной железы н ог отдел общего желчного протока может быть сдавлен. Этим объясняется появление желтухи при данной патологии. Четвертая часть общего желчного протока в косом направлении прободает 1лднюю стенку нисходящей части двенадцатиперстной кишки и открывается на большом (фатеровом) сосочке. В большинстве случаев общий желчный проток соединяется с протоком под­желудочной железы, образуя общую ампулу. Конечные отделы поджелудочного, общего желчного протока образуют печеночно- поджелудочную ампулу, котороую окружает гладкая мускулатура сфинктера Одди. Эти особенности анатомии общего желчного протока обусловливают возможность сдавленна его с развитием об гурационной желтухи при опухолях головки поджелудочной железы и фатерова соска. Кровоснабжение общего желчного про­тки осуществляется от собственной печеночной артерии, отток крови происходит в воротную вену.

Топографическая анатомия поджелудочной железы. Под­желудочная железа является второй большой железой желудочно- кишечного тракта (рис. 129). Поджелудочная железа состоит из | пух неравных частей. Экзокринная часть (или внешнесекретор- нди) составляет основную массу органа и вырабатывает пишева-

рительные ферменты (трипсин, амилазу, липазу). Эндокринная часть поджелудочной железы (островки Лангерганса) выделяет в кровь гормоны (инсулин, глюкагон), участвующие в регуляции углеводного и липоидного обменов. Важно помнить, что при трав­ме поджелудочной железы и расстройствах кровообращения в ней панкреатический сок приобретает большую активность и спосо­бен переваривать ткань самой железы и окружающие ткани, вызы­вая интоксикацию и перитонит. Особое топографо-анатомическое положение поджелудочной железы обусловливает технические трудности при оперативном доступе к ней.

Рис. 129. Сосуды панкреатодуоденальной зоны: 1 — желудочно- двенадцатиперстная артерия; 2— воротная вена; 3— чрев­ный ствол; 4— селезеночная артерия; 5— селезеночная вена; б— верхние поджелудочно-двенадцатиперстные артерии; 7 — двенадцатиперстная кишка; 8— нижние поджеяудочно-две­надцатиперстные артерии; 9— верхняя брыжеечная вена; 10 — верхняя брыжеечная артерия; 11— нижняя брыжеечная вена

Поджелудочная железа расположена позади желудка, в за- брюшинном пространстве и лежит горизонтально на теле 2-го поясничного позвонка. Головка железы лежит в изгибе двенадца- i иперстной кишки, а хвост упирается в ворота селезенки. Железа лежит на дне сальниковой сумки, ретроперитонеально. Поджелу­дочная железа малоподвижна. Ее головка плотно фиксирована к стенке двенадцатиперстной кишки соединительно-тканными тя­жами, а тело и хвост — проникающими в эти отделы сосудами. К поджелудочной железе подходят три связки: lig. gastropancreatica, lig. pyloropancreatica и!ig. iienopancreatica.

Поджелудочная железа располагается на границе брюшной полости и забрюшинного пространства. Топографо-анатомически она наиболее тесно связана с органами и сосудами забрюшинно- ю пространства, а функционально — с органами верхнего этажа брюшной полости. Головка железы лежит во внутренней части изгиба двенадцатиперстной кишки. Позади головки поджелудоч­ной железы проходит 3-й отдел общего желчного протока (pars pancreatica), иногда он проходит в толще головки, это определя- г I развитие механической желтухи при опухоли головки. В месте перехода головки в тело, в желобке на задней поверхности подже­лудочной железы, проходит воротная вена, иногда она может рас­полагаться в толще железы. При опухолях поджелудочной железы происходит сдавление воротной вены и развивается портальная I пиертензия. Позади головки поджелудочной железы проходят нижняя полая вена и правые почечные артерия и вена. Передняя поверхность головки поджелудочной железы покрыта корнем ('рыжейки поперечно-ободочной кишки. На границе тела и хвоста имеется вырезка, через которую из-под нижнего края железы вы­мчит верхняя брыжеечная артерия и вена и ложатся на нижний I оризонтальный отдел двенадцатиперстной кишки. При отеках -железы или опухолях головки возможно сдавление верхней бры­жеечной вены, что приводит к венозному застою. Также возможно i пиление просвет а двенадцатиперстной кишки с развитием высо­кой артериомезентериальной непроходимости. Тело поджелудоч­ной железы пересекает в поперечном направлении позвоночный i I олб, поэтому именно в этой части органа наиболее часто бывают разрывы при тупой травме живота. Часть правого отдела железы, hi.к гупающая кпереди, называется сальниковым бугром. У верх­него края тела железы располагается чревный ствол, у основания и чорого лежит чревное сплетение. Передняя поверхность тела по джелудочной железы покрыта брюшиной, которая является

