АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ДОГЛЯД ЗА ПАЦІЄНТАМИ З УШКОДЖЕННЯМИ ТАЗА

Білет № 27

І. Задача

Ви працюєте на ФАПі.Вас викликали до хворого 57 років,який скаржиться на сильний оперізуючий біль в лівому підребер’ї, який поширюється на поперекову ділянку і ліву полову грудної клітки. Біль виник після вживання жирної та гострої їжі. У хворого нудота, багаторазове блювання що не приносить полегшення. При пальпації – виражений в лівому підребер’ї. Виражені симптоми інтоксикації температура 38 С, тахікардія,аритмія,гіпотонія.Поставте попередній діагноз.Надайте невідкладну допомогу.

ІІ.Теоретичне питання

Черевна грижа,клініка, діагностика, ускладнення, лікування, перша допомога і покази до госпіталізації.

Еталон відповіді:

І.Задача

Діагноз: Гострий панкреатит.

Невідкладна допомога:

1. Консервативна терапія гострого панкреатиту.

Лікування хворих на гострий панкреатит у стаціонарі починають

невідкладно. Надходження такого пацієнта у відділення невідкладної хірургії і проведення обстеження не повинне переривати лікування, обсяг якого визначає хірург за клінічними ознаками. Хворі з вираженою ендогенною інтоксикацією направляються безпосередньо у відділення інтенсивної терапії, а лікування проводиться обов’язково з активною участю анестезіолога-реаніматолога.

2. Хворі з набряковим гострим панкреатитом лікуються тільки консервативно (за винятком біліарного панкреатиту, за якого виконується оперативне втручання на жовчних шляхах без якихось маніпуляцій на залозі).

3. Основні напрямки консервативної терапії наступні: боротьба з болевим синдромом, пригнічення секреції підшлункової залози, зменшення цитотоксичного впливу запальних цитокінів, вільних радикалів, активованих ферментів, попередження вторинного інфікування й розвитку системних ускладнень.

4. Пригнічення секреції

Крім голодування та постійного відсмоктування шлункового соку через

назогастральний зонд, для пригнічення зовнішньо секреторної функції

підшлункової залози використовують різні медикаментозні засоби.

Соматостатин - характеризується широким спектром фізіологічних

ефектів: пригнічує секрецію гормону росту, вивільнення тиротропного

гормону, гастрину, глюкагону, інсуліну, панкреатичного поліпептиду та ін. У

підшлунковій залозі він інгібує як базальну, так і стимульовану секрецію

ферментів. Сандостатин, синтетичний октреотид, має значний терапевтичний потенціал при різних захворюваннях травного каналу.

5. Введення сандостатину

при гострому панкреатиті знижує рівень ферментної токсемії та покращує

клінічний перебіг захворювання. Сандостатин здійснює позитивний вплив на клінічний перебіг псевдокіст підшлункової залози. Він вводиться в дозі 0,1 мг підшкірно три рази на добу протягом одного тижня.

Кальцитонін здатний знижувати шлункову та панкреатичну секрецію. Він

вводиться в дозі 3000 MRC/24 години протягом 6 днів. Введення кальцитоніну дозволяє зменшити дозу анальгетиків та нормалізувати рівень сироваткової амілази.

5-лей-енкефалін (даларгін) 10 мг внутрішньовенно краплинно, потім по 4

мг тричі на добу дом’язево.

Використання антацидів, Н2-блокаторів та атропіну в лікуванні гострого

панкреатиту обмежене у зв’язку з їх негативним впливом на перебіг запального процесу в підшлунковій залозі. Н2-блокатори й антациди показані у випадках небезпеки розвитку гострих стресових виразок. Атропін викликає тахікардію, затримку сечі, підвищує внутрішньо очний тиск, пригнічує перистальтику. Крім того, ефект атропіну пов'язаний із затримкою ферментів в ацинарних клітинах на фоні продовження їх синтезу, що сприяє накопиченню ферментів у залозі та їх руйнівній дії.

6. Інгібіція ферментів На інгібітори ферментів, такі як контрикал, трасилол, антагозан та інші, покладалися великі надії в лікуванні гострого панкреатиту. У даний час доведена ефективність інгібіторів протеаз тільки в перші три доби від початку захворювання. Апротинін (контрикал) повинен застосовуватися в високих добових дозах – до 1 млн. одиниць калікреїнової інактивації і вище. Введення інгібіторів протеаз у малих дозах та в пізніші стадії захворювання не впливає на перебіг запального процесу в підшлунковій залозі.

7. З метою пригнічення синтезу панкреатичних ферментів у лікуванні

використовуються цитостатики та антиметаболіти: 5-фторурацил, фторафур, рибонуклеаза та ін.

7. Зменшення токсичного впливу запальних цитокінів, вільних кисневих

радикалів

Для зменшення токсичної дії цитокінів застосовується пентоксифілін,

який пригнічує синтез інтерлейкіну-1 та фактора некрозу пухлин. Крім того,

пентоксифілін запобігає агрегації тромбоцитів покращуючи мікроциркуляцію.

