АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Нитраты и нитратоподобные

Прочитайте:
  1. А) нитраты
  2. В) Постановка кардиостимулятора, гипотензивные препараты, ИАПФ, нитраты
  3. Нитраты
  4. Нитраты
  5. Нитраты
  6. Нитраты.
  7. Нитраты.
  8. Нитраты.
  9. Органические нитраты
Действующее вещество Длительность действия Препарат Обычная дозировка при стенокардии
Нитроглицерин (глицерил тринитрат) короткодействующие "Нитроминт", "Нитрокор", "Нитроспрей" 0,3-1,5 мг под язык при приступах стенокардии
длительнодействующие "Нитронг форте" 6,5-13 мг* 2-4 раза в сутки
Изосорбида динитрат короткодействующие "Изокет-спрей" 1,25-3,75 мг под язык
умеренной продолжительности "Изолонг", "Кардикет 20", "Изо-мак 20", "Нитросорбид" 20-80 мг/сут
длительнодействующие "Кардикет 40", "Кардикет 60", "Кардикет 120", "Изо-мак ретард" 40-120 мг/сут
Изосорбида мононитрат умеренной продолжительности "Мононит" "Моносан", "Моночинкве" 40-120 мг/сут
длительнодействующие "Оликард ретард", "Моночинкве ретард", "Пектрол", "Эфокс лонг" 40-240 мг/сут
Молсидомин короткодействующие "Корватон", "Сиднофарм" 4-12 мг/сут
умеренной продолжительности "Диласидом" 2-4 мг* 2-3 раза в сутки
длительнодействующие "Диласидом-ретард" 8 мг* 1-2 раза в сутки

 

Препараты нитроглицерина длительного действия для приема внутрь приготовлены с использованием метода микрокапсулирования, быстро метаболизируются при первом прохождении (содержание нитроглицерина до 5 мг почти полностью разрушается в печени). Начало действия через 20-30 минут. Продолжительность действия форм mite 1,5-2 часа. Низкая эффективность, эффект плацебо (В.И. Метелица). Продолжительность действия форм forte 4-6 часов, до 7-8 часов.

Регулярный и длительный прием препаратов приводит развитию толерантности к нитратам.

Препараты изосорбида динитрата (нитросорбид по 10 мг, изосорбид, изокет, изолонг по 20, 40, 60 мг) имеют биодоступность 20-25%, для них характерен метаболизм первого прохождения, начало действия через 20-30 минут, продолжительность действия 3-5 часов (у 25% больных < 3 часов). Назначаются 3-4 в день. Регулярный прием 4 раза и более приводит к развитию толератности к динитратам у 50% больных.

Препараты изосорбида динитрата пролонгированного действия (изокет-ретард по 40 и 60 мг, изомак-ретард по 40 мг, кардикет-ретард по 20, 40, 60 мг). Это препараты со средней продолжительностью действия до 7-8 часов. Назначаются 2-3 раза в сутки. Изокет-ретард по 120 мг, длительность действия 15-18 часов назначается 1-2 раза в сутки. К препаратам развивается толерантность. Рекомендуется использовать преимущественно препараты средней длительности действия.

Изосорбид-5-мононитраты (оликард-ретард по 40, 50, 60 мг, моночинкве ретард 50 мг, монолонг по 20 и 40 мг, монокард по 20 и 60 мг) не метаболизируются в печени (метаболизм происходит в почках), биодоступность до 100%. Концентрация в плазме терапевтических значений обычных форм сохраняется до 8 часов, ретардных – до 20 часов.

К основным преимуществам мононитратов относят 100%-ую биодоступность, превосходство других препаратов нитроглицерина по эффективности и безопасности, возможность точной и индивидуальной терапии, стабильные клинические результаты при стенокардии, безболевой ишемии, длительный эффект, восстанавливают эндотелий-зависимой вазодилатацию артерий.

Противопоказания для приема нитратов:индивидуальная непереносимость, выраженный аортальный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия, закрытоугольная глаукома, повышенное внутричерепное давление, травмы черепа, церебральное кровоизлияние, токсический отёк легкого, гипотония при ИМ, тампонада сердца, церебральная ишемия (для в/в введения), тяжелая анемия (способны образовывать метгемоглобин).

