АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Непсихотичнi форми

Посттравматична астенiя - астено-невротичний (астено-абулiчний, астено-депресивний, астено-iпохондричний) синдром є неодмінним проявом гострого перiоду. Він має чiткий, а у важких випадках i виражений адинамiчний компонент. За умови бiльш легкого перебiгу загальний стан характеризується дратiвливiстю, незадоволенням, спалахами злостi у поєднаннi з пiдвищеною виснажливiстю, слабкодухiстю i рзноманiтними соматичними скаргами. Характерно, що чим важчою є астенiя, тим менше висловлюється скарг.

В структуру такої астенії входить також минуче зниження інтелекту, послаблення пам’яті і висока виснажуваність активної уваги. Досить постійним розладом є гiперестезiя, що у рядi випадкiв супроводжується гiперпатiєю. Засинання у таких хворих порушене, може супроводжуватись напливами образних спогадiв. Сон неглибокий, часто з кошмарними сновидiннями.

При комоцiях характернi вестибулярнi розлади, особливо спонтанне запаморочення при змiнi розташування тiла, яке може супроводжуватись нудотою i блювотою. Не менш постiйнi i вазомоторно-вегетативнi розлади, лабiльнiсть пульсу з переважанням брадiкардiї, перепади артерального тиску, пiтливiсть i акроцiаноз, розлади терморегуляцiї з мерзлякуватiстю, дермографiзмом, гiперемiєю обличчя, що посилюється при незначних фiзичних навантаженнях. Часто спостергається гiперсалiвацiя або, навпаки, вiдмiчається сухiсть у ротi.

У рядi випадкiв травми черепу та мозку супроводжуються розладами пам'ятi по астенiчному типу. Хворi забувають змiст розмови з лiкарем, обсяг запам'ятовування зменшений, вiдтворення поточних подiй, утому числі суб’єктивно важливих, не повне. Iнодi вони не можуть пригадати, якi подiї поточного дня передували одна однiй. Виникають скарги на важкiсть зосередження уваги, в'ялiсть, головнi болi, дратiвливiсть. При цьому впiзнавання предметiв не порушене i розладiв мови, читання, письма та фонематичного слуху не спостергається.

Нерiдко поганий настрiй i туга при посттравматичній астенії досягають такої вираженостi, що можна говорити про астено-депресивний синдром, який на певному етапi так часто зустрiчається в клiнiцi травматичної енцефалопатiї. У хворих з травмами головного мозку пiд впливом життєвих труднощiв може погiршуватись перебiг хвороби, виникати депресивнi розлади, що супроводжуються суiцидальними тенденціями.

Травматичний сурдомутизм - або глухонiмота, переважно спостерiгається пiсля баротравм при розривах авiабомб, артилерiйських снарядiв та мiн. При цьому потужний потiк iмпульсiв, що дiє на нервову систему при такому сильному звуковому подразненнi, призводить до порушення слуху та пригнiчення iнших органiв відчуттiв, а також до загального порушення вищої нервової дiяльностi.

Поряд із втратою слуху та мови у таких хворих спостергається моторна загальмованість і гіпомімія, яка отримала назву псевдопаркінсонізм. При цьому не порушується орієнтування і розуміння оточуючих подій.

Явища сурдомутизму зникають поступово. Спочатку, якщо не було пошкоджено сам орган слуху, покращується слух. Мова вiдновлюється, як правило, раптово, часто пiд дiєю зовнiшнiх чинникiв - прокидання пiсля кошмарного сну, радiсної подiї, сп'янiння та iн. Мутизм може змiнюватись затинанням або афонiєю.

Епiлептиформний (судомний) синдром - з числа пароксизмальних станiв переважають рiзнi за тривалiстю (секунди, хвилини) i симптоматикою, часто парцiальнi та абортивнi, епiлептиформнi напади. Окрiм тонiчних та клонiчних судом, моторний компонент може проявлятись поліморфними гiперкiнезами (хореiформними, атетоiдними, торсiонними) або станами минучої нерухомостi. Частота нападiв коливається в широких межах, iнодi вони виникають серiями, може розвинутись епiлептичний статус.

1. Психічні розлади при судинних захворюваннях головного мозку та їх судово-психіатрична оцінка

Судинні захворювання головного мозку є наслідком загального захворювання судинної системи. У судово-психіатричній клініці судинні захворювання представлені атеросклерозом і гіпертонічною хворобою.

Атеросклероз - це самостійне загальне захворювання із хронічним плином, що виникає переважно в осіб літнього віку (50-55 років), хоча можливо його поява й у більше молодому віці.

Відповідно до існуючої класифікації в клініці мозкового атеросклерозу розрізняють три стадії захворювання, які мають певні психопатологічні особливості.

Ранньої стадії мозкового атеросклерозу властива неврозоподобная симптоматика, що проявляється зниженням працездатності, підвищеною стомлюваністю, дратівливістю, слізливістю. У цих хворих відзначається легке зниження пам'яті на поточні події, неуважність, истощаемость при психічній напрузі, а також поганий сон або сонливість, головні болі, запаморочення. Іноді в цей період виявляються більш-менш виражені коливання настрою з перевагою депресивних компонентів.

У другій стадії мозкового атеросклерозу у всіх хворих виявляються органічні неврологічні симптоми, вестибулярні порушення, патологія з боку посудин очного дна, ознаки загального й коронарного атеросклерозу. Нерідко виникають эпилептиформные припадки.

Плин захворювання в другій стадії, як правило, зберігає повільно прогредиентную форму, однак у деяких випадках виникають ознаки гострої недостатності мозкового кровообігу. Після церебральних судинних кризів і інсультів (крововиливів у мозок) нерідко розвивається постапоплектическое слабоумство. Однак слід зазначити відсутність чіткого паралелізму між виразністю неврологічних і афатических (мовних) розладів у постинсультном стані й глибиною психічних змін, що наступили.

Третя стадія мозкового атеросклерозу характеризується прогресуючим наростанням недостатності кровопостачання мозку й проявляється більше глибокими психопатологічними порушеннями.

Психічні порушення гострого періоду характеризуються появою запаморочень, нудоти, відчуттям головних болів, що розпирають, нетвердою ходою. У цей період має місце порушення свідомості різної глибини й тривалості з виявленням неврологічної симптоматики у вигляді паралічів і парезів, порушень мови (афазії). У ряді випадків, залежно від локалізації крововиливу, після минования гострого періоду психічні й неврологічні порушення можуть згладжуватися.

Загальною закономірністю психогенних станів, що виникають на тлі церебрального атеросклерозу, є сполучення й переплетення «органічного» і «психогенного» кола симптомів. Причому органічна симптоматика відрізняється значною стійкістю, а реактивна - піддана коливанням, пов'язаним зі змінами ситуації. Відзначаються кращі форми реагування - депресивні й параноидные стану. У структурі реактивно-маревних синдромів більша роль належить помилковим спогадам з перевагою ідей переслідування, збитку, ревнощів, а також «дрібний масштаб» змісту маревних побудов.

У клініці церебрального атеросклерозу спостерігаються також психози. Найбільше значення в судово-психіатричній практиці мають психози з галлюцинаторно-параноидными й депрессивно-параноидными синдромами.

Гіпертонічна хвороба вперше була описана наприкінці минулого сторіччя й тривалий час розглядалася як один із проявів атеросклерозу. У цей час вона практикується як самостійне захворювання.

При гіпертонічній хворобі психічні порушення можуть бути як минущими, так і стійкими. У плині її умовно виявляють дві стадії: функціональну й склеротичну.