Введення вітамінів С та Е, які є потужними антиоксидантами, зменшує

пошкоджуючи дію продуктів перекисного окислення ліпідів. Перспективним є застосування при гострому панкреатиті простагландину Е1, простацикліну, буфломеділу. Простагландин Е1 інгібує активацію нейтрофілів і синтез супероксиданіону, який знижує агрегацію тромбоцитів. Він також чітко підвищує серцевий викид, має судинорозширюючу дію. Буфломеділ покращує мікроциркуляцію, редукує супероксиданіон, зменшує з’єднання лейкоциті з ендотеліальними клітинами, значно зменшує зону некрозу. При цьому він не діє в здорових тканинах.

8. Боротьба з болем

При гострому панкреатиті вкрай важливо зняти больовий синдром.

Використовуються переважно ненаркотичні анальгетики, у деяких випадках – трамал, трамадол, морадол, стадол. Використання високих доз наркотичних анальгетиків приводить до пригнічення моторики кишок, підтримуючи динамічну кишкову непрохідність, що приводить до транс локації бактерій і вторинного інфікування вогнищ некрозів. Ефективнішою і доцільнішою в таких випадках є перидуральна анестезія. Вона зменшує необхідність введення наркотичних анальгетиків, покращує кровообіг у стінці кишок і стимулює відновлення перистальтики.

9. Інфузійна терапія

Інфузійна терапія є важливою у лікуванні хворих на гострий панкреатит.

Більшість хворих мають ознаки вираженої дегідратації і вимагають адекватного поповнення об’єму циркулюючої рідини для зменшення тканинної гіпоперфузії. Проте наявна ішемія тканин може сприяти постперфузійному пошкодженню і зростанню проникності капілярів, виникненню тканинних набряків. Набряк знижує перфузійний тиск, приводить до венозного стазу і перешкоджає відновленню нормальної мікроциркуляції. Отже для інфузій при гострому панкреатиті не слід використовувати рідину, яка вільно проходить через пошкоджений ендотелій і викликає викид гістаміну, а необхідна така суміш, яка достатньо довго циркулює в судинному руслі, попереджуючи відновлення гіповолемії. Перевагу слід віддавати колоїдним розчинам над

ізотонічними розчинами кристалоїдів. Колоїдні розчини покращують,

підтримують гемодинаміку і транспорт кисню, тоді як кристалоїди

спричиняють набряк тканин.

ІІ. Теоретичне питання:

Розрізняють зовнішні та внутрішні грижі живота. Зовнішні грижі - це вихід

органів черевної порожнини разом з парієтальним листком очеревини через отвори в м’язово-апоневротичному шарі передньої або задньої черевної стінки, тазового дна при збереженні цілісності шкірних покривів.

Внутрішні грижі живота – це грижі, які утворюються всередині черевної

порожнини, коли клапоть великого чепця, петлі тонкої або відрізок товстої

кишки або їх стінка защемлюються у черевних кишенях і складках або

проникають у грудну порожнину (частіше дно шлунка, поперечно-ободова

кишка) через природні або набуті отвори і щілини діафрагми. Внутрішні грижі живота належать до рідкісної патології. Інколи вони стають причиною гострої кишкової непрохідності або розпізнаються під час операційного втручання.

Від поняття грижі треба відрізняти випадіння органа і евентрацію.

Етіологічні чинники гриж передньої черевної стінки

Сприяючі фактори:

загальні

• конституційна схильність

• недостатній фізичний розвиток

місцеві

• анатомічна слабість певних ділянок черевної стінки 7

Фактори, що спричинюють утворення гриж:

підвищення внутрішньочеревного тиску

• тяжка фізична праця

• повторні та тяжкі пологи

• хронічні закрепи

• сильний кашель

• утруднене сечовиділення

ослаблення передньої черевної стінки

• тяжкі тривалі хвороби

• різке схуднення

• вікові зміни

• порушення іннервації черевної стінки.

Патогенез розвитку зовнішніх гриж живота.

Усі причини, які викликають надмірне підвищення внутрішньочеревного тиску,

а також процеси, які спричиняють послаблення тонусу черевної стінки

призводять до розтягнення тканин черевної стінки в найбільш слабких місцях.

До таких місць черевної стінки належать: пахвинний трикутник, овальна ямка

на стегні, апоневроз білої лінії живота, пупкова ділянка, лінія Spieghel,

трикутник Petit, чотирикутник Grynfeild-Лесгафта, затульний отвір, сідничний

отвір та інші. Щілини і канали розширюються і стають грижовими воротами.

Очеревина разом з передочеревинною жировою клітковиною виходить через дефект у черевній стінці, утворюючи грижовий мішок. Через утворені грижові ворота в грижовий мішок за межі черевної порожнини виходять внутрішні органи (частково або повністю).

Складовими частинами грижі є: грижові ворота, грижовий мішок,

грижовий вміст.

