АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Антибактериальные средства АНТИБИОТИКИ

Антибиотики — вещества преимущественно микробного происхождения, их полусинтетигеские и синтетигеские ана­логи, способные в больших разведениях избирательно подав­лять жизнеспособность гувствительных к ним микроорга­низмов.

Открытие и выделение антибиотиков является одним из крупнейших достижений современной науки. Число исследо­ванных антибиотиков сегодня превышает 5500 и непрерыв­но растет, но в широкой медицинской практике использует­ся примерно 80 антибиотических веществ и множество ле­карственных форм на их основе. Необходимость изыскания
новых препаратов этого ряда обусловлена в первую очередь развитием устойчивости (резистентности) микробов к сущест­вующим антибиотикам.

Антибиотики классифицируются в зависимости от их биологического происхождения, химического строения, ме­ханизма и характера действия на микроорганизмы. Каждая классификация имеет свои достоинства и недостатки. Наи­более удобна классификация, в основу которой положены и механизм противомикробного действия антибиотиков, и их химигеская структура (табл. 7).

Механизм действия антибиотиков неоднозначен, но благодаря хорошей доступности объекта анализа (бактерии) изучен весьма обстоятельно. По этому признаку разные по химической структуре антибиотики объединены в четыре группы.

I группа — антибиотики, нарушающие синтез микроб­ной стенки: бета-лактамы (пенициллины, цефалоспорины и др.), ванкомицин и ряд других. Клеточная стенка у бакте­рий имеет жесткую структуру, она определяет форму микро­ба и обеспечивает надежную защиту от разрушения (отсут­ствует у животных клеток). Поскольку бактериальная клет­ка обладает очень высоким внутренним осмотическим дав­лением (до 5 атм. у грамположительных кокков), угнетение синтеза стенки быстро приводит к гибели (лизису) микроор­ганизма. Тонкий механизм действия отдельных препаратов может различаться.

II группа — антибиотики, нарушающие функцию цито- плазматигеской мембраны, подстилающей изнутри оболочку: полимиксины, полиены (нистатин, амфотерицин В), отчасти ванкомицин и др. Препараты этой группы вызывают дезор­ганизацию структуры цитоплазматической мембраны, в ре­зультате чего изменяется ее проницаемость, микробная клетка быстро теряет электролиты, низкомолекулярные ве­щества, макромолекулы и подвергается разрушению.

III группа — антибиотики, нарушающие синтез белка в микробной клетке на уровне рибосом: аминогликозиды, тет- рациклины, макролиды, левомицетин. Эти антибиотики свя­зываются с различными участками рибосом и избирательно угнетают их функции. Прекращение синтеза белка приводит к торможению роста и деления бактерий.

IV группа — антибиотики, нарушающие синтез нукле­иновых кислот: анзамицины и др. Тем самым эти антибио­тики угнетают обменные процессы у микроорганизмов, оста­навливают рост, подавляют способность к делению.

Антибиотики оказывают на микробов бактерицидное или бактериостатическое действие. Бактерицидные анти­биотики быстро вызывают гибель микроорганизмов; к ним относятся антибиотики I и И групп: бета-лактамы (пеницил- лины, цефалоспорины и др.), полимиксины, пол иены; кроме того, аминогликозиды и, в некоторых случаях (в высоких до­зах), левомицетин и рифампицин. Бактериостатиче- с к и е — нарушают рост и деление микроорганизмов; таким действием обладают: тетрациклины, макролиды, линкозами- ды, левомицетин, рифампицин и другие антибиотики III и IV групп.

Деление антибиотиков на бактерицидные и бактериоста- тические является относительным: в малых концентраци­ях все они проявляют практически лишь бактериостатиче­ское действие. Именно по величине бактериостатических МПК (минимальных подавляющих рост концентраций) судят о чувствительности микробов к различным антибиотикам. Минимальные бактерицидные концентрации (МБК) у одних антибиотиков близки к МПК (бета-лактамы) — высокочувст­вительные штаммы бактерий ими лизируются, а у среднечув- ствительных лишь угнетается рост; МБК других антибиотиков во много раз превышают их МПК (например, у макролидов в 4—20 раз), и они практически всегда в реально достижимых концентрациях оказывают бактериостатическое действие. Эти различия имеют несомненное значение для клиники.

Важно и другое: антибактериальный эффект одних анти­биотиков сохраняется лишь при непрерывном поддержании терапевтического уровня их в крови (пенициллины, цефало- спорины), других — удерживается еще 2—3 ч и более после вы­ведения вещества (тетрациклины, макролиды, рифампицин).

При выборе антибиотика необходимо учитывать спектр противомикробного действия. Все чувствительные к определен­ному антибиотику микроорганизмы составляют его спектр. Ан­тибиотики могут иметь узкий или широкий спектр действия. Узкий спектр предполагает, например, преобладающее влия­ние на грамположительные и грамотрицательные кокки (пре­параты бензилпенициллина, макролиды) или только на грам­отрицательные палочки (полимиксины), есть антибиотики, избирательно действующие на грибы (нистатин, гризеофуль- вин). Антибиотики широкого спектра (тетрациклины, лево- мицетин) действуют на многие грамположительные и грамот­рицательные кокки и палочки, а также на спирохеты, риккет- сии, хламидии и других возбудителей.

Применение любого антибиотика с самым сильным бак­терицидным действием никогда не приводит к уничтожению всей популяции возбудителя в инфекционном очаге. В этом отношении не должно быть никаких иллюзий. Попав в бла­гоприятную среду, микробы стремительно размножаются и общее количество инфекта столь же стремительно растет, сокращая шансы на легкое излечение инфекции. Главная задача химиотерапии состоит в максимально доступном во времени и пространстве уменьшении количества инфекта до величины, с которой могут справиться неспецифические ме­ханизмы тканевой защиты (нейтрофилы, макрофаги, лизо- цимы и пр.). Специфические механизмы иммунной защиты при острых инфекциях включаются позднее, когда наиболее благоприятный период для борьбы с микробами уже прой­ден. Успешность химиотерапии зависит еще от одного весь­ма важного условия.