Важное значение имеет проблема толерантности к нитратам при длительном их применении. В основе ее лежит (метаболическая гипотеза): истощение SH- групп и их донатора – цистеина, снижение превращения нитратов в окись азота, повышение разрушения цГМФ (гуанозин-монофосфата), гипотеза нейрогормональной активации, длительный прием нитратов стимулирует эндогенные вазоконстрикторные реакции (ангиотензин, эндотелин, ренин и др.). Обсуждается также в этой связи гипотезы возрастания внутрисосудистого объема жидкости на фоне инфузии нитроглицерина (увеличение жидкости в сосудах, повышение уровней ренина и норадреналина) и гипотеза о роли окислительного стресса (повышение супероксида Н2О2, инактивация окиси азота, стимуляция вазоконстрикторных простагландинов и др.).

Предупреждение развития толерантности к нитратам возможно при проведении следующих мер:

Ø Увеличение дозы препарата, однако велика вероятность развития толерантности к большей дозе.

Ø Отмена нитрата. Исходная чувствительность восстанавливается через 3-5 дней.

Ø Прерывистая терапия (ассимметричное назначение, «безнитратный период») – используется схема назначение препарата, предусматривающее 8 – 10 часовой период отсутствия лекарства и его метаболитов в организме.

Необходимо учитывать, что в «безнитратный период» возможность развития «ангины рикошета» и потребуется в течение этого времени протекция препаратами из других групп (АК или ББ).

Нитратоподобным действием, и, следовательно, антиангинальным эффектом, обладает молсидомин. Препарат может быть использован для профилактики приступов стенокардии.

Механизм действия молсидомина:

· снижает потребность миокарда в кислороде, уменьшает преднагрузку (расширяет венозные сосуды) и постнагрузку (понижает ОПСС);

· расширяет пораженные атеросклерозом, но способные к дилатации крупные коронарные эпикардиальные артерии;

· улучшает коллатеральное кровообращение;

· тормозит раннюю фазу агрегации тромбоцитов;

· повышает толерантность сердца к физическим нагрузкам, уменьшает проявления стенокардии напряжения;

· у больных с нормальным АД несколько снижает САД в покое и при нагрузке;

· понижает давление в легочной артерии;

· уменьшает наполнение левого желудочка и напряжение стенки миокарда, ударный объем.

Начало антиангинального эффекта при сублингвальном приеме – через 2-10 мин, при пероральном – через 20 мин (пик действия – через 30-60 мин), продолжительность действия – до 7 ч. В первые сутки (через 2 ч после приема) несколько повышается ЧСС. Молсидомин может применяться при непереносимости нитроглицерина или развитии толерантности.

Побочные явления:

со стороны нервной системы: головная боль, головокружение, заторможенность;

со стороны сердечно-сосудистой системы: понижение АД, коллапс, покраснение кожи лица;

со стороны органов желудочно-кишечного тракта: тошнота, диарея;

другие: снижение аппетита, кожные аллергические реакции, бронхоспазм.

Алкоголь усиливает действие.

Дозировка молсидомина: внутрь после еды по 1-2 мг 2-3 раза в сутки, максимально до 6 раз в сутки. Ретардные формы назначаются в дозе 4-8 мг – 1-2 раза в сутки. При купировании приступа СС молсидомин назаначают в дозе 1-2 мг сублингвально.

Недостатки нитратов: сравнительно частое появление побочных эффектов, в первую очередь, головной боли; развитие привыкания (толерантности) к ним при регулярном приеме; возможность возникновения синдрома рикошета при резком прекращении поступления препарата в организм.

Для предотвращения риска развития привыкания к нитратам их назначают прерывисто с целью создать в течение суток период, свободный от действия нитрата. Продолжительность такого периода должна быть не < 6-8 часов.

При стенокардии напряжения I ФК нитраты назначают только прерывисто, в лекарственных формах короткого действия, обеспечивающих короткий и выраженный эффект – буккальные таблетки, пластинки, аэрозоли нитроглицерина и изосорбида динитрата. Такие формы следует применять за 5-10 мин до предполагаемой ФН, вызывающей обычно приступ стенокардии.

При стенокардии напряжения II ФК нитраты также назначают прерывисто, перед предполагаемыми ФН. Наряду с формами короткого эффекта можно использовать формы умеренно пролонгированного действия.

При стенокардии III ФК нитраты принимают постоянно в течение дня – асимметричный прием с безнитратным периодом в 5-6 часов. Для этого используют современные 5-мононитраты пролонгированного действия.

