АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Відкрита травма грудної клітки

Відкрита травма грудної клітки виникає внаслідок вогнепального, ножового та інших поранень. Розрізняють проникаючі і непроникаючі поранення грудної клітки. Проникаючі – це такі поранення, коли порушується цілість усіх шарів грудної стінки і парієтальної плеври, внаслідок чого плевральна порожнина має сполучення із зовнішнім середовищем. За характером ранового каналу вони можуть бути наскрізними і сліпими. При цих пораненнях пошкодження легені може не бути. У разі проникаючого поранення з пошкодженням легені виникає пневмоторакс – скупчення повітря в плевральній порожнині, гемоторакс – скупчення крові в плевральній порожнині. Ці два ускладнення можуть поєднуватись у вигляді пневмогемотораксу. Принепроникаючих пораненнях спостерігається пошкодження грудної стінки до парієтальної плеври.

Пневмоторакс – наявність повітря у плевральній порожнині. Він виникає внаслідок проникаючого поранення грудної стінки або пошкодження легеневої тканини. При деяких захворюваннях легень (бульозній хворобі, туберкульозі, абсцесі легень та ін.) може виникати так званий спонтанний пневмоторакс. При надходженні повітря в плевральну порожнину легеня стискається і спадається (колабується). Чим більше повітря в плевральній порожнині, тим більше спадається легеня. За поширеністю процесу розрізняють однобічний і двобічний пневмоторакс. За ступенем колапсу легені: 1) частковий (колапс легені до ¹/₃ об’єму); 2) субтотальний (колапс легені до ²/₃ об’єму); 3) тотальний (колапс легені більше ²/₃ об’єму). За механізмом виникнення пневмоторакс може бути трьох видів: 1) закритий; 2) відкритий; 3) клапанний.

При закритому пневмотораксі плевральна порожнина не сполучається з навколишнім середовищем, оскільки рановий канал у грудній стінці або легені закривається. Кількість повітря, що попало в плевральну порожнину під час травми, як правило, невелика, і легеня спадається (колабується) частково, при сприятливому перебігу пневмотораксу повітря самостійно розсмоктується (протягом 6-12 днів) або легко видаляється при пункції.

При відкритому пневмотораксі плевральна порожнина сполучається із зовнішнім середовищем і повітря вільно заходить і виходить із порожнини через рановий канал грудної стінки. При цьому легеня спадається та виключається з акту дихання, виникає маятникоподібне зміщення середостіння з боку в бік – так зване флотування середостіння, при якому серце, великі судини і нерви коливаються, як вітрильник при зміні вітру.

Таке флотування середостіння в поєднанні з дією атмосферного повітря на рецептори плеври призводить до розвитку тяжкого шоку, виникає синдром кардіопульмональних порушень. Поряд із цим, при відкритому пневмотораксі може виникати “парадоксальне дихання”, при якому легеня на боці пошко­дження в момент вдиху спадається і розправляється в момент видиху. При цьому повітря з пошкодженої легені через біфуркацію трахеї попадає в здорову легеню. Вказаний феномен отримав назву “маятникоподібного дихання”. При пораненнях грудної клітки та відкритому пневмотораксі швидко настає інфікування плевральної порожнини.

Особливу загрозу для життя потерпілого становить клапанний (напружений) пневмоторакс, який характеризується прогресуючим накопиченням повітря в плевральній порожнині внаслідок утворення клапану в рановому каналі грудної стінки, в місці пошкодження бронха або легені. При цьому повітря під час вдиху вільно надходить у плевральну порожнину, а при видиху, не знайшовши виходу, залишається там же.

Таким чином, з кожним видихом кількість повітря в плевральній порожнині збільшується, що призводить до значного зміщення середостіння, навіть до перегину великих судин. Клапанний пневмоторакс може виникати не тільки при пораненнях, а й при захворюваннях бронхів, легень (абсцесі легені, туберкульозній каверні, емфіземі легень та ін.). У цих випадках його називають “спонтанним клапанним пневмотораксом”.

Клініка. Загальний стан хворого при усіх формах пневмотораксу є тяжким; дихання утруднене, поверхневе; обличчя бліде, з ціанотичним відтінком. Пульс частий, артеріальний тиск знижений, венозний тиск може бути підвищеним. При огляді рани з відкритим пневмотораксом спостерігають характерне підсмоктування повітря. Навколо рани формується помірна підшкірна емфізема. Під час видиху з рани разом із повітрям може виділятись піниста кров. При клапанному пневмотораксі швидко збільшується підшкірна емфізема, настає порушення дихання (ядуха, ціаноз), хворі дихають, як “риба витягнута з води”. Перкуторно над пошкодженою плевральною порожниною визначають тимпаніт. Аускультативно – дихання відсутнє або ослаблене. Слід відмітити, що під час перкусії і наявності підшкірної емфіземи теж визначається тимпанічний звук, а при аускультації та пальпації грудної клітки – крепітація. При рентгенологічному дослідженні виявляють колабовану легеню і повітря в плевральній порожнині. Розрізняють пневмоторакс тотальний, середній і частковий.

