АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Судово-медична експертиза статевих станів, статевих злочинів і збочень

Експертиза статевої належності призначається у випадках, коли треба довести правильність встановлення статі певної особи. Найчастіше це пов'язано з призовом на військову службу, отриманням паспорта, реєстрацією шлюбу тощо. Іноді доводиться встановлювати статеву належність у ранньому дитячому віці, але через нерозвиненість статевих органів це питання вирішувати ще складніше, ніж щодо дорослих. Питання про статеву належність вирішується у випадках гермафродитизму. Розрізняють:

а) чоловічий гермафродитизм — характеризується наявністю функціонуючих чоловічих статевих залоз, але за наявності жіночих статевих органів або вторинних статевих ознак;

б) жіночий гермафродитизм — характеризується функціонуванням жіночих статевих залоз за наявності чоловічих статевих органів;

в) так званий нейтральний гермафродитизм — характеризується наявністю як чоловічих, так і жіночих статевих органів, розвинених однаково недостатньо, і рудиментами статевих залоз;

г) подвійний гермафродитизм, за якого розвинені і чоловічі, і жіночі статеві органи, а також функціонують залози, специфічно притаманні певній статі. Остання форма дуже складна для диференціювання, бо в окремі періоди життя можуть переважати функції то чоловічих, то жіночих статевих залоз. Як правило, дослідження у таких випадках проводиться комісійне із залученням акушера-гінеколога, андролога, уролога, психіатра та ендокринолога.

При обстеженні особи з метою встановлення статевої належності з'ясовують її психічний стан, ким вона сама себе вважає (чоловіком чи жінкою); чи є статевий потяг і до якої статі; наявність полюцій чи менструацій. Під час огляду звертають увагу на загальний розвиток (будова скелета, статура, форма І розміри таза; вираженість і ступінь розвитку вторинних статевих ознак, таких як: характер росту волосся на голові, обличчі та лобку; характер розвитку гортані та тембр голосу; можливість отримання сім'яної рідини. У разі необхідності здійснюється стаціонарне ендокринологічне дослідження.

Крім встановлення статі, експертиза вирішує такі завдання:

а) встановлення статевої зрілості;

б) встановлення здатності до статевих зносин, зачаття або запліднення;

в) встановлення вагітності та колишніх пологів;

г) встановлення штучного припинення вагітності;

д) встановлення стану статевих органів у випадках визначення ступеня стійкої втрати працездатності у зв'язку з отриманням тілесних ушкоджень.

Встановлення статевої зрілості осіб жіночої статі. В Україні така експертиза найчастіше проводиться у зв'язку з насильницькими статевими актами з особами жіночої статі, які не досягли повноліття, тобто у віці від 14 до 18 років. Під статевою зрілістю розуміється такий ступінь розвитку жіночого організму, який забезпечує можливість статевого життя, запліднення, вагітності, пологів і годування дитини без розладу здоров'я. Безумовно, поняття статевої зрілості має передбачати також можливість здійснювати жінкою після пологів материнські функції, тобто догляд і виховання дитини.

Процес статевого дозрівання відбувається поступово і звичайно закінчується до 16-18 років. На його строки впливають: спадковість, расові, соціальні, географічні та інші фактори. Раннє статеве життя та вагітність теж прискорюють статеве дозрівання. При обстеженні особи жіночої статі судово-медичний експерт звертає увагу на її загальний фізичний розвиток, потім виконуються антропометричні виміри.

Нижче наведені мінімальні антропометричні характеристики, що дозволяють виконувати функції, притаманні статевозрілій особі: зріст стоячи 150 см; сидячи — 80 см; довжина тулуба 56-58 см (вимірюється від сьомого шийного хребця до кінчика куприка); окружність грудної клітки у спокійному стані 78-80 см; на видиху 73-76 см; окружність голови 55 см; правого плеча 30- 32 см; правої гомілки 40—41 см; маса не менше 45 кг. Мінімальні розміри таза: відстань між вертлюгами — 29 см; між гребенями — 26 см; між остями клубових кісток — 23 см, зовнішня кон'югата — 18 см. У вказаний віковий період звичайно закінчується ріст других корінних зубів і загальна кількість зубів досягає 28. Мають бути достатньо виражені статеві ознаки: молочні залози з виступаючими сосками, оволосіння лобка і пахвових ділянок. Велике значення надається ступеню розвитку статевих органів. Зовнішні статеві органи добре розвинуті.

