АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клінічні прояви

Розміри конкрементів різноманітні - від дрібних, просовидних до великих, розміром з кулю для гольфу. Дрібні конкременти можуть евакуюватися з сечею, не викликаючи неприємних відчуттів. Конкременти розміром більші ніж 2-3 мм можуть викликати обструкцію сечоводу, яка виявляється розширенням його вищерозташованих відділів та чашково-мискової системи нирки, а також гострим приступом спастичних болів в поперековій області (ниркова колька) з нудотою і блювотою, гематурією. Поза приступами сечо-кам'яна хвороба протікає з тупими болями в поперековій області, що посилюються, після тривалої ходьби, тряскої їзди та фізичних навантажень. Нефролітіаз може протікати безсимптомно і, стати випадковою знахідкою при рентгенологічному або ультразвуковому дослідженні. Тривале перебування великого каменя в нирці, або тривала обструкція каменем сечоводу призводять до запалення нирки, втрати ниркової функціі

Діагностика сечокам'яної хвороби
Правильно діагностувати сечокам'яну хворобу можна тільки на прийомі у лікаря-уролога. Лікування призначається спеціалістом на підставі бесіди з пацієнтом і даних урологічного обстеження:
загальний аналіз сечі виявляє незначні домішки крові в сечі, мікробне інфікування, характер сольових домішок.

УЗД нирок - один з основних методів виявлення каменів - дозволяє оцінити ступінь анатомічних змін, викликаних наявністю або рухом каменю. Екскреторна урографія: у вену вводять контрастну речовину, і проводиться серія рентгенівських знімків. Панорамний знімок сечової системи дозволяє визначити місце знаходження каміння, їх розміри і форму. Однак існують так звані рентгенонегативні камені, які пропускають крізь себе рентгенівські промені, і тому їх не видно на знімках;
радіоізотопна нефросцинтиграфія: у вену вводиться контраст і проводиться сканування нирок. Дуже інформативне дослідження, що дозволяє виявити порушення функцій нирок.

Лікування сечокам’яної хвороби
В першу чергу при лікуванні каменів у нирках необхідно зупинити напад ниркової коліки. Наступні етапи лікування: видалення каменя, лікування інфекції і повторне попередження утворення каменів.
В даний час терапія сечокам'яної хвороби включає в себе консервативний і оперативний методи лікування.
Консервативне лікування - лікування за допомогою препаратів і дотримання дієти. Може бути цілком ефективним, якщо ниркові камені невеликого розміру (пісок). Сучасна медицина використовує препарати, при використанні яких може відбуватися розчинення каменів. Але пам'ятайте, що застосування цих препаратів можливо тільки під контролем уролога. У разі виникнення запального процесу також проводять антибактеріальну терапію.
Інструментальне, або оперативне лікування - лікування в ході операції, при якому видаляють камені великого розміру або пісок у хворих з ускладненнями. Тут же застосовують дроблення каменів електромагнітними хвилями (дистанційна літотрипсія).
Дистанційно-хвильова літотрипсія - вплив потужним ультразвуковим потоком на конкремент (камені або пісок в нирках). Ця методика найбільш краща, так як найлегше переноситься хворими. На жаль, роздрібнити камені таким чином вдається не завжди.

Білет № 10

І.Задача

Вас викликали до потерпілого. Чоловік впав з даху будинку на паркан і вдарився грудною кліткою. Пацієнт сидить, спираючись на руки. Скаржиться на сильний біль в лівій половині грудної клітки, наростаючу задишку. В лівій половині грудної клітки рвана рана, з якої виділяється піниста кров. Поставте діагноз. Ваші дії? ІІ.Теоретичне питання Сучасна багатокомпонентна анестезія. Види наркозу. Схема проведення комбінованого ендотрахеального наркозу.

Еталон відповіді:

І.Задача

Діагноз: легенева кровотеча, відкритий пневмоторакс.