Грижові ворота – природжений або набутий отвір у м’язово-

апоневротичному шарі черевної стінки. Іноді грижа немає чітких воріт, коли на значній ділянці черевної стінки немає м’язів, а тому рубцево-змінений апоневротичний шар під дією внутрішньочеревного тиску випинається.

Грижовий мішок – частина парієтальної очеревини. Він має шийку, тіло і

дно. Може бути одно-, дво- або багатокамерним. Іноді через грижові ворота разом з грижовим мішком випинається і орган, лише частково покритий очеревиною або розташований у позаочеревинній клітковині (сечовий міхур, товста кишка). У цих випадках однією зі стінок грижового мішка є орган, який частково покритий очеревиною. Такі грижі називаються ковзними, бувають навколо- і позаочеревинними.

Грижовим вмістом може бути будь-який орган черевної порожнини.

Переважно це великий чепець, тонка, товста кишка. Основною умовою є

мобільність органів. Грижовий вміст спочатку вільно переходить з черевної

порожнини у грижовий мішок і зворотно. Такі грижі називаються вільними або вправимими (hernia reponibilis). Проте, під дією механічних подразників утворюються зрощення між грижовим мішком і його вмістом. Як результат, грижа перетворюється у нерухому (hernia accreta) або невправиму.

Класифікації гриж передньої черевної стінки.

За походженням: природжені (природжена коса пахвинна грижа при

незарощенні піхвового відростка очеревини, омфалоцеле, гастрошизис) та

набуті (внаслідок підвищення внутрішньочеревного тиску у слабких місцях

черевної стінки, травматичні, післяопераційні, штучні, невропатичні,

рецидивні).

За локалізацією: пахвинні (75%), стегнові, пупкові, білої лінії живота,

післяопераційні (рубцеві), епігастральні, лінії Spieghel, поперекові,

мечоподібного відростка, затульного отвору, сідничного отвору, промежини.

За клінічним перебігом: вправимі; ускладнені.

Відповідно до Міжнародної класифікації хвороб X перегляду (МКХ-Х)

виділяють:

1. Пахвинна грижа

2. Стегнова грижа

3. Пупкова грижа

4. Грижа черевної стінки

5. Діафрагмальна грижа

6. Інші види грижі черевної порожнини

7. Неуточнена грижа черевної порожнини

Діагностика

Найбільш типовими скаргами хворих є болі і наявність випинання в

ділянці черевної стінки. На початковій стадії розвитку грижі болі звичайно

незначні, нелокалізовані. Поступово з’являються скарги, пов’язані з фізичними навантаженнями. Хворий відчуває невеликий тягнучий біль, поколювання в ділянці грижового кільця, відзначає випинання при підвищенні

внутрішньочеревного тиску (при фізичних навантаженнях, бігу,

підстрибуваннях, акті дефекації та ін.). Через деякий час у вертикальному

положенні при напруженні у хворого з’являється випинання, яке зникає в

спокої або в горизонтальному положенні, пальпуються грижові ворота. Згодом, у зв’язку із поширенням грижового кільця, біль стає менш вираженим або зникає. Грижовий вміст вільно вправляється в черевну порожнину.

При невправимій грижі випинання не зникає, не змінюється його

конфігурація в горизонтальному положенні, а при натискуванні не

вправляється в черевну порожнину. При великих грижах шкіра над випинанням розтягується, стоншується, розширюється венозна стінка. На шкірі можна бачити опрілість, садна, трофічні зміни, виразкування.

При ковзних грижах сечового міхура можливий феномен подвійного

сечовиділення.

Огляд хворого потрібно виконувати у горизонтальному і вертикальному

положенні, у спокої і при натуженні.

Характерною ознакою зовнішньої грижі живота є наявність випинання

передньої черевної стінки в ділянці грижових воріт. Форма і розмір грижового випинання різні і залежать від локалізації та стадії формування грижі. У вертикальному положенні грижове випинання збільшується в розмірах, а лежачи – зменшується або повністю зникає. Розміри грижового випинання збільшуються при кашлі, натуженні і залежить від переміщення вмісту із черевної порожнини в грижовий мішок і назад. При невправимій грижі цей симптом є негативним. Другим кардинальним симптомом є наявність симптому «кашльового поштовху», що відчувається пальцем, введеним за ходом випинання грижі до місця розташування грижових воріт.

Характерною ознакою зовнішньої неускладненої грижі є також визначення

дефекту черевної стінки на місці вправленого в черевну порожнину випинання.

При цьому оцінюють форму і розміри грижових воріт, стан тканин, які

оточують їх, міцність, тонус м’язів.

Симптом Потоцького I – визначають при ковзній грижі товстої кишки:

при дуже широких грижових воротах пальцем, який введений у пахвинний

канал, вдається пальпувати стінку товстої кишки у вигляді м’якої складки, яка збільшується при напруженні хворого.