Функціональна стадія гіпертонічної хвороби характеризується виникненням неврастенічних симпотомокомплексов і сполученням їх з неглибокими проявами астенії. У цій стадії відзначають підвищену стомлюваність, дратівливість, ранимость, сензитивность, непевність у своїх діях, не властиву раніше сором'язливість, боязкість. Емоційні реакції здобувають депресивний відтінок, іноді з елементами тривоги й ажитації. Періодично виникають головні болі, що локалізуються переважно в потиличній області, запаморочення з нудотою, відчуттям «нудоти» і розладу сну. Після переутомлений і емоційної напруги з'являється безсоння, або сон стає поверхневим з відчуттям почуття розбитості по ранках. Удень нерідко відзначається сонливість, швидка стомлюваність, шум у вухах. У деяких випадках знижується пам'ять, в основному, на поточні події з відновленням гарного самопочуття й інтелектуальних здатностей після відпочинку. Функціональна стадія гіпертонічної хвороби супроводжується рядом соматичних розладів, до числа яких ставляться транзиторное підвищення артеріального тиску, нестійкість його, періодично виникаючі неприємні відчуття в області серця, поколювання, легені стенокардические напади.

У другий (склеротичної) стадії гіпертонічної хвороби високі цифри артеріального тиску стають постійними, тиск, маючи похилість до коливань, звичайно не знижується до нормальних цифр. У цій стадії мають місце анатомічні зміни в артеріях (дрібних посудинах) мозку. Надалі захворювання протікає по закономірностях, властивим атеросклерозу головного мозку.

Судово-психіатрична оцінка. У судово-психіатричній практиці судинні захворювання головного мозку зустрічаються нерідко, і їхня експертна оцінка викликає в ряді випадків значні труднощі.

Протиправні дії, чинені хворими з гіпертонічною хворобою й початковими ознаками мозкового атеросклерозу, не відрізняються від таких, чинених психічно здоровими особами.

Небезпечні дії хворих з наявністю в клінічній картині галлюцинаторно-бредовых синдромів, станів потьмареної свідомості, а також хворих з атеросклеротическим слабоумством мають деяку специфіку. Небезпечні дії хворих з галлюцинаторно-бредовыми синдромами (особливо при наявності ідей ревнощів) бувають спрямовані на конкретних осіб і характеризуються жорстокістю, завершенностью агресивних актів. На противагу цьому вчинки, зроблені в стані порушеної свідомості, проявляються безмотивними, нецілеспрямованими діями з наступному послу виходу із психотического стану реакціями розгубленості.

1. Олігофренії, їх клінічні ознаки та судово-психіатрична оцінка

Олігофренії (з грецької - слабоумство) - це група вроджених або набутих у ранньому віці (до 3 років) хворобливих станів психіки, що характеризуються загальними клінічними ознаками, котрі дозволяють розглядати їх у практичній експертній роботі як єдину клінічну форму.

Олігофренії поєднує загальна психічна неповноцінність, що виявляється не тільки в недорозвиненості інтелекту і мислення, а й усіх інших психічних функцій: сприйняття, пам'яті, уваги, мови, локомоторних особливостей, емоційно-вольової сфери. Ступінь виразності вродженого слабоумства може бути дуже різним. Від інших форм недоумства олігофренія відрізняється тим, що вона є не зниженням інтелекту й інших функцій психіки, як це буває при інших психічних захворюваннях, а їх первинним недорозвитком.

Неправомірне зіставлення недорозвиненості олігофренів із психічною незрі­лістю дітей тієї чи іншої вікової групи, тому що мова йде про загальну психічну неповноцінність у зв'язку з хворобою. В олігофренів страждають якраз ті функції психіки, які мали би забезпечити їх нормальний розвиток.

Олігофренії спричиняють неправильне формування або раннє ураження головного мозку. Це може бути зумовлено спадковістю (неповноцінність статевих клітин у батьків, що теж можуть бути хворими на олігофренію, або й у здорових батьків, унаслідок дії інтоксикацій, опромінення та ін.). Різні шкідливі впливи на плід на ранній стадії розвитку теж можуть призвести до розвитку олігофренії, наприклад, алкоголізм, наркоманія матері тощо. Приблизно у третині випадків олігофреній причини з'ясувати не вдається.

Розповсюдженість олігофреній у статистичних даних різних регіонів дуже коливається (від 0,2% до 5% і більше). Суттєва строкатість характеристик розповсюдженості олігофреній серед населення має своє пояснення через об'єктивні причини. Це, наприклад, вплив такого фактора, як різна ступінь вираженості розумового недорозвитку. Якщо тяжкі форми з успіхом розпізнають навіть неспеціалісти, то хворі на олігофренію легкого ступеня, зокрема пограничні з психічною нормою, можуть ніколи не потрапити під нагляд, а отже, й на облік у психіатра. Іноді дуже складно визначити, чи є певна розумова відсталість олігофренією, чи це результат несприятливих умов розвитку і навчання в ранньому дитинстві (т. зв. педагогічна занедбаність). Хворі на олігофренію можуть бути не виявленими і не потрапити на облік, якщо до них не були пред'явлені вимоги з освіти або якої-небудь праці, для чого є необхідним засвоєння відносно складних знань (різниця між рівнем урбанізації, між містами та віддаленими сільськими місцевостями).

Клінічні форми олігофреній. У практиці давно склалася класифікація, що базується на основній клінічній ознаці олігофреній - розумовій недорозвиненості. Для визначення ступеня розумової недостатності в кількісному виразі у нас і за кордоном застосовується інтелектуальний коефіцієнт - IQ. Градація за ступенем виразності вродженого слабоумства дозволяє всі варіанти олігофренів розділити на 3 групи: ідіотію (ІQ=20), імбецильність (ІQ=20-50), дебільність (ІQ=50-70). Необхідно пам'ятати про певну умовність такої градації, про наявність проміжних станів, особливо при практичній оцінці ідіотії і дебільності різного ступеня вираженості. У деяких випадках буває важко віддиференціювати легку імбецильність від тяжкої дебільності або легку дебільність від проявів низької інтелектуальної норми. В практиці судово-психіатричної експертизи це набуває особливого значення при визначенні осудності-неосудності чи дієздатності-недієздатності.

Соматичні ознаки олігофренії найчастіше виявляються у вадах розвитку. Іноді вони настільки типові, що на їх основі ставиться діагноз ще до того, як виявлено психічний недорозвиток (наприклад, мікроцефалія - зменшені розміри голови; хвороба Дауна, коли виразний характерний зовнішній вигляд).

Ідіотія - найбільш глибоке вроджене слабоумство. При цій формі олігофренії майже повністю відсутня мова й інші психічні функції. Ознаки ураження головного мозку (різко збільшена чи зменшена голова й інші спотворення як результат патології внутрішньоутробного розвитку) при ідіотії звичайно виявляються одразу ж після родів. Через велику патологію мозку життя ідіотів рідко триває до 20 років, вони не можуть оволодіти навіть елементарними життєвими навичками. При ідіотії вкрай послаблені або спотворені реакції на навколишній світ. Сприйняття слабо диференційоване, фіксація уваги неможлива; ідіоти фактично не можуть навчатися. Їхні рухи погано координовані, виконання планомірних актів практично неможливе. Вони не можуть самостійно пересуватись, їх не вдається привчити до дотримання елементарної гігієни. Навіть досягаючи підліткового та юнацького віку, хворі виразною мовою так і не оволодівають; вони не розуміють змісту зверненої до них мови, хоч іноді правильно починають реагувати на інтонацію. Хворі або залишають­ся нерухомими, або протягом багатьох годин виконують стереотипні рухи (розгойдуються, смокчуть пальці, плещуть у долоні тощо), при цьому вираз обличчя залишається тупим, рот відкритим. Іноді цей стан змінюється спонтанним збудженням. Під час такого безмотивного збудження хворі можуть хаотичними рухами нанести тілесні пошкодження особам, які здійснюють нагляд за ними. Однак, зважаючи на виразну наявність психічної хвороби, стосовно ідіотів кримінальні справи ніколи не порушуються і в судово-психіатричній практиці не зустрічаються. Хворі залишаються повністю безпомічними, не усвідомлюють своєї неповноцінності і потребують постійного догляду.