Внутрішні статеві органи досліджуються акушером-гінекологом. Вони мають бути розвинуті у відповідній пропорції — довжина шийки матки повинна становити більш 1/3 від довжини її тіла і мати циліндричну форму. У разі незайманості обстежуваної особи стан і розміри матки встановлюються шляхом дворучного прощупування крізь стінку живота і через пряму кишку. Треба визначити наявність менструацій, їх початок, періодичність. Менструації вказують на наявність овуляції, а відтак, на можливість завагітніти. Проте, враховуючи великий віковий діапазон початку менструацій (від 10 до 18 років) вони можуть вважатися ознакою досягнення статевої зрілості тільки у сукупності з іншими переліченими вище ознаками. У разі, коли всі ознаки досягнення статевої зрілості спостерігаються у 14 років або ще раніше, необхідно обстеження особи для виключення ендокринних захворювань.

Про здатність до злягання у жінок свідчать добре розвинуті статеві органи, відсутність деформуючих ушкоджень або таких вад, як атрезія піхви, наявність у ній м'ясистих перетинок або пухлин значних розмірів, вагінізму і т. ін.

Здатність до зачаття — одна з ознак досягнення статевої зрілості, але не головна, бо вона визначається за наявністю регулярних менструацій. Менструації у деяких осіб встановлюються в 10-12 років, тобто, коли дівчина ще не може вважатися статевозрілою. В інших осіб, за наявності вище перелічених ознак статевої зрілості, менструації починаються і встановлюються лише у 18-19 років.

Незайманість характеризує стан статевих органів осіб жіночої статі, що, як правило, не мали статевих зносин. Основною ознакою незайманості є цілість дівочої пліви. Дівоча пліва (гімен) — складка слизової оболонки, що міститься на межі присінка піхви і самої піхви. Між шарами слизової оболонки розміщується сполучна тканина, багата на судини та нервові закінчення. Повна відсутність дівочої пліви зустрічається як виняток. Вигляд і будова дівочої пліви досить різноманітні й умовно поділяються на п'ять типів:

а) зарошена або непрободна;

б) кільцеподібна;

в) губоподібна або кильоподібна;

г) півмісяцева;

д) вїдросчата.

Вони можуть бути тонкими й щільними, високими й низькими. Вільний край їх буває рівним, хвилястим, виїмчастим, торочастим. У середній частині кільцеподібної пліви може бути один, два або й три отвори з перегородками між ними. Звичайно цілість дівочої пліви порушується при першому статевому акті. При цьому розриви супроводжуються кровотечею — дуже незначною при тонкій та помітно більшою при м'ясистій пліві. Низька валикоподібна пліва досить добре розтягується і може залишитись цілою аж до пологів. Цілість порушеної дівочої пліви не відновлюється, але розриви гояться досить швидко. Загоєння розривів тонкої пліви закінчується за 8-10 днів, а м'ясистої — за 12-14 днів. Після цього терміну встановити давність її порушення досить важко, особливо, коли вільний край бахромчастий, хвилястий, виїмкоподібний чи плівка відросчаста. Треба пам'ятати, що природні вийми мають тонкий край по всій довжині, розриви від вільного краю до основи — потовщуються. Дефлорована пліва ділиться розривами на кілька клаптів, котрі поступово атрофуються, зменшуючись у розмірах, а після пологів на їх місці взагалі залишаються невеличкі виростки, так звані миртовидні сосочки.

Розриви дівочої пліви не обов'язково є наслідком статевих зносин, вони можуть виникати і від дії твердих предметів, але при цьому, як правило, ушкоджуються і оточуючі м'які тканини. Ушкодження дівочої пліви також можуть бути наслідком деяких захворювань (дифтерит, нома, віспа, сифіліс).

