АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Закрытые повреждения груди. Переломы ребер. Механизм, классификация, клиника, диагностика, лечение на этапах эвакуации.

Закрытые повреждения груди мирного времени весьма разнообразны по локализации, характеру и тяжести повреждений тканей и органов. Нередко бывают повреждены и другие области тела пострадавшего, поэтому строго классифицировать все встречающиеся на практике варианты крайне сложно.

Закрытая травма груди без повреждения внутренних органов — это в сущности травма грудной стенки. Такой вид повреждений в мирное время составляет более 70% Закрытых травм груди. Примерно половина из них сопровождается костными повреждениями.

Ушибы мягких тканей грудной стенки не имеют каких-либо существенных отличительных особенностей. В месте ушиба отмечается боль, усиливающаяся при дыхашш.н кашле. При внешнем осмотре можно не обнаружить никаких изменений. В редких случаях возможно образование подкожной гематомы. Специального лечения ушибы не требуют. Попытки аспнрпровать содержимое отслаивающих подкожных гематом не удаются, так как игла забивается сгустками крови и кусочками подкожной клетчатки.

Переломы ребер — наиболее типичный вид закрытой травмы груди. Основной жалобой пострадавшего является острая боль в месте ушиба, которая резко усиливается при дыхании и кашле. При пальпации места перелома часто удастся выявить крепитацию отломков, но это исследование всегда необходимо производить особенно деликатно. Точный диагноз устанавливают па основании рентгенографии области повреждения.

В момент травмы обычно ломается внутренняя пластинка ребра, которая разрывает виутригрудную фасцию и париетальную плевру. При этом возможно ранение легочной паренхимы с возникновением пневмоторакса, гемоторакса или гемопневмоторакса. Переломы нескольких ребер проявляются более выраженным болевым синдромом и значительным нарушением дыхания. Нарушение целостности ребер в нескольких местах существенно нарушает механику дыхания. У таких больных нередко отмечается цианоз, при осмотре грудной клетки — флотация в месте переломов. Особенно тяжело протекают двусторонние множественные переломы ребер, которые приводят к тяжелым расстройствам дыхания.

Лечение переломов ребер в большинстве случаев ограничивается спиртновокаиновой блокадой мест переломов, назначением обезболивающих и противокашлевых препаратов. При множественных переломах в ряде случаев прибегают к оперативному остеосинтезу. При тяжелых расстройствах дыхания больных переводят на искусственную вентиляцию или проводят сеансы гипербаротерапии.

Перелом грудины в изолированном виде встречается редко. Помимо локальной боли, в месте перелома определяются патологическая подвижность и гематома. Диагноз уточняют путем рентгенографии в двух проекциях.

Лечение в большинстве случаев консервативное. Накладывают тугую фиксирующую повязку. При смешении отломков предварительно производят репозицию. В редких случаях прибегают к скелетному вытяжению или оперативному сшиванию грудины.

Переломы ключицы и лопатки относятся скорее к травмам верхнего плечевого пояса. Их диагностика не представляет больших затруднений. Лечение в большинстве случаев консервативное. Реже предпринимают оперативный остеосинтез.

Закрытая травма груди с повреждением внутренних органов в большинстве случаев бывает сочетанной, т. е. имеется повреждение грудной стенки и органов груди. У таких больных часто наблюдается шок, который усугубляют кровотечение и нарушение дыхания.

Повреждение легкого в большинстве случаев возникает вследствие ранения его острыми отломками сломанных ребер. В 20—25% наблюдений возможно повреждение легкого и при отсутствии костных изменений.

Клиническая картина разрыва легкого зависит от размеров повреждения. При небольшом разрыве легочной плевры отломками ребер рана в паренхиме легкого быстро слипается, воздух и кровь в плевральную полость практически не поступают или скапливаются в небольшом количестве. Физикальными методами при этом можно не обнаружить никаких признаков гемопневмоторакса. При множественных переломах ребер нозможно значительное повреждение легочной паренхимы с образованием массивного гемопиевмоторакса, коллапса легкого и даже развитием картины напряженного пневмоторакса. В последнем случае через дефекты в париетальной плевре воздух проникает в мягкие ткани грудной клетки с последующим развитием подкожной и медиастинальной эмфиземы.

