АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Неклостридіальна анаеробна інфекція

За останні десятиріччя набула поширення анаеробна неспороутворювальна (неклостридіальна) інфекція родини Bacteroidaeas. Ці бактероїди постійно перебувають у слизовій оболонці ротоглотки, шлунково-кишковому тракті, жовчних і сечових шляхів і т. ін. До цієї групи неспороутворювальних анае­робів належить близько 20 видів мікроорганізмів. На сьогодні встановлено, що у 75-85% хворих з інфекційними ускладненнями після оперативних втру­чань висівають неклостридіальну мікрофлору. Як правило, ці мікроорганізми в ранах містяться в асоціаціях з іншими збудниками гнійної інфекції (стафіло­коками, Proteus vulgaris, Escherichia coli та ін.). Особливістю такої асоціації неклостридіальної і звичайної гнійної мікрофлори (гнильна інфекція) є те, що звичайна мікрофлора в тканинах, розмножуючись, поглинає кисень і створює умови для життєдіяльності анаеробам, внаслідок чого утворюється гнильний процес. Розплавлення тканин (підшкірножирової клітковини, фасцій, м'язів) супроводжується виділенням значної кількості брудного і смердючого гною.

Клініка. Основними ознаками розвитку неклостридіальної інфекції є: смер­дючий (гнильний) запах, тупий біль у рані, її тьмяний вигляд, вдавлення швів, наявність бульбашок газу у виділеннях (у гної). Стан хворого погіршується, з'являються ознаки ендогенної інтоксикації: тахікардія, пітливість, ціаноз губ і шкіри з рум'янцем на обличчі, втрата апетиту, загальна слабість, адинамія. Слід зазначити, що перебіг анаеробної неклостридіальної інфекції часто усклад­нюється розвитком септичного шоку і поліорганної недостатності.

Лікування. Основним методом лікування ран, ускладнених неклостридіальною інфекцією, є хірургічне втручання: проводять розкриття та дренування гнійного осередку. При цьому рана залишається відкритою, її промивають 1-2% розчином хлораміну або 1-3% розчином пероксиду водню, розчином калію перманганату 1:1000. Хворим призначають антибактеріальні препарати, краще групи нітронідазолу (метронідазол, тинідазол). Ефективною є група цефалоспоринів (цефатоксим, мефоксин, тієнам). Хворим також здійснюють загальнозмі-цнювальну терапію, переливають білкові, сольові препарати. Важливе значення має старанний догляд за хворими, перебування їх у ліжку, профілактика пролежнів, забезпечення висококалорійним і вітамінізованим харчуванням - усі ці заходи є складовими частинами інтенсивної терапії та запорукою одужання хворого.

Важливе значення в профілактиці анаеробної інфекції має передоперацій­на підготовка хворих, особливо в разі втручання на травному каналі: очищен­ня кишечника, профілактичне введення за дві години до операції добової дози антибіотиків широкого спектра дії, боротьба з госпітальною інфекцією та су­воре дотримання правил асептики.

Правець

Правець (tetanus) - специфічне інфекційне захворювання, що спричиняєть­ся вірулентною анаеробною паличкою (СІ. tetani), проявляється тяжкими ура­женнями нервової системи та інтоксикацією організму. Збудник правця - грам-позитивна паличка - є досить розповсюдженим мікроорганізмом у природі, особливо у гної та грунті. Спори правцевої палички дуже стійкі до дії фізичних та хімічних чинників і можуть зберігатись протягом тривалого часу. Вхідними воротами для правцевої інфекції є будь-які пошкодження шкіри або слизових оболонок при травмах, опіках, потертостях і т. ін. Попавши в організм, палич­ка виділяє екзотоксин, який складається із двох фракцій: тетаноспазміну - уражає нервову систему та тетаногемолізину, який руйнує еритроцити. Спри­ятливими факторами для виникнення захворювання є послаблення та знижен­ня захисних сил організму. Інкубаційний період триває в середньому 7-10 днів, деколи до 1,5 міс.

