АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Поняття про анаеробну інфекцію

Вона виникає внаслідок проникнення мікроорганізмів, які живуть і розмножуються без кисню (повітря). Збудниками анаеробних інфекцій є: спороутворювальні бактерії з роду Clostridium (СІ.); неспороутворювальні грам-негативні палички роду Bacteroides, Fusobacterium, з яких найчастіше трап­ляються B.fragilis, B.melaninogenicus, F.nucleatum, F.mortiferum, F.necroforus; грампозитивні анаеробні коки - пептококи (анаеробні стафілококи), пептострептококи (анаеробні стрептококи); грампозитивні анаеробні палички -Propionbacterium acnes; анаеробні грамнегативні коки - вейлонели (Veillonella parvula). Попавши в рану, анаероби при наявності змертвілих, розчавлених, знекровлених тканин, швидко розмножуються, поширюються і викликають інтоксикацію організму. Найчастіше трапляються такі форми анаеробної інфекції, які викликають газову гангрену і правець.

Газова гангрена.

Збудниками її є Cl.perfringens, Cl.oedematiens, Vibrion septicum та Cl.hystoliticus. У більшості випадків захворювання викликаєть­ся комбінацією цих мікробів. В останнє десятиріччя у хворих з газовою інфекцією почали висівати СІ. soldelli, fllux, sporogeneus. Основним джерелом зараження ран анаеробними збудниками є земля і забруднений нею одяг. Тривалість інкубаційного періоду інфекції може бути від кількох ген дин до 2-3 тижнів. Чим коротший інкубаційний період, тим тяжче перебігає захворювання. Слід зазначити, що анаеробна інфекція перебігає без ознак специфічного запалення, характеризується змертвінням тканин, розвитком набряку, утворенням газу в тканинах і токсинів, що виділяються мікробами.

За патологоанатомічними змінами і клінічним перебігом розрізняють такі форми газової гангрени:

набрякову (перебігає з явищами сильного на­бряку тканин і інтоксикації); емфізематозну (утворюється газу тканинах, характеризується сильним набряком і газоутворенням); некро­тичну (переважає некроз тканин); флегмонозну (перебігає за типом флег­мони, розплавляючи м'які тканини) і змішану форму.

Мікроби, як правило, розповсюджуються епіфасціально (у вигляді целюліту), субфасціально і по міжфасціальних проміжках, уражаючи в першу чергу м'я­зи, судини, нерви. М'язи ста­ють тьмяними, сірими, наси­ченими газовими бульбашка­ми, легко розминаються пальцями.

Клінічні ознаки. До ранніх ознак газової гангрени відносять розпираючий біль, відчуття стискання пов'язки. Шкіра бліда, на її фоні чітко видно підшкірні вени. З часом шкірні покриви стають багряними з окремими ділян­ками синюшних плям. Епідерміс у багатьох місцях відшаровується і утворю­ються міхурі, наповнені прозорим або каламутним ексудатом. При пальпації шкіри визначають крепітацію, "симптом рипіння свіжого снігу". Для діагно­стики важливе значення має "симптом лігатури" за А.В. Мельниковим. На 8-10 см вище рани на кінцівку накладають лігатуру і спостерігають 2-6 год. Врізування лігатури в тканини свідчить про збільшення набряку, характерне для анаеробної інфекції.

При рентгенологічному дослідженні на ураженій кінцівці контуруються смуги просвітлення, які разшаровують м'язи - симптом Краузе.

До загальних ознак захворювання відносять: тахікардію, зниження артеріального тиску, збудження хворого, ейфорію. Температура тіла сягає 38-39°С. Дихання почащене. При дослідженні крові виявляють лейкоцитоз, підви­щену швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ), зменшення кількості еритро­цитів, гемоглобіну. Різко порушується видільна функція нирок, швидко розвивається олігурія, а потім - анурія. Захворювання перебігає бурхливо і при несвоєчасно розпочатому лікуванні швидко (протягом 2-3 діб) настає смерть.