Зґвалтування — це статеві зносини без згоди потерпілої особи, якою може бути як жінка, так і чоловік, але переважно ґвалтують жінок. Зґвалтування може відбуватись:

а) із застосуванням фізичного насильства;

б) із застосуванням психічного примушення;

в) з використанням безпорадного стану.

Встановлення факту зґвалтування належить до компетенції правоохоронних органів. Судово-медичні експерти вирішують тільки ті питання, котрі сприяють розкриттю злочину, а саме:

- чи порушена дівоча пліва, давність порушення, та чи не була вона порушена до зґвалтування;

- чи не припускає будова пліви можливість статевого акту без її порушення;

- чи мають місце достовірні ознаки вчинення статевого акту;

- чи є на тілі постраждало! особи тілесні ушкодження і, якщо є, — то які їх характер, локалізація та ступінь тяжкості, чи не могли вони утворитися при зґвалтуванні;

- які наслідки має статевий акт (вагітність, зараження венеричною хворобою, розлад психічного стану і т. ін.).

Судово-медичний експерт повинен пам'ятати, що з боку жінки може мати місце обмова з метою шантажу, тому обов'язковим е виконання певного кола вимог:

- обстеження потерпілої здійснюється тільки за постановою або письмовим відношенням особи, що проводить дізнання (слідчого, прокурора, за ухвалою суду). Винятком є випадки, коли потрібно негайно взяти вміст піхви або матеріал з ротової порожнини чи прямої кишки для лабораторних досліджень. У такому разі судово-медичний експерт бере матеріал за заявою потерпілої особи, але сповіщає про це правоохоронні органи;

- у кожному конкретному випадку встановлюється особа обстежуваної шляхом перевірки паспорта, рідше посвідчення з фотографією. Інколи особа може бути засвідчена співробітником слідчих органів. Неповнолітні обстежуються за пред'явленням свідоцтва про народження у присутності батьків, опікунів, вчителів і представників правоохоронних органів.

Обстеження осіб жіночої статі судово-медичними експертами — чоловіками здійснюється у присутності середнього медичного працівника;

- судово-медичний експерт несе відповідальність за збереження матеріалу, відібраного для лабораторних досліджень. Одяг, що був на потерпілій особі, забирається та направляється на дослідження працівником правоохоронних органів, який призначив експертизу.

До початку безпосереднього обстеження потерпілої особи з'ясовують обставини справи, які викладені: у документі про призначення експертизи; у протоколі огляду місця події; при детальному опиті потерпілої тощо. З'ясовують, на що скаржиться потерпіла. Потім збирають спеціальний анамнез, в якому встановлюють:

- в якому віці почались менструації, їх тривалість, ритмічність, характер, дату першого дня останньої менструації;

- початок статевого життя, дату останніх статевих зносин;

- чи були вагітності, їх кількість і чим кожна з них закінчилась (аборти, викидні, пологи);

- якщо були пологи, то який їх перебіг і чи не було післяпологових ускладнень;

- перенесені захворювання, у тому числі інфекційні, венеричні, психічні;

- наявність шкідливих звичок — вживання алкоголю, наркотиків, снодійних, паління.

Під цим анамнезом обстежувана особа ставить свій підпис, за малолітню підписується особа, що її супроводить.

Для вирішення питання про порушення дівочої пліви обстежувана оглядається на гінекологічному кріслі. Звертають увагу на загальний стан зовнішніх статевих органів, наявність їх ушкоджень, стан присінка піхви й дівочої пліви (форма, висота, товщина, характер вільного краю, форма отвору, розтягненість, вираженість кільця скорочення, наявність і характер виділень тощо). Проводять забір вмісту задніх і бокових склепінь піхви на стерильний марлевий тампон, з якого готують мазки на 2 предметних стекла. Висушені тампони, мазки і контрольний тампон (без вмісту піхви) відправляють за направленням судово-медичного експерта на лабораторні дослідження.