Лікування. Усіх хворих із відкритими пораненнями грудної клітки потрібно госпіталізувати в торакальне або хірургічне відділення. Об’єм першої медичної допомоги є індивідуальним. Хворим із пораненнями грудної клітки проводять первинну хірургічну обробку, під час якої визначають, проникаюче дане поранення чи ні. При відкритому пневмотораксі його переводять у закритий. З цією метою при наданні першої допомоги слід накласти оклюзійну (герметичну) тимчасову пов’язку (липкий пластир, індивідуальний пакет, клейончасту прокладку). Поряд із цим, хворим вводять знеболювальні, протишокові та серцеві препарати, виконують вагосимпатичну новокаїнову блокаду за Вишневським. При наявності напруженого, абоклапанного, пневмотораксу його переводять у відкритий. Для цього необхідно виконати пункцію плевральної порожнини товстою голкою (типу Дюфо) або дренування за методом Бюлау.

У тяжких випадках, при тотальному пневмотораксі проводять активне відсмоктування повітря за допомогою вакуумної установки, електро- або водоструминного відсмоктувача.

При відсутності ефекту від консервативної терапії та активного видалення повітря з плевральної порожнини проводять торакотомію, закриття дефекту (зашивання пошкодженої легені, бронха та ін.). Для лікування таких хворих використовують також різні засоби й проводять лікарські заходи, залежно від стану хворого та клінічного перебігу пошкодження грудної клітки.

Гемоторакс

Гемоторакс – скупчення крові в плевральній порожнині. Він утво­рююється внаслідок пошкодження міжреберних артерій (при переломі ребер), великих судин, серця або тканини легені.

Гемоторакс може виникнути при розриві туберкульозної каверни, туберкульозі, розпаду ракової пухлини, нагнійних захворюваннях легень і плеври та ін. Кількість крові може досягати 1,5-3 л. Кров, що попала в плевральну порожнину, викликає подразнення листків плеври, внаслідок чого приєднується виділення серозного ексудату (гемосероторакс), зміщення середостіння.

Розрізняють малий гемоторакс (скупчення крові в межах реберно-діафрагмальних синусів), середній (кров скупчується до рівня V-VІ ребер) і великий (до рівня ІІ-ІІІ ребер). Гемоторакс може бути вільним і осумкованим. Тривале перебування крові в плевральній порожнині призводить до відкладання фібрину й утворення масивних зрощень, нагноєння гемотораксу.

Клініка. Симптоми залежать від темпу кровотечі та кількості накопиченої крові у плевральній порожнині. Невелика кількість крові викликає біль у грудній клітці, кашель. У міру її збільшення виникає стиснення легені, зміщення середостіння, до яких приєднується задишка, ціаноз, вимушене положення хворого, наростають симптоми крововтрати (тахікардія, зниження артеріального тиску та ін.). При перкусії, на боці поранення визначають притуплення легеневого звуку, при аускультації – не вислуховують дихання. Вирішальне значення для встановлення діагнозу має діагностична пункція плевральної порожнини: наявність крові свідчить про гемоторакс. При цьому важливо знати, чи є скупчення крові результатом попередньої кровотечі, чи кровотеча триває. З цією метою проводять ряд діагностичних проб.

Проба на наявність кровотечі, що продовжується. Якщо кров, яку взято з плевральної порожнини протягом 3-15 хв згортається – кровотеча продовжується, якщо залишається незміненою – зупинилась (з моменту кровотечі пройшло не менше 6 год).

Проба Ф.Н. Ефендієва. Плевральну кров, отриману за допомогою плевральної пункції, центрифугують і визначають плазмо-еритроцитарний індекс (співвідношення плазми й еритроцитів, яке в цільній крові дорівнює 1,0). При розведенні ексудатом крові індекс збільшується. Одночасно підраховують кількість еритроцитів і лейкоцитів крові. Зниження кількості еритроцитів, гемоглобіну, порівняно з показниками периферійної крові, свідчить про наявність старої крові та зупинку кровотечі; збільшення кількості лейкоцитів – про її нагноєння.

Проба Н.Н. Петрова. Плевральний вміст поміщають у пробірку, розводять дистильованою водою і змішують протягом 2-3 хв. Неінфікована кров утворює прозору гемолізовану рідину, при її інфікуванні виникає помутніння, утворюються клапті з домішками гною.

При пізньому звертанні хворого за медичною допомогою або при великих кровотечах у плевральній порожнині утворюються згустки, а в деяких випадках уся кров, що виливається в плевральну порожнину, утворює один великий згусток (згорнений гемоторакс). Він може інфікуватися, і призводити до нагноєння і розвитку емпієми плеври.

Досить часто гемоторакс поєднується з пневмотораксом – утворюється гемопневмоторакс.

Лікування. При кровотечах у плевральну порожнину призначають кровоспинну терапію: переливають фібриноген, плазму, кріоприципітат, внутрішньовенно вводять 10 % розчин хлориду кальцію, вікасол і т. ін. При наявності гемотораксу проводять пункцію або дре­­ну­вання плевральної порожнини. При середньому та тотальному гемотораксі (великому), показано оперативне лікування – ліквідація гемотораксу та його причини.

При згорнутому гемотораксі показана торакотомія для видалення згустків фібрину і крові. При проникаючих пораненнях із пошкодженням органів грудної клітки (легені, судин, серця) виконують торакотомію, під час якої зашивають дефект легені (або проводять її резекцію – лобектомію, сегментектомію), рану в серці, судини та ін., а при проникаючих пораненнях без ушкодження органів грудної клітки необхідно обмежитись обробкою рани та гемостазом із наступним дренуванням плевральної порожнини за Бюлау.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 843 | Нарушение авторских прав