АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Ведение больных с инсультом

Главный принцип оказания помощи больным с инсультом — этап-ность диагностических и лечебных мероприятий. Выделяют следующие основные этапы.

1. Диагностика инсульта на догоспитальном этапе.

2. Максимально ранняя госпитализация всех больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения.

3. Диагностика типа инсульта.

4. Уточнение патогенетического подтипа инсульта.

5. Проведение оптимальной терапии.

6. Вторичная профилактика и реабилитация.

Первые два этапа, как правило, обеспечивают бригады скорой помощи. Подтверждение диагноза инсульта, определение его подтипа и терапию в острый период заболевания проводят в условиях неврологического (ангионеврологического) отделения многопрофильного стационара. Вторичную профилактику и реабилитационные мероприятия начинают в стационаре и продолжают в реабилитационньгх учреждениях и амбулаторно.

ДИАГНОСТИКА

Постановку диагноза «инсульт» можно условно разделить на три этапа. На I этапе (осмотр врачом скорой помощи) ставят предположительный диагноз (острое нарушение мозгового кровообращения) и обеспечивают как можно более раннюю госпитализацию пациента. После поступления больного в стационар подтверждают диагноз инсульта и определяют его тип (ишемический или геморрагический)(II этап), а также уточняют его патогенез и локализацию (бассейн поражённого сосуда) (III этап).

§ Основные цели первичного осмотра (I этап) больного с подозрением на инсульт — выяснить, чем обусловлена имеющаяся симптоматика (нарушением мозгового кровообращения или другими неврологическими/соматическими заболеваниями), и оценить состояние витальных функций.

♦ При сборе анамнеза важно выяснить наличие факторов риска инсульта (см. ранее в разделе «Профилактика»), сопутствующих заболеваний, быстроту и последовательность появления симптоматики.

ü Для инсульта характерно внезапное или острое развитие симптоматики. Значительно реже наблюдают волнообразное нарастание симптоматики в течение нескольких часов.

ü При ишемическом инсульте сознание у большинства пациентов сохранено, хотя при обширных полушарных инфарктах,окклюзии основной артерии или инфарктах мозжечка, вызывающих отёк и компрессию ствола мозга, возможно снижение уровня сознания вплоть до комы.

ü Головная боль возникает в 25% случаев ишемического инсульта. Наличие очень сильной головной боли («самая сильная головная боль в жизни»), особенно в сочетании с менинге-альной симптоматикой, подозрительно на субарахноидальное кровоизлияние.

ü Системное головокружение, нарушение слуха, диплопия и другие глазодвигательные расстройства типичны для инфарктов ствола головного мозга и мозжечка.

♦ При физикальном обследовании оценивают состояние сознания, гемодинамику, дыхание, общий соматический статус.

ü Острое развитие очаговой неврологической симптоматики у лиц пожилого возраста при наличии соответствующих факторов риска и отсутствии других очевидных этиологических факторов (ЧМТ, острое отравление и пр.) с большой долей вероятности указывает на нарушение мозгового кровообращения. Тем не менее, важно помнить и о других возможных причинах острого развития неврологической симптоматики: чаще всего имитируют инсульт гипогликемия, уремия, печёночная недостаточность, инфекционные заболевания, ЧМТ, интоксикации, опухоли головного мозга, мигрень (см. далее раздел «Дифференциальная диагностика»).

§ Дифференциация ишемического и геморрагического инсульта на основании только клинических симптомов затруднительна. Для геморрагического инсульта в целом характерна более выраженная общемозговая симптоматика, которая, как правило, преобладает над очаговой. Наличие хотя бы одного из таких признаков, как кома, рвота, выраженная головная боль, приём антикоагулянтов и гипергликемия (при отсутствии сахарного диабета), повышает вероятность наличия геморрагического инсульта более чем в 2 раза [54]. Тем не менее, достоверно установить тип инсульта можно только с помощью нейровизуализирующих методов исследования, поэтому всем больным с подозрением на инсульт необходимо провести КТ головного мозга, что позволит исключить кровоизлияние, а также другие внутричерепные процессы (см. далее раздел «Лабораторные и инструментальные исследования»).

♦ При исследовании неврологического статуса необходимо определить локализацию очага поражения и оценить выраженность симптоматики. Основные очаговые симптомы ишемического инсульта следующие (табл. 1).

