АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Газова гангрена

Збудниками її є СІ. perfringens, СІ. oedematiens, СІ. hystoliticus та Vibrion septicum. У більшості випадків захворювання викликається комбінацією цих мікробів. В останнє десятиріччя у хворих із газовою інфекцією почали висіва­ти СІ. soldelli, fllux, sporogeneus. Основним джерелом зараження ран анаероб­ними збудниками є земля і забруднений нею одяг. Тривалість інкубаційного періоду інфекції може бути від кількох годин до 2-3 тижнів. Чим коротший інкубаційний період, тим тяжче перебігає захворювання. Слід зазначити, що анаеробна інфекція перебігає без ознак специфічного запалення, характери­зується змертвінням тканин, розвитком набряку, утворенням газу в тканинах і токсинів, що виділяються мікробами.

Рис. 2.4.18. Газова гангрена правого стегна.

За патологоанатомічними змінами і клінічним перебігом розрізняють такі форми газової гангрени: набрякову (з явищами сильного набряку тканин та інтоксикації; рис. 2.4.18); емфізематозну (утворюється газ у тканинах); некро­тичну (переважає некроз тканини); флегмонозну (перебігає за типом флегмони, розплавляю­чи м'які тканини) і змі­шану форму (характери­зується сильним набря­ком і газоутворенням). Мікроби, як правило, розповсюджуються епіфасціально (у виглядіцелюліту), субфасціально і по міжфасціальних проміжках, уражаючи в першу чергу м'язи, судини, нерви. М'язи стають тьмяними, сірими, насиченими газо­вими бульбашками, легко розминаються пальцями (клостридіальний міозіт).

Клініка. До ранніх ознак газової гангрени відносять розпираючий біль, відчуття стискання пов'язки. Шкіра бліда, на її фоні чітко видно підшкірні вени. З часом шкірні покриви стають багряними, з окремими ділянками синюшних плям. Епідерміс у багатьох місцях відшаровується і утворюються міхури, на­повнені прозорим або каламутним ексудатом. При пальпації шкіри визнача­ють крепітацію, "рипіння свіжого снігу". Для діагностики важливе значення має симптом "лігатури", за А.В. Мельниковим. На 8-10 см вище рани на кінцівку накладають лігатуру і спостерігають 2-6 год. Врізування лігатури в тканини свідчить про збільшення набряку, характерне для анаеробної інфекції. При рентгенологічному дослідженні на ураженій кінцівці контуруються смуги просвітлення, які разшаровують м'язи - симптом Краузе.

До загальних ознак захворювання відносять: тахікардію, зниження артері­ального тиску, збудження хворого, ейфорію. Температура тіла сягає 38-39 °С. Дихання стає частішим. При дослідженні крові виявляють лейкоцитоз, збільше­ну швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ), зменшення кількості еритроцитів, гемоглобіну. Різко порушується видільна функція нирок, швидко розвиваєть­ся олігурія, а потім - анурія. Захворювання перебігає бурхливо, і при несвоє­часно розпочатому лікуванні швидко (протягом 2-3 діб) настає смерть.

