АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Неклостридіальна інфекція.

За останні десятиріччя набула поши­рення анаеробна неспороутворювальна (неклостридіальна) інфекція родини Bacteroidaeas. Ці бактероїди постійно перебувають у слизовій оболонці ротоглотки, шлунково-кишкового тракту, жовчних, сечових шляхів і ін. До цієї групи неспороутворювальних анаеробів належить близько 20 видів мікро­організмів. На сьогодні встановлено, що у 75-85% хворих з інфекційними ускладненнями після оперативних втручань висівають неклостридіальну мікрофлору. Як правило, ці мікроорганізми в ранах містяться в асоціаціях з іншими збудниками гнійної інфекції (стафілококи, Proteus vulgaris, Escherichia coli та ін.). Особливістю такої асоціації неклостридіальної і звичайної гнійної мікрофлори є те, що звичайна мікрофлора в тканинах, розмножуючись, по­глинає кисень і створює умови для життєдіяльності анаеробам.

Клінічні ознаки.

Основними ознаками розвитку неклостридіальної інфекції є: смердючий (гнильний) запах, тупий біль у рані, її тьмяний вигляд, вдавлення швів, наявність бульбашок газу у виділеннях (гною).

Стан хворо­го погіршується, з'являються ознаки ендогенної інтоксикації: тахікардія, пітливість, ціаноз губ, шкіри з рум'янцем на обличчі, втрата апетиту, загальна слабість, адинамія. Слід зазначити, що перебіг анаеробної неклостридіальної інфекції часто ускладнюється розвитком септичного шоку і поліорганної недостатності.

Лікування.

Основним методом лікування ран, ускладнених неклостридіальною інфекцією, є хірургічне втручання: проводять розкриття та дрену­вання гнійного осередку. При цьому рана залишається відкритою, її проми­вають 1-2% розчином хлораміну або 1-3% розчином пероксиду водню, роз­чином калію перманганату 1:1000. Хворим призначають антибактеріальні препарати, краще групи нітронідазолу (метронідазол, тинідазол). Ефективною є група цефалоспоринів (цефатоксим, тієнам). Хворим також признача­ють загальнозміцнювальну терапію, переливають білкові, сольові препарати. Важливе значення має старанний догляд за хворими, утримання їх в ліжку, профілактика пролежнів, забезпечення висококалорійним та вітамінізова­ним харчуванням - усі ці заходи є важливими складовими частинами терапії та запорукою одужання хворого.

Важливе значення в профілактиці анаеробної інфекції відіграє перед­операційна підготовка хворих, особливо в разі втручання на травному ка­налі: очищення кишечника, профілактичне введення за дві години до опе­рації добової дози антибіотиків широкого спектра дії, боротьба з госпіталь­ною інфекцією та суворе дотримання правил асептики.

Правець (tetanus)

специфічна форма ранової інфекції, що спричиняється вірулентною анаеробною паличкою (Cl.tetani), проявляється тяжки­ми ураженнями нервової системи та інтоксикацією організму.

Збудник прав­ця - грампозитивна паличка - є досить розповсюдженим мікроорганізмом у природі, особливо у гної та грунті. Спори правцевої палички дуже стійкі до дії фізичних та хімічних чинників і можуть зберігатись протягом тривалого часу. Сприятливими факторами для виникнення захворювання є пошкод­ження шкірних покривів, слизових оболонок, послаблення та зниження за­хисних сил організму. Правцевий токсин переважно викликає ураження не­рвової системи. Інкубаційний період триває в середньому 7-10 днів, деколи до 1,5 міс. Вхідними воротами для правцевої інфекції є будь-які пошкодження шкіри або слизових оболонок при травмах, опіках, потертостях й ін.

Клінічні ознаки.

В продромальному періоді захворювання виникає кволість, безсоння, головний біль, болючі відчуття в потилиці, попереку та ін. В ділянці рани ("вхідних воріт" інфекції) можуть виникати посмикування м'язів, болючість. В подальшому, як правило, з'являється один із "класич­них" симптомів правцевої тріади: тризм (судоми жувальних м'язів); д исфа­гі я (порушення ковтання); ригідність потиличних м'язів.

