АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Огнестрельные повреждения груди: закрытый, открытый, клапанный пневмотораксы. Клиника, диагностика и лечение на этапах эвакуации.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЗАКРЫТОГО ПНЕВМОТОРАКСА
Закрытый пневмоторакс — скопление воздуха в плевральной полости —

возникает при краевом повреждении легкого или небольшом раневом отвер­стии грудной стенки, когда тотчас после ранения происходит закрытие отвер­стия в плевре и разобщение плевральной полости с внешней средой. В первом случае небольшое количество воздуха поступает в плевральную полость из по­врежденного легкого, во втором — из внешней среды за счет отрицательного давления в плевральной полости. Для закрытого пневмоторакса характерно одномоментное поступление воздуха. Легкое при закрытом пневмотораксе, как правило, спадается незначительно. Общее состояние раненых удовлетво­рительное, реже — средней степени тяжести. ОДН развивается только при двустороннем закрытом пневмотораксе. Частота дыхания (ЧД) увеличена, но не более 20—22 в минуту. При перкуссии определяется тимпанит над верхни­ми отделами груди, аускультативно — ослабление дыхания на стороне повреж­дения, на рентгенограммах виден воздух в верхних отделах плевральной поло­сти. Обычно через 6—12 дней воздух в плевральной полости при закрытом пневмотораксе рассасывается и легкое расправляется, поэтому пункция и дре­нирование плевральной полости часто не производятся.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОТКРЫТОГО ПНЕВМОТОРАКСА
Открытый пневмоторакс (чаще гемопневмоторакс) возникает при зияю­
щей ране грудной стенки, когда происходит свободное сообщение между

плевральной полостью и окружающей средой. Расстройства жизненных фун­кций при открытом пневмотораксе значительно тяжелее, чем при закрытом. Комплекс возникающих нарушений обозначается термином синдром кардио-пульмоналъныхрасстройств и включает следующие патологические процессы:

— парадоксальное дыхание (в момент вдоха легкое на стороне ранения вместо расширения спадается, в момент выдоха — частично расправляется);

— маятникообразное движение воздуха (при каждом вдохе вместе с возду­хом из внешней среды в расширяющееся здоровое легкое попадает отрабо­танный воздух из спадающегося поврежденного легкого, неся с собой ране­вой детрит, кровяные свертки, микрофлору);

— «флотирование» средостения (непрерывные колебания давления в плевральных полостях сопровождаются раскачиваниями средостения: на вдохе органы средостения смещаются в сторону здорового легкого, при вы­дохе — в сторону поврежденного легкого; при этом происходит раздражение блуждающего нерва и симпатического ствола, нарушение сердечной деятель­ности);

— шунтирование недоокисленной крови в спавшемся легком (минуя легоч­ные капилляры в стенках спавшихся альвеол, кровь из артериол сразу пере­ходит в венулы, что приводит к снижению оксигенации крови);

— порочный круг Курнана (развивающаяся в большом круге кровообраще­ния гипоксемия сопровождается компенсаторным повышением давления в малом круге, что в свою очередь вызывает перегрузку правых отделов сердца и дополнительное нарушение микроциркуляции в легких).

Общее состояние раненых с открытым пневмотораксом тяжелое. Они воз­буждены, испытывают страх, стремятся закрыть зияющий дефект грудной стенки рукой. Дыхание частое и поверхностное, ЧД до 30-40 в минуту. Рана на грудной стенке присасывает воздух при вдохе, в момент выдоха из нее вы­деляется воздух с кровяной пеной. Вокруг раны — подкожная эмфизема. На рентгенограммах выявляется спадение легкого, смещение органов средосте­ния в противоположную сторону.

Необходимо как можно быстрее устранить открытый пневмоторакс нало­жением окклюзионной повязки. Хирургическая помощь при открытом пневмо­тораксе включает первичную хирургическую обработку раны груди и закрытие пневмоторакса либо ушиванием раны, если после хирургической обработки сохранен достаточный объем мягких тканей, либо наложением герметизиру­ющей мазевой повязки с последующим пластическим закрытием дефекта грудной стенки. Для удаления остаточного воздуха выполняется торакоцен-тез и дренирование плевральной полости во втором межреберье по Бюлау.

5. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НАПРЯЖЕННОГО ПНЕВМОТОРАКСА Развитие напряженного (клапанного) пневмоторакса связано с ранением бронха или обширным повреждением паренхимы легкого при отсутствии зияющей раны грудной стенки, через которую скапливающийся в плевраль­ной полости под давлением воздух мог бы выйти наружу. В отличие от за­крытого пневмоторакса, при напряженном пневмотораксе воздух поступает в плевральную полость с каждым вдохом. Объем скапливающегося воздуха всебольше увеличивается, в результате чего сжимается легкое, затем смещается в противоположную сторону средостение. При наличии отверстий в парие­тальной плевре воздух под давлением поступает в мягкие ткани груди, распро­страняясь на шею и лицо, живот, промежность и даже конечности. Если по­вреждена медиастинальная плевра, воздух поступает в средостение — фор­мируется эмфизема средостения, которая может привести к экстраперйкар-диальной тампонаде сердца.

Последовательность патологических процессов при напряженном пневмото­раксе следующая:

— через раневое отверкстие в бронхе при каждом вдохе в плевральную по­лость поступает небольшое количество воздуха, которое при выдохе не нахо­дит выхода во внешнюю среду; внутриплевральное давление нарастает, лег­кое (если оно не фиксировано сращениями) полностью спадается, органы средостения смещаются в противоположную сторону груди;

— смещение органов средостения ведет к перегибу крупных сосудов, особенно полых и легочных вен, имеющих тонкую стенку, что затрудняет возврат крови к сердцу;

— развиваются выраженные дыхательные и сердечные нарушения вплоть до остановки сердечной деятельности.

Состояние раненых с напряженным пневмотораксом тяжелое или крайне тяжелое. Они стараются занять полусидячее положение, боятся делать вдох (так как при этом дополнительно нарастает давление в плевральной поло­сти). Характерна выраженная одышка (ЧД 30—50 в минуту). Обширная под­кожная эмфизема, распространяющаяся на лицо, шею, живот, половые орга­ны, позволяет сразу заподозрить напряженный пневмоторакс. Перкуторно определяется тимпанит или коробочный звук на стороне ранения, смещение средостения в противоположную сторону, аускультативно — отсутствие ды­хания над поврежденным легким. На рентгенограммах выявляется полное спадение легкого, смещение органов средостения в здоровую сторону, опу­щение купола диафрагмы на стороне повреждения, обширная подкожная и межмышечная эмфизема, эмфизема средостения.

Медицинская помощь при напряженном пневмотораксе оказывается по неотложным показаниям: на стороне ранения во втором межреберье по сре-динно-ключичной линии производится пункция плевральной полости толстой иглой (типа иглы Дюфо) с лепестковым клапаном из перчаточной резины. Из плевральной полости под давлением выходит скопившийся воздух, устраня­ется смещение средостения. Более эффективным методом устранения напря­женного пневмоторакса является торакоцентез и дренирование плевральной полости во втором межреберье по срединно-ключичной линии.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 552 | Нарушение авторских прав