Внутри выделенного от больного клинического штамма возбудителя микробы неодинаково чувствительны к химио- терапевтическим агентам даже при оптимальном выборе, дозировании, способах введения последних:

— высокочувствительные бактерии, для которых МПК и МБК не превышают средних уровней антибиотика в крови и инфицированных тканях при использовании препарата в обычных терапевтических дозах, — именно эти бактерии ста­новятся основным объектом действия антибиотика;

— умеренно устойчивые бактерии, для которых МПК (особенно МБК) достигаются лишь при введении доступно высоких доз препаратов и в местах их концентрирования (моча, желчь и др.), либо при введении антибиотиков непо­средственно в очаг инфекции, что возможно нечасто. Для воздействия на такие особи на всем протяжении интерва­ла между введениями концентрации антибиотика в крови желательно удерживать на значениях в 4—5 раз выше уста­новленных МПК, что из-за побочного действия препаратов далеко не всегда удается (лишь наименее токсичный из антибиотиков — бензилпенициллин позволяет достичь и удерживать концентрацию в 10—20 МПК). Бактерицидное действие антибиотиков (и других химиотерапевтических средств) в отношении умеренно устойчивых бактерий про­является значительно слабее; в любом случае подавляется лишь часть популяции, именно из этой группы формируют­ся резистентные к антибиотику микроорганизмы;

— высокоустойчивые бактерии, способные размножаться при любых реально достижимых концентрациях антибиоти­ка, — эта часть популяции фактически уже обладает выра­ботанной резистентностью и оказывает «селекционное дав­ление» на более чувствительные микробы, постепенно вы­тесняя их, служит причиной затягивания инфекционного процесса, рецидивов и суперинфекции. Эта часть возбудите­ля и должна быть уничтожена с помощью защитных сил макроорганизма.

Количественное соотношение этих групп внутри штамма определяется видом микроорганизма, его предыдущими кон­тактами с антибиотиками данной структуры (например, внутрибольничные инфекции), локализацией очага и рядом других условий. Таким образом, общий процент резистент­ных бактерий внутри штамма у разных больных, в разных лечебных учреждениях и даже в разных географических ре­гионах отражает положение только в данном месте и в дан­ное время. С этих позиций нужно оценивать публикуемые в печати сведения, в частности значения МПК химиотера- певтического препарата в отношении микробов этого вида.

Еще одной задачей химиотерапии является подавление синергетического взаимодействия между микроорганизмами разных видов, в том числе между актуальными возбудителями, условно-патогенной и сапрофитной флорой. Такое взаимодей­ствие особенно опасно при полимикробной инфекции. Подоб­ных инфекций в практике врача большинство (абдоминаль­ные, гинекологические, урологические инфекции, бронхиты и пневмонии, инфекции желчевыводящих путей, носоглотки, кожи и мягких тканей). Взаимодействующие микроорганизмы взаимно активируются и увеличивают свою вирулентность. Раннее применение химиотерапевтических средств должно прервать эти связи между микробами разных видов и умень­шить агрессивность инфекции, уменьшить общее количество микробов в очаге до пороговых, изменить спектр в пользу ме­нее патогенных, легче поддающихся ликвидации с помощью неспецифических и иммунных механизмов защиты.

Резистентность микробов к антибиотикам и пути ее преодоления. В процессе эволюции сложились своеобразные отношения между микроорганизмами. Как правило, члены постоянного экологического сообщества достаточно защище­ны от химических факторов (антибиотиков), выделяемых их соседями против «пришельцев» в окружающую среду. Это мо­жет быть особый вариант структуры или обмена, в котором антибиотики не находят точки приложения, либо способность вырабатывать ферменты, разрушающие антибиотики соседей. Такое естественное, генетически устойчивое в поколениях свойство бактерий можно рассматривать как естествен­ную резистентность. Именно благодаря ей антибиотики не обладают всеобъемлющим антимикробным действием, а разные их группы имеют свой спектр активности. Этот тип ре­зистентности стабилен, хорошо известен и изначально опре­деляет целесообразность применения той или иной группы антибиотиков и отдельных препаратов.

Гораздо более тревожной, ключевой проблемой совре­менной антибиотикотерапии (химиотерапии вообще) являет­ся другой тип устойчивости микробов — приобретенная резистентность к препаратам, которые еще недавно ока­зывали безупречный лечебный эффект. Весьма характерной для последнего времени является опасность возникновения и распространения штаммов бактерий с выработанной поли­резистентностью сразу к нескольким или многим представи­телям различных групп антибиотиков. Лечение больных ин­фекциями, вызванными полирезистентными возбудителями, встречает большие трудности и не всегда успешно.

Известны два основных механизма развития антибиоти- корезистентности микробов — с помощью хромосомных фак­торов устойчивости и с участием плазмидных (внехромо- сомных) факторов. Наличие антибиотика в среде необходи­мо для инициирования процесса выработки резистентности и для селекции устойчивых штаммов бактерий в масштабах популяции («селекционное давление»).

а) Хромосомный механизм антибиотикорезистент- ности не считается ведущим в клинике (порядка 10% случаев устойчивости), однако для определенных видов бактерий и в отношении определенных препаратов он может иметь решаю­щее значение. Хромосомная резистентность формируется в результате спонтанных мутаций, частота которых в популяци­ях оценивают в 10~¹²—10~⁷, что с учетом быстрой размножае­мости бактерий переводит ее из разряда редкой случайности в вероятность. Передаваемая в последующих поколениях бакте­рий мутация делает их резистентными, причем резистент­ность поддерживается последующими контактами с антибио­тиком. Гены устойчивости, как правило, не передаются от бактерий одного вида микроорганизмам других родов и ви­дов. Хромосомная резистентность имеет меньшее эпидемио­логическое значение, чем плазмидная, хотя иногда наблюда­ются вспышки инфекций (в том числе внутрибольничных), вызванных распространением возбудителей этого типа. Если же контакт мутантов с антибиотиками надолго прерывается, они постепенно освобождаются от несвойственных их приро­де генов устойчивости; чувствительность к антибиотику воз­вращается. Поскольку полезные для микроба мутации все же редки, у отдельного больного мало шансов с ней встретиться за время лечения, если он сразу не был заражен штаммом микроба с такой резистентностью.

б) Плазмидный механизм антибиотикорезистент- ности рассматривается в качестве основного. Плазмиды (R-фактор) — кольцевые двухцепочечные ДНК (1—3% их общей массы) — свободно присутствуют в цитоплазме бак­терии и непосредственно не связаны с хромосомами. Они способны к автономной (не связанной с делением клетки) редупликации и содержат участки (детерминанты), опреде­ляющие устойчивость микроба к одному или нескольким, иногда сразу к 10, химиотерапевтическим препаратам раз­ной структуры. Плазмиды легко теряются бактерией в окру­жающую среду и могут поглощаться другими бактериями, но передача плазмид чаще происходит в результате конъюга­ции — временного сцепления бактериальных клеток (особен­но характерна для грамотрицательных микробов) или транс- дукции — переноса фагами (чаще среди грамположительных микробов). Именно легкость передачи плазмид, в том числе от естественно устойчивых бактерий чувствительным видам, лежит в основе эпидемического распространения антибиоти- корезистентности микробов внутри больниц, среди населе­ния и во внешней среде. Между хромосомами и плазмидами обнаружено взаимодействие — частый обмен генами, в том числе детерминантами устойчивости.