Невідкладна допомога: 1.Роздягнути потерпілого і оглянути грудну клітку.2.Знеболити.

3.Негайно накласти асептичну олюзійну пов’язку.4.Інгаляція кисню.5.Транспортувати потерпілого в хірургічне відділення. ІІ.Теоретичне питання

Анестезія - це наука про захист організму від операційного травматизму, та її наслідків, контроль та керуванню життєво важливим функцій під час операції. Способи анестезії: 1)Загальне знеболення;

2)Місцеве знеболення.

Класифікація:

За чинниками що впливають на ЦНС: 1)Фармакоденамічні; 2)Електронаркоз; 3)Гіпнонаркоз.

За способом введення препаратів: 1)Інгаляційно (через дихальні шляхи) 2)Не інгаляційно (в/в, спинномозковий, епідуральний) За кількістю використаних прерапатів: 1)Мононаркоз; 2)Комбінований.

За етапами вживання: Базесний - поверхневий наркоз при якому до або одночасно з одночасним наркозом вводять паралельно з ним щоб зменшити дозу основного наркозу.

Інгаляційний наркоз: ефір, хлороформ, фторотам,газоподібні анестетики, закис азоту,циклопрапан. Стадії ефірного наркозу: Амнезія триває 3-8 хв. характеризується поступовою загальмованістю кори головного мозку,затьмареність свідомості,в пацієнта знижується больова чутливість. 1)Фаза початкового усипання; 2)Фаза часткової анестезії повна амнезія; 3)Повна анестезія і амнезія. Зіниці розширені добре реагують на світло,обличчя червоне,тонус скелетних м’язів збережена чутливість,стадія аналгезії. 1.Збудження триває 1-5 хв. характерний мовний збудженням рухової активності підвищення ЧСС,та зниження пульсу,свідомість відсутня.

2.Хірургічний (наркозний сон) хворий спокійний,обличчя нормального кольору,зіниці звужені,дихання рівне зникають усі види чутливості.

Стадія має 4 рівні: 1.Рух очних яблук (рогівка збережена,рефлекс збережений),зниження тонус скелетних м’язів. 2.Зіниці звужені і реагують на світло,дихання сповільнене. 3.Розширені зіниці,обличчя бліде,знижений тонус м’язів,з’являється діафрагмальне дихання. 4.Глибокий наркоз,стан погіршується,зіниці не реагують на світло,рогівка темна,діафрагмальне дихання.

Підготовка хворого до наркозу: 1)Перевірити стан ротової порожнини. 2)Виміряти температуру тіла, пульс, АТ та вагу. 3)Оглянути очі,реакцію на світло і розміри зіниць. 4)Перевірити проходження дихальних шляхів. 5)Перевірити рухомість нижньої щелепи. 6)Зібрати анамнез. 7)Визначити групу крові та резус-фактор. 8)Промити шлунок. 9)Провести катетеризацію сечового міхура. 10)Провести премедикацію.

Білет №11

І.Задача

Ви фельдшер здоров пункту. До вас звернувся підліток 14 років, який під час бійки отримав сильний удар в нижню щелепу. Після травми не може закрити рот. Непокоїть біль в лівій привушній ділянці, слинотеча.Що з пацієнтом? Ваша допомога.
ІІ.Теоретичне питання Поняття про пневмоторакс і гемоторакс. Види пневмотораксу. Надання невідкладної допомоги. Лікування хворих.

Еталон відповіді:

І.Задача

Діагноз: У підлітка – двобічний вивих нижньої щелепи

Невідкладна допомога: Вправлення нижньої щелепи проводять без знеболювання.
1)Потерпілого саджають на низький стілець
2) Помічник лікаря підтримує голову хворого ззаду.
3)Великі пальці обмотують бинтом (щоб потерпілий їх не прикусив, коли закриє рот) і кладуть якомога глибше на жувальну поверхню нижніх зубів.
4)Рештою пальців лівої і правої рук утримують нижню щелепу знизу.
5)сильно придавлюють щелепу вниз і одночасно трохи вперед.
6)відчувають характерне клацання, і рот закривається.
7)вправлену нижню щелепу необхідно зафіксувати пращоподібною пов'язкою.