Симптом Потоцького II – позиви до сечовиділення при дослідженні

грижових воріт при ковзних грижах сечового міхура.

Симптом Treves – при грижах затульного отвору відведення і ротація ноги

супроводжується болем.

Метод перкусії і аускультації дозволяє визначити грижовий вміст –

щільний орган або кишка.

Ультрасонографія, комп’ютерна томографія та рентгенологічне

дослідження є допоміжними методами в діагностиці гриж. При обстеженні

можна візуалізувати вміст грижового мішка (порожнистий орган, великий

чепець), верифікувати діагноз у сумнівних випадках, виявити початкові форми грижі, прогнозувати вид ковзної грижі.

При підозрі на ковзну грижу обстеження доцільно доповнити

цистографією, іригоскопією, бімануальним гінекологічним дослідженням.

Якщо є підозра на залучення сечоводу або нирки, то необхідна інфузійна

урографія.

Зміни показників загальних та біохімічних аналізів виникають лише при

ускладненому перебігу, а саме при защемленій грижі, при розвитку некрозу кишки або кишковій непрохідності. Лікування.

Лікування гриж лише операційне. Показанням до хірургічного лікування

грижі є її наявність. Носіння бандажа можна призначити якщо є абсолютні

протипоказання до операційного лікування або на час приготування до

операції. При невправимих грижах носіння бандажа протипоказано.

Протипоказання до операційного лікування:

абсолютні: гострі інфекційні захворювання, злоякісні новотвори, тяжкі

супутні захворювання в стадії декомпенсації, гострі порушення мозкового та коронарного кровообігу, наявність гнійних захворювань шкіри в ділянці

хірургічного втручання;

відносні: ранній дитячий вік, старечий вік за наявності хронічних

захворювань, пізні терміни вагітності.

Метою операційного лікування є усунення грижового мішка і закриття

дефекту черевної стінки. Пластику грижі проводять, як за рахунок власних

тканин, так і з допомогою авто- або аллотрансплантантів.

Основні етапи операції:

1) пошаровий анатомічний розтин тканин над грижовим випинанням;

2) виділення грижового мішка;

3) розкриття грижового мішка, звільнення від зрощень грижового вмісту

і вправлення його в черевну порожнину;

4) видалення грижового мішка;

5) пластика грижових воріт.

Методи пластики:

• фасціально-апоневротична;

• м’язово-апоневротична;

• м’язова;

• аллопластика, експлантація;

• комбінована.

Ускладнення зовнішніх черевних гриж.

Ускладнення виникають у пацієнтів з тривалим грижоносійством.

Поділяються на гострі (защемлення, запалення, капростаз, пошкодження) та хронічні (невправимість, пухлини).

Найбільш небезпечним гострим ускладненням невправимої і вправимої

гриж є її защемлення (hernia incarcerata). Защемлення грижі – це непередбачене швидке стиснення вмісту грижового мішка в грижових воротах з наступним порушенням кровообігу в тканинах, що призводить до порушення їх трофіки та некрозу. Защемлення кишок більш небезпечне, ніж защемлення інших органів черевної порожнини, тому що при цьому виникає странгуляційна кишкова непрохідність, яка обумовлює ранню і швидку наростаючу інтоксикацію. Найбільш часте еластичне защемлення (inсarceratio herniae elastica acuta).

Воно розвивається внаслідок раптового підвищення внутрішньочеревного

тиску, у результаті якого грижові ворота надмірно розтягуються, а після

зменшення внутрішньочеревного тиску – скорочуються і стискають органи, які при підвищеному тиску, вийшли в грижовий мішок.

Калове защемлення (incarceratio herniae stercoralis) трапляється рідше,

розвивається повільно, особливо у хворих похилого віку, схильних до закрепів.

Це защемлення часто розвивається при невправимих грижах. Основною

умовою утворення калового защемлення є накопичення в кишковій петлі

значної кількості рідкого чи твердого калу. При цьому виникає або калове

защемлення за типом странгуляційної кишкової непрохідності або калове

защемлення від перегину відвідної частини кишкової петлі по відношенню до надмірно розтягнутого привідного відділу. Своєчасно не ліквідоване калове защемлення може закінчуватися еластичним. Калове і змішане защемлення частіше трапляється у людей похилого і старечого віку, схильних до тромбоутворення, а тонус і трофіка кишкової стінки часто знижені і тому змертвіння кишкової петлі розвивається швидко.

Защемлення тонкої кишки виникає у 63-68%, товстої – у 6-8%, тонкої і

товстої – у 3-4%, чепця – у 16-20%, чепця і кишки – у 4-5% усіх защемлень.

Інші органи защемляються в поодиноких випадках.

Поряд з типовими формами защемлення трапляються й інші варіанти.

Отож, при пристінковому защемленні (hernia Richter) стискується не вся кишка, а тільки частина її стінки вільної від брижі. Грижове випинання має невеликі розміри і його важко визначити, особливо у повних хворих. Частіше пристінкове защемлення виникає при грижах лінії Spieghel, стегнових грижах. Переважно защемляється тонка кишка, але описані випадки защемлення стінки шлунка при грижах білої лінії живота, а також сечового міхура при пахвинних грижах.

