АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Тактика ведения пациента после тромболитической терапии

§ Отменяют ацетилсалициловую кислоту и антикоагулянты на 24 ч.

§ Осуществляют мониторинг АД.

♦ Если диастолическое АД превышает 140 мм рт.ст., внутривенно вводят нитропруссид натрия со скоростью 0,5—10 мкг/кгмин.

♦ Если систолическое АД превышает 230 мм рт.ст. и/или диастолическое АД 121—140 мм рт.ст. либо если систолическое АД 180—230 мм рт.ст. и/или диастолическое АД 105—120 мм рт.ст. при двух измерениях, проведённых с интервалом в 5—10 мин, внутривенно вводят эналаприл (1,25 мг). При неэффективности переходят на инфузию нитропруссида натрия. При введении антигипертензивных препаратов необходимо каждые 15 мин измерять АД (избегать артериальной гипотензии).

§ В течение первых 2 ч после введения тканевого активатора плазминогена каждые 15 мин оценивают витальные функции и неврологический статус. Наблюдение за неврологическим статусом нужно продолжать в течение 48 ч.

§ При появлении новых очаговых симптомов, головной боли, тошноты или рвоты, развитии выраженной АГ необходима срочная КТ (для исключения внутричерепного кровоизлияния). Если ухудшение развивается во время инфузии тканевого активатора плазминогена, её немедленно прекращают.

§ Если планируется терапия антикоагулянтами, через 24 ч проводят контрольную КТ. Если обнаруживают признаки внутричерепного кровоизлияния, ацетилсалициловая кислота, гепарин и варфарин противопоказаны.

Терапия антиагрегантами и антикоагулянтами

Всем больным с подозрением на ишемический инсульт следует назначить антиагреганты (обычно ацетилсалициловую кислоту по 50—100 мг в день)^А не позднее 48 ч или как только будет исключено интракраниальное кровоизлияние (см. далее раздел «Вторичная профилактика»). При проведении тромболитической терапии тканевым активатором плазминогена антиагреганты назначают через 24 ч после её окончания [79, 80, 95].

В большинстве случаев ишемического инсульта терапия антикоагулянтами нецелесообразна (за исключением низких доз гепарина для профилактики тромбоза глубоких вен нижних конечностей — см. ранее раздел «Общие мероприятия»). Проведённые исследования в целом не подтвердили целесообразность рутинного применения гепарина (нефракционированного, низкомолекулярного и синтетических гепариноидов) для лечения ишемического инсульта^А [77, 96]. Возможные показания для назначения гепарина после ишемического инсульта включают [4]:

§ коагулопатии, такие, как дефицит протеинов С и S, резистентность к активированному протеину С;

§ подозрение на тромбоз мозговых вен или синусов;

§ аневризма экстракраниальных артерий, сопровождающаяся клинической симптоматикой;

§ стенозы экстра- или интракраниальных артерий, сопровождающиеся клинической симптоматикой (ТИА), рецидивирующей на фоне терапии антиагрегантами.

Препараты других групп

Эффективность при инсульте ЛС с вазоактивным (пентоксифил-лин, теофиллин и пр.) и нейропротективным действием (пирацетам, нимодипин, антагонисты NMDA-рецепторов, ганглиозиды, нейротрофические факторы и пр.) окончательно не доказана^А [74].

Лечение осложнений инсульта

Основные осложнения инсульта — отёк мозга (локальный, отягощенный дислокацией структур мозга), обструктивная гидроцефалия с синдромом внутричерепной гипертензии, судорожный синдром.

§ Локальный отёк головного мозга развивается в течение 24—48 ч после инсульта и является основной причиной раннего и позднего клинического ухудшения. Наиболее опасны в этом плане обширные инфаркты в бассейне средней мозговой артерии, при которых отёк головного мозга может привести к вклинению и летальному исходу в течение первых 2—4 сут от развития инсульта.

Основные мероприятия для купирования отёка головного мозга

следующие.

♦ Правильное позиционирование пациента (с приподнятым на 30° головным концом кровати).

♦ Исключение вредных внешних раздражителей, обезболивание, нормализация температуры тела, адекватная оксигенация, исключение из инфузионной терапии гипотоничньгх и содержащих глюкозу растворов.