Кроме этих двух механизмов развития антибиотикорези- стентности существует еще один, который обозначают как негенетический. Он представляет собой как бы времен­ную консервацию бактерий (у возбудителей туберкулеза она может длиться годами, у других более кратковременна) це­ной прекращения размножения. При этом химиотерапевти­ческие средства, влияющие на синтезы белков, РНК, функ­ции ДНК, образование стенки бактерий лишаются объекта своего действия. Достигается это путем формирования мик­робами латентных («персистирующих») форм: 1-форм, сфе- ропластов, протопластов и др. Если неспецифические ткане­вые защитные силы макроорганизма и иммунитет падают, латентные формы микробов возвращаются к родительским и начинают размножаться. При этом восстанавливается ак­тивность антибиотиков, если исходные бактерии не были резистентными.

Основные пригины, приводящие к утрате гувствителъно- сти микробов к антибиотикам, как в случае плазмидной, так и хромосомной резистентности, могут быть следующи­ми: а) микробы начинают вырабатывать ферменты, инакти- вирующие антибиотик либо путем гидролиза (бета-лактама- зы разного типа), либо, напротив, усложняющие его струк­туру с утратой активности, — аденилирование, фосфорили- рование, ацетилирование (обычно грамотрицательные микро­бы через плазмидный механизм); б) изменяется проницае­мость клеточной оболочки или цитоплазматической мемб­раны бактерии для антибиотиков (тетрациклинов, бета-лак- тамов, аминогликозидов), в результате чего они не могут проникнуть внутрь клетки к своим мишеням и оказать хи- миотерапевтический эффект; в) у микроорганизмов изменя­ется строение определенных участков рибосом, которые те­ряют способность связываться с антибиотиками, сохраняя, однако, свою метаболическую активность, в подобном же смысле может меняться структура белков-ферментов, с ко­торыми ранее связывались антибиотики или другие химио­терапевтические агенты (аминогликозиды, макролиды, лево- мицетин и др.).

Возможны и другие механизмы, а также сочетание раз­ных способов защиты от антибиотиков у одного микроба. Важно также иметь в виду, что резистентность обычно но­сит перекрестный характер, т. е. устойчивость к препарату одной химической группы распространяется на другие пре­параты со сходным химическим строением или механизмом действия. Однако из этого правила есть немало исключений, которые выявляются у препаратов разных поколений.

Злободневность проблемы заставила выработать опреде­ленную стратегию преодоления антибиотикорезистент- ности. Для этого существуют и широко используются в ме­дицине несколько направлений. Некоторые из них явля­ются общими, другие касаются лишь отдельных групп анти­биотиков.

1. Приобретенная тем или иным способом резистент­ность бактерий к антибиотику не является для них естест­венным состоянием, и, как только антибиотик надолго исче­зает из среды, бактерии постепенно освобождаются от не­нужного механизма. Устранение антибиотика возвращает одинаковый селекционный фон, в результате чего в среде и у носителей восстанавливается преобладание исходных чув­ствительных микроорганизмов. Последние обладают боль­шими «естественностью» и темпами роста по сравнению со штаммами, геном которых модифицирован фактором резис­тентности, либо в цитоплазме присутствуют «чужие» плаз- миды.

Отсюда следует важный для практики медицины вывод: периодическое (на 6—12 месяцев), но полное изъятие анти­биотика, точнее всей группы с перекрестной резистентностью, из обращения восстанавливает на определенный срок его вы­сокую терапевтическую активность. Такой путь преодоления устойчивости нетрудно использовать в отдельно взятом ле­чебном учреждении (например, для борьбы с внутрибольнич- ной инфекцией), но в более широких масштабах его реализа­ция затруднительна. В какой-то степени этот путь реализуется за счет согласованного оставления некоторых антибиотиков в качестве препаратов резерва (больше из-за серьезных по­бочных реакций на них). Они применяются лишь в тех случа­ях, когда другие препараты малоэффективны и им нет альтер­нативы.

2. Ограничение использования антибиотиков только теми случаями, где они действительно необходимы, т. е. запрет на назначение их без достаточных оснований, отказ от местного применения антибиотиков, которые предназначены для сис­темной терапии и т. п. Теоретически это понимают все, но ис­коренить такую практику, особенно в амбулаторной медици­не, очень трудно. Необходимо строжайшее соблюдение режи­ма асептики и более широкое использование в практике лечения больных хирургического профиля других методов ле­чения (раскрытие и дренирование очага инфекции, промыва­ние растворами антисептиков, использование полосканий, ин- стиляций антисептиками при рациональном выборе послед­них и т. п.).

3. Разработка препаратов, способных ингибировать фер­менты бактерий, инактивирующие антибиотик. Это направ­ление весьма успешно реализуется по отношению к бе- та-лактамазам (пенициллиназы подавляются сильнее, чем цефалоспориназы). Комбинации пенициллинов с такими ин­гибиторами («защищенные пенициллины») позволяют не только преодолеть приобретенную резистентность многих бактерий, но и расширить спектр действия антибиотика на некоторые виды микробов, которые ранее были устойчивы. Важно также усиление бактерицидного действия: МБК за­щищенных пенициллинов может снижаться на два порядка и более, в результате чего штаммы бактерий с умеренной устойчивостью (они часто составляют наибольший массив популяции) удается перевести в разряд высокочувствитель­ных. «Защищенные пенициллины» занимают весьма важное место в современной химиотерапии. Направление это в це­лом развивают весьма интенсивно.

4. Наиболее радикальный путь преодоления антибиоти- корезистентности состоит в постоянном поиске новых полу­синтетических и полностью синтетических антибиотиков (т. е. не существующих в природе) за счет введения в основ­ное ядро радикалов, придающих им высокую субстратную устойчивость к бета-лактамазам и иным инактивирующим ферментам. Это — путь создания новых антибиотиков, с ко­торыми микробы не встречались и к которым у них нет го­товых способов защиты, а имеющиеся малоэффективны. На этом пути созданы новые поколения почти во всех группах антибиотиков. Возможности химиотерапии значительно рас­ширились, причем за счет подавления микробов, которые ранее считались исходно устойчивыми к препаратам данной группы. Однако микробы не остаются пассивными к появле­нию новых факторов их уничтожения (механизмы действия новых антибиотиков остаются теми же) и постепенно при­обретают способы защиты. Поэтому безоглядное назначение препаратов новых поколений с сильным и расширившимся по спектру действием вскоре может привести к появлению резистентных штаммов бактерий (признаки этого уже есть).