задней стенкой сальниковой сумки. Задняя поверхность желуд­ка отделена от железы узкой щелью полости сальниковой сумки. Вдоль нижнего края поджелудочной железы располагается корень брыжейки поперечно-ободочной кишки. Задняя поверхность тела поджелудочной железы тесно взаимосвязана с селезеночными со­судами, для которых в теле железы имеются борозды. Селезеноч­ная артерия лежит выше вены. Позади тела железы в забрюшин- ной клетчатке лежит аорта. Хвост поджелудочной железы лежит в воротах селезенки и тесно взаимосвязан с селезеночными сосуда­ми. В забрюшинной клетчатке хвост прикрывает расположенные глубже левые почечные сосуды, ворота и переднюю поверхность левой почки. Главный выводной проток железы (вирсунгов про­ток) проходит продольно, ближе к задней поверхности железы и впадает в двенадцатиперстную кишку в середине ее нисходящей части на заднебоковой стенке, как правило, вместе с общим желч­ным протоком, образуя фатеров сосок. Нередко имеется и доба­вочный (санториниев) проток, открывающийся выше главного. В большинстве случаев вирсунгов проток поджелудочной железы сливается с общим желчным протоком, образуя общую ампулу. Головку поджелудочной железы кровоснабжают верхняя и ниж­няя поджелудочно-двенадиатиперстные артерии, которые имеют передние и задние ветви, а тело и хвост — панкреатические вет­ви, rami pancreatici (до 10), отходящие от селезеночной артерии (рис. 130). Вследствие общего кровоснабжения головки поджелу­дочной железы и двенадцатиперстной кишки технически сложно раздельное удаление поджелудочной железы и двенадцатиперст­ной кишки.

Топографическая анатомия селезенки. Селезенка — непарный лимфоидный орган, расположенный в левом подре­берье между 9-м и 11.-м ребрами. Сверху она прилегает к ниж­ней поверхности диафрагмы, наружная выпуклая поверхность селезенки тесно соприкасается с реберной частью диафрагмы, сзади — с поясничной частью диафрагмы, левой почкой и над­почечником. Снизу селезенка соприкасается с хвостом поджелу­дочной железы и левым изгибом ободочной кишки, к внутрен­ней ее поверхности подходит дно желудка. Селезенка покрыта брюшиной со всех сторон, за исключением ворот, где в орган вступают артерия и нервы, и выходят вены и лимфатические сосуды. Селезенка— самый подвижный паренхиматозный ор­ган брюшной полости. От ворот селезенки расходятся две связ­ки: желудочно-селезеночная, идущая к большой кривизне же­лудка, и диафрагмально-селезеночная— к поясничной части диафрагмы. Между листками желудочно-селезеночной связки 11 роходят короткие желудочные артерии и начальный отдел ле­вой желудочно-сальниковой артерии с веной. Нижний полюс селезенки упирается в связку, натянутую поперечно между диафрагмой и селезеночной кривизной ободочной кишки (tig. phrcnicocolicum). Селезенка кровоснабжается селезеночной ар- I срией, отходящей от чревного ствола. Артерия идет вдоль верх­него края поджелудочной железы. Венозный отток идет в селе- 1Сночную вену, которая имеет больший диаметр и располагается ниже артерии. Селезеночная вена сливается с верхней брыжееч­ной, формируя ствол воротной вены.