ІІ.Теоретичне питання Пневмоторакс - наявність повітря у вільній плевральній порожнині Пневмоторакс виникає в разі надходження повітря в плевральну порожнину крізь рану грудної стінки, при розривах бронхів або легень. Розрізняють відкритий, закритий і клапанний пневмоторакс.
Відкритий пневмоторакс (в.п) - характеризується вільним сполученням плевральної порожнини із зовнішнім середовищем, через що відбувається надходження повітря під час вдиху в плевральну порожнину, а при видиху назовні. У плевральних порожнинах тиск негативний. У разі в. п. повітря, яке надходить у плевральну порожнину, спричинює спадання (колапс) легені і зміщення середостіння у здоровий бік.

Невідкладна допомога – перша допомога у разі в. п складається з накладання герметичної пов’язки для переведення в.п. в закритий. Рану грудної клітки можна заклеїти липким пластирем або внутрішнім (стерильним) боком пакета першої допомоги з подальшим накладанням стерильної ватно-марлевої пов’язки.
- Уживають протишокових заходів
-Вводять серцеві, знеболювальні препарати, дають кисень
-Транспортують поранених у положені напівсидячи
- У хірургічному відділенні терміново проводять пошарове зашивання рани грудної стінки, плевральну порожнину дренують.
Закритий пневмоторакс (з.п) – розвивається в разі незначних поранень і швидкого закриття ранового каналу. Надходження повітря відбувається в момент поранення і припиняється внаслідок зміщення мяких тканин.
Повітря яке надійшло в плевральну порожнину, у разі помірного скупчення не спричинює значних функціональних порушень. За значного надходження повітря в плевральну порожнину відбувається колапс легені. Під час перкусії в ділянці пневмотораксу визначають коробковий звук, при аускультації – різко послаблене дихання.
При з.п проводять пункцію плевральної порожнини для видалення повітря і розправлення легені.
Клапанний пневмоторакс(к.п) – виникає у разі ушкодження легеневої тканини або утворення клапана в рані грудної клітки, коли повітря на вдиху надходить у плевральну порожнину, а на видиху через закриття клапана не виходить назовні. Відбувається накопичення повітря в плевральній порожнині, спадання легені і зміщення середостіння. унаслідок колапсу легені, перегинання великих судин і зміщення серця, наступають тяжкі порушення серцево-судинної діяльності та дихання. Стан хворих важкий, відзначають ціаноз, утруднене дихання. Під час огляду спостерігають відставання ураженої половини в диханні. Під час перкусії визначають коробковий звук, при аускультації – ослаблення або відсутність дихальних шумів. спостерігають зміщення меж серця в бік неушкодженої половини грудної клітки.
Клапанний, закритий пневмоторакс є показанням до оперативного втручання – ушивання рани легені.
Гемоторакс- накопичення крові в плевральній порожнині. причиною гемотораксу є ушкодження судин грудної клітки, плеври, легені та середостіння. Розрізняють обмежений, середній, великий, і тотальний гемоторакс.
При обмеженому – кровотеча незначна, кров заповнює синуси
У разі середнього – кров досягає лопаток
За великого – внаслідок значної кровотечі, кров заповнює значну частину плевральної порожнини вище від рівня середини лопаток. Ушкодження великих судин кореня легені, середостіння часто може спричинюватись смерть.
У разі обмеженого гемотораксу виконують пункцію плевральної порожнини та видалення крові, при тотальному, великому або середньому гемотораксу з кровотечею, що продовжується, необхідна торактомія для ліквідації джерела кровотечі.

