АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Применявшиеся ранее препараты ртути в связи с высокой токсичностью исключены из реестра лекарственных средств РФ.

Галогенсодгржахцие соединения* В медицине широко применяются вещества, содержащие хлор,— хлорная известь, хлорамин. В водных растворах они легко образуют хлорно­ватистую кислоту (НС10), дальнейшие превращения которой зависят от рН среды. При кислой и нейтральной реакции НСЮ способна распадаться с освобождением атомарных хлора и кислорода. Хлор вступает в соединение с амино­группами белков бактерий и делает невозможным образова­ние водородных связей между полипептидными цепями. Кислород взаимодействует с белками микробной клетки, окисляет и коагулирует их. Вторичная структура и функция белков нарушаются.

В щелочной среде хлорноватистая кислота диссоциирует с образованием гипохлоритного иона (СЮ"), который обла­дает свойствами окислителя. Его антимикробная активность меньше, чем у атомарных хлора и кислорода: при повыше­нии рН с 6 до 10 эффективность хлоротдающих соединений падает в 10 раз. К хлоротдающим препаратам чувствительны бактерии, вирусы и амебы; менее чувствительны — кислото­устойчивые палочки, в частности туберкулезная. Последнее обстоятельство следует учитывать при дезинфекции материа­ла, зараженного ТБК (туберкулезной бациллой Коха).

На одежду все хлоротдающие вещества оказывают обес­цвечивающее действие. Они обладают также дезодорирую­щими свойствами (устраняют различные неприятные запа­хи). В сухом виде все они неэффективны, поэтому примене­ние, например, порошка хлорной извести (засыпка выгреб­ных ям, пола в туалетах и т. п.) лишено смысла. Хлор- содержащие вещества используются главным образом для дезинфекции, так как они раздражают ткани. Лишь хлор­амин применяют как антисептик для мытья рук в инфекци­онной и других клиниках, для промывания ран, глаз.

Противомикробный эффект хлорсодержащих соединений определяется наличием активного (легко отщепляемого) хлора. Чем выше его содержание, тем более эффективен препарат.

Препараты йода также коагулируют белки, оказывая силь­ный восстанавливающий эффект. Они применяются лишь в качестве антисептиков. Спиртовой раствор йода («настойка йода») применяется для обработки рук хирурга и операци­онного поля, для смазывания мелких порезов кожи. Раствор Люголя представляет собой раствор йода в водном растворе калия йодида, применяется для обработки слизистых оболо­чек глотки и гортани при простудных заболеваниях и воспа­лительных процессах (хронический тонзиллит и т. п.).

В последнее время в медицинскую практику введены комплексные соединения йода с высокомолекулярными по­верхностно-активными веществами («носителями йода») — йодофоры (йодинол, йодовидон, йодонат). В качестве «но­сителей йода» используются: в составе йодинола — поливи­ниловый спирт, йодовидона (бетадин, йод-повидон) — поли- винилпирролидон, йодоната — другие поверхностно-актив- ные вещества. Преимущества йодофоров перед спиртовым раствором йода состоят в том, что они растворимы в во­де, обладают высокой бактерицидной и спороцидной актив­ностью, не раздражают кожу и не вызывают аллергических реакций, не оставляют следов окраски. Обработка рук хи­рурга и операционного поля йодовидоном или йодонатом в течение двух минут обеспечивает стерильность на 1—1,5 ч. Обеззараживание кожи достигается двукратным смазывани­ем этими препаратами. Йодинол и йодовидон применяются для обработки слизистых оболочек рта и носоглотки (сма­зывания, промывания, орошения), при лечении инфициро­ванных ран, ожогов, трофических язв (примочки).