Перші ознаки захворювання на правець не характерні: хворі скаржаться на підвищену збудливість, неспокій, почуття страху, безсоння. Може спостерігатися поси­лене потовиділення, світлобоязнь, а також субфебрильна температура. Одно­часно з'являється невизначений "тягнучий" біль у ділянці спини, попереку, потилиці. Часто виникає біль у горлі, особливо при ковтанні, зубний біль. У більшості випадків захворювання розпочинається судомами жувальних м'язів, хворі не можуть відкрити рота, виникає страждальний вираз обличчя ("сар­донічна посмішка"). В подальшому судоми переходять на м'язи тулуба, кінцівки, що викликає відповідне положення тіла (опістотонус).

Голова закинута назад, спина вигнута, хворий знаходиться в положенні "містка". При сильних судомах можуть виникати пере­ломи кісток, відриви су­хожилків. Може наступати спазм мускулатури ротоглотки, внаслідок чого виникає зупинка дихання (асфіксія). Судоми досить болючі. Вони можуть провокуватись світлом, шумом, температурою та ін. Слід зазначити, що при правцеві не уражаються дрібні м'язи рук і ніг. Для правця не характерні такі симптоми, як "рука акушера", "мавпяча кисть" й ін. Смерть настає, як правило, від асфіксії і паралічу серцевого м'яза. Бактеріологічне підтвердження правця не має практичного значення, оскільки уже на початку за­хворювання (у більшості випадків) збудник правця зникає з рани, а тетанотоксин - з крові.

Лікування.

Важливим компонентом лікування правця є обробка рани, що слугувала вхідними воротами для інфекції. У більшості випадків це є, на жаль, незначні пошкодження шкіри (подряпини, садна, невеликі порізи, колоті рани, тощо), які до початку захворювання повністю або майже повністю загоїлись. Іноді лише детальний огляд пацієнта дає змогу знайти ураження. Хірургічна обробка вхідних воріт у хворих на правець має бути ретельною, з висіченням нежиттєздатних тканин, широким розкриттям абсцесів (шукати так звані "холодні абсцеси"), видаленням струпів, сторонніх тіл, промиванням пероксидом водню, при необхідності — дренуванням. Значні за обсягом, на­гноєні рани повинні залишатися відкритими і промиватися повторно.

Специфічного лікування правця немає, оскільки токсини, що зв'язуються з нервовою системою, нейтралізувати неможливо. А тому лікування прав­ця ґрунтується в основному на реанімаційних заходах. Усі хворі повинні бути госпіталізовані у відділення інтенсивної терапії великих лікарень, кра­ще в обласні лікарні, у супроводі лікаря-реаніматолога. Перед транспорту­ванням хворим вводять протисудомні препарати в дозах, які виключають можливість судом і забезпечують спонтанне дихання. В окремих випадках проводять інтубацію трахеї і евакуацію хворого в умовах ШВЛ. Для нейтра­лізації ще не зв'язаних токсинів циркулюючої крові в перші години захво­рювання необхідно ввести 100-150 тис. МО протиправцевої сироватки, роз­веденої (не менше 1:10) ізотонічним розчином хлористого натрію. При цьо­му 0,5 дози можна ввести внутрішньовенне краплинне, а другу половину - одномоментно внутрішньом'язово.

Набагато кращим засобом, який забезпечує довготривалу циркуляцію антитіл у крові, є протиправцевий людський імуноглобулін (ППЛІ). Доза ППЛІ, котру застосовують з лікувальною метою, становить 1000 МО. Вводять 500 МО внутрішньовенне і 500 МО внутрішньом'язово. Слід пам'ятати, що після одужання хворому необхідно провести активну імунізацію за допомо­гою протиправцевого анатоксину, який вводять три рази з інтервалом 1,5 і 9-12 міс., так як перенесене захворювання не залишає після себе імунітету.

Для заспокоєння хворому призначають снодійні препарати, нейролептаналгетики - фентаніл, дроперидол, аміназин, фенобарбітал й ін. Дози цих препаратів і шляхи їх введення кожен раз підбираються індивідуально, за­лежно від чутливості, віку і маси тіла хворого. Основна мета їх введення - профілактика судом. Поряд із цим, проводять інтенсивну інфузійну терапію, вливають 5% глюкозу з інсуліном, розчин Рінгер-Локка, плазму, альбумін і ін. їжа повинна бути рідкою, висококалорійною.