Важным клиническим признаком ранения легкого является кровохарканье. Однако оно наблюдается лишь у 1/3 пострадавших. Чаще (примерно у половины больных) развивается подкожная эмфизема. Аускультация и перкуссия в таких случаях крайне затруднены н не могут приниматься во внимание без соответствующей коррекции. Решающим для диагностики является рентгенологическое исследование. Обнаружение в плевральной полости воздуха и уровня жидкости служит абсолютным признаком нарушения целостности легкого. Только гемоторакс не является достоверным симптомом, так как в равной мере наблюдается при ранениях межреберных сосудов. Рентгенограммы необходимо повторять, потому что в течение 1—3 сут после травмы картина может существенно измениться, а это может повлечь за собой и необходимость изменения лечебной тактики. Лечение разрывов легкого всецело зависит от степени повреждения. Выявляемое рентгенологически небольшое пристеночное скопление воздуха и жидкости само по себе не является показанием к плевральной пункции. В большинстве случаев происходит самостоятельное рассасывание небольшого пневмо- и гемоторакса. В тех случаях, когда количество воздуха превышает 500 мл, целесообразно удалить его для быстрейшего расправления легкого и профилактики инфицирования плевральной полости и образования шварт. При объеме гемоторакса более 150—200 мл жидкую кровь также следует удалить, так как она является прекрасной средой для развития микробов. Состояние плевральной полости при травме легкого служит одним из важных критериев в оценке показаний к операции. Если после плевральной пункции пневмоторакс рецидивирует пли нарастает, если появилась или увеличилась эмфизема, если вновь возник гемоторакс, — во всех подобных случаях можно думать о неблагоприятном течении процесса. Сочетание этих симптомов с клинической картиной дыхательной недостаточности позволяет уверенно поставить показания к торакотомии. В срочном порядке производят торакотомию при напряженном пневмотораксе, который не удается купировать дренированием плевральной полости, а также при массивном впутриплевральном кровотечении. Во время операции обнаруживают раны легкого. Их ушнвают или частично резецируют поврежденную паренхиму. Иногда переломы нескольких ребер возникают по сторонам травмирующего предмета — возникает свободный сегмент, утративший связь с остальными отделами грудной стенки.При утрате устойчивой связи со стенкой груди движения такого сегмента становятся противоположными естественным экскурсиям, то есть он западает на вдохе и выбухает на выдохе («реберный клапан»). Следует различать следующие виды «реберных клапанов» передний билатеральный илигрудинно-реберный (переломы ребер локализуются по обе стороны грудины); передне-боковой (при переломах ребер по передней и боковой поверхности груди) и задний (при переломах ребер в области спины).При наличии реберного клапана развиваются тяжелые нарушения дыхания, которые характеризуются тем, что во время вдоха «реберный клапан», в отличие от всего остова грудной клетки, западает, а во время выдоха выпячивается (рис. 1). Такую патологическую подвижность участка грудной стенки называют парадоксальным движением грудной стенки (следует отличать от «парадоксального дыхания» при открытом пневмотораксе). Особенно тяжело протекают повреждения с образованием переднего билатерального клапана, в которых участвует грудина с реберными хрящами. Кроме дыхательных расстройств, при этом возникают сердечно-сосудистыенарушения. Тяжело переносят раненые и передне-боковой реберный клапан. Задний реберный клапан протекает легче, так как достаточно фиксируется мощным мышечным каркасом спины и горизонтальным положением тела раненогоРаненые с переломами ребер испытывают сильные боли в груди, усиливающиеся при каждом дыхательном движении, что вызывает резкое ограничение дыхательных экскурсий. При обследовании выявляется уменьшение подвижности грудной стенки с поврежденной стороны, локальная болезненность в области перелома и крепитация отломков. При наличии переднего или передне-бокового реберного клапана выявляется парадоксальное движение грудной стенки. Обзорная рентгенография груди позволяет выявить локализацию переломов и положение отломков.Лечение переломов ребер заключается в адекватном обезболивании (проводниковая межреберная блокада при единичных переломах, межреберная сегментарная блокада по паравертебральной линии — при множественных), ингаляции кислорода при развитии ОДН.Иммобилизация реберного клапана осуществляется скелетным вытяжением за грудину (передний билатеральный клапан) или за ребра (передне-боковой клапан). При передне-боковом клапане без выраженного смещения отломков производится его супракостальная фиксация несколькими спицами (диаметром 2-2,5 мм и длиной 300 мм), проводимыми перпендикулярно сломанным ребрам с упором концов спиц на ключице и реберных дугах. Как правило, лечение дыхательной недостаточности при реберном клапане требует продленной или длительной ИВЛ. 3.Транспортная иммобилизация при повреждениях позвоночника Для иммобилизации при повреждении шейного отдела позвоночника применяют воротник Шанца, который своими концами должен упираться в костные образования – грудную клетку и сосцевидные отростки височной кости. Это способствует эффективной иммобилизации при щажении верхних дыхательных путей. Цель иммобилизации при повреждении позвоночника состоит прежде всего в устранении подвижности поврежденных позвонков во время транспортировки, разгрузки позвоночника и надежной фиксации области повреждения.Транспортировка пострадавшего с повреждением позвонков всегда представляет опасность ранения сместившимся позвонком вещества спинного мозга. Иммобилизацию при повреждении нижнегрудных и верхних поясничных позвонков производят на носилках в положении пострадавшего на животе с подкладыванием под грудь и голову подушки или свернутой одежды для разгрузки позвоночника. Если носилки оборудованы как жесткие (щит, фанерные шины, лист фанеры и т.д.), на пастил укладывают свернутое в несколько раз одеяло, а уже на него лицом вверх кладут пострадавшего. Важным моментом в транспортировке больного с повреждением позвоночника является укладка его на носилки, которую должны выполнять 3–4 человека.Транспортную иммобилизацию при повреждении грудного и поясничного отделов позвоночника и транспортировку необходимо осуществлять на жестких носилках. Пострадавшего укладывают на носилки и фиксируют к ним вместе с твердой подкладкой. Под колени кладут небольшой валик, а при наличии параплегии, под крестец — резиновый надувной или ватно-марлевый круг. Если пострадавшего приходится транспортировать на обычных мягких носилках, то он должен быть уложен на живот, что обеспечивает некоторое разгибание позвоночника. Под грудь кладут какой-либо валик (пальто и т. д.). При огнестрельных повреждениях позвоночника создавать лордоз не следует, а лучше положить пострадавшего на живот плашмя.Транспортную иммобилизацию при переломах позвоночника в шейном и верхнегрудном отделах осуществляют на спине с валиком под шеей.