Кислородотдающне вещества (окислители). При кон­такте с тканями происходит разложение этих веществ с освобождением атомарного кислорода, обладающего силь­ными окисляющими свойствами. При разложении перекиси водорода роль катализатора выполняют каталазы. Так как в гнойной ране имеется достаточное количество этих фермен­тов, процесс разложения идет именно в той среде, где при­сутствуют и размножаются микроорганизмы. Атомарный кислород действует на них бактерицидно. Кроме того, при разложении перекиси водорода образуется значительное ко­личество молекулярного кислорода, который в виде пузырь­ков выделяется из раны, механически очищая ее. Следует иметь в виду, что перекись водорода разведенная (3% раст­вор) оказывает довольно короткое и относительно слабое антимикробное действие. Образующийся кислород плохо проникает в ткани и оказывает лишь поверхностное дейст­вие. Концентрированный раствор (27,5—31%) перекиси во­дорода (пергидроль) используется только (!) для приготовле­ния из него разведенного 3% раствора.

Перманганат калия молекулярного кислорода не осво­бождает и оказывает лишь антисептическое действие. Одна­ко он является более сильным окислителем, так как от его молекулы в кислой среде отделяется 5 атомов, а в щелоч­ной — 3 атома кислорода. Большинство бактерий погибает в пределах часа при воздействии перманганата калия в разведе­нии 1:10 ООО (0,01% раствор). Антисептический эффект сильно ослабляется в присутствии белка. Разложившийся не­активный раствор перманганата калия приобретает бурый цвет.

Используются кислородотдающне антисептики для обра­ботки ран, полоскания рта и горла. Перманганат калия (0,02—0,1% раствор) применяется также для промываний и спринцеваний при гинекологических и урологических воспа­лительных заболеваниях, а также для промывания желудка при отравлениях.

Детергенты (поверхностно-активные вещества). В по­следние годы эта группа антисептиков разрабатывается осо­бенно интенсивно. Сюда относятся органические соедине­ния, содержащие один или два положительно заряженных атома азота (катионные детергенты), некоторые соединения имеют отрицательный заряд (анионные детергенты).

Катионные детергенты (хлоргексидин, дегмицид, цери- гель, роккал, мирамистин) более активны против микроор­ганизмов, имеющих в целом отрицательный заряд. Несколь­ко слабее действуют анионные детергенты (мыло зеленое). Подобные вещества обладают способностью сильно пони­жать поверхностное натяжение на границах раздела фаз (среда—оболочка микробной клетки; вода—воздух и т. п.). В результате этого резко страдает структура и проницае­мость оболочки микробов, осмотическое равновесие нару­шается, и последние погибают.

Катионные детергенты высокоактивны в отношении бактерий, грибов, некоторых простейших и вирусов. Они проявляют сильное антисептическое и моющее действие. В белковой среде (гной и т. п.) их активность снижается. Все детергенты хорошо растворимы в воде, почти лишены запаха и в применяемых разведениях не вызывают раздра­жения тканей, обладают малой токсичностью.

Детергенты имеют широкое применение как антисептики и как дезинфицирующие средства: а) для стерилизации хи­рургических инструментов (хлоргексидин, роккал), дезинфек­ции предметов ухода за больными и помещений {роккал, мыло зеленое)', б) для обработки рук хирурга (церигель, дег­мицид, хлоргексидин, роккал) и операционного поля (дегми­цид, хлоргексидин, роккал); в) для промывания ран, мочево­го пузыря, профилактики венерических болезней — сифили­са, гонореи, трихомониаза (хлоргексидин, мирамистин). Ка­тионные детергенты нельзя сочетать с анионными (мыла), так как при этом их противомикробная активность снижа­ется.

Соединения тяжелых металлов. Тяжелые металлы (ртуть, серебро, цинк, медь и др.), связываясь с белками микробной клетки, образуют альбуминаты и осаждают (коа­гулируют) белки. При этом они оказывают быстрое и силь­ное бактерицидное действие. В месте применения соедине­ний тяжелых металлов (на слизистых оболочках, в ране, на коже) также образуется альбуминат различной плотности (в зависимости от вида металла и концентрации препарата) и могут возникать различные эффекты: вяжущий (цинк), раздражающий и прижигающий (серебро, медь). Эти виды действия соединений металлов будут рассмотрены в другом разделе учебника.