За необхідності забирають вміст ротової порожнини, а також визначають стан ділянки анального отвору, забирають на тампони та мазки вміст ампулярної частини прямої кишки. Вміст піхви, ротової порожнини, прямої кишки направляють до імунологічного відділення для встановлення наявності й групової належності сперматозоїдів.

Оглядають тіло обстежуваної, і докладно описують всі виявлені ушкодження (локалізація, характер, форма, особливості поверхні, контурів, дна тощо).

При встановленні факту порушення дівочої пліви експерт визначає його давність і можливий механізм утворення. Треба пам'ятати, що при порушенні пліви дослідження матки через піхву допустиме тільки після загоєння розривів, тобто через 10-12 днів після утворення розривів.

Як зазначалося вище, порушення дівочої пліви, як правило, настає при перших статевих зносинах, але може мати й інше походження, тому сама лише наявність розривів пліви не може бути доказом статевого акту. Достовірно про статеві зносини свідчить виявлення у вмісті піхви сперматозоїдів, виникнення після статевих зносин венеричних захворювань чи вагітності.

Низька, м'ясиста, легко розтяжна пліва дозволяє судово-медичному експерту припустити можливість статевого акту без її порушення.

Зґвалтування часто супроводжується не тільки розривами дівочої пліви, а й більш значними ушкодженнями, наприклад саднами, надривами, розривами слизової оболонки вагіни, розривами їх стінок або навіть розривами промежини. Крім ушкоджень статевих органів, можуть мати місце тілесні ушкодження у вигляді синців, саден, подряпин на внутрішніх поверхнях стегон, навколо статевих органів; рани молочних залоз від укусів; садна і подряпини на шиї, що утворюються при здавленні руками з метою зламати опір жертви; садна і крововиливи у ділянці зап'ястків чи плечей при утримуванні потерпілої за руки. Крім наведених, на тілі жінки можуть бути й інші за характером і локалізацією ушкодження.

При статевих злочинах найбільш часто спричиняються ушкодження статевих органів, навколо них, на молочних залозах і стегнах. Ушкодження верхніх кінцівок і шиї утворюються як наслідок боротьби та самооборони. Всі ушкодження мають кваліфікуватися залежно від тривалості розладу здоров'я чи втрати працездатності.

Зґвалтування може статися і без фізичного насильства — із застосуванням погроз чи психічного впливу. При цьому ушкоджень на тілі потерпілої звичайно не залишається. Практично не буває ушкоджень і у випадках зґвалтування з використанням безпорадного стану потерпілої, викликаного захворюванням, втратою свідомості, наркотичним чи алкогольним сп'янінням, медикаментозним сном.

Якщо за свідченням жінки її зґвалтували із застосуванням фізичного насильства і насильника затримано, його треба обстежити якомога раніше. На його тілі, особливо на обличчі, шиї, руках, можуть залишитися садна, подряпини й інші ушкодження, що виникли під час боротьби і самооборони постраждалої. Крім загального огляду, необхідно оглянути статеві органи, на яких теж можуть бути ушкодження, у тому числі і такі характерні для статевого акту, як надриви чи розриви вуздечки. На лабораторне дослідження у насильника беруть мазки, відбитки й змиви з головки статевого органа, особливо із зовнішнього отвору сечовивідного каналу та препуціального мішка. Там може бути виявлений епітелій піхви, а при статевих зносинах у неприродних формах — епітелій ротової порожнини чи частки калу. Треба також забирати кінцеві відділи нігтьових пластинок, під якими можуть бути елементи крові, епітелій піхви, епідерміс шкіри потерпілої особи.

При огляді одягу потерпілої звертають увагу на наявність плям сірувато-білуватого кольору, які можуть мати спермальне походження, а також волосся, що може належати насильнику. Відповідно, на одязі злочинця може бути виявлене волосся жертви.

При експертизі зґвалтування бажано направити потерпілу особу на обстеження до шкірно-венерологічного кабінету чи диспансеру з метою виключення або виявлення венеричних захворювань (СНІД, гонорея, сифіліс). Необхідність обстеження обумовлена тим, що хвороба може перебігати приховано і потерпіла жінка про неї не знає, тим більше, що твердий шанкр може міститись глибоко у піхві, а виділення при гонореї бувають мінімальними. Висновки експерта про зараження венеричною хворобою базуються на даних медичної документації спеціалізованих шкірно-венерологічних установ.