Рис. 130. Кровоснабжение поджелудочной железы: 1 — чрев­ный ствол; 2 — селезеночная артерия: 3 — верхняя брыжееч- неая артерия: 4 — верхняя поджелудочно-двенадцатиперегаая артерия; 5 — вирсунгов проток; 6 — нижняя поджелудочно- дв енадцатиперстная артерия

Топографическая анатомия крупных сосудов верхнего этажа брюшной полости

Чревный ствол (truncus celiacus) —короткий толстый ствол длиной 1-2 см, отходит от передней поверхности аорты на уровне XII грудного позвонка и верхнего края тела I поясничного позвон­ка и делится на три ветви: левую желудочную артерию (a. gastrica sinistra), общую печеночную артерию (a. hepatica communis) и се­лезеночную артерию (a. lienalis).

Левая желудочная артерия,a. gastrica sinistra, поднимается вверх и влево: подойдя к кардиальной части желудка, она отдает пищеводные ветви(rami esophagei), далее спускается на малую кривизну желудка, анастомозируя с правой желудочной артери­ей (a. gastrica dextra), ветвь общей печеночной артерии. На малой кривизне левая желудочная артерия отдает веточки к передней и задней стенкам желудка.

Общая печеночная артерия(a. hepatica communis) — более крупная ветвь, чем предыдущая. Отойдя от чревного ствола, она ложится на правую ножку диафрагмы, направляется к воротам печени и входит в толщу малого сальника, здесь она разделяет­ся на две ветви: собственную печеночную артерию и желудочно- дуоденальную артерию.

Собственная печеночная артерия(a. hepatica propria), отой­дя от основного ствола, входит в ворота печени, залегая в толще lig. hepatoduodenale, слева и кпереди от v. portae. Подойдя к во­ротам печени, собственная печеночная артерия делится на левую и правую печеночные ветви; при этом от правой ветви отходит пузырная артерия (a. cystica). На своем пути собственная печеноч­ная артерия дает правую желудочную артерию (a. gastrica dextra), которая направляется к малой кривизне желудка и анастомозирует с a. gastrica sinistra.

Желудочно-дуоденальная артерия(a. gastroduodenalis) «дет от общей печеночной артерии вниз, позади привратниковой части желудка или верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, пересекая ее сверху вниз. Она разделяется на верхнюю пан- креатодуоденальную артерию (a. pancreaticoduodenalis superior) и правую желудочно-сальниковую артерию (a. gastroepiploica dextra). Верхняя панкреатодуоденальная артерия (a. pancreaticoduodenals superior) располагается дугообразно между головкой поджелудоч- ной железы и прилегающим медиальным краем нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Направляясь вниз, она дает по свое­му ходу панкреатические ветви (rr. pancreatici) и дуоденальные ветви (rr. duodenales) и анастомозирует у нижнего края горизон- I альной части двенадцатиперстной кишки с нижней панкреато- дуоденальной артерией (a. pancreaticoduodenal is inferior) (ветвью верхней брыжеечной артерии, a. mesenterica superior). Правая жслудочно-сальниковая артерия (a. gastroepiploica dextra) является продолжением a. gastroduodenaiis, идет влево вдоль большой кри­визны желудка между листками большого сальника, отдает ветви | передней и задней поверхностям желудка, а также сальниковые ветви (гг. epiploici) к большому сальнику. В области большой кри­визны она анастомозирует с левой желудочно-сальниковой арте­рией (a. gastroepiploica sinistra).

Селезеночная артерия(a. lienalis) наиболее толстая из вет­вей, отходящих от чревного ствола. Артерия направляется вле­во и вместе с одноименной веной залегает позади верхнего края поджелудочной железы. Дойдя до хвоста поджелудочной железы, она входит в желудочно-селезеночную связку и делится на ко­нечные ветви, которые входят в ворота селезенки. От селезеноч­ной артерии на всем протяжении отходят панкреатические ветви (IIpancreatici), которые входят в паренхиму железы. Первая и наиболее крупная из них— большая панкреатическая артерия (a pancreatica magna).