Імбецильність - менш глибока ступінь вродженого слабоумства. Серед інших форм олігофренії вона зустрічається до 10%. На відміну від ідіотів, імбецили можуть виявляти елементарні, але все таки диференційовані і різноманітні реакції на навколишнє середовище. Вони можуть орієнтуватися в уже опанованій ними ситуації, однак зовсім розгублюються в новій ситуації. Мова при імбецильності при­мітивна, аграмтична, невиразна, хоч словниковий запас хворих іноді досягає 200-300 слів; вони можуть вживати нескладні фрази та розуміти їх. Їм доступні елементарні узагальнення, вони володіють деякими відомостями в межах простих побутових знань, здатні орієнтуватись у нескладних питаннях побутової обстановки. Однак утворення абстрактних понять їм недоступне, логічні операції здійснюються на дуже низькому рівні, мислення надто конкретне, тугорухоме. Логічна пам'ять при імбецильності відсутня, але механічна пам'ять може бути задовільною, що сприяє засвоєнню деяких елементарних знань і навичок, які правильно, хоч і стереотипно, використовуються в звичній ситуації. У випадках менш тяжкої імбецильності, не дивлячись на низький розвиток інтелекту, безпосередні емоційні реакції можуть бути відносно розвиненими. Це дозволяє навіть встановлювати певні індивідуальні характерологічні відмінності. Відзначається і розвиток ознак особистісного самоусвідомлення, емоційно диференційоване ставлення до оточуючих. Багато імбецилів надзвичайно прив'язані до близьких, можуть співчувати іншим людям, охоче намагаються наслідувати добрим прикладам. Загалом же імбецилів характеризує збідненість, одноманітність емоцій, відсутність ініціативи, здатності до самостійної організації своєї поведінки.

Хворі на імбецильність підвищено навіювані, схильні до сліпого наслідування, нерідко в них відбувається сексуальне перезбудження. Все це може зумовити вчинки, які формально відповідають кримінально карним: підпали, крадіжки, нанесення тілесних ушкоджень, відкрите оголення статевих органів і маніпулювання ними та навіть зґвалтування. Однак усі ці дії характеризуються імпульсивністю, відсутністю якої-небудь усвідомленості і, тим більше, розуміння протиправності. В рідкісних випадках, коли з міркувань юридичного порядку (наприклад, для оформлення закриття справи, пов'язаної зі знищенням матеріальних цінностей у результаті підпалу) проводиться судово-психіатрична експертиза, олігофрени завжди визнаються неосудними. Вони також не можуть бути дієздатними, над ними завжди встановлюється опіка.

Дебільність - найлегша і найрозповсюдженіша форма олігофренії. Для судової психіатрії вона має особливе значення. Це пояснюється тим, що серед інших форм олігофренії по суті лише хворі на дебільність становлять значну частину направлених на судово-психіатричну експертизу.

Виразність психічного недорозвитку при дебільності може бути різною: від тяжкої, близької до імбецильності до легкої, що межує з практичною нормою, тобто рівнем психічно здорових осіб із низьким інтелектом. Це визначає велику неоднорідність клінічних проявів, різний темп психічного розвитку і різний рівень (ступінь) виразності психічного дефекту, котрий спостерігається у хворих із надбанням життєвого досвіду. В цьому сенсі прийнято розрізняти глибоку, помірно виражену та легку дебільність.

Чим більше виражена дебільність, тим раніше вона виявляється. При глибшому ступені хвороби відставання у психічному розвитку виявляється вже в ранньому дитинстві. Характерною є зовнішність (непропорційна тілобудова, погана координація рухів, дурнуватий вираз обличчя); хворі пізно (після 3-5 років) починають ходити і розмовляти, їх мова часто залишається недорозвиненою, вони недотепні, не вловлюють змісту найпростіших дитячих розваг, відсутня дитяча допитливість. Темп психічного розвитку в таких хворих низький, їм рідко вдається закінчити навіть допоміжну школу. Хворі залишаються безпомічними і потребують постійного догляду.

Легша (помірна) дебільність виявляється дещо пізніше. Такі хворі ходять до школи, але з самого початку виявляють нездатність повноцінно усвідомити навіть відносно легкий навчальний матеріал, будь-які звичайні педагогічні зусилля покращити успішність не мають успіху. Як правило, після 2-4-го класу цих хворих переводять у спеціальні школи або інтернати для розумово відсталих дітей. Там за допомогою спеціальних методів навчання хворі навіть із середнім (помірно вираженим) ступенем дебільності набувають навичок читання, рахування, письма, а дехто - навіть більш складного пізнання. В процесі навчання чітко виявляється слабкість абстрактного мислення. Хворі встановлюють різницю між предметами та явищами лише за зовнішніми ознаками, не здатні передати прихований зміст прислів'їв і метафор. Осмислювання та логічне запам'ятовування підмінюється механічним завчанням, сліпим наслідуванням. Відзначається слабкість активної цілеспрямованої уваги: вона тяжко привертається, погано фіксується, легко розсіюється. Переважає пасивна увага з бездумною реєстрацією навколишнього. Мова відзначається збідненим запасом слів; відомі слова вживаються в елементарних зв'язках, узагальнення значень слів малодоступне. Характерні неправильні за змістом вживання слова, переважають мовні штампи, та короткі, примітивно побудовані фрази. У допоміжних школах хворі нерідко одержують прості виробничі навички (як правило спеціальності, що вимагають механічної стереотипної праці) та надалі працюють або в трудових майстернях психіатричних установ, або навіть за отриманим фахом на загальних умовах. Однак після закінчення допоміжної школи дебільні особи явно вирізняються бідним запасом знань, вузьким колом інтересів, відсутністю ініціативи та самостійності, уповільненістю й інертністю психічних процесів. Основна складність для цих хворих - пристосування до нових незвичних ситуацій, коли встановлені схеми-шаблони поведінки вже недостатні, не підходять і стають необхідними не тільки осмислення, а й елементи творчого підходу до розв'язання завдань і труднощів, які виникли.

Хворі з найменшою вираженістю слабоумства (легкий ступінь дебільності) виявляються пізніше за інших, у зв'язку зі зміною звичного для них життєвого стереотипу. Багатьом із них все таки вдається закінчити дев'ятирічну загальноосвітню школу чи навіть ПТУ. Дебільність у цих випадках, звичайно, виявляється при намаганні продовжити освіту, під час проходження медичних комісій (найчастіше в зв'язку з призовним віком), в перші тижні служби в армії, на новому місці роботи, а також при судово-психіатричному обстеженні. У таких дебільних осіб часто непогано розвинена мова, їх поведінка практично адекватна і самостійна, якщо порівнювати з глибшою олігофренією; добра здатність наслідувати і механічна пам'ять певною мірою маскують слабкість мислення.

Тільки ретельніше дослідження спеціальними методами виявляє у хворих при легкому ступені дебільності недостатність абстрактного мислення, переважання конкретних асоціацій. Абстрактні поняття в них пов'язані не стільки з певним змістом, скільки зі словесним запозиченням, наслідуванням. Перехід від простих до складніших узагальнень (від конкретних до абстрактних) для них є утрудненим. Вищий рівень узагальнення, пов'язаний із переходом від чуттєвого пізнання до абстрактного мислення, навіть при легкій дебільності є неможливим.

Не дивлячись на загальну ознаку олігофренії - недорозвиненість психіки загалом, особи, котрі страждають на дебільність, мають свою індивідуальність як за характерологічними особливостями, так і за соціальними, що, на відміну від імбецильності і тим більше від ідіотії, дозволяє говорити про особистісні особливості хворих. Ці особливості спостерігаються в різних ступенях виразності між двома основними варіантами: з одного боку, крайньою розгальмованістю, рухливістю, збудженістю, настирливістю, конфліктністю, гіперсексуальністю хворих, а з іншого - постійною загальмованістю, в'ялістю, апатичністю, байдужістю до всього навколишнього. Часто всі прояви виражені помірно, в деяких випадках характерологічні особливості дебільних осіб нагадують окремі варіанти патології характеру при психопатіях, а іноді вони виразні настільки дисгармонійно, що можна говорити про емоційно-вольові порушення, які досягають рівня хворобливих розладів.