Клініка. У продромальний період захворювання виникає кволість, безсон­ня, головний біль, болючі відчуття в потилиці, попереку та ін. У ділянці рани ("вхідних воріт" інфекції) можуть виникати посмикування м'язів, болючість. У подальшому, як правило, з'являється один із класичних симптомів правце­вої тріади: тризм (судоми жувальних м'язів); дисфагія (порушення ковтання); ригідність потиличних м'язів. Перші ознаки захворювання на правець не ха­рактерні: хворі скаржаться на підвищену збудливість, неспокій, почуття стра­ху, безсоння. Може спостерігатися посилене потовиділення, світлобоязнь, а також субфебрильна температура. Одночасно з'являється невизначений "тяг­нучий" біль у ділянці спини, попереку, потилиці. Часто виникає біль у горлі, особливо при ковтанні, зубний біль. У більшості випадків захворювання роз­починається судомами жувальних м'язів, хворі не можуть відкрити рота, ви­никає страждальний вираз обличчя ("сардонічна посмішка"). Пізніше судоми переходять на м'язи тулуба, кінцівки, що викликає відповідне положення тіла (опістотонус; рис. 2.4.19).

Рис. 2.4.19. Опістотонус при правцеві.

Голова закинута назад, спина вигнута, хворий знахо­диться в положенні "містка". При сильних судомах можуть виникати переломи кісток, відриви сухожилків. Може наступати спазм мускулату­ри ротоглотки, внаслідок чого виникає зупинка дихан­ня {асфіксія). Судоми досить болючі. Вони можуть провокуватись світлом, шу­мом, температурою та ін. Слід зазначити, що при правцеві не уражаються дрібні м'язи рук і ніг. Для правця не характерні такі симптоми, як "рука акушера", "мавпяча кисть" і т. ін. Смерть настає, як правило, від асфіксії та паралічу сер­цевого м'яза. Бактеріологічне підтвердження правця не має практичного зна­чення, оскільки уже на початку захворювання (у більшості випадків) збудник правця зникає з рани, а тетанотоксин - з крові.

Лікування. Важливим компонентом лікування правця є обробка рани, що служила "вхідними воротами" для інфекції. У більшості випадків це є, на жаль, незначні пошкодження шкіри (подряпини, садна, невеликі порізи, колоті рани тощо), які до початку захворювання повністю або майже повністю загоїлись. Іноді лише детальний огляд пацієнта дає змогу знайти ураження. Хірургічна обробка "вхідних воріт" у хворих на правець має бути ретельною, з висічен­ням нежиттєздатних тканин, широким розкриттям гнійних запливів (необхід­но шукати так звані "холодні абсцеси"), видаленням струпів і сторонніх тіл, промиванням пероксидом водню, при необхідності - дренуванням. Значні за обсягом, гнійні рани повинні залишатися відкритими і промиватися повторно. Специфічного лікування правця немає, оскільки токсини, що зв'язуються з нервовою системою, нейтралізувати неможливо. А тому лікування правця грунтується в основному на реанімаційних заходах. Усі хворі повинні бути госпіталізовані у відділення інтенсивної терапії великих лікарень, краще в об­ласні лікарні, транспортуватись у супроводі лікаря-реаніматолога. Перед транспортуванням хворим вводять протисудомні препарати в дозах, які вик­лючають можливість судом і забезпечують спонтанне дихання. В окремих ви­падках проводять інтубацію трахеї та евакуацію хворого в умовах ШВЛ. Для нейтралізації ще не зв'язаних токсинів циркулюючої крові в перші години захворювання необхідно ввести 100-150 тис. МО протиправцевої сироватки, розведеної (не менше 1:10) ізотонічним розчином хлористого натрію. При цьо­му 0,5 дози можна ввести внутрішньовенно краплинно, а другу половину - одномоментно внутрішньом'язово.

Набагато кращим засобом, який забезпечує довготривалу циркуляцію антитіл у крові, є протиправцевий людський імуноглобулін (ППЛІ). Доза ППЛІ, котру застосовують із лікувальною метою, становить 1000 МО. Вводять 500 MO внутрішньовенно і 500 MO внутрішньом'язово. Слід пам'ятати, що після одужання, хворому необхідно провести активну імунізацію за допомо­гою протиправцевого анатоксину, який вводять три рази з інтервалом 1,5 і 9-12 міс, так як перенесене захворювання не залишає після себе імунітету.