Все вопросы, рассмотренные в этом разделе главы, будут конкретизированы далее при изложении фармакологии раз­ных групп антибиотиков.

БЕТА-ЛАКТАМЫ

Доминирующее положение в медицинской практике сей­час принадлежит бета-лактамным антибиотикам. К бе- та-лактамам относятся пенициллины, цефалоспорины, моно- бактамы, карбапенемы — вещества, имеющие в составе мо­лекулы бета-лактамный цикл. Все бета-лактамные антибио­тики нарушают синтез микробной стенки и оказывают в основном бактерицидное действие на чувствительные к ним микроорганизмы. Механизм действия бета-лактамов связан с необратимым ингибированием фермента транспептидазы, обеспечивающего образование пептидных связей между от­дельными цепями пептидогликанов — «кирпичиков», из ко­торых строится прочная клеточная стенка бактерий. Бакте­рии с «недостроенными» клеточными стенками (оболочка­ми) подвергаются саморазрушению (лизису). Для макроор­ганизма эти антибиотики малотоксичны. Препараты разных групп различаются по спектру противомикробного действия, устойчивости к бета-лактамазам и другим свойствам.

Пеннциллины. Природные пенициллины образуются различными видами плесневого гриба Penicillium. Наиболее активным и стойким из них является бензилпенициллин, выделенный еще Флемингом и Чейном. Он по-прежнему широко применяется в медицине и остается «эталонным» препаратом для изучения всего класса антибиотиков. Мно­гие препараты пенициллина (натриевая, калиевая, новокаи- новая соли бензилпенициллина, бициллины, феноксиметил- пенициллин) и сейчас получают биосинтетическим путем.

В 1957 г. из природных пенициллинов была выделена 6-аминопенициллановая кислота и на ее основе начаты раз­работки полусинтетических препаратов пенициллинового ряда уже без участия гриба («в колбе»). Полный синтез так­же возможен, но слишком дорог. Это позволило создать препараты с различными свойствами: а) устойчивые к соля­ной кислоте желудочного сока (сам бензилпенициллин раз­рушается ею) и всасывающиеся в ЖКТ (оксациллин, ампи­циллин); б) устойчивые к микробным ферментам — пеницил- линазам и некоторым другим бета-лактамазам,— гидролизую- щим бензилпенициллин (оксациллин); в) с более широким спектром противомикробного действия (ампициллин, карбе- нициллин, пиперациллин и др.).

Бензилпенициллин. К этому антибиотику чувствительны многие грамположительные бактерии, грамотрицательные кокки, некоторые спирохеты. В терапевтических концент­рациях бензилпенициллин вызывает гибель следующих микроорганизмов: стафилококков (большинство штаммов устойчиво), стрептококков, пневмококков, гонококков, ме­нингококков, возбудителей газовой гангрены, столбняка, дифтерии, сибирской язвы, а также спирохет (возбудителей сифилиса, возвратного тифа, лептоспироза), возбудителей актиномикоза.

При приеме через рот бензилпенициллин почти полно­стью разрушается соляной кислотой желудочного сока, по­этому основной способ введения — внутримышечные инъек­ции. В этом случае максимальная концентрация антибиоти­ка в крови достигается через 15—30 мин, эффективная для большинства бактерий удерживается в течение 3—4 ч (при Т₀₅ 30—60 мин). Поскольку препарат не оказывает остаточного ан­тибактериального эффекта, ритм введения должен быть вы­держан строго (с интервалами 4—6 ч), в зависимости от применяемых доз.

По особым показаниям бензилпенициллин (натриевую соль) можно вводить в вену, в артерию (остеомиелиты), в спинномозговой канал (менингиты — нельзя использовать калиевую соль (!)), инфляционно в форме аэрозолей (гной­ные процессы в дыхательных путях), в суставные сумки и се­розные полости. Это позволяет создать ударные концентра­ции препарата в тканях, куда он слабо проникает при систем­ном применении. При обширных ожогах тела, когда не удается осуществить внутримышечные или внутривенные инъекции препарата, можно использовать внутрикостный ме­тод введения.

После всасывания бензилпенициллин быстро проникает в полости: плевральную, брюшную, перикардиальную; отно­сительно легко он диффундирует в зону свежего абсцесса, но при хроническом течении последнего не проходит через капсулу. В обычных условиях бензилпенициллин очень пло­хо проникает в спинномозговую жидкость (ликвор). При наличии же воспалительных процессов в мозговых оболоч­ках проницаемость гематоэнцефалического барьера возрас­тает и антибиотик обнаруживается в спинномозговой жид­кости в ббльших количествах. Внутримышечным введением высоких доз (10—20 млн ЕД/сутки и более) можно достичь эффективных концентраций пенициллина в ликворе, что по­зволяет отказаться от эндолюмбального введения. В высо­ких концентрациях антибиотик обнаруживается в печени, в желчи, в коже, в стенке кишечника; в максимальных (в не­сколько раз больших, чем в крови) — в почках, в моче.

Около 60—70% введенного бензилпенициллина выво­дится почками в неизменном виде, из них порядка 90% пу­тем активной секреции. При почечной недостаточности элиминация может резко затягиваться (до 10 ч). Около 20— 30% антибиотика разрушается в тканях (в основном в печени и легких). Остальное количество секретируется в желчные пути, оттуда поступает в кишечник и там не всасывается.

Быстрая элиминация бензилпенициллина требует частых инъекций. С целью продления действия антибиотика пред­ложены труднорастворимые, медленно рассасывающиеся препараты, в частности новокаиновая соль бензилпеницилли­на, бициллин-1 (бензатин), бициллин-5. В воде эти препара­ты образуют суспензию и вводить их можно только глубоко в мышцы, гораздо реже, чем бензилпенициллин. Тем не ме­нее при тяжелых и угрожающих жизни инфекциях предпоч­тение отдают внутримышечному или внутривенному введе­нию растворимого препарата — бензилпенициллина (натрие­вой или калиевой соли), который позволяет надежнее конт­ролировать течение процесса.