Особливою рисою емоційної сфери дебільних осіб при всіх характерологічних варіантах є недостатність вищих емоцій, що проявляється у хворих за відсутності природної для здорової людини потреби пізнати навколишнє середовище: в них є цікавість, але немає потягу до пізнання. Загальна особливість вольової сфери -поєднання слабкості ініціативи з імпульсивністю поведінки, підвищеної навіюваності, схильності до наслідування зі впертістю. При всій слабкості витримки та низькій здатності стримувати свої потяги, недостатності цілісного обмірковування своїх вчинків і підвищеній навіюваності хворі з легким ступенем дебільності можуть достатньо корегувати свою поведінку залежно від зміни ситуації та передбачати наслідки своїх вчинків.

Особистісні особливості хворих на дебільність унаслідок їх підвищеної навіюваності і схильності до наслідування значно більше, ніж у здорових, ви­значаються особливостями соціально-психологічного клімату, в якому проходить їхнє життя. На одному і тому ж рівні психічного недорозвитку дебільні особи можуть бути доброзичливими до оточуючих, відданими, улесливими, старанними до роботи, що не потребує ініціативи, самостійності, швидких реакцій, переключення на незнайомі операції. Такі хворі навіть обзаводяться власними сім'ями, бувають дбайливими в подружньому житті та батьківстві. Хоч, як правило, розумово відсталі схильні до підвищеної самооцінки, тим не менше багато хто з них усвідомлює свою недолугість, переживає через це, намагається приховувати свою хворобу чи якось компенсувати її. З іншого боку, якщо особистість, що страждальців на дебільність формується в несприятливих умовах, то соціально-педагогічна занедбаність не тільки сприяє ще більшій затримці психічного розвитку, а й призводить до утворення антисоціальних тенденцій: негативного ставлення до праці, до загальноприйнятих норм поведінки. Такі хворі легко пристають до осіб із делінквентною поведінкою, рано починають курити, вживати алкоголь, наркотики, скоювати крадіжки й інші протиправні вчинки.

В основі олігофренії є стала неповноцінність головного мозку, що спостері­гається з народження чи з перших років життя, тому при олігофреніях не існує тієї динаміки, яка характерна при процесуальних захворюваннях (наприклад, шизофренії), коли можна говорити про початок захворювання, його розвиток, зміну синдромів і вихід у видужання або в кінцевий стан. В олігофренів можуть відбуватися тимчасові погіршання психічного стану через неповноцінність мозку, що, зазвичай, виявляється в сильних головних болях, розладах настрою (дисфоріях). Через цю ж причину в них підвищена чутливість до різних інтоксикацій (алкоголю, наркотиків, інфекцій), що може бути в основі легкості виникнення короткочасних психотичних станів; останні можуть бути з галюцинаціями, афектом страху, психомоторним збудженням. Динаміка при олігофреніях іноді проявляється і в тому, що під впливом несприятливих факторів у цих хворих може відбутися декомпен­сація - тимчасові або більш стійкі погіршання психічного стану. Короткочасне, але таке, що може привернути до себе увагу, поглиблення інтелектуальної недостатності може спостерігатися під впливом сильного афекту страху, переляку у психотравмуючій ситуації. Такі хворі протягом кількох днів (іноді кількох годин) справляють враження глибоко слабоумних (до ступеня тяжкої імбецильності), тоді як у звичайному стані є неглибокими дебілами. В суб'єктивно складних психотравмуючих ситуаціях у хворих на олігофренію нерідко трапляються стани гострої розгубленості. Своєрідною патологічною реакцією у страждальців на олігофренію буває реакція суму за домівкою (ностальгія), що виникає при зміні звичного життєвого стереотипу. Остання характеризується наростаючим відчуттям нуді, суму і тривоги, внутрішнім неспокоєм, недостатньо чітким і диференційованим сприйняттям того, що відбувається, суб'єктивним прагненням до розрядки. Однак бажання покинути нову обстановку, піти додому позбавлене продуктивних планів реалізації. Так, наприклад, один із хворих, потрапивши на віддалений від дому призовний пункт, несподівано вийшов зі строю і зі словами "хочу додому, до мами", не звертаючи уваги на оточуючих, побіг, хоча дороги додому не знав. У деяких дебілів після арешту виникають інші тимчасові хворобливі стани: реактивні психози катотоноподібні стани, істеричні реакції, пуерилізм (дитяча поведінка), тривожно-депресивний стан.

Судово-психіатрична експертна оцінка олігофренії (розумової відсталості)

Як правило встановлення правильного діагнозу олігофренії не викликає особ­ливих утруднень, а от визначення ступеня слабоумства у багатьох, хто проходить судово-психіатричне обстеження, буває складним. Хворі з дуже глибоким, тяжким слабоумством украй рідко скоюють суспільно небезпечні дії і направляються на експертизу. Більшість із тих, що піддаються обстеженню, є дебільними особами, в яких ступінь глибини психічної неповноцінності і здатність розуміти свої дії та керувати ними далеко не так очевидні.

Хоча констатація вродженого слабоумства показує, що мова йде про патологічний, зумовлений хворобою стан, однак виступати як медичний критерій неосудності вона може бути лише в поєднанні з юридичним критерієм. Без цього психічна патологія (легка ступінь слабоумства) може бути лише умовою, що сприяє скоєнню протиправної дії, яку суд має право враховувати як обставину, котра пом'якшує відповідальність. Фактичний психічний недорозвиток цих хворих стає медичним критерієм неосудності тільки тоді, коли він позбавляє хворого можливості розуміти свої дії або керувати ними.

У загальній картині психічного стану хворих на олігофренію слабоумство не виступає без емоційно-вольових розладів. У цьому зв'язку при визначенні юридичного критерію необхідно оцінювати слабоумство тільки в комплексі з емоційно-вольовими розладами. Вирішальним є встановлення факту: здатний чи не здатний хворий при наявності в нього у структурі інтелектуального недорозвитку та емоційно-вольових порушень адекватно відображати реальну соціально-психологічну ситуацію, відповідно до неї визначати, організовувати й усвідомлювати свою поведінку, розуміти її як протиправну. Якщо такої здатності немає, то мова йде про юридичний критерій неосудності; існуюча психічна патологія повинна розглядатись як медичний критерій неосудності (власне ця єдність і передбачається ст. 19 ККУ). Коли ж у дебільної особи прослідкувати формування антисоціальних тенденцій під впливом соціально-психологічних факторів, якщо мотивація антисуспільного вчинку відображає реальні обставини і прийняття рішення про скоєння такого вчинку виходило з розуміння його протиправності і карності, то реалізація цього рішення (скоєння злочину) не має у таких хворих принципової відмінності від злочинів психічно здорових, що й не дає підстав, навіть при наявності певного психічного недорозвитку, говорити про критерії неосудності.

Таким чином, особливістю олігофренії є те, що ці хворі більше, ніж при яких-небудь інших формах психічної патології, можуть визнаватися й осудними, і неосудними. В багатьох випадках експертиз, проведених одним і тим же дебільним особам через декілька років у зв'язку з покращанням психічного стану та соціальної адаптації, давалося заключення про осудність, хоча раніше, при попередніх притягненнях до кримінальної відповідальності, вони клінічно обґрунтовано визнавалися неосудними.

