АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лікування гострої кишкової непрохідності.

Лікувальні заходи при гострій кишковій непрохідності, базуючись на

основі її етіології і патогенезу, повинні бути комплексними з урахуванням

стадії клінічного перебігу і характеру можливих ускладнень.

Всі хворі з підозрою на гостру кишкову непрохідність повинні бути

терміново шпиталізовані в хірургічний стаціонар. В залежності від виду

непрохідності, лікування може бути консервативним або оперативним.

Встановлена странгуляційна та декомпенсована обтураційна непрохідність з

явищами перитоніту є абсолютними показами до екстреного оперативного

втручання, яке проводять після короткотривалої передопераційної підготовки

протягом 2-4 год. В інших випадках лікування починають із консервативних

заходів, які будуть, як правило, ефективними при динамічній кишковій

непрохідності, а також можуть ліквідувати і деякі форми механічної

непрохідності – копростаз, інвагінацію, заворот сигмоподібної кишки, спайкову

непрохідність, обтурацію кишки пухлиною.

Комплекс заходів консервативної терапії включає:

- декомпресію верхніх відділів травного каналу шляхом аспірації вмісту

через назогастральний зонд і звільнення дистальних відділів шляхом

постановки очисних та сифонних клізм;

- усунення болю, гіперперистальтики за допомогою спазмолітичної терапії,

двобічної паранефральної новокаїнової блокади;

- інфузійну терапію, яку здійснюють з метою поповнення об'єму

внутрішньосудинної та міжклітинної рідини, корекції водно-сольових розладів,

порушень кислотно-лужної рівноваги, забезпечення парентерального

харчування, регуляції реологічних властивостей крові, поповнення формених

елементів та окремих компонентів крові, введення лікарських препаратів.

Серед інфузійних розчинів широко використовуються препарати

гемодинамічної дії на основі гідроксиетилкрохмалю (рефортан, стабізол,

гекодез), коректори водно-електролітного обміну і кислотно-лужного стану

(розчин Рінгера, сорбілакт, ксилат, Рінгер-лактат, дисоль, лактасол). Для

покращення мікроциркуляції призначають реосорбілакт, реополіглюкін,

пентоксифілін. Корекція порушень білкового обміну здійснюється за

принципом компонентної терапії з використанням таких препаратів як

альбумін, свіжозаморожена плазма. Однак, білкова недостатність не може бути

усунена тільки переливанням альбуміна, плазми чи інших білкових препаратів,

оскільки для їх засвоєння необхідний певний час. Тоді як введення суміші

амінокислот (інфезол, аміносол, аміноплазмаль, альвезин) дозволяє швидко

досягти позитивного білкового балансу. При цьому їх доцільно поєднувати з розчинами сорбіту, ксиліту чи глюкози. Показом до переливання

еритроцитарної маси чи відмитих еритроцитів є наростаюча анемізація

організму за рахунок виходу з активної циркуляції еритроцитів при якій вміст

гемоглобіну в крові хворих і рівень гематокритного числа відповідно нижче 80

г/л і 0,30 л/л. Критерієм адекватності інфузійної терапії є нормалізація об’єму

циркулюючої крові, показників гематокриту, центрального венозного тиску,

збільшення діурезу (не менше 40 мл/год). Відходження значної кількості газів і калу, зникнення болю і покращення

стану хворого після проведеного комплексу консервативних заходів свідчить

про ліквідацію явищ гострої кишкової непрохідності. Хворий потребує

подальших обстежень для вияснення причини непрохідності. Якщо

консервативне лікування не має позитивного ефекту протягом 2-4 годин, тоді

хворого необхідно оперувати. При не ліквідованій кишковій непрохідності

застосовувати засоби, які стимулюють перистальтику, протипоказано.

Операцію з приводу гострої кишкової непрохідності проводять під

загальним знечуленням з використанням штучної вентиляції легень.

Хірургічний доступ – серединно-серединна лапаротомія, яку при необхідності

можна продовжити нагору або вниз. При защемлених грижах розріз

здійснюють над місцем локалізації патологічного процесу.

Мета оперативного втручання – відновити пасаж по травному каналу. Для

цього необхідно вирішити наступні завдання:

• встановити локалізацію і вид непрохідності;

• блокувати больову імпульсацію;

• усунути непрохідність та при можливості основне захворювання, яке

стало причиною гострої кишкової непрохідності;

• оцінити життєздатність кишки в ділянці перешкоди та визначити

покази до її резекції;

• провести декомпресію травного каналу;

• санувати та адекватно дренувати черевну порожнину.