ü Кортикальный инфаркт в доминантном (левом) полушарии: афазия (сенсорная или моторная); правосторонний гемипарез; нарушение чувствительности в правой половине тела; правосторонняя гомонимная гемианопсия; парез взора вправо.

ü Кортикальный инфаркт в субдоминантном (правом) полушарии: анозогнозия, нарушение схемы тела; левосторонний гемипарез; нарушение чувствительности в левой половине тела; левосторонняя гомонимная гемианопсия; парез взора влево.

ü Субкортикальный (лакунарный) инфаркт: чистый двигательный инсульт — изолированный гемипарез вариабельной степени, одинаково выраженный в руке и ноге; сенсомотор-ный инсульт — сочетание двигательных и чувствительных нарушений на одной половине тела; чистый сенсорный инсульт — изолированное расстройство чувствительности на одной половине тела; дизартрия или синдром дизартрии—неловкой руки (выраженная дизартрия в сочетании с лёгким парезом руки и центральный парезом мимических мышц с одной стороны); атактический гемипарез — гемипарез в сочетании с динамической атаксией в поражённых конечностях. Нарушения зрения, речи или когнитивных функций при лакунарных инфарктах отсутствуют.

ü Инфаркт ствола головного мозга: парез или нарушение чувствительности во всех 4 конечностях; альтернирующие синд-ч-чг ромы; парезы горизонтального и/или вертикального взора; нистагм; атаксия.

ü Инфаркт мозжечка: динамическая атаксия в ипсилатеральных конечностях; статическая атаксия.

Таблица 1. Формы ишемического инсульта в зависимости от локализации нарушений кровообращения (классификация Бэмфорда и соавт. [73], с изменениями)

♦ Целесообразно оценить тяжесть неврологической симптома-! тики с помощью специально разработанных шкал. Широко^ распространена и хорошо зарекомендовала себя шкала NIHSS [43, 44] (National Institutes of Health Stroke Scale), приведённая в приложении. Оценка по шкале NIHSS имеет важное значение при планировании тромболитической терапии и контроля её эффективности (см. далее раздел «Тромболитическая терапия»). Риск внутричерепного кровоизлияния при троболизисе у пациентов с оценкой более 20 баллов составляет 17%, а при оценке менее 10 баллов — 3% [48].

§ Определение патогенетических подтипов ишемического инсульта.

♦ Классификация и диагностические критерии подтипов ишемического инсульта НИИ неврологии РАМН.

ü Атеротромботический инсульт (включая артерио-артериальную эмболию).

Диагностические критерии:

1. Начало: чаще прерывистое, ступенеобразное, с постепенным нарастанием симптоматики на протяжении часов или суток. Часто дебютирует во время сна.

2. Наличие атеросклеротического поражения экстра- и/или интракраниальных артерий (выраженный стенозирующий, окклюзирующий процесс, атеросклеротическая бляшка с неровной поверхностью, прилежащим тромбом) соответственно очаговому поражению головного мозга.

3. Часто предшествуют ипсилатеральные ТИА.

4. Размер очага поражения может варьировать от малого до обширного.

ü Кардиоэмболический инсульт: Диагностические критерии:

1. Начало: как правило, внезапное появление неврологической симптоматики у бодрствующего, активного пациента. Неврологический дефицит максимально выражен в дебюте заболевания.

2. Локализация: преимущественно зона васкуляризации средней мозговой артерии. Инфаркт чаще средний или большой, корково-подкорковый. Характерно наличие геморрагического компонента (по данным КТ головы).

3. Анамнестические указания и КТ-признаки множественного очагового поражения мозга (в том числе «немые» кортикальные инфаркты) в различных бассейнах, не являющихся зонами смежного кровоснабжения.

4. Наличие кардиальной патологии — источника эмболии.

5. Отсутствие грубого атеросклеротического поражения сосуда проксимально по отношению к закупорке интракраниальной артерии. Симптом «исчезающей окклюзии» при динамическом ангиографическом обследовании.

6. В анамнезе — тромбоэмболии других органов.

ü Гемодинамический инсульт. Диагностические критерии:

1. Начало: внезапное или ступенеобразное как у активно действующего, так и у находящегося в покое пациента.

