АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

СТИМУЛЯЦИЯ И ИМИТАЦИЯ КАШЛЯ

Кашель является важнейшим естественным механизмом дренирования мокроты. Самый простой прием стимуляции кашля - легкое кратковременное надавливание на перстневидный хрящ. Стимулирует кашель глубокий вдох и максимальный выдох в сочетании с резким сжатием нижних отделов грудной клетки. Имитацию кашля можно осуществить с помощью аппаратов искусственного кашля (ИКАР-4). Аппарат создаёт мгновенный переход давления между специальной ёмкостью имеющей необходимое разряжение, и дыхательными путями больного. Кашель в разных положениях тела улучшает дренирование лёгких.

Бронхопульмональный лаваж лучше выполнять используя инжекционный метод ИВЛ, позволяющий выполнять бронхоскопию без герметизации дыхательных путей. Поочередно промывают сегментарные бронхи, из которых удаляют пробки густой мокроты, желудочное содержимое и др. Отсасывание мокроты используется как завершающий этап восстановления проходимости дыхательных путей. Для направленного введения в левое легкое используется специальный катетер с изогнутым наружным концом. Введению катетера в левое легкое помогает отклонение головы и шеи больного вправо. Диаметр катетера не должен перекрывать дыхательные пути более, чем наполовину. Каждое отсасывание не должно продолжаться более 15 сек., а перед ним желательно в течение 2-3 мин. ингалировать О₂. Для профилактики возможной рефлекторной брадикардии рекомендуется предварительная ингаляция аэрозоля лидокаина.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ РЕЖИМЫ СПОНТАННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ

ЛЕГКИХ (СВЛ)

Цели СВЛ следующие:

1)улучшение механических cвойств легких за счет снижения их отека и кровенаполнения;

2)увеличение ФОЕ легких и улучшение вентиляционно-перфузионних соотношений;

3) снижение энергетических затрат дыхания путём оптимизации работы дыхательных мышц;

4) тренировка дыхательных мышц для увеличения их силы и выносливости;

5) пассивизация выдоха и активизация вдоха.

Эти цели можно достичь использованием следующих методов:

- режим с сохранением ПДКВ;

- режим с непрерывным положительным давлением (НПД) в течении всего дыхательного цикла;

- осцилляторная модуляция дыхания (ОМД);

- пассивизация выдоха специальным сопротивлением;

- произвольное управление дыханием.

РЕЖИМ ПДКВ

Для лечения ДН используются два основных режима спонтанного дыхания с положительным давлением (ПДКВ) в лёгких: при первом сохраняется нормальный вдох, но к концу выдоха в лёгких положительное давление, а при втором - выдох такой же, но при вдохе в лёгких создаётся положительное давление специальным подпором воздуха. Главное в этих режимах то, что среднее внутрилёгочное давление превышает нормальное.

При этом увеличивается растяжимость лёгких благодаря снижению лёгочного объёма крови, сокращается экспираторное закрытие дыхательных путей, расправляются ателектазы и увеличивается ФОЕ.

Благодаря положительному давлению снижается альвеолярный шунт, улучшаются вентиляционно-перфузионное соотношение и газообмен. Нормализуются метаболизм, робота сердца, печени, почек. Однако, повышение внутрилёгочного давления может нарушить венозный возврат и снизить сердечный выброс; тогда, несмотря на высокую лёгочную оксигенацию, транспорт О₂ в ткани снизится. Чтобы снять этот неблагоприятный эффект, можно увеличить ОЦК. Не исключено, что из-за нарушения венозного возврата возникает венозное полнокровие мозга, повышение внутричерепного давления и нарушение регуляции дыхания.

Показаниями к ПДКВ являются ОРДС, отёк лёгких, массивные пневмонии, ателектазы, обострение хронических неспецифических заболеваний лёгких, длительная иммобилизация в постели, гипоксемия, сохраняющаяся несмотря на высокое содержание О₂ во вдыхаемой смеси (F_i O₂ более 0,8). При проведении режима ПДКВ предпочтительно положение больного на боку с пораженным лёгким вверху, так как в "нижнем" лёгком кровоток и внутрилёгочное давление выше, чем в "верхнем".

МЕТОДИКА

Режим ПДКВ создают установкой водяного затвора или специального (пружинного, магнитного) клапана на пути выдоха.

Регулируемое остаточное давление в лёгких может меняться о пределах от 1 до 20 см водн. ст. (0,1-2 кПа). При всех способах ПДКВ на спонтанном дыхании и ИВЛ необходимо иметь однонаправленный клапан, позволяющий сделать вдох наружного воздуха, а выдох - во внешнее дыхательное сопротивление. В качестве внешнего сопротивления удобен водяной затвор. Соединение с дыхательными путями больного может осуществляться через туго пристёгнутую лицевую маску, загубник с носовым зажимом, носовые канюли с уплотнителями, интубационную и трахеостомическую трубки. Оптимальное давление при режиме ПДКВ следует подбирать ответным путем: давление, обеспечивающее наивысший уровень РаО₂ при вдыхаемой концентрации 0₂, не превышающей 30% является оптимальным. ПДКВ в пределах до 10 см водн. с:т. (1 кПа) не нарушает гемодинамику, при 15 - 25 см водн. ст. может потребоваться увеличение ОЦК, чтобы препятствовать снижению сердечного выброса. Обычно применяется ПДКВ 5-8 см водн.ст.

Режим непрерывного положительного давления (НПД) имеет преимущества перед режимом ПДКВ, т.к. при НПД положительное давление сохраняется на протяжении всего дыхательного цикла, а не только при выдохе и колебания между внутрилегочным давлением при вдохе и выдохе малы. НПД снижает работу дыхательных мышц, расправляются ателектазы, увеличивается ФОЕ, уменьшается альвеолярный шунт. При высоком НПД могут быть нарушения гемодинамики и водного баланса.

Режим НПД создают двумя методами:

1) включают в контур ПДКВ эластичного мешка, создающего подпор воздуха при вдохе и 2) спеииальными клапанами, открывающимися в начале вдоха и вдувающими в легкие воздух под заданным давлением. Для получения режима НПД в нашей стране выпускается аппарат "Нимб 1", представляющий собой полиэтиленовый колпак, герметично надеваемый на голову больного. Под колпак подаётся 40% смесь 02 в объёме 50 л/мин., а клапан выдоха срабатывает при регулируемом давлении 5-25 см волн. ст. СО,5-2,5 к Па).

Режим осциллярной модуляции качестве специального режима СВЛ. наложении высокочастотных (3-10 Гц) осцилляции воздуха на собственное изменяется характер СВЛ, меняются газообмен и газы крови при мыло меняющемся объеме дыхания, повышается инугрилегочное давление.

Применяются высокочастотные режимы при негерметичности легких, когда осуществить ИВ/1 обычными ренинами трудно, из-за утечки газов (травма легкого, бронкоплевральные свищи и др.).

Процедура применения ОМЛ заключается в том, что генератор осцилляции ("Спирон - 601) соединяется с дыхательными путями больного через лицевую массу, ротовой или носовой воздуховод, интубационную трубку или трахеостомическую канюлю. При использовании метода ОМД улучшается оксигенация крови, но уровень углекислоты растет, либо не меняется. 06 улучшении газообмена свидетельствует урежение дыхания, увеличение отхождения мокроты.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 799 | Нарушение авторских прав