Некоторые из металлов проявляют необычную для анти­септиков высокую активность в отношении определенных микроорганизмов. Так, например* к препаратам ртути и вис­мута особенно чувствительны бледные спирохеты, к солям серебра — кокки. Этим металлам присуще химиотерапевти- ческое действие наряду с антисептическим. Механизм изби­рательного действия двухвалентных металлов на некоторые ферменты состоит в связывании двух стоящих поблизости сульфгидрильных групп (SH-групп). Инактивация SH-фер- ментов требует значительно меньших концентраций металла в клетке, чем это необходимо для коагуляции белков. Тече­ние обменных процессов нарушается, рост микробов при­останавливается. Препараты висмута и сейчас применяются как химиотерапевтические средства при лечении язвенной болезни желудка, сифилиса. При отравлении препаратами металлов происходит подавление SH-ферментов в клетках макроорганизма с резким нарушением обмена веществ. Наибольшие концентрации металла создаются в почках, через которые они выводятся из организма. Поражение почек — один из характерных симптомов отравления препа­ратами ртути, висмута и других тяжелых металлов.

В настоящее время препараты тяжелых металлов приме­няются довольно редко: серебра нитрат — при конъюнкти­вите, вызванном хламидиями (трахома), реже другими бак­териями; протаргол и колларгол — при конъюнктивитах ри­нитах, уретритах, хронических циститах; цинка сульфат — в виде глазных капель вместе с борной кислотой — при конъюнктивитах; препараты висмута — дерматол и ксеро­форм — как антисептические, вяжущие, подсушивающие средства при заболеваниях кожи в составе присыпок, мазей, паст.

Спирты. В медицине применяется только этиловый, или винный, спирт. Он оказывает на ткани раздражающее (20— 40% растворы), а в больших концентрациях (70—95%) — высушивающее и дубящее действия. Для обработки рук предпочтительнее пользоваться 70% спиртом, так как более крепкие растворы сильно дубят кожу, препятствуя проник­новению антисептика в поры и воздействию на находящих­ся там микробов. Механизм антисептического действия со­стоит в отнятии воды у микробных клеток и коагуляции их белков. Как раздражающее средство 20—40% спирт исполь­зуют для компрессов, растираний, 90—95% спирт применя­ют для стерилизации хирургических инструментов.

Альдегиды. Подобно этиловому спирту, формальдегид оказывает на ткани дубящее действие (отнимает воду из по­верхностных слоев клеток). Коагулирует белки микробов, оказывая антисептический и дезинфицирующий эффекты. Из препаратов, содержащих формальдегид, применяют фор­малин и гексаметилентетрамин (уротропин).

Формалин представляет собой 40% водный раствор фор­мальдегида. Применяют в качестве антисептика и дубящего средства для обработки рук, при повышенной потливости ног (0,5—1% растворы), для стерилизации инструментов (0,5% раствор) и как консервант. Для дезинфекции одежды используют в пароформалиновых камерах.

Гексаметилентетрамин в кислой среде расщепляется и, освобождая формальдегид, оказывает антисептическое дей­ствие. Предполагают, что в здоровых тканях, имеющих ще­лочную реакцию, он не действует. Препарат избирательно расщепляется лишь в кислой среде очага воспаления и здесь проявляет свой антисептический эффект. Гексаметилентет­рамин назначают внутрь (по 0,5—1,0 5 раз в день после еды) или внутривенно (по 5—10 мл 40% раствора) при ин­фекциях мочевыводящих путей. Гексаметилентетрамин в большей мере активен при инфекции, вызванной грамотри- цательной микрофлорой. Может вызывать раздражение мо­чевыводящих путей. С появлением антибиотиков и сульфа­ниламидов этот препарат почти утратил свое значение.

Фенолы. Фенол чистый (карболовая кислота) является старейшим антисептиком. Противомикробная активность фенола сейчас служит эталоном для оценки новых антисеп­тических и дезинфицирующих средств («фенольный коэф­фициент»), Фенол обладает также местно-анестеризующим действием, которому предшествует раздражающий эффект. Хорошо всасывается через кожу и слизистые оболочки. Если количество всосавшегося фенола велико, появляются симп­томы отравления: головокружение, шум в ушах, слабость, потливость, одышка, тахикардия; при тяжелом отравлении — коллапс, расстройства дыхания. Местное применение кон­центрированных растворов фенола (2% и выше) вызывает ожог кожи. Фенол в виде 2—5% мыльно-карболовой смеси применяют для дезинфекции помещений, предметов ухода за больным, одежды, инфицированных выделений, Более широко в этих случаях применяют лизол (раствор крезолов в калийном мыле).