При стенокардии IV ФК, когда приступы стенокардии могут возникать и в ночное время, нитраты следует назначать так, чтобы обеспечить их круглосуточный эффект и, как правило, в комбинации с другими антиангинальными препаратами, в первую очередь ББ.

Миокардиальные цитопротекторы. Из известных в настоящее время миокардиальных цитопротекторов, наиболее изученным препаратом с доказанными антиангинальным и антиишемическим действиями, является триметазидин. Механизм действия триметазидина связан с подавлением бетаокисления ЖК и усилением окисления пирувата в условиях ишемии, что помогает сохранить в кардиомиоцитах необходимый уровень АТФ, снизить внутриклеточный ацидоз и избыточное накопление ионов кальция. Таким образом, препарат обеспечивает нормальное функционирование мембранных ионных каналов, трансмембранный перенос ионов калия и натрия и сохранение клеточного гомеостаза.

В клинических исследованиях было показано, что у пациентов, страдающих ИБС (в т.ч. стенокардией), препарат увеличивает коронарный резерв, тем самым, замедляя развитие ишемии, вызванной физической нагрузкой, начиная с 15-го дня терапии; ограничивает резкие колебания АД без каких-либо значительных изменений сердечного ритма. Предуктал снижает частоту приступов стенокардии, существенно уменьшает потребность в приеме нитроглицерина.

Фармакокинетика: всасывание после приема препарата внутрь триметазидин быстро абсорбируется, Сmax достигается менее чем через 2 ч и составляет 55 мг/мл после однократного приема в дозе 20 мг.

Триметазидин модифицированного высвобождения (триметазидин МВ) может быть назначен в дозе 35 мг 2 раза в день на любом этапе терапии СС для усиления антиангинальной эффективности ББ, АК и нитратов.

Побочное действие: Со стороны пищеварительной системы - редко - тошнота, рвота. Аллергические реакции: возможны кожная сыпь, зуд и другие проявления.

Противопоказания: беременность, лактация (грудное вскармливание), повышенная чувствительность к препарату.

Беременность и лактация: препарат противопоказан при беременности из-за отсутствия клинических данных о безопасности его применения. При необходимости назначения препарата в период лактации следует решить вопрос о прекращении грудного вскармливания. Неизвестно, выделяется ли триметазидин с грудным молоком. В экспериментальных исследованиях не установлено тератогенное действие триметазидина.

Комбинированная антиангинальная терапия. Успешно могут использоваться различные комбинации препаратов: ББ + нитраты; ББ + АК (дигидропиридины); нитраты + АК. Триметазидин МВ следует назначать по мере необходимости в любой комбинации для усиления антиангинальной эффективности.

Препараты, которые не рекомендуется назначать больным для лечения стенокардии. К настоящему времени известна бесполезность или нет доказательств эффективности кратковременного и длительного применения при стенокардии таких групп препаратов, как витамины и антиоксиданты, женские половые гормоны, рибоксин, АТФ, кокарбоксилаза.

Критерии эффективности лечения. Врач может реально оценить лишь собственно антиангинальное действие препаратов. Для этого следует рекомендовать больным вести дневник и регистрировать в нем количество приступов стенокардии, перечень и дозы принимаемых лекарств, а также общий уровень своей физической активности. По динамике этих показателей можно судить об эффективности назначенного лечения. Антиангинальную терапию считают эффективной, если удается стенокардию устранить полностью или перевести больного в I ФК из более высокого класса при сохранении хорошего КЖ.

Для более объективной оценки эффективности терапии используются пробы с дозированной ФН. Результаты тестов до лечения, сравнивают с полученными на фоне лечения. При этом протокол проб и критерии их прекращения должны быть одинаковыми. Лечение можно считать эффективным, если на его фоне переносимость ФН увеличилась не менее чем на 1 ступень стандартного протокола.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Рекомендации РНПЦ «Кардиология» и Белорусского научного общества кардиологов. Минск, 2006. – 28 с.

2. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Российские рекомендации. Разработаны Комитетом экспертов ВНОК. М. - 2004. – 42 с.

3. АСС/АНА2002 Guidelines Update for the management of patients-with chronic stable angina - summary article // Circulation. – 2003. – Vol. 107. - 149-158.

 

 


Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 690 | Нарушение авторских прав







При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.008 сек.)