АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

МАКРОЛИДЫ И БЛИЗКИЕ К НИМ АНТИБИОТИКИ

К природным макролидным антибиотикам 1поколения относятся эритромицин и олеандомицин. В последние годы внедрены в практику новые природные и полусинтетические макролиды II поколения — рокситромицин (рулад), азит- ромицин (сумамед), кларитромицин (клацид), мидекамицин (макропен), спирамицин, динозамицин, превосходящие по ак­тивности препараты I поколения. Все макролиды малотоксич­ны и широко применяются при заболеваниях, вызванных чув­ствительными микроорганизмами, в том числе у детей. Из макролидов I поколения наиболее важным остается эритро­мицин. Применение олеандомицина сейчас почти полностью оставлено в связи с существенно меньшей активностью и до­вольно высокой токсичностью. Близкие по механизму и спек­тру действия к макролидам, но отличающиеся от них химиче­ской структурой антибиотики группы линкозами- дов — линкомицин и клиндамицин — имеют более ограничен­ное применение.

Макролиды и близкие к ним антибиотики характеризу­ются:

а) способностью ингибировать синтез микробных белков на уровне рибосом. Они связываются с большой субъедини­цей рибосом, в результате чего нарушается процесс трансло­кации (перемещение рибосом вдоль матричной РНК), образо­вания пептидных связей и рост полипептидных цепей. На микроорганизмы оказывают бактериостатическое и, отчасти (высокочувствительные виды, внутриклеточная локализация инфекта), бактерицидное действие;

б) довольно узким спектром антимикробного действия (преимущественно на грамположительную флору);

в) сравнительно медленным распространением резистент­ности микроорганизмов.

Спектр противомикробного действия макролидов I поко­ления (эритромицина) включает в основном грамположитель- ные микроорганизмы (в том числе устойчивые к бензилпени- циллину) — большинство штаммов стрепто-, стафило-, пнев­мококков, дифтерийную палочку; кроме того, к ним чувстви­тельны гонококки, микоплазы, хламидии, легионеллы, неко­торые штаммы бруцелл и микобактерий, спирохеты и ряд других возбудителей. Грамотрицательные бактерии, как пра­вило, высокоустойчивы.

Новые макролиды (рокситромицин, азитромицин и др.) обладают несколько более высокой активностью в отноше­нии перечисленных микроорганизмов, к ним умеренно чувст­вительны и некоторые грамотрицательные микроорганизмы (энтерококки, кишечная и гемофильная палочки, шигеллы, сальмонеллы, бактероиды, геликобактер). Азитромицин от­личается высокой эффективностью в отношении возбудите­лей заболеваний, передающихся половым путем (гонококков, хламидий, спирохет, трихомонад).

Эритромицин при назначении внутрь довольно медленно всасывается из ЖКТ, частично разрушается в кислой среде желудка. Максимальные концентрации антибиотика в крови при приеме натощак достигаются примерно через 4 ч, в случае приема после еды всасывание значительно замедляется (пик через 5—7,5 ч) и становится неполным, у некоторых людей он вообще перестает определяться в крови. Эритромицин хоро­шо проникает в ткани и жидкости организма (кроме ЦНС). Создает высокие концентрации в легких, печени, почках, про­стате (особенно), мочевыводящих путях. Основная доля по­ступающего эритромицина (60—70%) метаболизируется в пе­чени, до 7% неизмененного препарата выводится с желчью. Рокситромицин, азитромицин и другие новые макролиды отличаются быстрым и полным всасыванием в ЖКТ, не зави­сящим от приема пищи, более длительным действием, луч­шим проникновением в ткани, клетки и жидкие среды орга­низма.

Показания к применению макролидов во многом совпада­ют с таковыми для бензилпенициллина. Их назначают глав­ным образом в случаях аллергии или устойчивости к пени- циллинам: тонзиллитах, бронхитах, пневмониях (в том числе вызванных микоплазмами и легионеллами), дифтерии, сину­ситах, отитах, инфекциях желче- и мочевыводящих путей, а также для лечения гонореи, сифилиса, мочеполового хлами- диоза, трихомониаза (азитромицин). При тяжелых формах инфекционных заболеваний иногда прибегают к внутривен­ному введению растворимой формы эритромицина, причем в ряде случаев по эффективности он не уступает полусинтети­ческим пенициллинам. Эритромицин можно применять мест- но при лечении угрей, гнойничковых поражений кожи, инфи­цированных ран, ожогов, трофических язв, пролежней, ин­фекционных заболеваний глаз (в том числе трахомы).

Эритромицин назначают внутрь в таблетках, покрытых оболочкой, или капсулах (оболочка таблеток и капсула рас­творяются только в кишечнике) по 0,25—0,5 каждые 4—6 ч за 1—1,5 ч до еды; внутривенно медленно (за 3—5 мин) вво­дят эритромицина фосфат по 0,2 2—3 раза в сутки (при не­обходимости до 1,0 в сутки); местно применяют в виде 1% мази. Рокситромицин (рулид) назначают внутрь в таблет­ках, покрытых оболочкой, по 0,15 2 раза в сутки. Азитро­мицин (сумамед) — в капсулах или таблетках по 0,5 1 раз в первый день, затем со 2-го по 5-й день — по 0,25 1 раз в сутки (при урогенитальных заболеваниях схема лечения может быть другой).

Макролиды относятся к малотоксичным антибиотикам и редко вызывают побочные эффекты. Из них чаще отмеча­ются диспептические расстройства (тошнота, жжение и боли в области желудка, рвота, понос). Аллергические реакции наблюдаются не часто и протекают легче, чем при лечении бета-лактамами. Описано гепатотоксическое действие в виде холестаза, гепатита.

В последнее время имеется тенденция к распространению резистентных штаммов ранее чувствительных к макролидам бактерий. Так, в среднем до 12—20% штаммов золотистого стафилококка практически утратили чувствительность к эрит­ромицину. Устойчивость перекрестная ко всем препаратам группы. Поэтому макролиды целесообразно использовать лишь там, где они являются препаратами выбора (пневмонии, вызванные микоплазмами и легионеллами, в педиатриче­ской практике и у беременных, при непереносимости больны­ми бета-лактамов, при резистентности к последним возбуди­телей).

Линкомицин (линкоцин) и клиндамицин (далацин С) имеют более узкий, чем у макролидов, спектр противомикробного действия. К ним малочувствительны многие грамположи- тельные бактерии, но высокочувствительны микоплазмы и большинство штаммов грамотрицательных и грамположи- тельных анаэробов (бактероиды, фузобактерии, возбудители газовой гангрены, столбняка и др.). Противомикробная ак­тивность клиндамицина по действию на анаэробов в 4—8 раз выше, чем линкомицина, в отношении остальной флоры — в 2—5 раз. Резистентность микробов, приобретенная к одно­му из антибиотиков, является полной и в отношении другого; большинство штаммов бактерий, устойчивых к макролидам, одновременно устойчивы к линкомицину и клиндамицину. Однако резистентность к этим антибиотикам развивается мед­ленно и ступенеобразно.

Оба препарата всасываются из ЖКТ быстро, но не полно­стью, хорошо проникают в ткани (кроме ЦНС) и создают вы­сокие концентрации в легких, плевральной, перитониальной, суставных жидкостях, в губчатом веществе костей, очень вы­сокие — в желчи. Выделяются в небольших количествах с мо­чой, но создают при этом концентрации, эффективные против многих возбудителей.

Основным показанием к применению линкомицина и клиндамицина являются тяжелые анаэробные инфекции, та­кие, как сепсис, инфекции брюшной полости, женских поло­вых органов, пневмонии (в том числе вызванные микоплаз- мой). В связи с хорошим проникновением в костную ткань применяются при острых и хронических остеомиелитах, а также при инфекционных поражениях суставов.

Назначают препараты внутрь в капсулах за 1—2 ч до еды — линкомицин по 0,5 2—3 раза, клиндамицин — по 0,15 4 раза в сутки; внутримышечно (или внутривенно капельно) вводят по 0,6 3 раза в сутки; линкомицин при гнойных за­болеваниях кожи применяют местно в виде 2% мази.

Побогные эффекты при применении линкомицина и клиндамицина возникают часто. При пероральном приеме — тошнота, понос, псевдомембранозный колит, связанный с уси­ленным размножением в кишечнике устойчивой к препара­там бактерии Clostridium dificile вследствие подавления кон­курентной флоры (эта бактерия вырабатывает токсин, вызы­вающий деструктивные изменения в стенке кишечника). Колит может иметь тяжелое течение, с трудом поддается лече­нию (назначают внутрь ванкомицин либо метронидазол, обя­зательны компенсации потери жидкости и электролитов, па­рентеральное питание). При внутримышечном и внутривен­ном введении препаратов иногда наблюдается угнетение кроветворения (лейкопения, тромбоцитопения), исчезающие после прекращения терапии. Сравнительно редко отмечаются аллергические реакции, нарушение функции печени, флебиты при внутривенном введении.

АНЗАМИЦИНЫ

Основным представителем группы анзамициновых анти­биотиков является рифампщын (бенгмицин, рифампин). Анза- мшщны (рифсштщин, рифабутин и др.,) обладают способ­ностью нарушать синтез РНК у бактерий. Они избирательно связываются с РНК-полимеразой и подавляют начальную реакцию считывания кода ДНК, оказывая при этом в целом бактериостатическое действие на микроорганизмы (на высо­кочувствительные бактерии — бактерицидное). Спектр про­тивомикробного действия рифампицина и других анзами- цинов широк, но наиболее важным их качеством является активность против микобактерий туберкулеза, в том числе устойчивых ко всем другим противотуберкулезным средствам.

В спектре антимикробного действия преобладает влияние на грамположительную флору. К ним высокочувствительны: стафило-, стрепто-, пневмо-, менинго-, энтерококки, а также гонококки, гемофильная палочка, протей, примерно полови­на штаммов клебсиелл, большинство штаммов микобакте­рий туберкулеза, лепры и некоторых других (в том числе «атипичные» микобактерии). Чувствительны к рифампицину и аналогам хламидии. МПК для грамотрицательных бактерий несколько выше, чем для грамположительных, но могут нахо­диться на границе реально достижимых. Эффективность про­тив флоры, устойчивой к другим антибиотикам, хорошая со­четаемость с другими антибиотиками и прочими химиотера- певтическими препаратами со взаимным потенцированием эффекта и задержкой развития резистентности ставит рифам- пицин в ряд ценных противомикробных средств.

Слабой стороной основного представителя группы — риф- ампицина (и других анзамицинов) является очень быстрое развитие устойчивости микробов по ходу терапии, проводи­мой одним антибиотиком, в течение нескольких дней—недели от начала лечения. Вероятность и скорость возникновения ре­зистентности резко уменьшаются при комбинировании риф- ампкцина с ванкомицином, макролидами (стафилококки и другая грамположительная флора); с аминогликозидами, тет- рациклинами, нитрофуранами — при инфицировании грам- отрицательными бактериями,

Рифампицин хорошо всасывается из ЖКТ после приема внутрь, быстро проникает через биологические барьеры, со­здает высокие концентрации в легких, стенке ЖКТ, плевраль­ном и перитонеальном эксудатах, в ликворе, в костях. После резорбции выделяется с желчью в просвет кишечника, затем снова всасывается в кровь, концентрация рифампицина в жел­чи достигает очень больших значений. В печени антибиотик почти полностью метаболизируется (около 70% принятой до­зы) и в значительном количестве выделяется кишечником в виде метаболитов. При нарушениях функции печени скорость метаболизма рифампицина замедляется. Одной из особенно­стей препарата является способность индуцировать образова­ние в печени разрушающих его ферментов, в результате чего по мере лечения скорость инактивации антибиотика растет. Одновременно ускоряется инактивация барбитуратов, проти- восудорожных средств, антикоагулянтов, гормональных конт­рацептивов и других лекарств, биотрансформация которых идет по тому же пути. До 30% антибиотика выводится с мочой в неизмененном виде.

Основным показанием к применению рифампицина явля­ется туберкулез легких и других органов. Кроме того, препа­рат применяют при различных формах лепры, пневмониях, вызванных полирезистентными стафилококками, остеомие­лите, инфекциях моче- и желчевыводящих путей, острой гонорее и других заболеваниях, при менингококковом носи- тельстве, а также в качестве противовирусного средства при комплексном лечении бешенства (в инкубационном периоде).

В связи с быстрым развитием устойчивости микробов риф- ампицин нецелесообразно назначать для монотерапии инфек­ций, несмотря на высокую чувствительность грамположитель- ных возбудителей. В комбинациях же с другими антибиотика­ми рифампицин становится надежным средством терапии. При этом он пока считается антибиотиком резерва при полирези­стентной флоре и при непереносимости основных препаратов.

Побогные эффекты рифампицина немногочисленны. Ино­гда он оказывает неблагоприятное влияние на печень (пре­имущественно на фоне имеющейся патологии). При назначе­нии внутрь нередко отмечаются диспептические расстройства (тошнота, рвота, боли в животе, поносы), особенно при про­должительном лечении. Возможно развитие лейкопении и тромбоцитопении, аллергических реакций. При лечении риф- ампицином слюна больных, мокрота, пот, моча, кал окраши­ваются в оранжево-красный цвет.

Вопрос о применении рифампицина при туберкулезе рас­сматривается ниже.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 991 | Нарушение авторских прав