Після лапаротомії здійснюють ревізію черевної порожнини. Локалізацію

місця непрохідності визначають за станом петель кишок, які вище перешкоди

роздуті, а нижче – спавші. При цьому необхідно оглянути кишки на всьому

протязі, оскільки перешкоди пасажу можуть бути в декількох місцях та на

різних рівнях. При вираженому перерозтягненні кишок газом і рідким вмістом

після лапаротомії в першу чергу виконується інтубація кишок й евакуація

застійного вмісту з метою покращення умов для повноцінного обстеження

черевної порожнини і подальшого виконання оперативного втручання.

Як тільки перешкоду виявлено, необхідно її усунути: спайки розсікають,

заворот розвертають, проводять дезінвагінацію. Ліквідація обтураційної

непрохідності в одних випадках досягається шляхом ентеротомії, в інших –

шляхом резекції кишки. Попередньо для зменшення аферентної больової

імпульсації з зони оперативного втручання доцільно застосувати новокаїнову

блокаду кореня брижі. Після усунення причини непрохідності оцінюють

життєздатність кишки. Для цього її протягом 10-15 хв зігрівають серветками

змоченими теплим ізотонічним розчином натрію хлориду, вводять в брижу 20-

40 мл 0,25% розчину новокаїну. Про життєздатність кишки свідчить зникнення її ціанотичного забарвлення, поява пульсації судин брижі і активної

перистальтики. Нежиттєздатна кишка повинна резекуватися в межах здорових

тканин. Враховуючи, що некротичні зміни з’являються спочатку в слизовій

оболонці, при чому вище місця перешкоди вони виражені суттєвіше, а серозна

оболонка вражається пізніше і може зовні бути незначно зміненою при

значному некрозі слизової, резекція кишки виконується з видаленням 30-40 см

привідної петлі і 15-20 см відвідної лянці з іррадіацією в поперек. Нудота і

блювання в пізніх стадіях, швидко виникає затримка відходження калу і газів,

позитивні симптоми Baeyer, Kiwull, Склярова, Спасокукотського, Цеге-

Мантейфеля, Грекова, Hochenegg, виявляються чаші Клойберга.

Вузлоутворення – скрут двох чи більше сегментів кишки з утворенням стійкого

конгламерату. Клінічна картина така ж, як і при завороті, однак загальний стан

хворого більш тяжкий.

Диференційний діагноз проводять з розшаровуючою аневризмою черевної

аорти, абдомінальною формою інфаркту міокарду, плевропневмонією,

перфоративною виразкою, гострим панкреатитом.

Лікування странгуляційної кишкової непрохідності. Після короткої (1-1,5

години) передопераційної підготовки (сифонна клізма, спазмолітики,

знеболюючі, масивна інфузійна терапія з продовженням її під час операції

(сольові розчини, плазма, альбумін, рефортан, стабізол, інфезол, лактопротеїн з

сорбітолом), оксигенотерапія) проводять оперативне лікування:

- лапаротомія з розкрутом кишок та ліквідацією штранга;

- якщо петля кишки нежиттєздатна – резекція, відступивши від зони

некрозу на 30-40 см в привідній петлі та 15-20 см – в відвідній;

- при завороті сигми – розкрут та мезосигмоплікація (операція Гаген –

Торна);

- при некрозі сигмоподібної кишки – її резекція + 20 см привідної петлі з

виведенням одноцівкового протиприродного відхідника та резекцією до

10 см відвідної петлі з заглушкою (операція Гартмана);

- при защемленні петлі в грижових воротах – розсікання защемлюючого

кільця;

- декомпресію і механічне видалення кишкового вмісту тонкої кишки через

назогастральний зонд, або девульсія сфінктера прямої кишки і видалення вмісту через пряму кишку.

В післяопераційному періоді: рання стимуляція перистальтики,

антибактеріальна і інфузійна терапія.

Обтураційна кишкова непрохідність може бути зумовлена:

- обтурацією просвіту кишки стороннім тілом, каловим або жовчним

каменем, клубком аскарид, безоаром;

- звуженням просвіту кишки за рахунок патологічних процесів в її стінці

(пухлина, рубці при хворобі Крона, туберкульоз кишок);

- стисненням просвіту кишки ззовні: зрощення, пухлина, запальний

інфільтрат.

Захворювання розпочинається з сильного нападоподібного болю, який в

міжприступному періоді зникає, а потім наростає. В подальшому

нападоподібний біль переходить в постійний. Позитивні симптоми Wahl,

Schlange, Склярова, Спасокукотського, Lotheissen, рентгенологічно – чаші

Клойберга та симптом "автошини". При пухлинах клінічна картина

розвивається поступово.