Осложнения. Несмотря на малую токсичность и неспо­собность к кумуляции, бензилпенициллин может давать по­бочные реакции. Наиболее распространенные и опасные из них имеют аллергическую природу (до 80% всех осложне­ний). Бензилпенициллин вызывает их чаще других антибио­тиков. Они могут проявляться в виде сыпи на коже, дерма­тита, бронхоспазма, анафилактического шока. Как причина анафилактического шока бензилпенициллин прочно занима­ет первое место среди лекарств.

Аллергические реакции, в том числе анафилактиче­ский шок, могут возникать при любом способе назначе­ния препарата, но чаще наблюдаются и тяжелее протекают при парентеральном введении. Поэтому перед применением пенициллина (это относится ко всем антибиотикам группы) проводится проба на его переносимость, которая не гаран­тирует от реакций, но позволяет исключить наличие явной сенсибилизации. Эта проба сама небезразлична и у высоко- сенсибилизированных больных может вызвать тяжелую ре­акцию. Сенсибилизация к пенициллинам может носить скрытый характер, т. е. развиваться в результате случайного (в семье, на работе) или производственного (сестры, фельд­шера, врачи, фармацевты) контакта людей с антибиотиками. Особенно опасны для сенсибилизированных людей препара­ты бензилпенициллина продленного действия. В связи с ши­рокой распространенностью явлений сенсибилизации к пе- нициллинам в настоящее время категорически не рекомен­дуется использование их наружно, а также без достаточных оснований (грипп, острые респираторные вирусные заболе­вания и т. п.). При возникновении анафилактического шока необходимо срочно вводить адреналин, а также антигиста- минные средства (димедрол, дипразин и др.).

При внутримышечных инъекциях бензилпенициллина и, особенно, бициллинов может иметь место повреждение пе­риферических нервов в результате контакта с ними анти­биотика (параличи, парезы). При использовании больших доз бензилпенициллина или при введении в спинномозговой канал (эндолюмбально) у больных с повышенным внутри­черепным давлением, эпилептическими судорогами в анам­незе могут возникать рвота, повышение рефлексов, напря­жение шейных мышц, судороги. Эндолюмбальное назначе­ние калиевой соли бензилпенициллина недопустимо в связи с токсическим действием иона калия на ЦНС. Внутримы­шечное введение бициллинов весьма болезненно, в месте инъекции долго сохраняются инфильтраты, иногда возника­ют асептические некрозы мышцы.

Ряд осложнений пенициллинотерапии обусловлен химио- терапевтическим эффектом. Например, изредка наблюдают­ся так называемые реакции обострения (чаще при лечении сифилиса, сепсиса), связанные с освобождением токсических продуктов из микробов при их массивной гибели. Более ха­рактерна суперинфекция нечувствительными к антибиотику бактериями (кишечная, синегнойная палочки и др.) либо микробами с приобретенной устойчивостью (стафилококки и др.). Суперинфекция дрожжевыми грибами встречается значительно реже, чем при применении антибиотиков ши­рокого спектра.

Показания к применению. Бензилпенициллин остается препаратом выбора при любых инфекциях, вызванных чув­ствительной флорой. В подобных случаях он превосходит по эффективности все другие антибиотики и, исключая ве­роятность аллергических реакций, дает наименьшее число осложнений. Наличие сенсибилизации требует отказа не только от бензилпенициллина, но и от пенициллинов вооб­ще. В качестве альтернативы могут применяться цефалоспо-
рины, но примерно у 10—15% больных сенсибилизация к антибиотикам обеих групп носит перекрестный характер, в связи с чем безопаснее применять антибиотики других хи­мических классов (макролиды, ванкомицин и др.).

Бензилпенициллин как препарат выбора назначают при заболеваниях, вызванных чувствительными (!) штаммами стрептококков (ангины, гнойные осложнения ран, сепсис, остеомиелит, абсцессы и флегмоны, пневмонии, эндокарди­ты, отиты, маститы и др.), пневмококков (пневмонии, ме­нингиты и др.), менингококков. Этот антибиотик применя­ют для лечения сибирской язвы, газовой гангрены, столбня­ка, дифтерии, гонореи, сифилиса, актиномикоза.

Низкая токсичность бензилпенициллина позволяет варьи­ровать его дозами в очень широких пределах: от 2 ООО ООО ЕД до 20 ООО 000-40 000 000 ЕД в сутки и более. Бензилпени­циллина натриевую (или калиевую) соль вводят внутримы­шечно каждые 4—6 ч. Растворы антибиотика готовят перед инъекцией; в течение суток их активность резко падает. Длительность лечения может колебаться от нескольких дней до 2 месяцев и более. При сепсисе, тяжелых эндокардитах, а также в начале терапии столбняка и газовой гангрены отда­ется предпочтение внутривенному способу введения натрие­вой соли бензилпенициллина (капсльно или фракционно че­рез 1 — 1,5 ч), в этих случаях больной может получать около 10 000 000 ЕД антибиотика в сутки.

Бензилпенициллина ноеокаиновую соль в виде суспензии вводят только внутримышечно 2 раза в сутки, инъекции ме­нее болезненны, чем натриевой и калиевой соли или бицил­линов. Суспензию готовят асептически непосредственно пе­ред употреблением. Высвобождение бензилпенициллина из этой лекарственной формы происходит медленно, и после однократного введения терапевтическая концентрация со­храняется до 12 ч.

Бициллин-1 (бензатин) и бициллин-5 (смесь бициллина-1 и новокаиновой соли бензилпенициллина в соотношении 4:1) в виде суспензий применяют только внутримышечно. В зависимости от дозы бициллин-1 вводят 1 раз в 1—2 не­дели, бициллин-5 — 1 раз в 3—4 недели. Бициллины можно применять лишь в тех случаях, когда известно, что больной не проявляет повышенной чувствительности к пеницилли-

6 В. М. Виноградов и др.

нам. К назначению бициллинов прибегают при инфекциях, вызванных высокочувствительными возбудителями, а также при отсутствии возможности регулярного введения препара­та (эвакуации раненых). Применяют бициллины также для лечения ревматизма (стрептококковая инфекция) и сифили­са. Бициллин-5 особенно удобен для круглогодичной про­филактики рецидивов ревматизма.

Феноксиметилпенициллин в отличие от бензилпеницил­лина содержит в молекуле феноксиметильную группу. Об­ладает высокой кислотоустойчивостыо, что делает его цен­ным в тех случаях, когда парентеральное введение бен­зилпенициллина почему-либо невозможно. По спектру противомикробного действия не отличается от последне­го. Феноксиметилпенициллин сравнительно хорошо всасы­вается из желудочно-кишечного тракта, однако создает в крови относительно небольшие концентрации. Поэтому он не может быть рекомендован при тяжелых инфекциях. Препарат иногда дает побочные реакции, характерные для бензилпенициллина, а также тошноту, рвоту, понос. Проти­вопоказан при повышенной чувствительности к пеницилли- нам. Назначают феноксиметилпенициллин в основном при инфекциях средней тяжести внутрь, в таблетках или в виде суспензии (главным образом детям), 4—6 раз в сутки.