Серед різних видів протиправних дій, що скоюються дебільними особами, найбільш типові майнові - це, зазвичай, дрібні крадіжки, нерідко під впливом психічно здорових зловмисників. На другому місці за частотою стоїть хуліганство. Дуже велика в цих осіб (зокрема, в юнацькому віці) питома вага сексуальних деліктів. Ризик скоєння протиправних дій хворими олігофренією різко зростає, коли вони знаходяться під впливом антисоціального середовища. Найбільшу небезпеку становлять дебільні особи у стані сп'яніння, коли підсилюється і без того наявна слабкість стримування своїх потягів, прогнозування наслідків своїх вчинків. Майже всі дебіли, котрі проходять експертизу, скоюють суспільно небезпечні дії в стані сп'яніння. Більшість із них почали систематично вживати спиртні напої в віці до 14 - 15 років, на момент правопорушення вже страждали на хронічний алкоголізм. Найтяжчі делікти скоюються в стані сп'яніння. Розпізнаванню істинного рівня вродженого слабоумства під час судово-психіатричного обстеження іноді заважають спроби хворих підсилити наявну психічну неспроможність (агравація) або симулювати не властиві їм психічні розлади (наприклад, скаржаться на "голоси" в голові). Однак нездатність хворих імітувати цілісну картину психічних розладів, наївний і неприхований характер прикидань досить швидко дозволяють встановити, що насправді цих розладів немає. І, навпаки, дебільні особи нерідко хочуть, щоб їх визнавали осудними та ставилися до них, як до нормальних людей. Ці хворі можуть легко визнавати себе винними і вимагати, щоб їх за скоєне засудили, говорити, наприклад, що не можна вбивати, красти. Однак між цими формальними ствердженнями та реальною здатністю усвідомлення, обмірковування ними цього "не можна", а, тим більше, здатністю до більш-менш адекватного прогнозування наслідків своїх вчинків може бути великий розрив, який свідчить про значну глибину вродженого слабоумства.

Різні види судово-психіатричних експертиз, що проводяться хворим на олігофренію, потребують більш диференційованого підходу, ніж при інших формах психічної патології. Іноді при формально неглибокому інтелектуальному дефекті дебіли, які виступають свідкам або потерпілими, нездатні оцінити обстановку, котра склалася, і дати про неї правильні свідчення, тому має бути висновок, що до показань таких осіб потрібно відноситись, як до таких, що даються психічнохворими.

Потрібно також враховувати, що неспівпадання критеріїв осудності і дієздатності може зумовити, наприклад, одночасне заключення про неосудність і дієздатність при дебільності. Крім цього, при різних правопорушеннях, що потребують різного об'єму осмислення їх протиправного характеру, можливі висновки про осудність стосовно одного діяння та неосудність щодо іншого. При такому диференційованому підході до рішення експертних питань потрібно вважати неправомірними та схоластичними спроби знайти точні, стандартні ознаки меж. Вирішенню цих питань допомагає клініко-соціальний аналіз, який враховує не тільки виявлений на експертизі рівень вродженої психічної неповноцінності, а й те, як ця неповноцінність позбавляє хворого здатності самостійно адаптуватися до життя, розуміти соціально-психологічні реалії та відповідно до них організовувати й усвідомлювати свою поведінку (тобто з оцінкою вираження цієї недостатності в соціальній діяльності).

Певним допоміжним інструментом в діагностуванні олігофренії може слугувати експериментально-психологічне обстеження, однак значення його для судової психіатрії відносне. Дебільність, яка виявляється тільки за результатами психологічного експерименту, наперед виражена в такому ступені, що можливе лише заключення про осудність. З іншого боку, коли слабоумство є причиною низької здатності до соціальної адаптації (це виявляється вже в неспроможності засвоєння програми загальноосвітньої школи), то діагноз олігофренії легко встановлюється і без соціально-психологічного обстеження. Визначення ж ступеня інтелектуальної недостатності при "межових" (стосовно осудності-неосудності) випадках тільки на основі даних психологічних тестів невиправдане, хоча такі дані приймаються до уваги при остаточному вирішенні експертного питання. Справа в тому, що в таких випадках психологічний експеримент, виявляючи за тестом певну інтелектуальну недостатність, не може розкрити, якою мірою ця недостатність позбавляла дебільну особу здатності розуміти свої дії та керувати ними, стосовно конкретної дії, що інкримінується. Цим пояснюється, чому олігофрени, котрі виявили за результатами психологічного обстеження подібний рівень інтелектуальної недостатності, визнаються й осудними, і неосудними. Такі дебільні особи можуть мати різний рівень соціальної адаптації і різну здатність розуміти свої дії та керувати ними, щодо будь-яких протиправних дій, скоєних у різних соціально-психологічних ситуаціях. Саме тому тільки цілісний соціально-психологічний аналіз, про котрий йшлося вище, дає можливість при встановленні діагнозу дебільності дати аргументовану відповідь на питання про осудність-неосудність.

1. Психопатії, їх класифікація, судово-психіатрична оцінка

Під психопатіями або розладами особистості розуміють стійкі аномалії особи, що характеризуються дисгармонією емоційно-вольової сфери та своєрідним, переважно афективним мисленням. Психопатичні особливості проявляються в дитинстві або юності і без значних змін зберігаються протягом усього життя. Вони охоплюють всю особу, визначають її структуру і, звичайно, перешкоджають повноцінному пристосуванню особи до навколишнього середовища, ускладнюють її адаптацію.

Психопатія - це незвичайний, аномальний характер. Існують три основних погляди на це питання. Згідно з першим, психопатію вважають вродженим стражданням. Відповідно до другого, спотворення характеру формуються протягом життя людини під впливом несприятливих факторів мікросередовища й умов виховання. Прихильники третього розглядають походження психопатій як результат взаємодії вроджених і діючих у ранні роки розвитку особи факторів

За клінічними особливостями, з урахуванням найбільш виразних аномальних рис характеру, виокремлюють кілька варіантів психопатій: збудливого типу (кола); істеричного типу; паранояльного типу; гальмівні; шизоїдного типу; нестійкі або т. зв. (мозаїчні).

Психопатії збудливого типу. Підвищена дратівливість, збудливість у поєднанні з експлозивністю (вибуховістю), через що існує назва "психопатії експлозивного типу", переважання злобності в коливаннях настрою, мстивість, в'язкість афективних реакцій, схильність до бурхливих проявів афекту у відповідь на часто незначні причини - ось головні характерологічні ознаки, що проходять через все життя таких психопатичних осіб. Це здебільшого постійно нічим невдоволені люди, котрі шукають зачепок для прискіпувань.

Психопатії істеричного типу. Головною особливістю істеричних психопатичних осіб є бажання будь-що привернути до себе увагу оточуючих, тому їхня поведінка характеризується демонстративністю, театральністю, позбавлена простоти і природності. Їм необхідно бути в центрі уваги, щоби про них говорили, ними захоплювалися, і задля досягнення цього хворі не гребують жодними засобами. Для них є характерними часті зміни настрою, швидкі коливання симпатій та антипатій,

Психопатії паранояльного типу. При паранояльних психопатіях головними патохарактерологічними проявами є особлива схильність до надцінних утворень, поєднаних із малою гнучкістю психіки, підозрілістю і, зазвичай, підвищеною самооцінкою. Виразні надцінні ідеї, а також перші паранояльні ідеї та реакції з'являються у цих хворих лише близько 20-25-річного віку. Однак і в більш ранньому віці виявляються патохарактерологічні реакції, які вказують на їх особливість і своєрідність. З дитинства їм властиві однобічні захоплення, які поєднуються з впертістю, прямолінійністю. Переоцінка своїх здібностей виявляється в тенденції до лідерства, самоствердження. Такі особи надзвичайно чутливі до ігнорування їхньої думки, схильні до перебільшування значення розходжень у поглядах, вкрай образливі та злопам'ятні. Їх егоїзм, безкомпромісність, бажання в кожній ситуації вчиняти по-своєму, безапеляційна категоричність міркувань, як правило, заважають підтримувати рівні стосунки в колективах і сім'ї.

Гальмівні психопатії. Патологічні особи, в структурі яких провідне місце займають астенічні та психастенічні патохарактерологічні прояви, об'єднують у цю групу психопатій. Основою для цього є гальмівний, пасивний характер реакцій на різні психотравмуючі події.

Постійні якості цих осіб - подразлива слабкість, спалахи афекту при будь-яких напруженнях, непосильних для них. Характерним є дещо пригнічений фон настрою з легко виникаючою тривожністю, невпевненістю в собі при стиканні навіть із незначними труднощами.