Фенол и близкие к нему вещества содержатся в дегте бе­резовом и ихтиоле, которые используются при микробных и паразитарных заболеваниях кожи (в виде мазей, линимен­тов), часто применяются в комбинации с другими действую­щими и вспомогательными веществами. Деготь березовый входит в состав мази Вишневского (линимент бальзамиче­ский по А. В. Вишневскому), который включает: деготь бе­резовый и ксероформ по 3,0, масла касторового 94,0 (есть и другие варианты прописи). Эту мазь часто применяют при лечении инфицированных ран, ожогов, пролежней, язв.

Кислоты и щелочи. Противомикробные свойства кис­лот обусловлены специфическим действием молекул и спо­собностью изменять рН среды в кислую сторону. Такой сдвиг является неблагоприятным для развития многих мик­роорганизмов. В практике обычно используют салициловую, борную, реже бензойную кислоты для лечения различных кожных заболеваний (в виде присыпок, мазей, паст). Бор­ную кислоту (2—4% раствор) иногда применяют для поло­скания полости рта и зева, промывания глаз; она входит в состав многих готовых лекарственных форм («бикарминт», «бороментол», «фукорцин» и др.).

Из щелочей в качестве антисептиков применяются рас­твор аммиака (нашатырный спирт содержит 10% аммиа­ка) и раствор натрия гидрокарбоната. Раствор аммиака (0,5%) используют для обработки рук хирурга. Натрия гидрокарбонат обладает хорошими моющими свойствами и применяется для полоскания рта и горла при тонзилли­те, промывании глаз, стерилизации инструментов.

Красители. Эта группа занимает пограничное положе­ние между антисептиками и химиотерапевтическими средст­вами. Красители обладают некоторой избирательностью действия в отношении определенных микроорганизмов и иногда применяются с целью резорбтивного лечения. Сюда относят бриллиантовый зеленый, метиленовый синий и эта- кридина лактат (риванол). Все они эффективны при инфек­ции, вызванной кокками, не раздражают ткани, не токсичны в используемых концентрациях.

Бриллиантовый зеленый в виде 1—2% спиртового (или водного) раствора применяется для смазываний при гной­ничковом поражении кожи (пиодермия, фолликулит), при небольших порезах кожи, инфекционных заболеваниях век (блефарит).

Метиленовый синий используется для промывания при циститах, уретритах. Этот препарат является антидотом при отравлении цианидами, поскольку он в определенных дозах способен переводить гемоглобин в метгемоглобин, связыва­ющийся с цианидами и образующий при этом нетоксичный цианметгемоглобиа

Этакридина лактат (риванол) применяется для промы­вания и лечения гнойных ран, ожогов, промывания поло­стей и т. п. в виде растворов, мазей, паст.

Препараты растений. В качестве антисептиков в домаш­них условиях часто применяются различные лекарственные растения (цветки календулы, ромашки, листья шалфея, эвка­липта и др.) в виде настоев, отваров, настоек; выпускаются и готовые препараты этих растений (ромазулан — из ромашки, салъвин — из шалфея, хлорофиллипт — из эвкалипта и др.). В качестве действующих начал, проявляющих противомик- робные свойства, они содержат фенолы, смолы, сапонины, фирные масла, дубильные вещества, кислоты и другие веще­ства. Сведения об этих растениях, антисептических сборах, приготовлении препаратов и их применении можно найти в справочниках по фитотерапии.