Для заспокоєння хворому призначають снодійні препарати, нейролептаналгетики: фентаніл, дроперидол, аміназин, галоперидол і т. ін. Дози цих пре­паратів і шляхи їх введення кожного разу підбираються індивідуально, залеж­но від чутливості, віку і маси тіла хворого. Основна мета їх введення - профі­лактика судом. Поряд із цим, проводять інтенсивну інфузійну терапію, вливають 5% глюкозу з інсуліном, розчин Рінгера-Локка, плазму, альбумін і т. ін. їжа повинна бути рідкою, висококалорійною.

Хворого розміщують в окремій затемненій палаті, де б дотримувались тиші. Такі хворі потребують особливого догляду, цілодобового лікарського поста, наявності "чергового" шприца з міорелаксантом. У тяжких випадках хворим на правець для профілактики асфіксії накладають трахеостому, при­значають міорелаксанти і переводять на штучне дихання.

Профілактика правця. Згідно з існуючим наказом МОЗ України № 198 від 05.08.99 р., профілактику правця необхідно проводити в таких випадках: 1) при будь-якій травмі з порушенням цілості шкірних покривів і слизових оболо­нок; 2) при опіках і відмороженнях II, III та IV ступенів; 3) породіллям при родах вдома без медичної допомоги; 4) при позалікарняних абортах; 5) при операціях на шлунково-кишковому тракті; 6) при укусах тварин; 7) при ганг­рені або некрозі тканин, абсцесах будь-якого походження. Існує планова та екстрена імунізація проти правця.

А. Планову імунізацію проти правця проводять усьому населенню, починаючи з 3-місячного віку. Для планової активної імунізації проти правця вико­ристовують: адсорбовану кашлюково-дифтерійно-правцеву вакцину (АКДП-в), яка містить в 1 мл 20 млрд. інактивованих кашлюкових мікробних клітин, 30 одиниць (Zi) дифтерійного та 10 одиниць зв'язування (ОЗ) правцевого ана­токсину; адсорбований дифтерійно-правцевий анатоксин (АДП-а), який містить в 1 мл 60 Zi дифтерійного та 20 ОЗ правцевого анатоксинів; адсорбований дифтерійно-правцевий анатоксин зі зменшеним вмістом антигенів (АДП-М-а), який містить в 1 мл 10 If дифтерійного та 10 ОЗ правцевого анатоксинів; ад­сорбований правцевий анатоксин (АП-а), який містить в 1 мл 20 ОЗ правцево­го анатоксину. На першому році життя щеплення здійснюють АКДП-в по 1 мл підшкірно в підлопаткову ділянку тричі з інтервалом 1 міс. (3-4-5 міс). Ревак­цинацію проводять у віці півтора року, також застосовуючи АКДП-в. Надалі (в 6, 11, 14, 18 років і після цього кожних 10 років) використовують АДП-а (друга ревакцинація) і АДП-М-а.

Повний курс імунізації АП-а для дорослих складається з двох щеплень по 0,5 мл кожне з інтервалом 30-40 діб і ревакцинації через 6-12 міс. тією ж до­зою. При скороченій схемі повний курс імунізації включає одноразову вакцинацію АП-а в подвійній дозі (1,0 мл) та ревакцинацію через 1-2 роки дозою 0,5 мл, а в подальшому кожних 10 років.

Екстрена профілактика правця. Екстрену імунопрофілактику правця необхідно проводити в період до 20 днів з моменту отримання травми, врахову­ючи можливу довготривалість інкубаційного періоду при правці. При тяжких відкритих травмах для забезпечення повноцінної імунної відповіді на правце­вий анатоксин препарат слід вводити не раніше 3-го та не пізніше 12-го дня після травми. Призначення засобів для екстреної імунопрофілактики правця здійснюється диференційовано, залежно від наявності документального підтвердження про щеплення або даних імунологічного контролю за дієвістю протиправцевого імунітету, а також враховуючи характер травми. Для екст­реної активної імунізації проти правця застосовують: адсорбований правце­вий анатоксин (АП-а); адсорбований дифтерійно-правцевий анатоксин (АДП-а), його ж зі зменшеним вмістом антигенів (АДП-М-а); протиправцевий людсь­кий імуноглобулін (ППЛІ), який виготовляють з крові імунізованих людей (одна профілактична доза ППЛІ вміщує 250 міжнародних одиниць, МО); проти­правцеву сироватку (ППС), яку отримують із крові гіперімунізованих коней (одна профілактична доза ППС становить 3000 МО).