Различные полусинтетические пенициллины имеют свои характерные особенности. Ниже приводится краткая харак­теристика наиболее распространенных препаратов.

Оксациллин — по противомикробному спектру сходен с бен- зилпенициллином. Отличается от него высокой устойчиво­стью к пенициллиназам, в том числе вырабатываемым боль­шинством стафилококков. Оксациллин не разрушается соля­ной кислотой желудочного сока и после приема внутрь нато­щак быстро, хотя и не полностью (на 30—50%), всасывается. Терапевтические концентрации в крови достигаются приемом внутрь по 0,5 препарата каждые 6 ч и парентеральным введе­нием в половинной дозе. До 90—95% антибиотика связывает­ся с белками плазмы, что способствует удержанию стабильной концентрации, но ухудшает проникновение в ткани. Большая часть антибиотика выделяется с мочой, меньшая — с желчью. Оксациллин обычно хорошо переносится. Основным показа­нием к его применению является инфекция, вызванная устой­чивыми к бензилпенициллину пенициллиназообразующими стафилококками. При заболеваниях, возбудителями которых являются чувствительные к бензилпенициллину микроорга­низмы, оксациллин менее эффективен по сравнению с послед­ним. Противопоказан при повышенной чувствительности к пенициллинам.

Ампициллин — первый представитель группы пеницилли- нов с широким спектром противомикробного действия, обла­дающий активностью как в отношении грамположительных, так и грамотрицательных микробов. Препарат разрушается пенициллиназами и другими бета-лактамазами. Задерживает рост кокков (не вырабатывающих бета-лактамазы), в том чис­ле энтерококков, части штаммов сальмонелл, дизентерийной и кишечной палочек, отдельных штаммов протея. В отноше­нии грамположительных бактерий в 3—4 раза слабее бензил­пенициллина, но по действию на грамотрицательную флору нередко превосходит тетрациклины и левомицетин. Поэтому в качестве главного показания к применению антибиотика рассматривают инфекции, вызванные чувствительной к нему флорой у ослабленных больных с низкой сопротивляемо­стью, у которых другие антибиотики плохо переносятся или возбудители стали резистентными к ним. Исключение состав­ляют стафилококки, некоторые штаммы кишечной палочки, протея и сальмонелл, вырабатывающие пенициллиназы. Ам­пициллин устойчив к соляной кислоте желудочного сока, до­вольно быстро, но не полностью (от 35 до 65% принятой до­зы) всасывается из желудочно-кишечного тракта (производ­ное ампициллина — амоксициллин — лучше всасывается из ЖКТ и создает более высокие концентрации в плазме и тка­нях). В плазме крови ампициллин незначительно (до 15— 20%) связывается с белками. Из организма выводится с мочой и желчью, где создаются высокие концентрации препарата. В связи с этим с успехом используется при инфекциях желче- и мочевыводящих путей. Прием 0,5—1,0 ампициллина внутрь с интервалом 6—8 ч обеспечивает сохранение его концентра­ции на терапевтическом уровне, при внутримышечном приме­нении тех же доз интервалы между введениями следует сокра­тить до 4—6 ч.

Возможность перорального приема и широкий спектр действия сделали ампициллин (и амоксициллин) одним из наиболее употребляемых антибиотиков. Это привело, в свою очередь, к росту резистентности бактерий, которая достигает в среднем 40—60% устойчивых штаммов из числа выделен­ных в клиниках (стафилококки более 90%). При инфекциях, вызванных грамположительной флорой, ампициллин целесо­образно комбинировать с оксациллином (препарат «ампи- оке»).

Подобно другим пенициллинам, ампициллин способен вызывать аллергические реакции, которые, однако, развива­ются реже, чем при лечении бензилпенициллином; прием внутрь нередко сопровождается тошнотой, метеоризмом, по­носом, может возникать дисбактериоз. Возможно развитие су­перинфекции устойчивыми штаммами возбудителей (стафи­лококками и др.), особенно у больных с хроническими забо­леваниями.

«Ампиокс» — комбинированный препарат ампициллина с оксациллином (соотношение компонентов 2:1 для паренте­рального введения и 1:1 — для приема внутрь в виде капсул). Предполагалось, что в этой комбинации расширится спектр действия и повысится эффективность ампициллина, в том числе его противостафилококковый (достаточно слабый) эф­фект, к тому же этот антибиотик повысит активность оксацил- лина. Опыт показал, что эти надежды практически не оправ­дались. Сам оксациллин структурно (как субстрат) устойчив к разрушающему действию многих, но далеко не всех пени- циллиназ, однако он не оказывает ингибирующего влияния на стафилококковые бета-лактамазы, тем более, не влияет на них в других микроорганизмах. Поэтому резистентные к ампициллину штаммы бактерий остаются такими же и в присутствии оксациллина. Сейчас отношение к ампиоксу ста­ло весьма скептическим, а выбор обычно делается в пользу «защищенных пенициллинов» (см. ниже) и других ХТС (кар- бопенемы, цефалоспорины IV поколения, фторхинолоны, ванкомицин и др.).

Карбенициллин — является представителем И поколения полусинтетических пенициллинов с широким спектром дей­ствия. Активен в отношении многих грамположительных и грамотрицательных бактерий, в том числе синегнойной па­лочки, протея, некоторых бактероидов. Разрушается бета- лактамазами и не действует на пенициллиназообразующие бактерии (стафилококки и др.). По влиянию на грамположи­тельных возбудителей, чувствительных к бензилпеницилли­ну, существенно уступает последнему. Рассматривается как препарат резерва для лечения инфекций, вызванных сине- гнойной палочкой (относятся к «проблемным» инфекциям). Однако чувствительные штаммы этого возбудителя быстро приобретают устойчивость к карбенициллину, вследствие че­го его обычно комбинируют с аминогликозидным антибиоти­ком гентамицином (нельзя смешивать оба антибиотика в од­ном шприце или инфузионном растворе).

Карбенициллин разрушается соляной кислотой и поэтому вводится парентерально (в мышцу, в вену). Поскольку препа­рат выделяется преимущественно почками, в моче создаются высокие концентрации, достаточные для лечения инфекций мочевыводящих путей. Карбенициллин отличается довольно низкой токсичностью. Подобно другим пенициллинам, спосо­бен вызывать аллергические реакции.