При ретроградному защемленні (incarceratio retrograda) (hernia Maydl) у

грижових воротах защемляється не тільки брижа петлі кишки, яка знаходиться

у грижовому мішку, але й брижа петлі кишки, розташованої в черевній

порожнині. Типова форма ретроградного защемлення – W-подібна. Патологічні

зміни наступають скоріше в петлі кишки, яка знаходиться у черевній

порожнині.

Грижу, при якій защемляється дивертикул Mekkel, називають грижа Littre.

При стисненні судин брижі в защемлених петлях спочатку розвивається набряк.

Венозний застій і ексудація призводять до накопичення в порожнині грижового

мішка прозорої рідини, яка згодом набуває геморагічного характеру.

Некротичні зміни в защемленій петлі кишки супроводжуються проникненням

бактерій через стінку кишки і інфікуванням транссудату – „грижової води”, яка каламутніє, набуває гнилісного запаху. Гнійно-некротичні зміни поширюються на оточуючі тканини. У цьому випадку утворюється флегмона грижового мішка, а після її розкриття нерідко у защемленій петлі виникає кишкова нориця.

Клінічна картина защемлення характеризується гострим раптовим

інтенсивним болем в ділянці грижі. Майже завжди біль супроводжується

нудотою, гикавкою, блюванням. Швидкість появи цих симптомів залежить від вмісту грижового мішка і виду защемлення. Місцево відзначається збільшення грижового випинання, стабільність його розмірів при зміні положення тіла.

Пальпація грижового випинання підсилює біль, дослідження грижових воріт неможливе як через біль, так і через значне напруження грижі. Симптом кашльового поштовху від’ємний, при натужуванні розміри грижі не змінюються. При перкусії у випадках защемлення порожнистого органу

визначається тимпаніт, а при защемленні сальника, сечового міхура - тупість.

Аускультативно в защемленій петлі кишки визначаються шуми переміщення рідини.

Симптом Мельника – у положенні стоячи хворий відхиляє тулуб дозаду і

в бік, протилежний локалізації грижі. Виникає посилення болю у ділянці грижі і хворий нахиляється у бік її локалізації.

Симптом Howship – гострий біль у відповідній нозі при защемленій

стегновій грижі.

Симптом Romberg-Howship – можлива ознака защемленої грижі

затульного отвору: біль за ходом затульного нерва, на передній і внутрішній поверхні стегна, з іррадіацією у передню черевну стінку або кінцівку.

У перші години після защемлення грижі живіт м’який, болючий в ділянці

воріт грижі. При защемленні кишки у клінічному перебігу можна відзначити

три періоди:

• до некрозу кишки – важких патологічних змін в організмі немає;

• некроз кишки – наявні симптоми кишкової непрохідності без перитоніту;

• явища перитоніту і важкої інтоксикації (звичайно через 8-10 годин з часу

защемлення).

Слід відзначити, що затримка випорожнень і газів не є постійним і

обов’язковим симптомом защемленої грижі. При защемленні тонкої кишки

можуть бути випорожнення декілька разів, але після цього хворий не відчуває покращання. При защемленні товстої кишки випорожнень частіше не буває. Характерною ознакою гриж Richter та Littre є відсутність явищ непрохідності.

Помірні болі та дискомфорт можуть швидко змінитись некрозом кишки з

перитонітом. При рентгенологічних обстеженнях відсутні чаші Kloiber.

Для диференційної діагностики кожного хворого зі симптомами гострого

живота обов’язково слід оглянути типові місця виходу черевних гриж. Огляд хворого дає можливість виявити випинання в ділянці виникнення болю, але відсутність випинання не виключає защемлення грижі. Досить складно виявити грижу у повних людей, а пристінкове защемлення – навіть у худорлявих. Для пацієнтів із пристінковим защемленням гриж характерна пізня госпіталізація і несвоєчасна операція. У незрозумілих, складних для діагностики випадках, при підозрі на пристінкове защемлення слід використовувати УСГ, оглядову рентгенографію живота, що знижує відсоток діагностичних помилок. УСГ дозволяє достовірно диференціювати защемлену грижу від невправимої, водянки оболонок яєчка і сім’яного канатика, хибного защемлення.

Лікування. Вправляти защемлену грижу категорично не можна, тому що

може відбутися несправжнє вправлення. У таких випадках защемлена петля кишки з цілим грижовим мішком або тільки з грижовими воротами виводяться з черевної стінки і потрапляють у черевну порожнину. При цьому грижове

кільце продовжує стискувати, защемляти петлю кишки.

Важливим є положення про те, що всі грижі з підозрою на защемлення

необхідно вважати защемленими. Єдиним рішенням у лікувальній тактиці є термінове операційне втручання. Індивідуально слід вирішувати питання

операційного лікування осіб зі защемленням грижі, в яких при надходженні в стаціонар або після передопераційного приготування (в т.ч. операційного поля, премедикація) наступило самовільне вправлення грижі. Пацієнти зі значним ризиком для них екстреної операції, в яких немає ознак перитоніту, повинні знаходитися під спостереженням і дообстежуватися. При виникненні ознакперитоніту хворого необхідно оперувати в ургентному порядку. При виражених явищах кишкової непрохідності та інтоксикації проводиться 1-2-годинне приготування.

При операційному втручанні пластика грижових воріт виконується в

залежності від місця розташування грижі. Розтин шкіри і підшкірної клітковини проводять над грижовим випинанням. Після виділення грижового мішка його розкривають і, утримуючи защемлений орган, розрізають защемлююче кільце. Після цього визначають життєздатність органів. На користь життєздатності

кишки свідчить:

• рожевий колір защемленої кишки;

• блискучість серозного покриву;

• відсутність странгуляційної борозни;

• нормальна пульсація судин брижі;

• наявність перистальтики.

Якщо вказані ознаки є, то кишка оцінюється як життєздатна і занурюється

в черевну порожнину. У сумнівних випадках в брижу кишки вводять 100-150 мл 0,25% розчину новокаїну і зігрівають защемлену ділянку впродовж 10-15 хвилин серветками, змоченими теплим фізіологічним розчином.

Беззаперечними ознаками нежиттєздатності кишки є:

• темний колір кишки;

• тьмяність серозної оболонки;

• відсутність пульсації судин брижі;

• відсутність перистальтики.

При сумніві у життєздатності кишки необхідно виконати її резекцію,

відступивши від межі некрозу 30-40 см в оральному напрямку і 15-20 см в

аборальному.

При флегмоні грижового мішка операцію починають зі серединної

лапаротомії (операція Samter). Після резекції кишки і накладання

ентероентероанастомозу черевну порожнину зашивають наглухо. Потім

роблять розтин над грижею і розкривають грижовий мішок, видаляють гнійний ексудат, а грижовий мішок не виділяють. Розрізають защемляюче кільце і видаляють резековану защемлену петлю кишки. Шийку грижового мішка зашивають. а його порожнину дренують. Пластику грижових воріт не

виконують, оскільки це може призвести до поширення флегмони на черевну стінку.

Післяопераційний період у хворих, які перенесли операцію з приводу

защемленої грижі, індивідуальний. Першочерговими завданнями є:

• боротьба з інтоксикацією і зневодненням;

• пригнічення інфекції;

• профілактика і лікування ускладнень з боку дихальної і серцево-судинної

систем;

• відновлення функції травного каналу;

• боротьба з перитонітом. 14

Інтенсивність післяопераційної терапії залежить від терміну защемлення,

вираженості інтоксикації, наявності або відсутності некротичних змін у

защемленому органі. За показаннями необхідно проводити:

• перев’язки і контроль рани;

• антибіотикотерапію 5-6 діб;

• фізіотерапевтичні процедури;

• при великих грижах використовують вакуумне дренування.

Запалення грижі виникає внаслідок проникнення інфекції в грижовий

мішок. Запалення грижі може бути різного походження:

1. Від запального процесу в органах, що знаходяться в грижі (термінальний

ілеїт, виразки шлунка, червоподібний відросток, дивертикул Mekkeli –

грижа Littre), маткові труби або яєчник, сальник).

2. Від запального процесу в самому грижовому мішку (криптогенна інфекція, туберкульоз).

3. Від запального процесу в органах, розміщених поряд (епідідіміт, орхіт,

лімфаденіт), а також при поширенні інфекції зі сторони шкіри (піодерміти,

фурункули, виразкування).

Запалення грижі, викликане гнійною або гнилісною інфекцією з

внутрішніх органів, перебігає важко. При запаленні грижа значно збільшується, з’являється болючість, набряк, почервоніння та інфільтрація шкіри.

Характерним є погіршення загального стану хворих, що супроводжується

високою температурою, ознобом, порушується функція травного каналу

(здуття, затримка випорожнень і відходження газів, нудота, блювання).

Наслідком запалення грижі може бути утворення спайок у грижовому мішку і грижа стає невправимою. При погіршенні процесу можливий розвиток флегмони грижового мішка. Лікування – невідкладне операційне втручання. Тактика в операційній така сама, як і при защемленій грижі. Необхідно попередити (обмежити) попадання вмісту в черевну порожнину.

Ускладненням невправимої грижі у хворих старечого віку може бути

копростаз (obstryctio herniae). В основі цього явища знаходяться розлади

моторно-евакуаційної функції товстої кишки, обумовлені зниженням тонусу кишкової стінки. Копростаз розвивається поступово. У клінічній картині

переважають симптоми наростаючої обтураційної кишкової непрохідності.

Порушення кровопостачання у кишці, як правило не розвивається.