Б. Екстрена профілактика правця у дітей і дорослих, які були раніше щеп­лені. Незалежно від тяжкості травми, особам, які раніше були щеплені проти правця, вводять тільки 0,5 мл очищеного антиправцевого анатоксину (протиправцеву сироватку вводити не слід). Протиправцевий анатоксин при трав­мах не слід вводити у тих випадках, коли після першої ревакцинації пройшло не більше шести місяців, а після другої ревакцинації - не більше року.

В. Екстрена профілактика у нещеплених і дорослих. У цих випадках вво­дять 1 мл очищеного адсорбованого протиправцевого анатоксину. Потім дру­гим шприцом, після внутрішньошкірної проби за Безредком, в іншу ділянку тіла, краще під лопатку, вводять 3000 МО очищеної протиправцевої сироватки. Для виявлення чутливості до протиправцевої сироватки проводять внутрішньошкірну пробу з розведенням сироватки 1:100, яку спеціально виготовляють для цього ("розведена сироватка для внутрішньошкірної проби"). Ін'єкцію здійснюють на передній поверхні передпліччя; внутрішньошкірно вводять 0,1 мл розведеної си­роватки і спостерігають протягом 20 хв. Пробу вважають негативною, якщо діаметр папули не перевищує 0,9 см. При відсутності позитивної проби підшкірно вводять 0,1 мл нерозведеної протиправцевої сироватки. При відсутності реакції через 30 хв-1 год вводять решту дози сироватки (3000 МО). У випадках пози­тивної реакції протиправцеву сироватку не застосовують, а проводять тільки активну імунізацію правцевим анатоксином (1 мл).

Якщо розведеної сироватки немає, для виконання внутрішньошкірної про­би протиправцеву сироватку вводять за три прийоми: спочатку підшкірно 0,1 мл і через 30 хв - 0,2 мл; відкриту ампулу накривають стерильною марле­вою серветкою. Якщо реакції немає, то через 1-1,5 год після другої ін'єкції вводять усю дозу. При проведенні активно-пасивної профілактики проти правця за такою методикою першу дозу сироватки (нерозведеноі) вводять через 30 хв після введення анатоксину. Слід запам'ятати, що ампули із розведеною протиправцевою сироваткою для визначення чутливості марковані червоним кольором, а з нерозведеною - синім.

Через 30-40 днів після такої активно-пасивної профілактики правця необ­хідно продовжити імунізацію і ввести 0,5 мл протиправцевого анатоксину. Для створення стійкого імунітету повторне введення 0,5 мл протиправцевого ана­токсину здійснюють через 9-12 міс, наступні ревакцинації в тій самій дозі роб­лять кожних 5-10 років.

Протипоказання до застосування специфічних препаратів екстреної профілактики правця. Основними протипоказаннями до застосування біоло­гічних препаратів специфічної профілактики правця є: а) підвищена чутливість до відповідного препарату; б) вагітність (у першій половині протипоказано введення АП-а та ППС, у другій половині протипоказано введення ППС); в) в осіб, котрі мали протипоказання для введення АП-а та ППС, можливість про­ведення екстреної профілактики за допомогою ППЛІ визначається лікарем-куратором; г) стан алкогольного сп'яніння не є протипоказанням для прове­дення екстреної профілактики.

Ускладнення при проведенні імунізації проти правця. Слід зазначити, що імунізація проти правця може супроводжуватись різними реакціями. Вони можуть бути трьох типів: негайна (настає відразу ж після введення сироват­ки); рання (на 4-6-й день) і віддалена (через 2 тижні і пізніше). Реакція може проявлятися підвищенням температури тіла, лихоманкою, судомами, висип­кою, порушенням діяльності серця, легень. Для її припинення необхідно термі­ново ввести 1 мл 0,1 % розчину адреналіну або 5% розчину ефедрину, 10 мл 10 % розчину хлористого кальцію, 20-50 мл 20-40% розчину глюкози. При тяжких станах призначають гормональні препарати (преднізолон, кортизон, гідрокортизон), серцеві препарати та ін.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 1212 | Нарушение авторских прав