Хворий повинен бути в окремій затемненій палаті, де б підтримувалась тиша. Такі хворі потребують особливого догляду, цілодобового лікарського поста, наявності "чергового" шприца з міорелаксантом. У тяжких випадках хворим на правець для профілактики асфіксії накладають трахеостому, призначають міорелаксанти і переводять на штучне дихання.

Профілактика правця.

Згідно з існуючим наказом МОЗ України №198 від 05.08.99р, профілактику правця необхідно проводити в таких випадках:

1) при будь-якій травмі з порушенням цілості шкірних покривів і слизовий оболонок;

2) при опіках і відмороженнях II, НІ та IV ступеня;

3) породілля при родах вдома безмедичної допомоги;

4) при позалікарняних абортах;

5) при операціях на шлунково-кишковому тракті;

6) при укусах тварин;

7) при гангрені або некрозі тканин, абсцесах будь-якого походження.

Планову імунізацію проти правця проводять усьому населенню, починаючи з 3-х місячного віку. Для планової активної імунізації проти правця використовують:

- адсорбовану кашлюково-дифтерійно-правцеву вак­цину (АКДП-в), яка містить в 1 мл 20 млрд. інактивованих кашлюкових мікробних клітин, 30 одиниць (Zi) дифтерійного та 10 одиниць зв'язування (ОЗ) правцевого анатоксину;

- адсорбований дифтерійно-правцевий анаток­син (АДП-а), який містить в 1 мл 60 Zi дифтерійного та 20 ОЗ правцевого анатоксинів; адсорбований дифтерійно-правцевий анатоксин зі зменшеним вмістом антигенів (АДП-М-а), який містить в 1 мл 10 Zi дифтерійного та 10 03 правцевого анатоксинів;

- -адсорбований правцевий анатоксин (АП-а), який містить в Імл 20 ОЗ правцевого анатоксину. На першому році життя щеп­лення здійснюють АКДП-в по 1 мл підшкірне в підлопаткову ділянку тричі з інтервалом 1 міс. (3-4-5 міс.). Ревакцинацію проводять у віці 1,5 роки, також застосовуючи АКДП-в. Надалі (в 6, 11, 14, 18 років і далі кожні 10 років) використовують АДП-а (друга ревакцинація) і АДП-М-а.

Повний курс імунізації АП-а для дорослих складається з двох щеплень по 0,5мл кожне з інтервалом 30-40 діб і ревакцинації через 6-12 міс. тією ж дозою. При скороченій схемі повний курс імунізації включає одноразову вакцинацію АП-а в подвоєній дозі (1,0 мл) та ревакцинацію через 1-2 роки дозою 0,5 мл, та в подальшому кожні 10 років.

Екстрена профілактика правця.

Екстрену імунопрофілактику прав­ця необхідно проводити в період до 20 днів з моменту отримання травми, враховуючи можливу довготривалість інкубаційного періоду при правці. При тяжких відкритих травмах для забезпечення повноцінної імунної відповіді на правцевий анатоксин препарат слід вводити не раніше 3-го та не пізніше 12-го дня після травми. Призначення засобів для екстреної імунопрофілактики правця здійснюється диференційовано, залежно від наявності документального підтвердження про щеплення або даних імунологічного контролю напруженості протиправцевого імунітету, а також враховуючи характер трав­ми.

Для екстреної активної імунізації проти правця застосовують:

- адсорбо­ваний правцевий анатоксин (АП-а);

- адсорбований дифтерійно-правцевий ана­токсин (АДП-а), зі зменшеним вмістом антигенів (АДП-М-а);

- протиправце­вий людський імуноглобулін (ППЛІ), який виготовляють з крові імунних людей (одна профілактична доза ППЛІ вміщує 250 міжнародних одиниць (МО));

- протиправцеву сироватку (ППС), яку отримують з крові гіперімунізованих коней (одна профілактична доза ППС становить 3000 МО).

Екстрена профілактика правця у дітей і дорослих, які були рані­ше привиті.

Незалежно від тяжкості травми, особам, які раніше були привиті проти правця, вводять тільки 0,5 мл очищеного антиправцевого анаток­сину (протиправцеву сироватку вводити не слід). Протиправцевий анаток­син при травмах не слід вводити у тих випадках, коли після першої ревакцинації пройшло не більше шести місяців, а після другої ревакцинації — не більше року.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 690 | Нарушение авторских прав