Пиперацгтлин — относится к полусинтетическим пеницил­линам III поколения. Имеет широкий спектр действия, вклю­чающий грамположительные и грамотрицательные бактерии. Отличается более высокой, чем карбенициллин, активностью в отношении грамотрицательных возбудителей и особенно синегнойной палочки. Разрушается бета-лактамазами. При­меняется при тяжелых инфекциях, вызванных чувствитель­ными микроорганизмами (перитонит, менингит, пневмония, абсцесс легкого, сепсис, инфекции костей и суставов, кожи и мягких тканей, инфицированные раны, ожоги, гонорея и т. д.), а также для профилактики послеоперационных инфек­ционных осложнений. При сепсисе, вызванном синегнойной палочкой, используется в сочетании с гентамицином. Пипера- циллин вводят обычно внутривенно капельно (или струйно), при среднетяжелом течении заболевания — внутримышечно (в 2—4 введения) из расчета 100—200 мг/кг (до 300 мг/кг) массы тела в сутки. Препарат хорошо проникает в ткани, мало метаболизируется в организме, выводится почками. Может вызывать аллергические реакции, при длительном примене­нии возможны лейкопения, тромбоцитопения, кровотече­ние, суперинфекция.

Цефалоспорины. Способность гриба* Cephalosporum ас- remonium образовывать семь химически сходных антибио­тиков обнаружена в конце 1940-х гг. Однако по разным причинам ни один из них не нашел применения в медицине. На основе общего химического ядра природных цефалоспо- ринов (7-аминоцефалоспорановой кислоты) в дальнейшем были получены многочисленные полусинтетические препа­раты. В настоящее время группа цефалоспориновых антиби­отиков чрезвычайно многочисленна. Препараты принято различать по поколениям.

Цефазолин (кефзол), цефалексин (кефлекс) являются цефа- лоспоринами I поколения. Они обладают высокой актив­ностью против грамположительной флоры, некоторых пред­ставителей грамотрицательной флоры и сопоставимы по спек­тру и силе действия с пенициллинами (ампициллином). При том же механизме антимикробного действия цефалоспори- ны I поколения обладают, по-видимому, большим числом то­чек приложения в микробной клетке и устойчивостью к неко­торым бета-лактамазам. Цефазолин и цефалексин активны против стафилококков, устойчивых к бензилпенициллину, и являются хорошими заменителями большинства противо- стафилококковых антибиотиков. Кроме стафилококков, к этим антибиотикам чувствительны стрептококки, пневмококки, большинство штаммов менингококков, гонококков, возбуди­тели дифтерии, газовой гангрены, а также актиномицеты. На грамотрицательную флору цефалоспорины I поколения действуют слабее. Они подавляют рост сальмонелл, некото­рых штаммов шигелл, кишечной палочки и др. К ним первич­но резистентны синегнойная палочка, протей, энтерококки, бактероиды. В настоящее время начинают распространяться штаммы с приобретенной резистентностью к цефалоспоринам I поколения (стафилококки и др.).

Цефалоспорины I поколения применяются при инфекци­ях верхних дыхательных путей (тонзиллит, фарингит), пневмониях, эндокардите, перитоните, остеомиелите, отитах, синуситах, фурункулезе, раневых инфекциях, инфицирован­ных ожогах, инфекциях мочевыводящих путей, для профи­лактики хирургических инфекций (цефазолин) и других; плохо проникают через ГЭБ.

Цефазолин не всасывается при приеме внутрь, а цефалек­син, напротив, хорошо резорбируется и в этом отношении в 2—3 раза превосходит ампициллин. Цефазолин отличается более высокой активностью и лучше других препаратов I по­коления проникает в ткани. При острых системных инфекци­ях его вводят внутримышечно (или в вену) по 0,5—1,0 каждые 6—8 ч. Цефалексин назначают внутрь в основном при инфек­циях средней тяжести в виде капсул, таблеток, суспензии по 0,25—0,5 4 раза в сутки.

Цефаклор и цефуроксим — представители цефалоспори- нов II поколения — в целом эффективны в отношении тех же возбудителей, что и препараты I поколения. Однако имеют в спектре больше грамотрицательных бактерий и слабее действуют на грамположительных. Устойчивы к дей­ствию многих бета-лактамаз. Применяются при инфекциях дыхательных путей, мочевыводящих путей, отите, гонорее и др. Цефаклор назначается внутрь в виде капсул по 0,25 3 раза в сутки. Цефуроксим удовлетворительно проникает через ГЭБ и считается препаратом выбора при менингитах, вызванных менингококками и гемофильной палочкой. Его вводят внутривенно с интервалами 8—12 ч.

Цефотаксим (клафоран), цефтазидим (фортум), цефтри- аксон (лонгацеф), цефоперазон (цефобид) относятся к цефало- споринам III поколения. Эта группа антибиотиков в на­стоящее время — одна из наиболее многочисленных и широко применяемых. Цефалоспорины III поколения отличаются высокой активностью в отношении большинства грамотрица­тельных бактерий, в том числе резистентных к другим анти­биотикам. Цефтазидим и цефоперазон эффективны против синегнойной палочки. Вместе с тем по действию на стафило­кокки, стрептококки, энтерококки и другие грамположитель­ные бактерии цефалоспорины III поколения уступают препа­ратам I и II поколений. Все препараты устойчивы к бета-лак- тамазам; лучше, чем другие цефалоспорины, проникают в ткани, в том числе в ЦНС (кроме цефоперазона). Большей частью выводятся из организма почками в неизменном виде, только цефтриаксон и цефоперазон преимущественно выделя­ются с желчью.

Показания к назначению цефалоспоринов III поколения включают инфекции разной локализации, вызванные чувст­вительными микроорганизмами: пневмонии, инфекции мо­чевыводящих путей, уха, горла, носа, сепсис, менингит, эн­докардит, инфекции костей и мягких тканей, брюшной по­лости и др. Применяются эти антибиотики парентерально (внутримышечно и внутривенно). Средняя разовая доза для взрослых составляет 1,0—2,0 (в тяжелых случаях до 4,0). Интервалы между введениями варьируют: цефотаксим и цефтазидим внутримышечно вводят 2—3 раза в сутки, цефтриаксон и цефоперазон — 1—2 раза.