Химиотерапевтические средства

Открытие и последущая разработка многочисленных хи- миотерапевтических средств — крупнейшее достижение меди­цины XX в. Родоначальником современной химиотерапии по праву считается выдающийся немецкий врач и химик Пауль Эрлих, который посвятил свою жизнь поискам средств лечения инфекционных заболеваний. Исходя из возможности избира­тельного связывания паразитом некоторых красителей, он в 1891 г. впервые предложил использовать метиленовый синий в терапии малярии. Практические результаты этого предложе­ния были весьма скромными, но Эрлих продолжал поиск ак­тивных средств. Идея была той же самой. Основу препарата должно составлять вещество, избирательно связываемое микро­организмом, к которому необходимо присоединить «токсо- формную группу». Эрлих стремился получить препараты, кото­рые бы избирательно накапливались и связывались в микроб­ной клетке и губили ее, мало влияя на функции макроорганиз­ма. Для этой цели он использовал соединения мышьяка. Боль­шинство из них оказались слишком токсичными, и лишь в 1907 г. после долгих поисков ему удалось найти первое высоко­эффективное средство (сальварсан) для лечения сифилиса, ши­роко распространенного в то время. Следующим этапом в раз­витии химиотерапии явилось создание антибактериальных препаратов. В 1932 г. Г. Домагк установил лечебное действие красного стрептоцида (пронтозила) при экспериментальной инфекции стрептококком. Несколько лет спустя И. Я. Постов- ский и Л. Н. Голдырев сообщили о синтезе нового высокоэф­фективного средства — норсульфазола — и тем положили нача­ло широкому поиску сульфаниламидов в нашей стране.

Подлинного триумфа химиотерапия достигла после откры­тия А. Флемингом (1929 г.) первого антибиотика — пеницилли­на,, который в чистом виде был получен Флори и Чейном в 1940 г. В нашей стране пенициллин был выделен в 1942 г. 3. В. Ермольевой и Т. И. Балязиной, а производство было нала­жено в тяжелые годы Великой Отечественной войны. Откры­тие пенициллина привело к интенсивной разработке проблемы антагонизма между микроорганизмами, обнаруженного впер­вые И. И. Мечниковым. В последующие годы были выделены сотни антибиотиков, а на основе некоторых из них получены высокоэффективные полусинтетические препараты. Разработка новых природных и синтетических химиотерапевтических средств интенсивно продолжается и в настоящее время. Хи- миотерапевтические средства предназначены для подавления жизнедеятельности возбудителей заболеваний в организме че­ловека, поэтому они должны обязательно вступать в прямой контакт с микробом, червем и любым другим паразитом. Отсю­да особое значение приобретают вопросы распределения химио­терапевтических веществ в организме, их фармакокинетика.

Основные принципы химиотерапии заключаются в сле­дующем:

1. Тщательное клиническое и лабораторное исследова­ние больного с целью установления точного бактериологи­ческого (паразитологического) диагноза и чувствительности возбудителя к препаратам; только на этой основе возможен оптимальный выбор лечебных средств.

2. Раннее начало лечения, пока количество возбудителя в организме относительно невелико и еще не развились де­структивные изменения в органах, существенно не наруше­ны иммунитет и другие функции.

3. Правильный выбор пути введения препаратов, соот­ветствующих лекарственных форм с целью обеспечения наи­лучшего контакта химиотерапевтического вещества с возбу­дителем заболевания.

4. Создание и поддержание эффективной концентрации химиотерапевтического средства в организме (оптимальные дозы и ритм введения); при невыполнении этого условия не только ухудшаются результаты лечения, но и легче развива­ется лекарственная устойчивость микроорганизмов.

5. Правильное определение продолжительности лечения с учетом того, что клиническое выздоровление всегда насту­пает раньше бактериологического.

6. Своевременное определение условий прекращения при­менения химиотерапевтического средства — выздоровление, отсутствие положительного эффекта, развитие устойчивости возбудителей в процессе лечения, а также развитие осложне­ний, препятствующих дальнейшему применению препарата.

7. Применение наряду с назначением химиотерапевти­ческих средств всех мер по поддержанию защитных сил макроорганизма (рациональное питание, витамины, норма­лизация водно-электролитного и кислотно-основного со­стояния, кровообращения, функций печени и почек и т. п.). В необходимых случаях химиотерапию сочетают с хирурги­ческим вмешательством, введением вакцин и сывороток, на­значением противовоспалительных средств.

Классифицируются химиотерапевтигеские средства в за­висимости от возбудителей болезней, на которые они дейст­вуют, а также химического строения препаратов. Выделяют следующие группы химиотерапевтических средств:

1. Антибактериальные средства: