АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Противовоспалительная терапия

Препараты для базисной терапии при регулярном приеме позволяют достигать и поддерживать контроль БА, включают противовоспалительные средства и длительнодействующие бронходилататоры:

· Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС)

· Длительно действующие b₂-агонисты (ДДБА)

· Системные ГКС (СГКС)

· Антагонисты лейкотриенов

· Метилксантины длительного действия

· Кромоны

· Антитела к иммуноглобулину Е (омализумаб, ксолар)

В настоящее время наиболее эффективными противовоспалительными препаратами базисной терапии являются ИГКС (табл. 13). Их назначение рекомендуется всем больным БА, которые принимают КДБА более одного раза в день. ИГКС, угнетая воспаление в дыхательных путях, уменьшают бронхиальную гиперреактивность, улучшают функцию легких, что сопровождается уменьшением выраженности симптомов БА и улучшением качества жизни. Однако эти препараты не излечивают астму и в случае их отмены у части пациентов происходит ухудшение состояния. ИГКС не назначают при обострении астмы!

Длительная терапия ИГКС значимо снижает частоту и тяжесть обострений и не приводит к какому-либо росту системных побочных эффектов.

Основной эффект ИГКС у взрослых достигается при применении сравнительно низких доз, первоначальная доза составляет 400-1000 мкг будесонида в сутки. Увеличение доз до высоких позволяет незначительно повысить эффективность, но повышает риск побочных эффектов. Многим пациентам требуется назначение более высоких доз препаратов для достижения полного эффекта терапии, так как врачом не учитывается индивидуальная вариабельность ответа на ИГКС, а пациенты не соблюдают режим терапии. Курение уменьшает чувствительность к ИГКС, поэтому курящим пациентам может потребоваться назначение более высоких доз препаратов.

В тех случаях, когда стандартные дозы ИГКС не позволяют полностью контролировать симптомы БА, рекомендуется добавить к лечению ДДБА - прежде, чем начинать повышение дозы ИГКС. Тем не менее, существует четкая взаимосвязь между дозой ИГКС и предотвращением тяжелых обострений БА. У некоторых пациентов с тяжелой БА целесообразно увеличивать дозу ИГКС и проводить длительную терапию или начинать лечение с СГКС с последующей заменой на ИГКС.

ИГКС нельзя использовать для купирования приступа удушья, так как их эффект развивается медленно – в течение 1 недели, а максимальное действие отмечается примерно через 6 недель от начала приема.

Действие ИГКС не равноценно, наибольшая аффинная активность у флутиказона (он в 2 раза сильнее беклометазона, действие наступает быстрее – на 3-5 сутки). Беклометазон и будесонид имеют сходную активность. Беклометазон назначается 2-4 раза в день, будесонид и флутиказон – 2 раза в сутки через 12 часов. При длительном (более 10 лет) приеме беклометазона в дозе 1000-2000 мкг/сутки выявляются минимальные системные проявления.

Важное значение имеет системная биодоступность препарата, которая зависит и от типа ингалятора. Имеются данные о значительно более высокой системной биодоступности симбикорта, что повышает риск побочных эффектов ГКС (общая системная биодоступность будесонида при использовании турбухалера достигает 39%, а флутиказона пропионата - 13% при применении мультидиска и 21% - при использовании ДАИ).

Эффективность ИГКС различна, изменяется при использовании разных типов ингаляторов, в связи с чем рекомендуют использовать таблицу эквивалентных доз при необходимости замены препарата на другой (табл. 13).

При лечении ИГКС возможно редкое (менее 2%) развитие местных побочных эффектов, таких как орофарингеальный кандидоз (особенно у пожилых, при использовании более 2 ингаляций ИГКС, одновременном приеме антибиотиков и/или СГКС), дисфония (обусловлена миопатией мышц гортани), проходящая через 2-3 недели лечения или при отмене ИГСК и, иногда, кашель (менее 4%) из-за раздражения верхних дыхательных путей. Частоту этих эффектов можно уменьшить, применяя ДАИ с соответствующими спейсерами, полоскание полости рта и горла водой после ингаляции. Уменьшению числа побочных эффектов способствует использование пролекарств, которые переходят в активную форму в легких, а не в глотке (например, циклесонида), а также новых лекарственных форм и ингаляторов, которые уменьшают долю препарата, оседающего в ротоглотке.

По сравнению с СКС, риск развития системных эффектов при применении ИГКС очень невелик, у взрослых применение ИГКС в дозе, эквивалентной 400 мкг/сутки будесонида, не сопровождается системными эффектами. При применении более высоких доз очень редко возможны истончение кожи, васкулит, надпочечниковая недостаточность, остеопороз, катаракта, глаукома.

Ингаляционные b2-агонисты длительного действия (табл. 14) расслабляют гладкие мышцы бронхов, уменьшают проницаемость сосудов, улучшают мукоцилиарный клиренс. ДДБА представлены салметеролом и формотеролом. Эти препараты не должны использоваться в качестве монотерапии астмы, так как не обладают противовоспалительным эффектом. ДДБА назначаются 2 раза в сутки, действие формотерола наступает быстрее (в первые 1-3 минуты), что позволяет использовать его не только для профилактики, но и купирования приступа БА.

Наибольший эффект достигнут при использовании ДДБА в комбинации с ИГКС особенно у больных, у которых применение средних доз ИГКС не позволяет достигнуть контроля над астмой. Комбинация ДДБА с ИГКС позволяет достичь контроля над БА у большего числа больных, быстрее и на меньшей дозе ИГКС по сравнению с монотерапией ИГКС.

Таблица 13.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 570 | Нарушение авторских прав