АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клинический диагноз. На основании жалоб (на общую слабость, кашель с мокротой жёлтого цвета, одышку при физической нагрузке)

На основании жалоб (на общую слабость, кашель с мокротой жёлтого цвета, одышку при физической нагрузке), анамнеза заболевания (в апреле 2010 года впервые появились уплотнения в правой молочной железе. 22.04.10 обратилась к маммологу, проведено обследование – УЗИ (заключение – объемные образования правой молочной железы на фоне умеренной инфильтрации. Гиперплазия подмышечных лимфоузлов справа. Липоматоз молочных желез), трепан-биопсия. Был поставлен диагноз: Cr правой молочной железы T₂N₃M₀. Проведена операция 23.04.10 радикальная мастэктомия по Мадден.Проведено лечение 5 курсов ПХТ с 01.06.10 по 26.08.10, анамнеза жизни (гипертоническая болезнь 2, риск 3), данных объективного исследования, данных лабораторно-инструментальных методов исследования (обнаружение в периферической крови ускоренной СОЭ; гистологическое исследование биопсионного материала - инфильтрирующий протоковый Cr 3 ст. дифференцировки, узел 2,1 * 2, 0 см. Метастазы в 11 из 13 лимфатических узлах. Можно поставить диагноз:

Основной:Cr правой молочной железы T₂N₃M₀.Код – С-50.Гистотип № 12001-2: инфильтрирующий протоковый.Cr 3 степени дифференцировки, узел 2,1 * 2, 0 см. Метастазы в 11 из 13 лимфатических узлах.

Сопутствующий: Диффузный катаральный острый бронхит 2 ст.

Лечение

Режим свободный.

Стол № 15.

Схема CAF. Курс 6.

Дексаметазон 12 мг на физ.растворе 0,9 % - 200 мл. в/в капельно в 1 день

Сетронон 4, 0 физ. растворе 0,9% - 10, 0 мл. в/в струйно в 1 день

Cph 500 мг на физ.растворе 0,9% - 200, 0 в/в капельно в 1 день

Физ. раствор 0,9% - 100, 0 в/в капельно в 1 день

5FU 500 мг на физ.растворе 0,9% - 200, 0 в/в капельно в 1 день

Физ. раствор 0,9% - 100, 0 в/в капельно в 1 день

Физ. раствор 0,9% 200,0 + Эуфиллин 2, 4% 10,0 – в/в капельно

Физ. раствор 0,9% 200,0 + Эссенциале 5,0 – в/в капельно

Дневник

02.10.10.

Состояние больной удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Ps 70 ударов в минуту, Т 36,7, АД 140/85 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, шумов нет. Живот мягкий безболезненный. Стул, диурез без особенностей.

04.10.10

Состояние больной удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Ps 65 ударов в минуту, Т 36,7, АД 135/85 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, шумов нет. Живот мягкий безболезненный. Стул, диурез без особенностей. Больная готовится к выписке.

05.10.10

Состояние больной удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Ps 60 ударов в минуту, Т 36,6, АД 140/80 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, шумов нет. Живот мягкий безболезненный. Стул, диурез без особенностей. Выписана из стационара.

Эпикриз

Больная Гуменная Татьяна Евдокимовна, 50 лет (1960 г.р.) поступила 13.09.10 с жалобами на общую слабость, кашель с мокротой жёлтого цвета, одышку при физической нгрузке. Из анамнеза заболевания известно, что в апреле 2010 года впервые появилось уплотнение в правой молочной железе, 22.04.10 обратилась к маммологу, проведено обследование – УЗИ (заключение – объемные образования правой молочной железы на фоне умеренной инфильтрации. Гиперплазия подмышечных лимфоузлов справа. Липоматоз молочных желез), трепан-биопсия. Был поставлен диагноз: Cr правой молочной железы T₂N₃M₀.Проведена операция 23.04.10 – радикальная мастэктомия по Мадден. Проведено лечение 5 курсов ПХТ с 01.06.10 по 26.08.10. В анамнезе жизни - гипертоническая болезнь 2, риск 3.

Состояние при поступлении: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Телосложение правильное, нормостеническое. Кожа и видимые слизистые чистые, обычной окраски, периферических отеков нет. Костная система: без особенностей. Зев не гиперемирован. Дыхание жёсткое, хрипы в нижних отделах лёгких слева. ЧДД 18 в мин. Границы сердечной тупости несколько смещены влево. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. Пульс 70 уд/мин, удовлетворительных свойств. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличена. Физиологические отправления в норме.

Лабораторные и инструментальные исследования: в ОАК – ускоренная СОЭ, в ОАМ – норма. ЭКГ: синусовый ритм. Нарушение внутрижелудочковой проводимости. На бронхоскопии лёгких - Диффузный катаральный острый бронхит 2 ст. Гистологическое исследование №12001-2: инфильтрирующий протоковый Cr с 3 ст дифференцировки, узел 2,1 * 2, 0 см. Метастазы в 11 из 13 лимфатических узлах.

На основании клинических и анамнестических исследований, с учётом данных лабораторных исследований, был поставлен диагноз:

основной – Cr правой молочной железы T₂N₃M₀. Код – С-50.Гистотип № 12001-2:инфильтрирующий протоковый.Cr 3 степени дифференцировки, узел 2,1 * 2, 0 см. Метастазы в 11 из 13 лимфатических узлах.

сопутствующий – Диффузный катаральный острый бронхит 2 ст., гипертоническая болезнь 2, риск 3.

Было проведено лечение:

Схема CAF. Курс 6.

Дексаметазон 12 мг на физ.растворе 0,9 % - 200 мл. в/в капельно в 1 день

Сетронон 4, 0 физ. растворе 0,9% - 10, 0 мл. в/в струйно в 1 день

Cph 500 мг на физ.растворе 0,9% - 200, 0 в/в капельно в 1 день

Физ. раствор 0,9% - 100, 0 в/в капельно в 1 день

5FU 500 мг на физ.растворе 0,9% - 200, 0 в/в капельно в 1 день

Физ. раствор 0,9% - 100, 0 в/в капельно в 1 день

Физ. раствор 0,9% 200,0 + Эуфиллин 2, 4% 10,0 – в/в капельно

Физ. раствор 0,9% 200,0 + Эссенциале 5,0 – в/в капельно

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 309 | Нарушение авторских прав