Білет №13

І.Задача

Вас викликали на місце автодорожньої пригоди. Легковий автомобіль збив чоловіка 40 років. На зовнішній поверхні правої гомілки рана із значною кровотечею. На дні рани видно відламки великогомілкової кістки. Потерпілий загальмований, шкіра обличчя бліда, АТ 100/70 мм.рт.ст., пульс 110 уд. за 1хв. Поставте діагноз і надайте допомогу.

Діагноз: Відкритий перелом правої великогомілкової кістки. Артеріальна кровотеча. Травматичний шок.

Допомога:

1. Зупинити кровотечу накладанням джгута Есмарха на нижню третину стегна.
2. Накласти асептичну пов’язку на рану.
3. Знеболити.
4. Іммобілізувати нижню кінцівку за допомогою транспортних шин.
5. Негайно госпіталізувати в травматичне відділення.

ІІ.Теоретичне питання.

Пухлини товстого кишечника і прямої кишки. Діагностика і лікування. Основні види операцій. Роль онкопрофоглядів у ранній діагностиці пухлин. Особливості догляду за хворими з штучними норицями.

“ Пухлини прямої і товстої кишки”
Поліпи прямої кишки
Поліпами називають доброякісні пухлини слизової оболонки прямої кишки, що мають будову аденом. Вони відзначаються м'якою консистенцією, ростуть на низькій ніжці або широкій основі. Розміри їх — від 0,1 до 3 см у діаметрі. Нерідко вони бувають множинними, уражаючи пряму і товсту кишку. Множинні поліпи називають поіліпозом прямої кишки. Поліпи прямої кишки схильні до злоякісного перетворення і вважаються передраковим захворюванням,
Симптомами поліпів є біль, тенезми, виділення слизу і крові під час дефекації. Іноді кровотечі бувають досить сильними і призводять до розвитку значної анемії.
Діагноз ставиться на підставі дослідження прямої кишки — пальцьового, ректальним дзеркалом і ректороманоскопом. Застосовують контрастне рентгенологічне дослідження товстих кишок.
Лікування. Здійснюють електрокоагуляцію поліпа через ректороманоскоп. При злоякісному перетворенні видаляють пряму кишку.
Рак прямої кишки
Рак прямої кишки спостерігається частіше у чоловіків, у віці 40—60 років. Розвивається він на ґрунті поліпів, хронічного проктиту, геморою і виразок прямої кишки. Рак ампулярного і проксимального відділів її, який є залозистим раком (аденокарциномою), виходить з циліндричного епітелію слизової оболонки прямої кишки. Має вигляд великих виразок або скіра, який циркулярно звужує просвіт прямої кишки. Метастазує в заочеревинні лімфатичні вузли і печінку.
Рак ділянки заднього проходу є плоскоклітинним, відзначається швидким ростом з появою виразок і метастазуванням у пахові лімфатичні вузли.
При раку внаслідок росту пухлини поступово звужується просвіт прямої кишки, розвивається затримка ви-порожнень і газів.
Характерними симптомами захворювання є запор і понос, виділення слизу, крові, іноді гною. Кров і слиз виділяються разом з калом, іноді виникають значні кровотечі.
При тривалому перебігу захворювання пухлина проростає навкружні органи (сечовий міхур, матку та її придатки), розвивається кахексія.
Діагноз встановлюється на підставі клінічних симптомів і даних дослідження прямої кишки (пальцьового, ректороманоскопом).
Під час пальцьового дослідження рак визначається у вигляді щільної бугристої пухлини, на пальці рукавички часто виявляються темна кров і слиз. При ректороманоскопії встановлюють розміри і характер пухлини, в разі потреби роблять біопсію.
Рентгенологічне дослідження травного каналу і товстої кишки (іригоскопія) дає змогу визначити локалізацію раку.
Лікування хірургічне. В початкових стадіях проводять радикальне видалення прямої кишки разом з пухлиною. У запущених стадіях накладають протиприродний задній прохід на сигмовидну кишку. Останню виводять через розріз передньої черевної стінки, підшивають до очеревини й апоневрозу і розкривають на 3—4-й день після операції.
Р ак товстої кишки
Рак товстої кишки займає третє місце після раку шлунка та стравоходу. Хворіють люди віком 40—60 років і старші. Локалізація раку різна — в сліпій кишці, в ділянці печінкового, селезінкового і ректосигмоїдального кута. По клінічному перебігу розрізняють рак правої і лівої половини товстої кишки. Рак правої половини відрізняється екзофітним ростом, не викликає порушень проходження по кишці.
Рак лівої половини характеризується інфільтрацією кишки з розвитком її обтурації. Хворі скаржаться на біль у животі, схуднення, загальну слабість, виділення слизу та крові з калом, запор з порушенням відходження газів, метеоризм.
Діагноз підтверджується рентгенологічним обстеженням товстої кишки з проведенням контрастної клізми.
Лікування хірургічне. Виконують резекцію товстої кишки в межах здорових тканин.
При операбельних пухлинах правої половини видаляють половину товстої кишки і з'єднують тонку кишку з поперечною. При пухлинах лівої половини видаляють сигмовину кишку, половину поперечної ободової та низхідних. Цю операцію роблять у 2—3 етапи; спочатку резекцію кишки з пухлиною, у другий етап — анастомоз.
При неоперабельних пухлинах правої половини товстої кишки накладають обхідний анастомоз між тонкою та товстою кишкою.