2. Локализация очага — зона смежного кровоснабжения, в том числе корковые инфаркты, очаги в перивентрикулярном и белом веществе полуовальных центров. Размер инфаркта — от малого до большого.

3. Наличие патологии экстра- и/или интракраниальных артерий: атеросклеротическое поражение (множественное, комбини-рованное, эшелонированный стеноз); деформации артерий (угловые изгибы, петлеобразование); аномалии сосудистой системы мозга (разобщение Виллизиева круга, гипоплазии артерий).

4. Гемодинамический фактор: снижение АД (физиологическое — во время сна, а также ортостатическая, ятрогенная артериальная гипотензия, гиповолемия); падение минутного объёма сердца [уменьшение ударного объёма сердца вследствие ишемии миокарда, значительное снижение частоты сердечных сокращений (ЧСС)].

ü Лакунарный инсульт

Диагностические критерии:

1. Предшествующая АГ

2. Начало: чаще интермиттирующее, симптоматика нарастает в течение часов или дня. АД обычно повышено.

3. Локализация инфаркта: подкорковые ядра, прилежащее белое вещество полуовального центра, внутренняя капсула, основание моста мозга. Размер очага малый, до 1 — 1,5 см в диаметре, может не визуализироваться при КТ головы.

4. Наличие характерных неврологических синдромов (чисто двигательный, чисто чувствительный лакунарный синдром, атактический гемипарез, дизартрия и монопарез; изолированный монопарез руки, ноги, лицевой и другие синдромы). Отсутствие общемозговых и менингеальных симптомов, а также нарушений высших корковых функций при локализации в доминантном полушарии. Течение часто по типу малого инсульта

ü Инсульт по типу гемореологической микроокклюзии.

Диагностические критерии:

1. Минимальная выраженность сосудистого заболевания (атеросклероз, АГ, васкулит, васкулопатия).

2. Наличие выраженных гемореологических изменений, нарушений в системе гемостаза и фибринолиза.

3. Выраженная диссоциация между клинической картиной (умеренный неврологический дефицит, небольшой размер очага) и значительными гемореологическими нарушениями.

4. Течение заболевания по типу малого инсульта.

♦ TOAST-классификация подтипов ишемического инсульта (распространена в Западной Европе и США, широко используется при клинических испытаниях) [42].

ü Обусловленный атеросклерозом крупных сосудов головного мозга.

Диагностические критерии:

1. Подтверждённый с помощью дуплексного УЗ-сканирования или ангиографии стеноз экстракраниального отдела соответствующей (локализации поражения) артерии головного мозга более чем на 50%.

2. Наличие кортикального, субкортикального, мозжечкового или стволового инфаркта диаметром более 1,5 см.

3. Наличие симптомов поражения коры головного мозга, ствола или мозжечка.

4. Отсутствие очевидного источника или подозрения на кардиоэмболию.

ü Обусловленный окклюзией небольшого сосуда (лакунарный). Диагностические критерии:

1. Наличие у пациента типичного лакунарного синдрома при отсутствии признаков корковых поражений.

2. Наличие согласующегося с симптоматикой субкортикального или стволового очага на КТ или МРТ (либо нормальная КТ/МРТ).

3. Отсутствие стеноза экстракраниальных отделов артерий головного мозга и очевидного источника кардиоэмболии.

ü Обусловленный кардиоэмболией. Диагностические критерии:

1. Наличие клинических или радиографических признаков, аналогичных таковым при атеросклерозе крупных артерий, головного мозга; либо инфаркты в бассейнах нескольких артерий головного мозга (ещё более характерны для кардиоэмболии).

2. Отсутствие стеноза экстракраниальных отделов соответствующих артерий головного мозга более чем на 50%.

3. Наличие источников кардиоэмболии высокого или среднего риска (табл. 2).

ü Обусловленный другими установленными причинами. Диагностические критерии:

1. Отсутствие источников кардиоэмболии или стеноза экстракраниальных отделов соответствующих артерий головного мозга более чем на 50%.

2. Наличие других очевидных причин.

ü Причина неизвестна.

Диагностические критерии: этиологию не удалось установить, либо присутствуют две причины и более, либо обследование не завершено.

Таблица 2. Источники кардиоэмболии высокого и среднего риска

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 611 | Нарушение авторских прав