Статеві збочення. Останні звичайно мають два різновиди. Перший стосується об'єкта статевого потягу: а) розбещення; б) гомосексуалізм; мужолозтво; лесбійська любов; в) зоофілія (статеві акти із свійськими тваринами); г) некрофілія (статеві акти з мерцями) і деякі інші.

До другого різновиду належать незвичайні способи отримання статевого задоволення: а) садизм; б) мазохізм; в) фетишизм. До нього відносяться й статеві акти з жінкою, але через пряму кишку чи через рот.

Розбещення неповнолітніх. Це розпусні дії дорослих стосовно дітей чи неповнолітніх протилежної статі, які порушують статеву недоторканність. Частіше здійснюються чоловіками щодо дівчаток. Розбещення полягає у веденні розбещуючих розмов, показі дітям порнографічних карток, оголенні перед дітьми статевих органів, оголенні дитячих статевих органів, торканні руками або своїми статевими органами дитячих статевих органів. Розбещу вальні дії справляють негативний вплив на психіку та моральний стан дитини, у чому полягає додаткова небезпека цього виду злочину.

Розбещення часто ніяких слідів не залишає, тому факт вказаних дій може бути встановлений лише слідчими органами. Судово-медичний експерт при обстеженні дитини може виявити почервоніння слизової оболонки присінка піхви, поверхневі садна й подряпини слизової оболонки і шкіри навколо статевих органів, котрі можуть бути розцінені як наслідок механічної дії при надавлюванні руками чи статевими органами злочинця. Ці ушкодження вважаються непрямими ознаками розбещувальних дій тільки у разі дотримання дитиною правил особистої гігієни, що доводиться чи спростовується при повторному огляді через кілька днів. Інколи розпусник залишає на тілі чи одязі дитини сліди сперми, які після всебічного імунологічного дослідження можуть розцінюватись як доказ розбещувальних дій.

Гомосексуалізм. Серед гомосексуалістів (педерастів) розрізняють активних і пасивних партнерів. У разі судово-медичної експертизи з цього приводу більш ефективні результати можна отримати, якщо обстеження проводити у найкоротші терміни після статевих актів і затримання партнерів. У активного педераста при цьому можна виявити надриви чи розриви вуздечки, частки калу у змивах з статевого органа, особливо з головки та з препуціального мішка, а також лобкове волосся та помарки крові пасивного партнера.

При обстеженні пасивного партнера найбільшу увагу приділяють оглядові заднього проходу, виявляючи можливі надриви, розриви, крововиливи і садна сфінктера та слизової оболонки прямої кишки. У вмісті прямої кишки можна виявити сперматозоїди. На шкірі навколо вхідного отвору також можна знайти сліди сперми, волосся та помарки крові, котрі походять від активного партнера. Для ствердження про походження слідів сперми, крові чи волосся від конкретної особи треба провести лабораторні (судово-імунологічні, судово-цитологічні) дослідження. Більшість фахівців відзначає, що при численних статевих зносинах протягом тривалого часу через пряму кишку у пасивних партнерів може мати місце лійкоподібне втягнення і радіальна зморшкуватість ділянки задньопрохідного отвору, зіяння останнього, розтягненість сфінктера і згладженість складок слизової оболонки прямої кишки. Але судово-медичний експерт повинен пам'ятати, що це лише побічні ознаки, котрі можуть мати місце при запорах, проносах або у похилому віці за рахунок атрофії шкіри і слизової оболонки. З іншого боку — навіть багаторазові статеві акти протягом тривалого часу можуть не залишати вищезазначених ознак. Свідченням наявності статевих зносин є прояви венеричних захворювань, виявлені у прямій кишці.

Такі статеві збочення, як зоофілія (содомія, скотолозтво), некрофілія, мазохізм, фетишизм (отримання статевого задоволення шляхом погладжування, цілування, облизування одягу осіб протилежної статі) переважно відносяться до компетенції лікарів-психіатрів і кримінальній відповідальності не підлягають.