Достижением последних лет является разработка и вне­дрение в практику цефалоспоринов IV поколения: цефпи- ром (кейтен), цефепим (максипим). Эти антибиотики по срав­нению с другими цефалоспоринами имеют наиболее широкий спектр противомикробного действия. К ним чувствительны грамотрицательные (в том числе синегнойная палочка), грам- положительные бактерии, они высокоэффективны в отноше­нии анаэробов. Особенности строения препаратов обеспечи­вают хорошее проникновение в разные органы и ткани (хуже в ЦНС), высокую устойчивость к бета-лактамазам. Применя­ются они при инфекциях дыхательных, мочевыводящих пу­тей, сепсисе, хирургической инфекции и т. п., в том числе при смешанной инфекции и для «эмпирической» терапии (до установления возбудителя). Вводят цефпиром (внутривенно), цефепим (внутривенно или внутримышечно) каждые 12 ч в суточной дозе 2,0—4,0.

При лечении цефалоспоринами возможны аллергические реакции. Больным, имеющим в анемнезе анафилактические реакции на пенициллины, не должны назначаться цефало­спорины. Цефалексин и другие препараты, которые приме­няются внутрь, иногда вызывают тошноту, понос, дисбакте- риоз. Многие препараты II и особенно III поколения могут вызывать суперинфекцию устойчивыми грамположительны- ми возбудителями (стафилококками и др.).

Монобактамы (азтреонам)* Антибиотики этой группы имеют в своей структуре моноциклическое бета-лактамное кольцо. Азтреонам (азактпам) является первым представите­лем монобактамов, предложенным в клиническую практику. Препарат проявляет высокую активность в отношении грам- отрицательных бактерий (кишечной и синегнойной палочек, протея, клебсиелл, серраций и др.) и не действует на грам- положительные бактерии, бактероиды и другие анаэробы. Обладает высокой устойчивостью к бета-лактамазам, выра­батываемым грамотрицательными аэробными бактериями.

Применяется при тяжелых инфекциях мочевыводящих пу­тей, брюшной полости и малого таза, менингите, пневмо­нии, сепсисе, послеоперационных инфекционных осложне­ниях и т. д. Вводят азтреонам внутримышечно или внутри­венно по 0,5—1,0 2—3 раза в сутки (в тяжелых случаях до 8,0 в сутки). Препарат хорошо переносится, его можно при­менять (осторожно) у больных с аллергией на пенициллины и цефалоспорины. Иногда провоцирует суперинфекцию устой­чивыми бактериями.

Карбапенемы (имипенем, меропенем). Это новая перс­пективная группа бета-лактамных антибиотиков. Препараты имеют широкий спектр противомикробного действия. К ним чувствительны многие грамположительные и грамотрица- тельные аэробные и анаэробные бактерии, включая сине- гнойную палочку. Препараты устойчивы к бета-лактамазам. «Тиенам» представляет собой комбинацию карбапенемного антибиотика имипенема с циластатином — веществом, кото­рое предупреждает быстрое разрушение имипенема фер­ментом дегидропептидазой в почках. Имипенем и меропе­нем (меронем) хорошо проникают в ткани и жидкости орга­низма, выводятся почками в активном виде. Применяются при тяжелых инфекциях (в том числе вызванных невыяв- ленпыми или несколькими возбудителями) разной локали­зации, главным образом в случаях устойчивости возбудите­лей к другим антибиотикам. Вводить эти препараты можно внутривенно и внутримышечно, дозы и схемы лечения под­бираются индивидуально. Из побочных эффектов возможны тошнота, рвота, понос, изменения со стороны крови, аллер­гические реакции (нельзя применять у больных с аллергией на пенициллины) и др. В месте введения иногда возникают покраснение, болезненность, тромбофлебиты.

Ингибиторы бета-лактамаз — клаеуланоеая кислота, сульбактам, тазобактам — также относятся к бета-лактамам, но обладают очень слабым противомикробным действием, при этом они подавляют активность многих ферментов груп­пы бета-лактамаз (в том числе пенициллиназ), разрушающих пенициллиновые и другие бета-лактамные антибиотики. Спо­собность микроорганизмов вырабатывать эти ферменты (все­го выявлено более 400 видов различных микробных бета-лак­тамаз) является основной (но не единственной) причиной природной и приобретенной резистентности к антибиотикам пенициллинового ряда и многим цефалоспоринам. Для пре­одоления устойчивости антибиотики, которые разрушаются бета-лактамазами (ампициллин, амоксициллин, карбеницил­лин, пиперациллин и др.), комбинируют с ингибиторами этих ферментов. Промышленностью выпускается ряд комбиниро­ванных препаратов («защищенных бета-лактамов»): «сулъта- мициллин» («уназин»), в состав которого входят ампицил­лин и сульбактам; «амоксиклае» («аугментин»), содержащий амоксициллин и клавулановую кислоту; «тазоцин» — пипера­циллин и тазобактам, «сульперазон» — цефоперазон и суль­бактам.

Сравнительная характеристика основных представителей разных групп бета-лактамных антибиотиков представлена в табл. 8.

Антибиотик гликопептидной структуры; в медицине его применение началось в 1956 г. как специального противо- стафилококкового препарата. Ванкомицин подавляет синтез

Микробной стенки и одновременно нарушает функцию кле­точной мембраны у бактерий, вследствие чего оказывает сильное бактерицидное действие. Спектр его противомик­робного действия включает прежде всего различные виды стафилококков (природно устойчивых ко многим антибио­тикам) и некоторые другие грамположительные бактерии. Главное достоинство ванкомицина — низкая частота резис­тентности стафилококков (0—5%) и отсутствие перекрест­ной устойчивости со всеми другими антибиотиками.

Показания к применению ванкомицина весьма строги (антибиотик резерва). Это — тяжелые инфекции разной ло­кализации: сепсис, эндокардиты, менингиты, остеомиелиты, Пневмонии и т. д., вызванные резистентными к другим анти­биотикам стафилококками. Вводят ванкомицин внутривенно Капельно по 0,5 3—4 раза в сутки, при этом он раздражает вены, возможны тромбофлебиты. Ванкомицин довольно токсичный антибиотик. Наиболее опасно его нефротоксиче- ское и ототоксическое действие. При быстром введении вы­зывает массивное высвобождение гистамина из тучных кле­ток, приводящее к снижению артериального давления, рас­ширению сосудов кожи и появлению красной сыпи. Эти яв­ления можно предупредить предварительным введением антигистаминных препаратов (димедрола и др.). Для лече­ния псевдомембранозного колита ванкомицин назначают внутрь, поскольку он практически не всасывается в ЖКТ, системные реакции на него отсутствуют.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 743 | Нарушение авторских прав