Лікування. Основними принципами лікування газової гангрени є: своєчас­не й адекватне оперативне втручання, цілеспрямована антибактеріальна те­рапія, підтримка і стимуляція захисних сил організму, профілактика та ліку­вання ускладнень. Хірургічне лікування є основним. Характер операції визначається анатомічною локалізацією ураження анаеробною інфекцією та сту­пенем поширення запального процесу. Ставлення до існуючого оперативного лікування (ампутації кінцівки, екзартикуляції) сьогодні переглядається. Не­виправдана втрата при ампутації набряклих, але життєздатних тканин при­зводить до зниження місцевих факторів імунного захисту, залишає рану не підготовленою до "зустрічі з мікробами". Пампасні розрізи шкіри теж не вирі­шують проблеми детоксикації та лікування, до того ж вони є додатковою тяжкою травмою для хворого. Тому, на сьогодні, методом вибору при газовій гангрені є первинна хірургічна обробка рани, метою якої є максимальне вида­лення гнійного ексудату, висічення всіх некротизованих тканин, проведення лампасних розрізів з обов'язковою фасціотомією та дренуванням ран кінцівки. При цьому некректомію (висікання змертвілих тканин) проводять у межах ураженої ділянки без порушення цілості інших фасціальних утворів, по яких може поширюватися інфекція. Фасціотомію потрібно проводити в межах фасціального футляра; при поширенні інфекції на інші сегменти або сусідню гру­пу м'язів фасціотомію здійснюють з окремого розрізу. В усіх випадках дно і краї рани необхідно обколоти антибіотиком широкого спектра дії для профі­лактики розвитку і лікування банальної хірургічної інфекції. Рану при цьому ретельно промивають 3 % розчином пероксиду водню, 1-2 % розчином хлора­міну, дренують і не зашивають. При наявності некрозу сегмента кінцівки або у вкрай тяжких випадках захворювання проводять вимушену ампутацію або екзартикуляцію кінцівки в межах здорових тканин. Як доповнення до операції, але не замість неї, у хворих з анаеробною інфекцією показана гіпербарична оксигенація з підвищеним тиском у камері до 3 атм. На першу добу проводять 3-4 сеанси по 2-2,5 год. У наступні дні сеанси можна проводити один раз на день. Поряд із цим, застосовують інтенсивну інфузійну терапію, хворим вво­дять до 3-4 л рідини; призначають плазму, альбумін, протеїн, гемодез, розчини електролітів. Одночасно внутрішньовенно вводять великі дози антибіотиків. Хороший ефект дає бензилпеніцилін (20-50 млн ОД на добу). Високу активність і широкий спектр дії має кліндаміцин (600 мг 4 рази на добу); мефоксин (1 г З рази на добу); тієнам (1 г 2-3рази на добу). Всі антибактеріальні препарати повинні застосовуватись із моменту встановлення діагнозу газової гангрени. З лікувальною метою використовують протигангренозну полівалентну сиро­ватку (по 150000-200000 АО) протягом декількох днів. Перед введенням 100 мл сироватки розводять у 200-400 мл ізотонічного розчину хлористого натрію, підігрівають до 36-37 ° С і вводять спочатку 1 мл; при відсутності реакції через 5 хв вливають усю дозу з розрахунку 1 мл (25 крапель) на 1 хв.

Слід пам'ятати, що набагато легше попередити газову гангрену, ніж її лікувати. А тому при великих забруднених ранах, особливо у хворих із хронічною артеріальною недостатністю, діабетичною стопою, виправданим є вве­дення профілактичних доз протигангренозної сироватки. Профілактична доза становить 30 000 АО (10 000АО сироватки antiperfringens, 15000 AO antioedematiens і 5 000 AO antivibrion septicum). Газова гангрена належить до контагіозних захворювань, тому хворих із цією інфекцією слід ізолювати в окремі палати, виділити для них предмети догляду і необхідні інструменти.

Використаний перев'язувальний матеріал спалюють, інструменти дезінфікують, миють і стерилізують кип'ятінням у 2% розчині гідрокарбонату натрію протягом години або окремо в сухожаровій шафі при температурі 180-200°С. Білизну, халати, ковдри теж замочують у 2% розчині гідрокарбонату натрію в окремій посудині та дезінфікують у спеціальних камерах. Медичний персонал, який контактує з цими хворими, повинен суворо дотримуватись правил асепти­ки та особистої гігієни. Медичний персонал після операції чи перев'язки повинен змінювати халати та рукавички і старанно мити та дезінфікувати руки (70° етиловим спиртом, 0,5% розчином хлоргексидину та ін.). Операційну та пере­в'язочну після виконаних маніпуляцій ретельно прибирають (миють підлогу, стіни дезінфекційним розчином, опромінюють бактерицидними лампами). У палаті проводять 2-3 рази вологе прибирання, а після закінчення лікування хворого - повну дезінфекцію ліжок, меблів, стін, добре провітрюють.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 665 | Нарушение авторских прав