Психопатія шизоїдного типу. В осіб на це захворювання поряд із вразливістю, несміливістю, інерцією в життєвих колізіях відзначаються такі особливості, як уникання спілкування, інтравертованість, схильність до внутрішньої переробки своїх переживань, ускладнення контактів з особами найближчого оточення, схильність до фантазування на далекі від реальності теми, холодність до близьких, чопорність і дивакуватість у поведінці. Проявляється також відсутність почуття гумору, надлишкова серйозність або сентиментальність, мрійливість. Вони виявляють схильність до самоаналізу, рефлексії, нерідко - високий освітній ценз, добру здатність до навчання при слабкій моторній вмілості. Їхні професії та захоплення відносяться переважно до галузі літератури, мистецтва, музики, теоретичних роз­ділів науки. Захоплення нерідко "нестандартні", з прагненням до незвичайного (авангардистське мистецтво, поп-музика, екстрасенси, уфологія тощо). Разом із тим їхні захоплення не мають характеру відірваності від зовнішнього світу і дуже розповсюджені в мікрогрупах, в яких обертаються ці особи. Вони часто міняють професію, роботу, місце проживання, причому ці зміни мотивуються пошуками цікавіших занять "для душі", "романтичних", "незвичайних" місць проживання. Всі ці пошуки спрямовані на максимальне самозадоволення без прагнення матеріального успіху або слави. Такими ж нерівними складаються в них і сімейні відносини внаслідок непорозумінь і відсутності спільних інтересів.

Судово-психіатрична оцінка психопатій. Психопатичні особи, котрі скоюють правопорушення в стані компенсації, а таких абсолютна більшість, визнаються осудними. Ця загальновизнана точка зору обумовлена уявленнями про психопатію як аномалію особи, а не хворобу в сенсі медичного критерію (ст. 12 ККУ) та свідомості їх вчинків, тобто відсутності ознак юридичного критерію неосудності.

Зрив компенсаторних механізмів - декомпенсація проходить в умовах суб'­єктивно значущої для особи психотравмуючої ситуації. Як правило, в цих випадках виникають психопатичні реакції різної клінічної структури. Залежно від того, облігатні чи факультативні риси особи піддалися зриву, спостерігаються неодинакові рівні порушення соціальної адаптації та різні ступені психопатичної декомпенсації. Реакції без грубих ознак втрати компенсаторних можливостей, з загостренням переважно облігатних сторін особи (однозначні типу психопатій) повинні розглядатися як такі, котрі не тягнуть зa cобою неосудності, не дивлячись нa те, що при них можуть спостерігатись афективна логіка і психопатична мотивація. Обґрунтуванням осудності тут слугує відсутність тотальності психопатичних порушень, достатня збереженість соціальної адаптації до правопорушення. Психопатичний склад особи робить ці реакції лише більш виразними, гострими.

Невідповідальність при неоднозначних реакціях зумовлена вкрай перекрученою емоційністю з неадекватністю наявній причині, незвичайною злобністю, жорстокістю на фоні дисфоричного чи депресивного настрою. Ці ознаки бувають помітними ще до делікту, соціальна адаптація виявляється зміненою. Єдиною ознакою, що призводить до неосудності, тут є порушення критичного ставлення до своїх вчинків, діянь "всупереч очікуванням". Це тягне за собою порушення здатності керувати власними діями та розуміти їх. Порівняна короткочасність цих дій та реакцій, їхній зв'язок із зовнішніми приводами дає право прирівнювати їх до тимчасових хворобливих розладів психічної діяльності (ст. 19 ККУ).

Для психопатичного розвитку "глибокої психопатії" характерні довготривалий стан крайньої загостреності всіх особливостей, зміна мотиваційної сфери. Ці явища супроводжуються втратою або значним зниженням соціальної адаптації. Сукупність вказаних ознак і зумовлює визнання таких хворих неосудними за ознаками "інших хворобливих станів" (ст. 19 ККУ).

Судово-психіатрична оцінка патологічного паранояльного розвитку різна, залежно від етапу і психопатологічного змісту синдрому. Наявність домінуючих ідей як утворень, що лежать в основі психологічних переживань, що являють собою афективно-забарвлені думки та уявлення, не змінюють якісну структуру особи і не порушують грубо соціальну адаптацію, потрібно розцінювати як стани, котрі не виключають осудності.

Хворобливий психотичний характер синдрому паранояльних ідей - якісно нове утворення в клініці психопатій. Довготривалість і стійкість таких ідей надає право прирівнювати їх до хронічних психічних захворювань медичного критерію, тому що ознаки маячного стану перешкоджають можливості розуміти свої дії та керувати ними, і це дозволяє оцінювати таких осіб як неосудних.

1. Розлади потягів

Розлади звичок і потягів характеризуються повторюваними вчинка­ми без зрозумілої мотивації, що суперечить інтересам як власне особи, так і інших людей. Такі підекспертні розповідають, що їх поведінка викликана потягами, які вони не можуть контролювати.

Патологічна схильність до азартних ігор. Цей розлад полягає в час­тих повторних епізодах участі в азартних іграх, що домінують у житті суб'єкта і призводять до зниження та знецінення соціальних, профе­сійних, матеріальних і сімейних цінностей, коли не приділяється на­лежної уваги обов'язкам у цих сферах. Пацієнти можуть ризикувати своєю роботою, робити великі борги і порушувати закон для того, щоб добути гроші чи ухилитися від виплати боргів. Вони відчувають нездоланний потяг до азартних ігор, що піддається контролю з ве­ликими утрудненнями, їх захоплюють думки і яскраві уявлення про процес гри і обставини, що супроводжують цей процес. Ці уявлення і потяг до гри посилюються, якщо в житті людини з'являються чи по­силюються стреси.

Патологічні підпали (піроманія) характеризуються множинними актами чи спробами підпалів різних об'єктів без очевидних мотивів, а також нав'язливими міркуваннями про предмети, що стосуються вогню і горіння. Може виявлятись анормальний інтерес до проти­пожежних машин і устаткування чи до інших предметів, які безпосе­редньо стосуються вогню і виклику пожежної команди.

До основних ознак піроманії належать повторні підпали без оче­видних мотивів, таких як одержання грошей, помста чи політичний ек­стремізм; підвищений інтерес до вигляду вогню; почуття зростаючого напруження перед підпалом і сильного збудження одразу після підпалу.

Піроманічні акти виникають періодично на піку стану ажитації, єдиним мотивом яких є зачаровування вогнем чи розряджання внут­рішнього напруженого стану. При цьому особи підпалюють випад­кові об'єкти, а з місця пожежі не тікають. Піромани виявляють нездо­ланний потяг до вогню, відчуваючи від нього приємні відчуття, у них повністю відсутні почуття провини і правильної оцінки наслідків влас­них дій. Вид вогню і дії людей при гасінні пожежі викликають у них розряджання афективної напруги, яка в подальшому знову може з'яви­тися і спричинити прагнення до нових підпалів.

Патологічні крадіжки (клептоманія) виникають тоді, коли у особи з'являється патологічний потяг до крадіжки предметів, що не пов'я­зано з особистісною необхідністю в них чи з матеріальною вигодою. Від викрадених предметів особа може відмовлятися, викинути чи за­пасатися ними.

Дуже часто підекспертний описує почуття напруження, яке поси­люється перед здійсненням крадіжки, почуття задоволення під час крадіжки чи одразу після неї. Крадіжки вчинюються поодинці, без співучасників. Між епізодами крадіжок з магазинів чи з інших місць хворі можуть відчувати тривогу і почуття провини, але це не може попередити рецидиву.

Клептоманію необхідно відрізняти від повторних крадіжок у ма­газинах без явного психічного розладу, коли ці вчинки ретельно спла­новані й наявна корислива мотивація, пов'язана з особистою вигодою; органічного психічного розладу, коли хворі періодично не платять за товари через погану пам'ять й інтелектуальне зниження; депресивного розладу, коли депресивні хворі чинять крадіжки, часом неодноразо­во, поки зберігається депресивний розлад.

Клептоманія в практиці судово-психіатричної експертизи спосте­рігається вкрай рідко серед осіб, які притягуються до кримінальної відповідальності за розкрадання і часто піддаються експертизі.