В воротах селезенки от селезеночной артерии отходят ко­роткие желудочные артерии (аа. gastricae breves) в виде 3-7 ве- точек и в толще желудочно-селезеночной связки идут ко дну же- иудка. Таким образом, дно желудка получает как бы автономное ни I ание, что важно при субтотальной резекции желудка.

Левая желудочно-салъниковая артерия(a. gastroepiploica sinistra) начинается от селезеночной артерии в том месте, где от нес отходят конечные ветви к селезенке, и следует вниз к боль- IIIOH кривизне желудка (a. gastroepiploica sinistra) и далее залегает между листками большого сальника. На границе левой и средней ipcru большой кривизны она анастомозирует с a. gastroepiploica dextra от a. gastroduodenaiis, что служит ориентиром при резекции 2/3 желудка.

Топографическая анатомия воротной вены и ее притоков

Воротная вена(v. portae) собирает кровь от непарных орга­нов брюшной полости. Она образуется позади головки поджелу­дочной железы путем слияния трех вен: нижней брыжеечной вены (v. mesenterica inferior), верхней брыжеечной вены (v. mesenterica superior) и селезеночной вены (v. Iienalis).

Воротная вена от места своего образования направляется вверх и вправо, проходит позади верхней части двенадцатиперст­ной кишки и вступает в печеночно-двенадцатиперстную связку, между листками которой она достигает ворот печени. В толще связки воротная вена располагается между общим желчным про­током и собственной печеночной артерией, кзади от них. Общий желчный проток лежит справа от вены, слева находится общая пе­ченочная артерия. В воротах печени v. portae делится на две ветви: левую ветвь (ramus sinister) и правую ветвь (ramus dexter) соответ­ственно правой и левой долям печени.

Три вены: нижняя брыжеечная вена (v. mesenterica inferior), верхняя брыжеечная вена (v. mesenterica superior) и селезеноч­ная вена (v. Iienalis), из которых образуется v. portae, называются корнями воротной вены. Кроме того, воротная вена принимает левую и правую желудочные вены (w. gastricae sinistra et dextra), привратниковую вену (v. pvlorica), вены поджелудочной железы (w. pancreaticae).

Корни воротной вены:

1. Нижняя брыжеечная вена(v. mesenterica inferior) собира­ет кровь от стенок верхней части прямой, сигмовидной ободочной и нисходящей ободочной кишки и своими ветвями соответствует всем разветвлениям нижней брыжеечной артерии. Она начинается в полости малого таза от верхней прямокишечной вены (v. rectaiis superior), которая в стенке прямой кишки своими ветвями свя­зана е прямокишечным венозным сплетением (plexus venosus rectaiis). Верхняя прямокишечная вена направляется вверх, пере­секает спереди подвздошные сосуды (vasa iliaca) на уровне левого крестцово-подвздошного сочленения и принимает сигмовидные вены (vv. sigmoideae) от сигмовидной ободочной кишки. Нижняя брыжеечная вена располагается забрюшинно и, направляясь вверх, образует небольшую дугу, обращенную выпуклостью вле- по. Приняв левую ободочную вену (v. colica sinistra), нижняя бры­жеечная вена отклоняется вправо, проходит тотчас левее flexura duodenojejunalis за поджелудочную железу и соединяется с селезе­ночной веной или непосредственно впадает в воротную вену.

2. Верхняя брыжеечная вена(v. mesenterica superior) собира- с1 кровь от тонкой кишки и ее брыжейки, червеобразного отрост­ка п слепой кишки, восходящей и поперечной ободочной кишки. Вена располагается справа от верхней брыжеечной артерии и своими ветвями сопровождает все разветвления артерии. Верх­няя брыжеечная вена начинается в области илеоцекального угла, i тс носит название подвздошво-ободочной вены (v. ileocolica). 11одвздошно-ободочная вена собирает кровь от терминал ьного от- ic ia подвздошной кишки, червеобразного отростка и слепой киш- Mi Направляясь вверх и влево, подвздошно-ободочная вена непо- i родственно продолжается в верхнюю брыжеечную вену. Верхняя брыжеечная вена располагается в корне брыжейки тонкой кишки и принимает в себя ряд вен:

а) вены тощей и подвздошной кишок (w. jejunales et iiei), числом 16-20, идут из брыжейки тонкой кишки, где они своими разветвлениями сопровождают ветви аа. intestinaies. Кишечные йены вливаются в верхнюю брыжеечную вену слева;

б) правые ободочные вены (v. colicae dextrae) идут забрю- IIIпнно от восходящей ободочной кишки и анастомозируют с по чнздошно-ободочной и средней ободочной венами;

в) средняя ободочная вена (v. colica media) располагается между листками брыжейки поперечной ободочной кишки; она со­бирает кровь от colon transversum. Средняя ободочная вена в об- | ас in tlexura coli sinistra анастомозирует с левой ободочной веной (\ colica sinistra), образуя с ней большую аркаду:

г) правая желудочно-сальниковая вена (v. gastroepiploica dextra) сопровождает одноименную артерию вдоль большой кри- шпны желудка; в нее вливается кровь от желудка по желудочным иенам (vv. gastricae) и от большого сальника по сальниковым венам (v \ cpiploicae); на уровне привратника она впадает в верхнюю брыже- 141 iy ю вену. Перед впадением она принимает панкреатические и пан- i ролтодуоденальные вены (vv. pancreaticoduodenales), которые соби- I liiior кровь от двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы.

3. Селезеночная вена(v. lienalis) собирает кровь от селезен- | п желудка, поджелудочной железы и большого сальника. Она образуется в области ворот селезенки из вен выходящих из ворот селезенки. Здесь селезеночная вена принимает левую желудочно- сальниковую вену (v. gastroepiploica sinistra), которая сопровожда­ет одноименную артерию и собирает кровь от желудка, большо­го сальника, и короткие желудочные вены (vv. gastricae breves), собирающую кровь от области дна желудка. От ворот селезенки селезеночная вена направляется вправо в бороздке вдоль верхне­го края поджелудочной железы, ниже селезеночной артерии. Она пересекает переднюю поверхность аорты тотчас над верхней бры­жеечной артерией и сливается с верхней брыжеечной веной по­зади головки панкреас, образуя воротную вену. Селезеночная вена принимает панкреатические вены (vv. pancreaticae) и в области го­ловки железы — вены двенадцатиперстной кишки. Непосред­ственно в воротах печени воротная вена принимает пузырную вену (v. cystica).

Естественные портокавалъные анастомозы:

1. В области передней брюшной стенки воротная вена по­средством околопупочных вен (w. paraumbilicales) соединяется с верхней и нижней полыми венами. Околопупочные вены рас­полагаются в окружности облитерированной пупочной вены (v. umbiiicaiis). Центральный конец этих вен соединяется с ворот­ной веной, периферический — в области пупочного кольца анасто- мозирует с истоками верхних и нижних надчревных вен. Послед­ние несут кровь соответственно в верхнюю и нижнюю полые вены.

2. В области нижнего сегмента пищевода и кардии воротная вена анастомозирует с системой верхней полой вены через пище­водные вены. В грудной полости пищеводное венозное сплетение широко соединяется с непарной и полунепарной венами, которые несут кровь в верхнюю полую вену.

3. В стенке прямой кишки воротная вена анастомозирует с нижней полой веной через прямокишечное венозное сплетение. Нижние и средние прямокишечные вены несут кровь во внутрен­ние подвздошные вены из системы нижней полой вены. Верхние прямокишечные вены являются корнями нижней брыжеечной вены из системы воротной вены.

4. Кроме того, воротная вена анастомозирует с рядом веноз­ных сосудов забрюшинного пространства и с яичковыми (яичнико­выми) венами, почечными, которые являются притоками системы нижней полой вены.