♦ Осмотические диуретики: 10% водный раствор глицерина внутривенно (250 мл в течение 30—60 мин до 4 раз в сутки), маннитол (25—50 г внутривенно каждые 3—6 ч).

♦ Дексаметазон и другие глюкокортикоиды при ишемическом отёке головного мозга неэффективны.

♦ Для экстренного купирования отёка головного мозга (например, перед оперативным лечением) можно использовать барбитураты короткого действия (тиопентал-натрий 250—500 мг внутривенно болюсно), однако их применение требует мониторинга внутричерепного давления, ЭЭГ и АД (риск выраженной артериальной гипотензии).

При неэффективности указанных мероприятий необходимо экстренное оперативное вмешательство: при обширном инфаркте в бассейне средней мозговой артерии — гемикраниэктомия (эффективность данной операции окончательно не доказана), при обширном церебеллярном инфаркте с отёком ствола головного мозга — хирургическая декомпрессия задней черепной ямки.

§ В острой фазе инсульта возможны парциальные или вторично-генерализованные эпилептические припадки. Препараты выбора для их купирования — клоназепам, лоразепам или диазепам (внутривенно). В дальнейшем противоэпилептическую терапию назначают только при повторных непровоцированных приступах после инсульта. Профилактическое назначение противоэпилептических препаратов (при отсутствии у пациента припадков) нецелесообразно [4].

§ Психомоторное возбуждение редко бывает прямым следствием инсульта и обычно связано с другими его осложнениями, такими, как гипертермия, обезвоживание или инфекция, поэтому устранение причинных факторов должно предшествовать назначению любых седативных или антипсихотических препаратов [4].

Вторичная профилактика

Риск развития повторного нарушения мозгового кровообращения после ТИА или инсульта составляет 5—7% в течение первых нескольких дней и приблизительно 10% в течение первых 1-3 мес. В определённой степени риск повторного инсульта зависит от характера патологического процесса, приведшего к нарушению мозгового кровообращения: например, при патологии крупных артерий риск рецидива почти в 8 раз выше, чем при патологии мелких артерий [91]. Высокая вероятность развития повторного инсульта обусловливает необходимость немедленного начала вторичной профилактики, основу которой составляют антиагреганты, купирование АГ и устранение прочих факторов риска.

§ Терапия антиагрегантами — эффективная профилактика рецидивов у пациентов, перенёсших ТИА или ишемический инсульт* [80, 97, 98, 100, 101]. Наиболее часто применяют ацетилсалициловую кислоту, дипиридамол и клопидогрел.

♦ Препарат выбора — ацетилсалициловая кислота, которую обычно назначают в дозе 75—100 мг/сут (приблизительно 1 мг/кг/сут). Ежедневный приём ацетилсалициловой кислоты уменьшает риск повторного инсульта на 10—20% (от 7—8 до 5—6% в год)^А. Риск развития побочных эффектов вероятно повышается при приёме ацетилсалициловой кислоты в дозе более 80 мг (а эффективность препарата при увеличение дозы существенно не изменяется)[98].

♦ При плохой переносимости ацетилсалициловой кислоты, а также в случаях, если ТИА/инсульт развились на фоне её приёма, назначают альтернативные препараты — дипиридамол или клопидогрел [76, 91, 100].

ü Дипиридамол^А: 300—450 мг/сут в 3-6 приёмов, при применении ретардных форм — 200 мг 2 раза в сутки).

ü Клопидогрел*: 75 мг 1 раз в сутки.

♦ При неэффективности/недостаточной эффективности ацетилсалициловой кислоты назначают комбинацию ацетилсалициловой кислоты (25 мг 2 раза в день) и дипиридамола (формы с замедленным высвобождением) по 200 мг 2 раза в день. Указанная комбинация более эффективно, чем монотерапия ацетилсалициловой кислотой, позволяет снизить риск развития инсульта на 30% и не сопровождается выраженными побочными эффектами* [101].