БИЛЕТ 11.

1. Диафизарные переломы плечевой кости. Механизм. Возможные осложнения. Клиника, диагностика, лечение.

Среди всех переломов плечевой кости пе­реломы диафиза встречаются реже других. К переломам диафиза относятся все переломы плечевой кости от хирургической шейки до ее мыщелковой области. В подавляющем большинстве случаев диафизарные переломы плечевой кости происходят от непрямой травмы: падение на кисть вы­тянутой руки или на локоть. В отдельных случаях к такому повреждению приводит и прямая травма. В детском возра­сте, кроме полных переломов, возможны поднадкостничные без смещения или с угловым смещением. Смещение костных отломков зависит от уровня перелома (рис.30).

При переломах в верхней трети, т.е. дистальнее хирургической шейки плеча, центральный отломок находится в положении отведения из-за тяги надостной мышцы. Перифери­ческий отломок грудной и широкой мышцами спины смещается медиально.

При переломах в средней трети диафиза, ниже прикрепления большой грудной и широкой мышцы спины, но выше прикрепления дельтовидной мышцы, центральный отломок под действием указанных приводящих мышц будет находиться в положении при­ведения, периферический - подтянут кверху и кнаружи тягой дельтовид­ной и других длинных мышц плеча. Отломки образуют угол, открытый кнаружи (рис.30а).

При переломе ниже прикрепления дельтовидной мышцы (рис. 30б) цен­тральный отломок под действием этой мышцы занимает положение отведения, а периферический смещается кверху (дву­главая, трехглавая, клюво-плечевая мышцы). Образуется смещение под углом, открытым кнутри.

Диагностика диафизарных переломов плечевой кости не представля­ет трудностей. Деформация, припухлость, патологическая подвижность, крепитация, анатомическое укорочение плеча, боли в области перелома при пальпации и нагрузке, отсутствие активных движений, вынужденное положение (бо­льной поддерживает здоровой рукой предплечье поврежденной руки при сгибании в локтевом суставе 90-100°) позволяют с уверенностью уста­новить диагноз перелома. Рентгенография в двух проек­циях уточняет характер перелома и степень смещения отломков. При пе­реломах плечевой кости могут повреждаться нервы и сосуды. В связи с тем, что в нижней трети плеча лучевой нерв близко прилежит к плечевой кости, его повре­ждение наблюдается наиболее часто. Нервный ствол может быть сдавлен, частично или полностью разорван. Если возможно актив­ное тыльное сгибание кисти и основных фаланг пальцев и нет нарушения чувствительности по тылу кисти над 1 и 2 пальцами, то лучевой нерв цел. Повреждение локтевого и срединного нервов наблюдается ред­ко. Обих состоянии судят по положению кисти и изменению кожной чув­ствительности.

Лечение переломов диафиза плеча может быть консервативным и оперативным.

Основной метод лечения переломов диафиза плеча – консервативный. Переломы без смещения лечат фиксацией циркулярной гипсовой повязкой. При переломах со смещением отломков применяют метод постоянного скелетного вытяжения (рис.31) так же, как и при переломах хирургической шейки плеча. У новорожден­ных и детей первых месяцев жизни при всех переломах диафиза во­сстанавливается ось плеча, и конечность фиксируется к туловищу повяз­кой на 7-10 дней. Одномоментное вправление полных переломов у детей старшего возраста и у взрослых производится под местным или общим обезболиванием путем тракции по оси плеча и установления пери­ферического отломка по оси центрального (с учетом уровня перелома и характера смещения). Фиксация осуществляется торакобрахиальной гип­совой повязкой (рис.27) 1-2 месяца (в зависимости от возраста больно­го).

Трудоспособность восстанавливается через 3-4 меся­ца. Операция показана при безуспешности консервативного лечения и при осложненных переломах, интерпозиции мягких тканей. В основном проводят погружной остеосинтеза различными металлическими конструкциями. После операции ко­нечность не всегда фиксируют гипсовой повязкой. Это зависит от вида металлоконструкции и надежности (прочности) остеосинтеза.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 921 | Нарушение авторских прав