При лівобічних ураженнях товстої кишки виконують операцію протиприродного заднього проходу для відходження калу і газу через штучний отвір кишки. Калову фістулу (колостому) накладають на товсту кишку вище місця резекції кишки.
Кал збирають у спеціальні калоприймачі, які фіксують спеціальними гумовими поясами до живота хворого. Необхідно систематично дезинфікувати калоприймачі антисептичними розчинами. Кал не повинен попадати в рану і на шкіру черевної стінки. Калова фістула сприяє загоєнню анастомозу в ділянці резекції кишки. Через З—4 тижні після зрощення анастомозу колостому закривають оперативним шляхом.

Рання діагностика

Білет № 14

І.Задача

Ви фельдшер здоров пункту, до Вас звернулась жінка,яка 30 хвилин тому впала на вулиці на відведену ліву руку. Скарги на біль в лівому плечовому суглобі. Суглоб деформований, м*які тканини запали,рухи болісні і пружинячі.

Ваш діагноз? Надайте невідкладну допомогу.

ІІ. Теоретичне питання

Гострий апендицит: клініка,діагностика,лікування. Догляд за хворими в післяопераційному періоді.

Еталон відповіді:

І. Задача

Діагноз: вивих лівого плечового суглоба

Невідкладна допомога:

1. Огляд,пальпація, місця ушкодження

2. Введення знеболюючих

3. Проводимо транспортну іммобілізацію

-у вимушеному положенні,використовуючи подушку і косинку.

4. Транспортуємо в травматологічне відділення.

ІІ. Теоретичне питання

І.На нашу думку найкраще відображає перебіг хвороби класифікація запропонована В.І. Колєсовим (1972):

1. Апендикулярна коліка;

2. Простий апендицит (поверхневий, катаральний);

3. Деструктивний апендицит: флегмонозний, гангренозний,

перфораційний;

4. Ускладнення гострого апендициту: апендикулярний

інфільтрат, апендикулярний абсцес, дифузний перитоніт, абсцеси

черевної порожнини, пілефлебіт, абсцеси печінки, сепсис.

ІІ. Клініка

Хвороба починається раптово із нападоподібного болю, який

локалізується у епігастральній, пупковій ділянках або поширюється по

всьому животі. У цій фазі розвитку хвороби біль спричинений спазмом

гладких м’язевих волокон відростка та судин, що спричиняє ішемію

стінки апендикса, а також перерозтягненням червоподібного відростка

внаслідок накопичення рідини в просвіті при обтурації. Локалізацію

болю у епігастрії пояснюють інервацією відростка від сонячного

сплетення.