Садизм — статеве збочення, яке супроводжується заподіянням партнерові болю (кусання молочних залоз, припікання сигаретами, щипання, дряпання і т. ін.). Найчастіше ушкодження локалізуються на вторинних статевих органах та навколо них. Судово-медичний експерт встановлює наявність ушкоджень, визначає їх характер, механізм і час виникнення, відзначаючи одно- чи багаторазовість їх заподіяння. Крім того, встановлюється ступінь тяжкості тілесних ушкоджень, як правило, за тривалістю розладу здоров'я.

Інколи наслідками зґвалтування або розбещення неповнолітніх можуть стати вагітність чи зараження венеричною хворобою. Наявність вагітності та її строк доводиться встановлювати при симуляції або дисимуляції (приховування вагітності; уявна вагітність) для вирішення питання про виконання вироку і в деяких інших випадках. Судово-медичний експерт повинен пам'ятати, що встановлення вагітності, а тим більше, строку зачаття, — досить складне питання, особливо, коли жінка обмовляє якогось чоловіка з метою його компрометації або шантажу. В такому разі жінка навмисне називає невірну дату початку останньої менструації і статевих зносин, за яких, на її думку, сталося запліднення. Для вирішення цього питання судово-медичний експерт залучає фахівців акушерів-гінекологів і використовує результати лабораторних досліджень.

До достовірних ознак вагітності належать: серцебиття плоду, його рухи, пальпаторне визначення наявності плода, результати рентгенологічного та ультразвукового досліджень, характер вагінальних виділень. На таких ознаках вагітності, як відсутність менструацій (яка може мати функціональний характер або обумовлюватися захворюваннями, віком і т. ін.); стан молочних залоз (їх збільшення, нагрубання) тощо, висновки судово-медичного експерта ґрунтуватися не можуть.

Встановлення пологів та аборту, що мали місце. Судово-медичному експерту для встановлення факту пологів і строку, коли вони відбулися, доводиться здійснювати у випадках, коли жінка підозрюється у вчиненні дітовбивства або у викраденні і присвоєнні дитини; у випадках симуляції вагітності чи пологів тощо. Звичайно такі експертизи виконуються разом з акушером-гінекологом, або він залучається як консультант.

Найбільш достовірними ознаками пологів, що колись мали місце, є щілиноподібна форма маточного зіва з рубцями, а також рубці промежини як сліди розривів, котрі звичайно утворюються при проходженні плода через родові шляхи. Додатковими ознаками пологів можуть бути: в'ялість стінок вагіни, миртовидні сосочки на місці дівочої пліви, в'ялість стінок живота з рубцями вагітності на шкірі, пігментація білої лінії живота, сосків і навколососкових розеол.

Найбільш точно факт пологів, що відбулися, та їх дату можна встановити у перші тижні після них за ступенем зменшення матки та характером виділень з неї. Так, у перший день після пологів дно матки виступає над лобком на 15-18 см, а з кожним наступним днем воно опускається на 1,5-2 см, приходячи до норми протягом 3-4 тижнів. Виділення з матки (лохії) теж зазнають характерних змін: як правило, у перші три доби вони кров'яні; у період з четвертої до сьомої доби — водянисто-кров'яні; з восьмої до десятої можуть набувати гноєподібного характеру, а пізніше стають слизуватими. Припиняється виділення лохій через 4—5 тижнів після пологів. Зовнішній зів шийки матки залишається відкритим протягом 10—12 днів після пологів.

Безперечно, мають значення для встановлення часу, що пройшов після пологів, мікроскопічні зміни молозива і молока. За ствердженням К.І. Хижиянової, мікроскопічна картина секрету молочних залоз під час вагітності і після пологів досить специфічна, і це дає можливість визначити строк вагітності та час, що минув після пологів (у разі годування дитини) майже помісячне. У разі, якщо жінка дитину не годує, секреція молока припиняється через 4-5 тижнів після пологів.