Естественные портокавальные анастомозы проявляют себя как патологические коллатерали при синдроме портальной гипер- i снзии. Высокое давление в воротной вене заставляет кровь по па­тологическим коллатералям двигаться в систему верхней и ниж­ней полой вены. В результате коллатеральные вены значительно расширяются и проявляют себя как симптомы портальной гипер- i снзии. У больных с синдромом портальной гипертензии имеют­ся расширенные вены передней брюшной стен™, которые имеют пил венозных стволов, расходящихся от пупочного кольца (голова медузы). Одним из опасных осложнений синдрома портальной I ипертензии является кровотечение из варикозно расширенных пен пищевода. Нередко эти больные имеют расширенные гемор­роидальные вены, осложняющиеся также кровотечением.

Топографическая анатомия брюшной полости (продолжение). Топография органов нижнего этажа брюшной полости

I опографическая анатомия тонкой кишки. Тонкая кши­ка состоит из трех частей: двенадцатиперстной (уже рассмотрен­ной выше), тощей и подвздошной. Тощая и подвздошная кишки занимают большую часть нижнего этажа брюшной полости. Пет­ли тонкой кишки прикрыты большим сальником, с боков их огра­ничивают различные отделы толстой кишки. Сзади петли тонкой кишки прилегают к париетальной брюшине, которая покрывает также нижнюю половину двенадцатиперстной кишки, часть го­ловки поджелудочной железы, нижние края правой и левой почек, правый и левый мочеточники, брюшную часть аорты, общие под­вздошные артерии и вены и нижнюю полую вену. Снизу и слева петли тонкой кишки соприкасаются с сигмовидной кишкой, а в полости малого таза они прилегают к мочевому пузырю, прямой кишке, у женщин — к матке и ее придаткам.

Тощая и подвздошная кишки покрыты брюшиной интрапери- тонеально. Какой-либо чётко выраженной анатомической структу­ры, разделяющей подвздошную и тощую кишки, нет. Однако име­ются чёткие различия между этими двумя отделами тонкой кишки: подвздошная имеет больший диаметр, стенка её толще, она богаче снабжена сосудами, на слизистой имеются овальные узелковые ско­пления лимфоидной ткани — пейеровы бляшки. Петли тощей киш­ки лежат главным образом влево от срединной линии, петли под­вздошной кишки — главным образом справа от срединной линии, в правой подвздошной ямке. Длина тощей кишки у взрослого челове­ка достигает 0,9-1,8 м. Длина подвздошной кишки 1,3-2,6 м.

Брыжейка тонкой кишки начинается на задней стенке брюш­ной полости. Корень брыжейки начинается от 2-го поясничного позвонка и опускается слева направо до крестцово-подвздошного сочленения, проецируется в пупочную область. Длина корня бры­жейки составляет 15-20 см. Ширина брыжейки у корня не везде одинакова. В середине она большая, а у начала и конца тонкой киш­ки размеры брыжейки уменьшаются, и эти отделы менее подвиж­ны. Между листками брыжейки проходят сосуды и нервы кишок.

Кровоснабжение тонкой кишки осуществляется ветвями верхней брыжеечной артерии — аа. jejunaies и аа. ileales, которые 1елятся, образуя аркады первого, второго, третьего порядка, далее н стенку тонкой кишки вступают прямые ветви.

Топографическая анатомия толстой кишки. Толстая I. шика состоит из слепой кишки с червеобразным отростком, вос­ходя щей ободочной, поперечной ободочной, нисходящей обо- юч ной, сигмовидной и прямой кишок. Толстую кишку от тонкой отличают более темный цвет и больший диаметр, наличие трех продольных лент, гаустр и жировых подвесок. Место перехода тон­кой кишки в толстую называется илеоцекальным отделом. Сюда относится конечный отдел подвздошной кишки, илеоцекалъный ктагшн и отверстие, вокруг которого располагаются мышечный сфинктер конечной части подвздошной кишки и червеобразный отросток, а также слепая кишка. Илеоцекальный отдел выделяют как сложный анатомический комплекс, физиологическое назначе­ние которого не только в том, чтобы препятствовать забрасыва­нию химуса из толстой кишки в тонкую, но и рефлекторно влиять но моторику всего пищеварительного канала.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 2358 | Нарушение авторских прав