АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Стеноз лівого атріовентрикулярного отвору.

Причиною даної вади практично завжди є ревматизм. Клінічні ознаки даної вади проявляються в середньому через 10-12років після перенесеного ревматизму. В нормі площа мітрального отвору 4-6куб.см. Звуження його до 2,5см не супроводжується порушенням гемодинаміки. Зменшення площі лівого атріовентрикулярного отвору до 1,5- 1куб.см і менше супроводжується помітними геодинамічними зрушеннями.

Клінічна картина. В період компенсації хворий скарг не подає. У випадку декомпенсації хворі скаржаться на задишку, яка спочатку виникає при фізичному навантаженні, потім виникає ортопне, приступи пароксизмальної задишки вночі - серцева астма, а в подальшому може виникнути альвеолярний набряк легень. Хворого турбує кашель з наявністю крові в харкотинні (кровохаркання); серцебиття, перебої в роботі серця, у виражених випадках декомпенсації - біль у правому підребер’ї, набряки, збільшення живота. Скарги хворого можуть залежати і від ускладнень - особливо тромбоемболій у великому колі кровоплину (судини головного мозку, рук, ніг і т.д.).

При огляді відмічається блідість або ціанотичний рум’янець на щоках, який має вигляд «метелика», акроціаноз, пульсація в епігастральній ділянці. При вираженій декомпенсації - збільшення живота, набряк ніг.

Пальпаторно в ділянці верхівки серця (особливо у положенні на лівому боці) можна визначити діастолічне тремтіння грудної клітки (котяче муркотіння); симптом двох молоточків: якщо долоню руки покласти на ділянку верхівки серця, а пальці - на основу у ІІ міжребір’ї зліва, то можна відчути хлопаючий І тон над верхівкою і акцент ІІ-го тону над легеневою артерією.

При перкусії - межі серця розширені вверх (гіпертрофія лівого передсердя) і рідше - вправо (за рахунок гіпертрофії правого шлуночка серця). Можливе зміщення меж серця і вліво.

Аускультативно - хлопаючі (підсилений) І тон над верхівкою, тон відкриття мітрального клапану, акцент та роздвоєння ІІ тону над легеневою артерією; протодіастолічний або пресистолічний шуми. Інколи при вираженій дилатації правого шлуночка і зменшені серцевого викиду шум не прослуховується - «німий» стеноз лівого венозного отвору. Підсилений І тон разом з тоном відкриття мітрального клапану носять назву ритм «перепілки». Ритм «перепілки» разом з наростаючим пресистолічним, або убуваючим протодіастолічним шумом складають класичну мелодію мітрального стенозу, яка найкраще прослуховується в положенні хворого на лівому боці. При появі миготливої аритмії діастолічний шум зникає. При високій легеневій гіпертензії і її розширенням у ІІ-му підребер’ї зліва може прослуховуватися діастолічний шум - шум Стіла.

Пульс малого наповнення і напруження, часто аритмічний, дефіцит пульсу у випадку миготливої аритмії.

Артеріальний тиск знижений.

ЕКГ. Ознаки гіпертрофії лівого передсердя - поширені, більше 0,10сек зубець Р у І і ІІ стандартних відведеннях (Р - mitrale).

Ознаки гіпертрофії правого шлуночка серця - відхилення електричної осі серця вправо

- у V1-V2 високий зубець R, глибокий зубець S у V5-V6

- зубець Т у відведеннях ІІІ, аVF, V1-V2 знижений, або двофазний.

ФКГ. На верхівці серця - значно збільшена амплітуда І тону і тон відкриття мітрального клапану, який реєструється через 0,08-0,12с після ІІ тону; подовження інтервалу а-І тон до 0,08-0,12с (норма до 0,04с), убуваючий протодіастолічний або наростаючий до І тону пресистолічний шуми. Над легеневою артерією збільшення амплітуди і розчеплення ІІ тону (до 0,07с).

Рентгенологічне дослідження серця: згладження талії серця, випинання 2 і 3 дуг (легеневої артерії і лівого передсердя) по лівому контуру серця, відхилення контрастованого стравоходу по дузі малого радіуса (менше 6см).

ЕхоКГ - однонаправлений рух стулок мітрального клапану;

- зниження швидкості діастолічного закриття передньої стулки і зменшення амплітуди її розкриття;

- потовщення і кальциноз стулок клапану.

- збільшення лівого передсердя;

- збільшення і гіпертрофія правого шлуночка.

Лікування. Специфічних консервативних методів лікування мітрального стенозу немає. При виникненні задухи в останні роки рекомендують застосовувати анаприлін, або інші β-адреноблокатори без внутрішньої симпатоміметичної активності. β-адреноблокатори зменшують скоротливу здатність правого шлуночка серця, зменшуючи кровонаповнення легеневих судин. Окрім цього сповільнення ЧСС та подовження діастоли також зменшують застій в легенях і збільшують серцевий викид. При цьому покращується самопочуття хворого, зменшується задишка і зростає толерантність до фізичного навантаження.

Призначають також серцеві глікозиди (при миготливій аритмії), сечогінні засоби, засоби, які покращують метаболічні процеси в міокарді. При активному ревматичному процесі - протиревматичні засоби, антибіотики, глюкокортикоїди. Але ліквідувати мітральний стеноз можна тільки хірургічним втручанням.

Для проведення мітральної комісуротомії існують покази та протипокази, враховуючи ступінь стенозу та вираженість порушень кровоплину, наявність ускладнень та активність ревматичного процесу.

Операція мітральної комісуротомії показана хворим з ІІ, ІІІ і ІV стадіях мітрального стенозу.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 554 | Нарушение авторских прав