Рекомендується проводити легкий масаж грижового випинання, стосувати

холод на ділянку грижі. Застосовують також малі клізми з гіпертонічним

розчином або гліцерином, повторні сифонні клізми. При відсутності ефекту - операційне втручання.

Пошкодження грижі. Знаходження органів черевної порожнини в

грижовому мішку, тобто під шкірою, не виключає можливості їх травмування.

Це може бути забій вмісту грижі чи порушення цілісності стінки кишки, які

можуть спричинити розвиток перитоніту, внутрішньочеревну кровотечу або

гематому і запалення грижі. При розвитку перитоніту показане невідкладне

операційне втручання, з ліквідацією причини перитоніту (усунення дефекту

кишки), дренуванням черевної порожнини.

Невправимість. Це найчастіше ускладнення. Виникає при тривалому

перебуванні вмісту грижі в грижовому мішку. Причиною є спайковий процес між грижовим вмістом і грижовим мішком. Невправимість грижі

характеризується неможливістю як пасивного так і активного вправлення

грижового вмісту в черевну порожнину. Важливим симптомом, що відрізняє невправиму грижу від защемленої є позитивний симптом кашльового

поштовху. Він при невправимій грижі свідчить про вільне розміщення вмісту в грижових воротах, а також про те, що вміст грижі може переміщуватись в

грижових воротах і збільшуватися в об’ємі. Розвиток невправимої грижі

нерідко затрудняє диференційну діагностику цього ускладнення з іншими – защемленням, розвитком пухлини в грижі. Вирішальним діагностичним тестом в таких випадках є симптом кашльового поштовху. Лікування – операційне у плановому порядку для запобігання грізніших ускладнень.

Пухлини грижі можуть виходити з різних елементів грижового мішка,

грижового вмісту, оболонок грижі. По відношенню до грижового мішка

пухлини грижі поділяють на пухлини грижового вмісту, пухлини самого мішка і пухлини ззовні мішка. Пухлини грижового вмісту – це різні пухлини органів: чепець, тонка або товста кишка, шлунок, додатки матки, сечовий міхур.

Частіше в грижі виявляють пухлини тонкої або товстої кишки. Найбільш

частими пухлинами грижового мішка можуть бути ліпома, фіброма, папілома або мезотеліома. Ззовні грижового мішка можуть бути переважно

неінкапсульована ліпома в пахвинній грижі, сполучнотканинні пухлини –

фіброми шкіри, ліпоми, невуси шкіри. Лікування – операційне з урахуванням усіх онкологічних правил.

Білет № 28

І.Задача

Ви працюєте на ФАПі. До вас звернулась потерпіла 70 років, яка впала на вулиці і травмувала праве передпліччя.

Об’єктивно: в нижній третині передпліччя значний набряк, гематома, деформація. При пальпації ушкодженої ділянки відмічається крепітація і біль, що посилюється при рухах в правому променево-зап’ястковому суглобі.

Ваш діагноз? Надайте першу медичну допомогу.

ІІ.Теоретичне питання Сепсис- загальна гнійна хірургічна інфекція. Види сепсису. Клінічна картина та лікування сепсису. Септиний шок, клініка, перша допомога, реанімаційні заходи.

Еталон відповіді:

І.Задача Діагноз: закритий перелом кісток правого передпліччя.

Невідкладна допомога: 1)Оглянути місце ушкодження2)Знеболити3)Провести Іммобілізацію шиною Крамера4)Транспортувати до рентгенгенологічного кабінету та в травматологічне відділення.

ІІ.Теоретичне питання Сепсис (зараження крові) – загальна неспецифічна гнійна інфекція, яку спричинюють різні збудники. Виникає внаслідок поширення (генералізації) в організмі людини мікроорганізмів із первинного місцевого гнійного вогнища. Збудниками сепсису можуть бути стафілококи, стрептококи, анаероби, протей, кишкова паличка, часто змішана інфекція.

Чинники, що спричинюють виникнення сепсису:

1. Неналежне раннє оброблення ран – потенційних вхідних воріт інфекції та неадекватне лікування гнійної хірургічної інфекції (фурункулів,абсцесів, панариціїв) чи гострої хірургічної патології апендицит, холецистит, панкреатит);

2. Зростання інтенсивної онкологічної хіміо-, гормоно- та променевої терапії; 3.Поширення використання кортикостероїдів та імуносупресивної терапії під час трансплантації органів і лікування запальних захворювань;

4. Неконтрольоване вживання населенням антибіотиків, яке формує сприятливі умови для селекціонування, розвитку та колонізації агресивної антибіотикорезистентної флори.

Сепсис не має інкубаційного періоду, але обов’язково має вхідні ворота інфекції з ушкодженням зовнішніх покривів, через які в організм потрапляють збудники. Велика кількість високо вірулентних збудників розмножуються в тканинах і постійно виділяють у кровотік нові бактерії та токсини (септицемія)або використавши кровообіг як транспортний шлях, утворюють нові гнійні вогнища в інших органах (метастазуючи інфекція – септикопіємія). В обох випадках важкість клінічного перебігу захворювання зумовлена токсемією – наявністю в крові бактерійних токсинів.