Під час вагітності порушується звичайний обмін речовин, і, в першу чергу, зростає кількість вуглеводів, білків і жирів, яка зберігається деякий час і після переривання вагітності. Порушення обміну речовин може бути встановлене біохімічними дослідженнями.

Кримінальний аборт. В Україні не існує заборони на штучне переривання вагітності, за винятком тих випадків, коли її строк перевищує 12 тижнів. Коли штучний аборт є необхідним за медичними показниками (тяжка хвороба матері, загроза внутрішньоутробного каліцтва, наприклад при хронічному отруєнні чи радіаційному опроміненні) він дозволяється медичною комісією. Однак мають місце випадки кримінального переривання вагітності, що обумовлено багатьма причинами, у тому числі і соціального характеру. На кримінальний аборт, як правило, наважуються особи молодого віку, студентки або учениці, матеріально незабезпечені, незаміжні.

Кримінальний аборт — це аборт, зроблений поза межами спеціальних лікувальних закладів, незалежно від того, хто його здійснив: лікар, фельдшер, медсестра, людина без медичної освіти або сама вагітна жінка.

Перш ніж оглянути жінку з метою виявлення ознак кримінального аборту, судово-медичний експерт повинен з'ясувати, чи мала місце вагітність взагалі. Це питання вирішується шляхом збирання анамнезу, вивченням медичних документів жіночої консультації та пологового будинку, якщо такі є, і використанням способів, прийомів і методик встановлення вагітності, про що вже йшлося вище.

Якщо вагітність дійсно мала місце, то з'ясовується, чи не було мимовільного аборту, який може стати наслідком:

1) захворювання самої жінки (сифіліс, туберкульоз, інфекційні хвороби, серцеві вади, діабет, нефрит і т. ін.);

2) вади статевих органів вагітної (ретрофлексія матки, її двурогість чи пухлини значних розмірів, пухлини та кісти яєчників, ендометрит венеричного походження тощо);

3) патології розміщення, розвитку плідного яйця, хвороби плода — наприклад сифіліс, токсоплазмоз, перекручування пуповини, що призводить до загибелі плода;

4) тяжкої травми вагітної (механічної, особливо ділянки таза і живота; термічної, котра викликає розлад функції нирок та інших органів; психічної).

Якщо можливість мимовільного аборту спростована, судово-медичний експерт починає обстеження з метою виявлення ознак кримінального аборту.

Способи переривання вагітності досить різноманітні, але всі вони можуть бути поділені на:

а) механічні;

б) хімічні;

в) термічні;

г) комбіновані.

До механічних належить вишкрябування матки, тобто звичайний медичний спосіб, а також введення до порожнини матки якихось твердих або еластичних предметів подовженої форми (дерев'яні загострені палички, дріт, махові пір'їни великих птахів, пластмасові, синтетичні, гумові катетери тощо). Ці засоби призводять до порушення плідного яйця, а нерідко — й стінки матки. Внаслідок цього розвивається кровотеча, а інфекція, внесена "інструментом", викликає запальні процеси піхви, матки або навіть перитоніт — у разі перфорації. Через зазначені ускладнення хворі, як правило, потрапляють до лікарень, де і встановлюється діагноз — кримінальний аборт.

Хімічні засоби поділяються на засоби загальної та місцевої дії. Речовини загальної дії приймаються всередину у вигляді лікарських препаратів (сінестрол, пітуітрин, хінін, пахікарпін), розчинів (солі ртуті, фосфору, азотної, оцтової кислот), відварів і настоїв (ріжки, шафран, мускатний горіх). Засоби місцевої дії вводяться у порожнину матки за допомогою шприців, чашки Есмарха, гумових груш, велосипедних насосів. Частіше застосовують такі розчини: марганцевий, йодний, нашатирного спирту, горілки, мила, кислот. Хімічні засоби часто призводять до загального отруєння організму без переривання вагітності або, викликаючи аборт, водночас спричиняють такі ускладнення: ендометрит, перитоніт, опіковий вагініт і кальпіт. З названими ускладненнями жінки також часто потрапляють до лікарень.