§ Терапия пероральными антикоагулянтами (варфарин) позволяет предотвратить рецидивы только при ТИА или инсультах, обусловленных кардиоэмболией (в частности, при мерцательной аритмии, ревматических пороках сердца, сердечной недостаточности, кардиомиопатии)^А. В остальных случаях она не показана. При ТИА терапию антикоагулянтами начинают немедленно, при небольших инфарктах — через 2—4 дня, при обширных инфарктах — через 2—4 нед. Перед началом лечения необходимо провести повторную КТ для исключения внутричерепного кровоизлияния. Цель лечения — достижение MHO 2,0—3,0 (у больных с протезированными клапанами — 3,0—4,0).

♦ Варфарин снижает риск повторного инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий, особенно в возрасте старше 65 лет, с сахарным диабетом или АГ^С [39, 102]. Варфарин неэффективен для профилактики повторного инсульта у пациентов с нормальным синусовым ритмом, одновременно он повышает риск развития внутричерепного кровоизлияния (и кровотечений другой локализации)^А [103].

♦ Варфарин не более эффективен, чем ацетилсалициловая кислота, для профилактики повторного инсульта у пациентов, перенёсших некардиоэмболический инсульт ^А. Кроме того, при его применении чаще развиваются осложнения [103].

§ Корригируют факторы риска инсульта (см. также ранее раздел «Профилактика»).

♦ Доказано, что нормализация АД (в том числе и у пациентов с высоким нормальным АД) эффективна не только для первичной профилактики нарушений мозгового кровообращения, но и для предотвращения повторного инсульта или ТИА^А [91].

ü Применение комбинации ингибитора АПФ периндоприла и диуретика индапамида позволяет снизить ОР повторного инсульта в течение последующих 4 лет на 28%^в [75]. Также установлено, что антигипертензивная терапия блокаторами рецепторов ангиотензина II более эффективна для профилактики повторного инсульта, чем терапия блокаторами кальциевых каналов⁰ [91].

ü Антигипертензивную терапию для профилактики повторного инсульта следует начинать сразу же после стабилизации состояния больного, обычно через 2 нед после инсульта^с[91].

♦ Всем пациентам, перенесшим инсульт или ТИА, следует рекомендовать (при отсутствии противопоказаний) терапию стати-нами (например, симвастатином, аторвастатином)^А [30, 99].

Симптоматическая терапия

§ Для уменьшения спастичности применяют миорелаксанты центрального действия (толперизон, тизанидин), ЛФК, массаж, крио- и теплолечение, локальные инъекции ботулотоксина^А [104]. Акупунктура не оказывает влияния на двигательный дефицит, однако может улучшить функциональные возможности ^А [105].

§ Дисфагия при инсульте — чаще всего транзиторное явление, исчезающее в течение нескольких недель в 43—86% случаев [106]. Специальное лечение необходимо в случаях персистирующей дисфагии, которая, помимо повышения риска аспирации, также нарушает нутритивный статус пациента [107].

♦ Пациентам с выраженной персистирующей (более 8 дней)^А дисфагией следует провести эндоскопическую гастростомию^с! [108], поскольку в таких случаях она более безопасна, чем кормление через назогастральный зонд [109]. Одновременно необходимо назначить антибиотики ^А [109]. Наложение гастростомы возможно только при отсутствии патологии ЖКТ, асцита или гепатомегалии, нарушений гемокоагуляции^с [108]. Следует помнить, что прогноз у пациентов, которым потребовалось наложение гастростомы, остаётся в целом неудовлетворительным [ПО].

♦ В некоторых случаях при слабо выраженной дисфагии для предотвращения аспирации бывает достаточно модификации консистенции пищи [ 111] и применения специальных приёмов, облегчающих глотание (постуральные методики [112], «сенсорное усиление» [113, 114], глотательные манёвры [115, 116]).

§ Болезненное плечо (плечелопаточный периартроз, синдром «плечо—кисть») — весьма частое осложнение инсульта, развивающееся в 16—72% случаев [117, 118]. Профилактика заключается в обеспечении правильных манипуляций с пациентом, сводящих к минимуму травматизацию верхней конечности как самим пациентом, так и медицинским персоналом^С [119]. Описаны и другие методы профилактики, но их эффективность не изучена. Лечение, помимо обезболивающих препаратов, включает физиотерапию, направленную на нормализацию объёма движений и тонуса в верхней конечности [120].