Лікування. Основними принципами лікування газової гангрени є: своєчасне і адекватне оперативне втручання, цілеспрямована антибактеріальна терапія, підтримка і стимуляція захисних сил організму, профілактика і ліку­вання ускладнень. Хірургічне лікування є основним. Характер операції виз­начається анатомічною локалізацією ураження анаеробною інфекцією і сту­пенем поширення запального процесу. Ставлення до існуючого оперативно­го лікування (ампутація кінцівки, екзартикуляція) сьогодні переглядається. Невиправдана втрата при ампутації набряклих, але життєздатних тканин при­зводить до зниження місцевих факторів імунного захисту, залишає рану не підготовленою до "зустрічі з мікробами". Лампасні розрізи шкіри теж не вирішують проблеми детоксикації і лікування, до того ж вони є додатковою тяжкою травмою для хворого. Тому на сьогодні методом вибору при газовій гангрені є первинна хірургічна обробка рани, метою якої є максимальне видалення гнійного ексудату, висічення всіх некротизованих тканин, прове­дення лампасних розрізів з обов'язковою фасціотомією та дренуванням ран кінцівки. При цьому некректомію (висікання змертвілих тканин) проводять у межах ураженої ділянки без порушення цілості інших фасціальних ут­ворів, по яких може поширюватися інфекція. Фасціотомію потрібно прово­дити в межах фасціального футляра; при поширенні інфекції на інші сегмен­ти або сусідню групу м'язів фасціотомію проводять з окремого розрізу. В усіх випадках дно і краї рани необхідно обколоти антибіотиком широкого спектра дії, для профілактики розвитку і лікування банальної хірургічної інфекції. Рану при цьому ретельно промивають 3% розчином пероксиду водню, 1-2% розчином хлораміну, дренують і не зшивають. При наявності некрозу сегмента кінцівки або у вкрай тяжких випадках захворювання про­водять вимушену ампутацію або екзартикуляцію кінцівки в межах здорових тканин. В якості доповнення до операції, але не замість неї, у хворих з анаеробною інфекцією показана гіпербарична оксигенація з підвищеним тис­ком у камері до 3 атм. На першу добу проводять 3-4 сеанси по 2-2,5 год. У наступні дні сеанси можна проводити один раз на день. Поряд із цим, прово­дять інтенсивну інфузійну терапію, хворим вводять до 3-4 л рідини, признача­ють плазму, альбумін, протеїн, гемодез, розчини електролітів. Одночасно внут­рішньовенне застосовують великі дози антибіотиків. Хороший ефект прояв­ляє бензилпеніцилін (20-50 млн ОД на добу). Високу активність і широкий спектр дії має кліндаміцин (600 мг 4 рази на добу); мефоксин (1г 3 рази на добу); тієнам (1 г 2-3 рази на добу). Всі антибактеріальні препарати повинні застосовуватись з моменту встановлення діагнозу газової гангрени. З ліку­вальною метою використовують протигангренозну полівалентну сироватку (по 150000-200000 АО) протягом декількох днів. Перед введенням 100 мл сироватки розводять у 200-400 мл ізотонічного розчину хлористого натрію, підігрівають до 36-37°С і вводять спочатку 1 мл; при відсутності реакції через 5 хв вливають усю дозу з розрахунку 1 мл (25 крапель) на 1 хв.

Слід пам'ятати, що набагато легше попередити газову гангрену, ніж її лікувати. А тому при великих, забруднених ранах, особливо у хворих з хронічною артеріальною недостатністю, діабетичною стопою, виправданим є вве­дення профілактичних доз протигангренозної сироватки. Профілактична доза становить 30000 АО (10000 АО сироватки antiperfringens, 15000 АО antioedematiens і 5000 АО antivibrion septiens). Газова гангрена належить до контагіозних захворювань, тому хворих з цією інфекцією слід ізолювати в окремі палати, виділити для них предмети догляду і необхідні інструменти.

Використаний перев'язувальний матеріал спалюють, інструменти дезінфікують, миють і стерилізують кип'ятінням у 2% розчині гідрокарбонату натрію протягом години або окремо в сухожаровій шафі при температурі 180 - 200°С. Білизну, халати, ковдри теж замочують у 2% розчині гідрокар­бонату натрію в окремій посудині і дезінфікують у спеціальних камерах. Медичний персонал, який контактує з цими хворими, повинен суворо дотри­муватись правил асептики та особистої гігієни. Після операції чи перев'язки слід змінити халати та рукавички і старанно дезінфікувати та мити руки (70° етиловий спирт, 0,5% розчин хлоргексидину та ін.). Операційну та перев'язувальну після виконаних маніпуляцій ретельно прибирають (миють підлогу, стіни дезінфекційним розчином, опромінюють бактерицидними лам­пами). У палаті проводять 2-3 рази вологе прибирання, а після закінчення лікування хворого в ній проводять повну дезінфекцію ліжок, меблів, стін, добре провітрюють.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 759 | Нарушение авторских прав