Дромоманія — це патологічна схильність до бродяжництва, коли без видимої причини особи залишають постійне місце проживання і безцільно переїжджають з одного міста до іншого чи бродять вулиця­ми, жебракують. Такі особи, розповідаючи про свої "подорожі", на­зивають багато географічних місць, де вони побували, але при цьому не можуть описати мети мандрівок чи будь-яких визначних пам'яток відвідуваних місць. Вони відзначають у себе коливання настрою, коли на піку тривожно ажитованого афекту з'являється нездоланне ба­жання безпричинно йти з родини чи їхати будь-куди. У міру нормалі­зації настрою вони повертаються додому. Дромоманію слід відрізня­ти від зовні схожих станів, які спостерігаються в підлітковому віці й пов'язані зі складними стосунками в родині (пияцтво батьків, жор­стокі методи покарання тощо). Такі підлітки, тікаючи з дому, живуть на горищах, у підвалах, іноді переїжджають з одного місця до іншого, потрапляють до антисоціальних груп підлітків чи дорослих. У подаль­шому вони можуть тікати з дому і за відсутності психотравмуючих си­туацій. Такі форми бродяжництва не розцінюються як дромоманія, то­му що зумовлюються ситуацією і з часом можуть зникнути.

1. Реактивні стани.

Реактивними станами називаються тимчасові оборотні розлади психічної діяльності, що виникають як реакція у відповідь на вплив психічної травми.

Термін «реактивні стани» прийнятий переважно у вітчизняній психіатричній літературі. У західно-європейській і американській літературі аналогічні стани описуються різними авторами під різними назвами: аномальні реакції, психогенні реакції, стрес-реакції й т.п.

Реактивні стани становлять дві основні підгрупи: 1) неврози й 2) реактивні (або психогенні) психози.

Основною клінічною ознакою другої підгрупи є продуктивна психотична симптоматика, що відсутній при неврозах. Неврози розвиваються найчастіше під впливом тривалого впливу психогенних факторів, у той час як реактивні психози - у результаті гострої, сильної психічної травми.

Клінічні прояви неврозів. Неврозами називаються реактивні стани, виникнення яких пов'язане з довгостроково існуючої психогенно травматизирующей ситуацією, що викликає постійну психічну напругу. У розвитку неврозів велике значення мають особливості особистості, які відбивають низька межа фізіологічної витривалості стосовно різного по своїй суб'єктивній значимості психогениям. Тому виникнення неврозу залежить від структури особистості й характеру ситуації, що внаслідок індивідуальних особистісних властивостей виявляється вибірково травматизирующей і нерозв'язної.

Класифікація неврозів по клінічних проявах, розглядаються три самостійних типи неврозів: неврастенія; істеричний невроз; невроз нав'язливих станів.

Неврастенія є найпоширенішою формою неврозів, розвивається частіше в осіб з астенічною конституцією в умовах тривалої нерозв'язної конфліктної ситуації, що викликає постійну психічну напругу. У клінічній картині провідне місце займає астенічний синдром, для якого характерне сполучення властиво астенії з вегетативними розладами й порушеннями сну. Астенія характеризується явищами психічного й фізичного виснаження. Підвищена стомлюваність супроводжується постійним почуттям утоми. Появляющаяся спочатку підвищена збудливість, нестриманість надалі сполучається з истощаемостью, дратівливою слабістю, невитривалістю до звичайних подразників - голосним звукам, шуму, яскравому світлу. Надалі стають усе більше вираженими компоненти властиво астенії, психічного й фізичного виснаження. Постійне почуття утоми, млявість лежать в основі зниження працездатності. За рахунок истощаемости активної уваги, неуважності погіршується засвоєння нового матеріалу, здатність запам'ятовування, відзначається зниження творчої активності й продуктивності. Знижений настрій може здобувати депресивне фарбування й у міру його розвитку іноді формується невротична депресія. Постійними проявами неврастенії є також різноманітні вегетативні розлади, головні болі, порушення сну, фіксація уваги на своїх неприємних фізичних відчуттях. Плин неврастенії звичайно тривале й залежить, з одного боку, від припинення або триваючої дії ситуації, що травмує (особливо якщо ця ситуація викликає постійну тривогу, очікування неприємностей), з іншого боку, від особливостей особистості й загального стану організму. При умовах, що змінилися, симптоми неврастенії зникають безвісти.

У судово-психіатричній практиці частіше зустрічається істеричний невроз, що нерідко виникає при істеричній психопатії, а також в осіб з іншими патологічними рисами характеру; однак він може виникнути й при відсутності відповідних особистісних особливостей.

Клінічна картина істеричного неврозу надзвичайно різноманітна. Схематично всі істеричні прояви можна розділити на чотири основні групи: 1) рухові розлади; 2) сенсорні порушення й порушення чутливості; 3) вегетативні порушення; 4) психічні розлади.

В останні десятиліття ці порушення поступилися місцем менш вираженим розладам рухів у вигляді слабості окремих кінцівок. Частіше відзначається істеричний параліч голосових зв'язувань, істерична афонія (втрата звучності голосу), істеричний спазм одного або обох вік. При істеричному мутизме (німоті) зберігається здатність письмової мови й не порушуються довільні рухи мовою. Дуже характерні останнім часом істеричні гіперкінези, які проявляються в тремтінні кінцівок різної амплітуди. Тремтіння підсилюється при хвилюванні й зникає в спокійній обстановці, а також у сні. Іноді спостерігаються тики у формі судорожних скорочень окремих груп м'язів. Судорожні явища з боку мови проявляються в істеричній заїкуватості.

Сенсорні порушення найчастіше проявляються в зниженні або втраті шкірної чутливості. Характерно, що зміни чутливості також не відповідають зонам іннервації, а відбивають подання про анатомічну будову кінцівок і частин тулуба (по типі рукавичок, панчоха). Відзначаються також болючі відчуття в різних частинах тіла й різних органів. Досить часто зустрічаються порушення діяльності окремих органів почуттів: істерична сліпота (амавроз), глухота. Нерідко істерична глухота сполучається й з істеричним мутизмом, виникає картина істеричної глухонімоти (сурдомутизм).

Вегетативні порушення - спазм, гладкої мускулатури визначає такі характерні симптоми, як почуття стиску горла (істеричний кому), відчуття непрохідності стравоходу, придухи. Нерідко зустрічається істерична блювота, не пов'язана з яким-небудь захворюванням шлунково-кишкового тракту й обумовлена спазмом воротаря шлунка. При хвилюванні відзначаються прискорене серцебиття, порушення серцевого ритму, задишка, поноси й інші функціональні розлади внутрішніх органів.

Психічні порушення ще більш виразні й різноманітні, чим всі інші прояви істеричного неврозу. Переважають емоційні порушення: страхи, коливання настрою, стану пригніченості, депресії. При цьому за зовнішньою виразністю ховаються часто дуже поверхневі емоції.

Нерідко провідне місце займають страхи із приводу свого здоров'я. Іноді відмічувані при істеричному неврозі функціональні порушення внутрішніх органів (наприклад, серцебиття, блювота й т.п.), виникаючи звичайно в травматизирующей ситуації, сприяють видаленню із цієї ситуації. Таким чином, ці істеричні прояви здобувають характер «умовної бажаності». Надалі вони можуть зафіксуватися й повторно відтворюватися в суб'єктивно важких ситуаціях по істеричних механізмах «втечі у хворобу». У ряді випадків реакція на ситуацію, що травмує, проявляється в посиленні фантазування. Зміст фантазій відбиває заміщення дійсності контрастними по змісту вимислами, що відбивають прагнення до відходу від непосильної ситуації.

Невроз нав'язливих станів зустрічається в судово-психіатричній практиці відносно рідше, ніж істеричний і неврастенія.

Нав'язливі явища розділяють на дві основні форми: 1) нав'язливості, зміст яких носить відвернений, афективно-нейтральний характер, і 2) чуттєво^-образні нав'язливості з афективним, звичайно вкрай тяжким змістом. У клінічній картині завжди представлені неврастенічні симптоми - дратівлива слабість, підвищена истощаемость, порушення сну.