Лікування обтураційної кишкової непрохідності. Після проведення 3-4

годинної передопераційної підготовки (очисна та декілька сифонних клізм,

спазмолітична терапія, інфузійно-заміщувальна терапія, антибактеріальна

терапія) гостра кишкова непрохідність може ліквідуватися. В цьому випадку

операцію проводять у плановому парядку після встановлення її причини. При

неможливості ліквідувати гостру кишкову непрохідність консервативними

заходами – ургентна операція:

- при наявності калових мас, жовчних каменів, сторонніх тіл, клубка

аскарид – ентеротомія та видалення причини кишкової непрохідності;

- при зрощеннях – їх розсічення;

- при некрозі тонкої кишки – резекція некротизованої ділянки + 30-40 см

привідної петлі та 15-20 см відвідної. Анастомоз доцільно накласти “бік в

бік”;

- при пухлині правої половини товстої кишки – правобічна геміколектомія;

- при пухлині лівої половини товстої кишки – операція Гартмана з

видаленням пухлини.

Змішана механічна кишкова непрохідність. До неї відносять інвагінацію

та спайкову кишкову непрохідність.

Інвагінація – це входження одного чи кількох сегментів кишки в нижче

або вище розташований сегмент. Зустрічається частіше у дітей до 4 років. В

дорослих спричинена наявністю дивертикулів, поліпів, пухлин кишок.

Виділяють тонко-тонкокишкову інвагінацію, клубово-ободову (сліпо-ободову) і

товсто-товстокишкову. Захворювання розпочинається з раптового

нападоподібного болю, багаторазове блювання, кров’янисті виділення з прямої

кишки. В черевній порожнині визначається пухлиноподібний утвір

щільноеластичної консистенції, який при пальпації спастично скорочується, що

приводить до посилення болю. Позитивні симптоми Dance, Cruveillhier, Руша, Tilijaks, Dance. Рентгенологічно виявляють гомогенну тінь інвагінату,

виражений пневматоз кишківник, при проведенні іригографії симптом

тризубця.

Лікування може бути консервативним і оперативним. Дезінвагінацію

консервативними методами здійснюють за допомогою постановки клізм,

теплих ванн, паранефральної блокади. Останнім часом використовують метод

дезінвагінації за допомогою фіброколоноскопа. Консервативне лікування

повинно тривати не довше 2-3 год з моменту захворювання. За відсутністю

ефекту виконують оперативне втручання – дезінвагінація, а за наявності

некрозу кишки її резекцію.

Спайкова кишкова непрохідність посідає перше місце серед усіх видів

непрохідності кишок і є наслідком перенесених раніше оперативних втручань,

травм та запальних процесів у черевній порожнині. Виникненню гострої

спайкової непрохідності, як правило, передують хронічні прояви спайкової

хвороби: періодичний нападоподібний біль у черевній порожнині, здуття

живота, нудота, інколи блювання, часткова затримка випорожнень і газів, які

виникають після споживаня надмірної кількості їжі, фізичного навантаження.

При виникненні гострої спайкової непрохідності ці симптоми стабільні, не

змінюються під впливом консервативної терапії, а й прогресують. Загальний

стан значно погіршується внаслідок важких розладів метаболізму. Позитивні

симптоми Wahl, Склярова, Schlange, Mathieu, рентгенологічно – чаші

Клойберга.

Лікування. Під впливом консервативної терапії (спазмолітики, знеболюючі

засоби, очисні та сифонні клізми, обережний масаж живота, компреси) часто

вдається зменшити вираженість симптомів непрохідності або вони зовсім

зникають. У разі неефективності консервативного лікування показане

оперативне втручання – від простого розділення спайок до резекції кишки. У

більшості випадків рекомендована трансназальна інтубація кишок зондом

Miller-Ebbott. За наявності вираженого спайкового процесу та значного

вісцеролізу з метою запобігти новій спайковій непрохідності виконують

операцію Noble або її модифікацію за Child-Poth.

Паралітична кишкова непрохідність. Характерними є: біль, блювання,

затримка газів та калу. Живіт рівномірно здутий, при пальпації – напруження

м’язів передньої черевної стінки. Перистальтика різко ослаблена, визначаються

симптоми "могильної тиші", Lotheissen. На оглядовій рентгенографії –

рівномірне здуття всіх ділянок травного каналу. Лікування: усунення причини

кишкової непрохідності, декомпресія назогастральним зондом, гіпертонічна

клізма, корекція водно-електролітного балансу, стимуляція моторики кишок

(прозерін, церукал, гіпертонічні розчини довенно), електростимуляція кишок,

перидуральна анестезія.

Спастична кишкова непрохідність. Біль нападоподібний без чіткої

локалізації, відсутня затримка газів і калу, загальний стан задовільний, живіт

звичайний або втягнутий, іноді – напруження м’язів, дрібні чаші Клойберга.

Лікування: усунення причини кишкової непрохідності, введення спазмолітиків (атропін, но-шпа, папаверин), двобічна паранефральна блокада, сифонні клізми,

тепло на живіт.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 803 | Нарушение авторских прав