Септицемія має бурхливий перебіг. Проявляється ознобом, підвищенням температури тіла до високих цифр – 40-41⁰ С. Прискорюється пульс -120-140 уд/хв. різко виражені загальні явища інтоксикації. У крові дуже швидко розмножуються мікроорганізми, порушується життєдіяльність усіх органів і систем (печінки, нирок, серцево-судинної системи).

Септикопіємія характеризується утворенням метастатичних вогнищ і перебігає хвилеподібно – періоди покращення змінюються періодами погіршання стану, що збігається із утворенням метастазів у різних органах. Уражається ендокард (септичний ендокардит), можуть виникати також абсцеси легенів, нирок, печінки. селезінки та інших органів.

Класифікація сепсису:

1. За етіологічним чинником:

а) бактерійний грам позитивний; б)бактерійний грам негативний; в) грибковий.

2.За наявністю вогнищ інфекції: 1) первинний криптогенний (вогнище не можна виявити) 2)вторинний крипто генний (виявляють причинне вогнище); 3.За локалізаціє вогнища: - хірургічна;

- акушерсько- гінекологічна;

- урологічна; 4.За джерелом:

- ранове;

- післяопераційне;

- післяпологове, тощо;

5.Залежно від часу появи:

- ранній – розвивається протягом 2 тиж від моменту виникнення вогнища;- пізній – розвивається після 2 тиж від моменту виникнення вогнища; 6.Залежно від клінічного перебігу:

- блискавичний;

- гострий;

- підгострий;

- хронічний;

- септичний.

7.Залежно від форми:

- токсемія;

- септицемія;

- септикопіємія.

Клініка. Класичними ознаками гострого сепсису вважають наявність первинного вогнища інфекції, гіпер- або гіпотермію, тахікардію, тахіпное, погіршання загального стану пацієнта, розлади ЦНС (збудження або загальмованість), гепатоспленомегалію, інколи жовтяницю, нудоту, блювання, проноси. Найчастішим, часто єдиним проявом сепсису є гарячка, але в деяких випадках її може не бути. Виникає ціла низка клінічних проявів, зумовлених розладом мікроциркуляції та функції життєво-важливих органів і систем, зокрема серцево-судинної, дихальної, печінкової, сечовидільної, ЦНС.

Лабораторні методи діагностики: ЗАК: нейтрофільний лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, лейкопенія, анемія, тромбоцитопенія. Біохімічне дослідження крові: білірубінемія, азотемія, гіпопротеїнемія, диспротеїнемія. У разі посіву крові на стерильність зазвичай виявляють ріст бактерій – збудників.Принципи лікування септичних пацієнтів:

Стандартна терапія

1. Антибактеріальна терапія, відповідно збудникам (моно-, подвійна або потрійна антибіотикотерапія).

2. Інвазивні хірургічні або радіологічні процедури:

- розтин і дренування гнояків;

- усунення інфікованих протезів і катетерів;

- некректомія;

- санаційна операція.

3. Лікування шоку та органної недостатності:

- стабілізація серцево-судинних та метаболічних розладів;

- відповідна за обсягом і складом інфузійна терапія;

- фармакологічні препарати (серцеві та судинні, протизапальні, дезагреганти, імуномодулятори, вітаміни, антиоксиданти);

- оксигенотерапія;

- детоксикація (гемосорбція, гемодіаліз, плазмаферез, ентеросорбція).

Білет №29

І. Задача

Ви працюєте на швидкій допомозі. Вас викликали до пацієнта 58 років, який довгий час хворіє виразковою хворобою шлунка. Порушив дієту, вжив алкоголь. Вночі виник біль в епігастрії, який через певний період зник. Вранці відчув загальну слабкість і запаморочення. Об*єктивно: шкірні покриви бліді. Пульс 90 уд. за 1 хв., АТ 100\70 мм.рт.ст. Через деякий час виникло блювання по типу «кавової гущі». Яке ускладнення виразкової хвороби шлунка і 12-палої кишки виникло у пацієнта? Яку допомогу необхідно надати?

ІІ. Теоретичне питання

Загальні захворювання прямої кишки і навколо прямокишкових тканин. Клініка, діагностика, оперативне і консервативне лікування.

Геморой: діагностика і лікування. Особливості догляду за проктологічними хворими.

Еталон відповіді:

І. Задача

Діагноз: Шлунково-кишкова кровотеча.

Невідкладна допомога:

Шлунково-кишкова кровотеча- стан, що характеризується кровотечею в просвіт шлунка або кишківника.

Етіологія: -спостерігається з розширених вен стравоходу;

- при виразках шлунку та дванадцятипалої кишки;

-тріщинах та геморої прямої кишки;

- злоякісних пухлинах;

-туберкульозі та інших захворюваннях шлунково-кишкового тракту.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 1117 | Нарушение авторских прав