Нарешті, термічні засоби — гарячі ванни, грілки на живіт чи поперек, банки й гірчичники на ті самі ділянки або навіть введення гарячої води у порожнину матки. Зазначені засоби погіршують загальний стан вагітної, але до викидня призводять рідко. Виняток становить лише введення гарячих розчинів у порожнину матки.

В останні роки для штучного аборту застосовується простагландин та інші препарати, що досить сильно стимулюють вісцеральні м'язи, викликаючи їх скорочення та виштовхування плода. Застосовують простагландин або його синтетичні похідні для абортів за медичними показниками. До того ж вони ефективно діють як у ранні строки вагітності (естраамніальне введення — до 15 тижнів), так і в пізні (внутрішньовенне — з 13 до 25 тижнів). Простагландини потребують дуже ретельного підбору дози і шляху введення через можливі ускладнення, тому мають застосовуватись тільки у спеціалізованих лікарняних закладах. Як побічні явища при застосуванні простагландинів трапляються: значне підвищення температури, блювота, пронос, тахікардія, бронхоспазм, що примушує жінку звернутись за медичною допомогою.

Судово-медична експертиза з приводу кримінальних абортів — явище нечасте, тому що в разі благополучного закінчення втручання до правоохоронних органів жодна сторона не звертається. Нерідко вагітна жінка потрапляє до лікарні з маточною кровотечею, але й там не завжди встановлюється факт незаконного втручання, бо аборт (особливо при застосуванні внутрішніх плодозгінних засобів) медичними працівниками сприймається як мимовільний. Часто жінки розповідають про кримінальний характер аборту лише тоді, коли виникає реальна загроза їх життю.

Сліди кримінального аборту частіше виявляються під час внутрішнього дослідження після застосування механічних способів втручання: сліди проколів на шийці матки при утриманні її абортними щипцями; подряпини, рани, проколи, розриви на шийці, у каналі та в тілі матки. Вприскування йодного розчину призводить до опіків слизової оболонки піхви. При введенні розчинів у порожнину матки під тиском відшаровується плодовий міхур, відриваються вени матки і, якщо введені рідина або повітря не спричиняють шок чи емболію, то невдовзі розвивається сепсис.

Незалежно від способу втручання частими ускладненнями кримінальних абортів є ендометрити і перитоніти. Доказами кримінального втручання можуть бути також ушкодження плода та плодового міхура, якщо вони збереглися. Коли жінку госпіталізують без плода і плодового міхура, то наявність інфекції внутрішніх статевих органів і висока температура свідчать про стороннє втручання, бо мимовільний аборт, як правило, не викликає ускладнень.

Залишки плода, частки плодового міхура, тампони з виділеннями з матки треба направляти на судово-токсикологічне дослідження з метою встановлення застосованих отруйних речовин.

Встановлення стану статевих органів у випадках стійкої втрати працездатності жінок

Інколи судово-медичному експертові доводиться встановлювати ступінь стійкої втрати працездатності або придатність жінки до фізичної праці та праці в умовах постійного охолодження у зв'язку із захворюваннями чи патологічним станом статевих органів. Цей вид експертизи виконується комісійне із залученням терапевтів, хірургів, невропатологів, гінекологів. Запитується та вивчається медична документація обстежуваної. За необхідності обстеження продовжують у стаціонарі із застосуванням інструментальних та лабораторних досліджень.

У разі виявлення захворювань статевих органів або патологічних станів (доброякісні та злоякісні новоутворення, запальні процеси, венеричні захворювання, СНІД, вади розвитку матки та яєчників) треба встановити їх зв'язок із статевим життям, абортами, пологами, травмами, шкідливими умовами праці чи переохолодженням. На підставі всебічного обстеження, з урахуванням стану інших органів і систем, комісія встановлює ступінь втрати працездатності, придатність до фізичної праці, зокрема в умовах шкідливого виробництва та постійного переохолодження. Правилами передбачено зазначення комісією у висновку можливості оперативного втручання при деяких станах та захворюваннях, що може відновити працездатність.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 1118 | Нарушение авторских прав