§ При депрессии назначают селективные ингибиторы обратного захвата серотонина^А (эсциталопрам, флуоксетин, флувоксамин и др.) или, в качестве альтернативы, амитриптилин, начиная с 75 мг в день. Трициклические антидепрессанты и ингибиторы обратного захвата серотонина обладают приблизительно одинаковой эффективностью, однако последние вызывают меньшее количество побочных эффектов^С [121, 122].

Реабилитация

Основные цели реабилитации — коррекция или облегчение последствий заболевания и помощь в реадаптации. Чаще всего реабилитационные мероприятия необходимы в связи с наличием у больного:

§ параличей конечностей;

§ дефектов полей зрения;

§ нарушений высших психических функций;

§ депрессии (у половины пациентов);

§ персистирующих нарушений глотания (у половины пациентов).

Эффективность реабилитационных мероприятий напрямую зависит от своевременности их проведения. Наибольшее функциональное восстановление возможно в первые 3 мес после инсульта [123], поэтому необходимо начать реабилитацию как можно раньше — как только позволит состояние больного^В [124]. Наибольшие возможности для проведения реабилитационных мероприятий предоставляет ведение пациента мультидисциплинарной бригадой в условиях специализированного отделения для лечения инсульта ^А [59]. В таких случаях напрямую вопросами реабилитации занимаются физиотерапевт, специалист по трудотерапии, логопед и медицинский психолог. Основные формы реабилитации следующие.

§ Кинезиотерапия: способствует самопроизвольному восстановлению, предотвращает деформацию осанки и нарушения двигательных функций, нормализует мышечной тонус.

§ Эрготерапия: позволяет трансформировать навыки, приобретённые при физиотерапии, в повседневные действия, выявляет потребности пациента во вспомогательных средствах и позволяет приобрести навыки их использования.

§ Коррекция речевых расстройств помогает определить характер афатических или дизартрических нарушений и спланировать индивидуальный курс коррекции речевых расстройств. Также может включать обучение членов семьи больного альтернативным методам общения.

§ Нейропсихологическая реабилитация: установление характера и протяжённости когнитивного нарушения, исправление функциональных нарушений и обеспечение их компенсации с помощью сохранившихся способностей.

Приблизительный план реабилитационных мероприятий i

§ Интенсивная реабилитация в палате стационара.

♦ Начинают с постуральной терапии, в дальнейшем переходят к более активным физическим упражнениям, возрастающим по интенсивности. Тренировку необходимо направить преимущественно на парализованную сторону тела; нельзя допускать, чтобы непоражённая сторона компенсировала функции м парализованной. В ранней стадии не следует использовать вспомогательные устройства. Оценку необходимости во вспомогательных устройствах нужно отложить до стабилизации ситуации.

♦ Во время пребывания в стационаре также следует при первой возможности начать и другие формы реабилитации (например, коррекцию расстройств речи).

♦ Первоначально терапию необходимо проводить ежедневно.

♦ Больного нужно выписать из стационара, как только он будет способен находиться дома.

♦ Если пациент после острой стадии не способен к самостоятельному проживанию дома, но всё ещё существует потенциал для реабилитации, следует рассмотреть возможность продолжения интенсивной реабилитации в специализированном медицинском учреждении.

§ Интенсивная реабилитация после выписки.

♦ Интенсивную реабилитацию после выписки из стационара следует продолжить в амбулаторных условиях (2—3 раза в неделю), её проводят до максимальной стабилизации положительной динамики.

§ Поддерживающая реабилитация начинается после окончания стадии интенсивной реабилитации (обычно через 6— 12 мес после острого нарушения мозгового кровообращения).

♦ Цель поддерживающей реабилитации — сохранить полученные результаты реабилитационных мероприятий.

♦ В поддерживающую реабилитацию обычно входят следующие мероприятия.

ü Курсы физиотерапии 2—3 раза в год (по необходимости в каждом индивидуальном случае).

ü Другие виды терапии, например коррекция расстройств речи (несколько посещений в год или контрольные посещения).

ü Групповая терапия (по необходимости), например групповая терапия, корректирующая речевые расстройства, группы для улучшения памяти и т.д.

ü Тяжелоинвалидизированных больных, находящихся на уходе в домашних условиях, при необходимости можно направить на лечение в реабилитационное отделение на 3—4 нед.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 703 | Нарушение авторских прав