До відвернених навязчивостям ставиться нав'язливий рахунок, нав'язливі спогади забутих імен, формулювань, термінів, нав'язливе мудрування (розумова жуйка).

Нав'язливості, переважно чуттєво-образні з тяжким афективним зміст більше різноманітні. До цієї групи ставляться: 1) нав'язливі сумніви, постійно виникаюча непевність у правильності й закінченості зроблених дій; 2) нав'язливі подання, які, незважаючи на їхню явну неправдоподібність, абсурдний характер, не можуть бути усунуті (наприклад, у матері, що поховала дитини, раптом з'являється чуттєво-образне подання, що дитина похована живим); 3) нав'язливі спогади - непереборний, настирливе спогад якої-небудь неприємної, негативного емоційно пофарбованої події в минулому, незважаючи на постійні зусилля не думати про нього. До цього ж ряду нав'язливих явищ ставляться нав'язливі побоювання в можливості виконання звичних учинків, що автоматизували, і дій; 4) нав'язливі страхи (фобії) особливо різноманітні по змісту, характеризуються непереборністю й, незважаючи на їхню безглуздість, неможливістю з ними впоратися. Іноді виникає нав'язливий безглуздий страх висоти, відкритих просторів, площ або закритих приміщень. У деяких хворих переважає нав'язливий страх за стан свого серця (кардиофобия) або страх занедужати раком (канцерофобия); 5) нав'язливі.дії - рухи, чинені проти бажання хворих, незважаючи на всі прикладені зусилля, щоб їх стримати. Іноді первісні дії бувають цілеспрямованими (наприклад, покахикування при ларингіті або характерне витягування шиї, коли заважає занадто вузький комір і т.п.). Надалі вони фіксуються, втрачаючи зміст і цілеспрямованість.

Інша група нав'язливих рухів і дій супроводжує фобії, виникає одночасно з ними й носить характер ритуалів. Ці дії, що мають значення свого роду заклинань, спрямованих на запобігання мнимого нещастя, мають захисний, охоронний характер. Незважаючи на критичне до них відношення, вони виробляються хворими всупереч розуму для подолання нав'язливого страху. У легких випадках, у зв'язку з повною схоронністю критики й свідомістю хворобливого характеру цих явищ, що страждають неврозами приховують свої нав'язливості й не вимикаються з життя.

У випадках важкої форми неврозу на якийсь час зникає критичне відношення до навязчивостям, виявляється як супутній виражений астенічний синдром, подавлене настрій. При судово-психіатричній експертизі варто мати на увазі, що тільки в деяких, дуже рідких випадках важких невротичних станів явища нав'язливості можуть приводити до антисоціальних дій. У переважній більшості випадків хворі з неврозами нав'язливих станів внаслідок критичного до них відношення й боротьби з ними не роблять кримінальних дій, пов'язаних з явищами нав'язливості.

Реактивні психози. Реактивні психози по клінічній картині, гостроті, характеру й тривалості плину можна розділити на гострі шокові реактивні психози, подострые реактивні психози й затяжні реактивні психози.

Гострі шокові реактивні психози виникають під впливом раптової дуже сильної психогенної травми, що представляє погрозу існуванню, найчастіше при масових катастрофах (землетрус, аварія, повінь і ін.), при важкому потрясінні, пов'язаному з несподіваним, що не прогнозувалося звісткою, арештом і т.п. Гострі шокові реакції зустрічаються рідко.

За даними авторів, що вивчали психічні розлади при масових катастрофах (чорнобильська аварія, землетруси), в останні роки гострі шокові реакції зустрічаються рідше, ніж при стихійних лихах у минулому.

Гострі шокові реактивні психози клінічно проявляються у двох формах: гипокинетической і гіперкінетичної.

Гипокинетическая форма (або психогенна психомоторна загальмованість) проявляється раптово наступаючим станом заціпеніння, повної обездвиженностыо, порушенням сприйняття зовнішніх подразників і відсутністю мови. Цей стан супроводжується вегетативними порушеннями й глибоким потьмаренням свідомості по типі сноподобной оглушення з наступною амнезією.

Гіперкінетична форма (або психогенне психомоторне порушення) характеризується раптово наступаючим хаотичним безладним метанням, безглуздою втечею, нерідко в напрямку небезпеки. Хворі кудись прагнуть, їхні рухи безцільні, недиференційовані й недоцільні. Міміка відбиває застрашливі переживання, висловлення нескладні, отрывочны. Іноді при цьому переважає гостра мовна сплутаність у вигляді нескладного мовного потоку.

Вегетативні порушення виражаються тахікардією, різким зблідненням або почервонінням, проффузными потами, поносами. Стан порушення супроводжується сутінковим розладом свідомості з наступною повною амнезією. До гіперкінетичної форми шокових реакцій варто відносити також гострі психози страху. У цих випадках у клінічній картині психомоторного порушення провідним симптомом є панічний, невтримний страх. Іноді психомоторне порушення переміняється психомоторною загальмованістю, хворі як би застигають у позі, що виражає жах, розпач. Такий стан страху звичайно зникає через кілька днів, але надалі всяке нагадування про переживання, що травмує, може привести до загострення нападів страху.

У деяких випадках на ґрунті перенесеної гострої реакції страху може надалі розвиватися затяжний невроз страху.

Гострі шокові реакції тривають від 15-20 мінут до декількох годин або доби.

Подострые реактивні психози. У судово-психіатричній клініці подострые реактивні психози зустрічаються найбільше часто. По психопатологічній картині подострые реактивні психози більше складні й різноманітні, чим гострі шокові реакції. Вони розвиваються більш повільно й поступово. Після впливу психогенної травми проходить певний період переробки травматизирующего переживання.

Іноді подострые реактивні психози мають спочатку гостру стадію, що потім переходить у подострую. В інших випадках подострым реактивним психозам передує невротична стадія. Тривалість подострых реактивних психозів від 2-3 тижнів до 2- 3 місяців. До них ставляться: психогенна депресія, психогенний параноид і галлюциноз, істеричні психози.

Психогенними депресіями називаються такі психогенні реакції, у клінічній картині яких провідне місце займає депресивний синдром, що проявляється в афекті туги, тривоги й більш-менш вираженої загальної психомоторної загальмованості.

Клінічна картина психогенних депресій різноманітна й мінлива. Умовно можна виділити чотири клінічних варіанти, що найбільше часто зустрічаються в цей час у судово-психіатричній практиці: 1) прості або, по термінології деяких авторів, «чисті» реактивні депресії; 2) депрессивно-параноидный; 3) астено-депрессивный; 4) депрессивно-истерический синдроми.

Проста реактивна депресія може розвиватися й у психічно здорових осіб у безпосередньому зв'язку із травматизирующим переживанням. Особливості формування клінічної картини, темп розгортання хворобливої симптоматики й тривалість патологічної депресивної реакції визначаються силою й характером впливу психічної травми. У структурі депресії ведучими є емоційні розлади, що супроводжуються деякою психомоторною загальмованістю. Депресивний афект мотивований, тужливість пов'язана із психогенно травматизирующей ситуацією, сполучається із внутрішнім напруженням. Для цього варіанта депресії характерна динамічність, рухливість психопатологічної симптоматики, залежно від зовнішніх обставин. Депресія може коливатися від незначно вираженої пригніченості до порівняно глибокої туги. Загальмованість інтелектуальної діяльності нерізке виражена, більш характерно своєрідне порушення плину подань, обумовлене концентрацією на вузькому колі ідей, безпосередньо пов'язаних із психогенией - майбутнім наслідком, судом, можливим покаранням. Хворі не можуть відволіктися від важких думок і переживань, у похмурих тонах оцінюють своє минуле, сприймають сьогодення, побоюються за майбутнє. У психотрав-матизирующих ситуаціях (бесіди про справу, листа з будинку й т.п.) відзначається тимчасове погіршення стану, а також обважнення депресії до вечора. Депресивна реакція закінчується повним видужанням.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 608 | Нарушение авторских прав