Через 1-3 години біль переміщується у праву клубову ділянку, стає

постійним, нікуди не іррадіює. Переміщення болю із епігастральної

або пупкової ділянок у праву клубову називають симптомом міграції

болю Кохера-Волковича. Постійний характер болю спричинений

виникненням запалення у стінці червоподібного відростка, а його чітка

локалізація у правій клубовій ділянці – втягненням у патологічних

процес паріетальної очеревини.

Нудота з’являється разом із болем та найчастіше супроводжується

одноразовим блюванням. Блювання частіше виникає у пацієнтів

молодого віку. Виникнення нудоти та блювання пов’язане з

подразненням блювального центру.

Затримка стільця виникає від початку хвороби та спричинена

парезом кишок.

Загальні симптоми – слабість, нездужання, зниження апетиту,

підвищення температури тіла, дрощі – виникають і прогресують із

посиленням запалення у червоподібному відростку, розвитком

перитоніту або інших ускладнень.

Немає характерного зовнішнього вигляду або положення у ліжку

пацієнта хворого на гострий апендицит. В усіх хворих із

неускладненим гострим апендицитом під час огляду живіт має

нормальну форму, іноді спостерігають здуття нижніх відділів,

спричинене парезом сліпої кишки та термінального відділу тонкої

кишки. Передня стінка живота бере участь в акті дихання, лише із

розвитком деструктивних форм відзначають відставання правої

половини під час дихання. Іноді виявляють асиметрію живота

внаслідок напруження м’язів передньої черевної стінки справа.

Поверхневу пальпацію живота починають у лівій, а закінчують у

правій клубовій ділянці, де визначають напруження м’язів та

болючість, симптом гіперестезії шкіри. Симптом Воскресенського

(симптом сорочки) – лікар сідає справа від пацієнта та натягує лівою

рукою його сорочку, кінчиками пальців правої руки ковзає від

реберної дуги до правої клубової ділянки. Якщо пацієнт відчуває

різкий біль в кінці ковзання, симптом позитивний.

При перкусії визначають зону тимпаніту у правій клубовій

ділянці, де розташована перерозтягнена сліпа кишка.

Глибоку пальпацію також слід починати у лівій, а закінчувати у

правій клубовій ділянці, де визначають симптоми характерні для

гострого апендициту:

симптом Образцова – під час глибокої пальпації у правій клубовій

ділянці у положенні хворого на спині біль посилюється, коли пацієнт

піднімає догори випрямлену праву ногу;

симптом Роздольського – болючість під час перкусії у правій

здухвинній ділянці, виникає внаслідок струшування паріетальної

очеревини в ділянці запалення;

симптом Сітковського – після того, коли пацієнт повертається зі

спини на лівий бік, біль у правій клубовій ділянці посилюється.

Механізм розвитку пов’язаний із переміщенням сліпої кишки та

апендикса вліво та натягненням брижі останнього;

симптом Щоткіна-Блюмберга – лікар повільно натискає у правій

здухвинній ділянці та тримає руку поки не стихне біль, після чого

різко забирає руку. Симптом вважають позитивним, коли у момент

забирання руки різко посилюється біль. В основі виникнення

симптому лежить струшування паріетальної очеревини в ділянці

запалення.

ІІІ.Діагностика:

Лабораторна діагностика

Лабораторні дослідження вважають допоміжними до клінічного

обстеження, адже немає змін у лабораторних показниках, які

характерні лише для гострого апендициту.

У загальному аналізі крові виявляють лейкоцитоз, зсув

лейкоцитарної формули вліво аж до появи юних форм та мієлоцитів

(при деструктивному апендициті), підвищення швидкості осідання

еритроцитів.

Інструментальні методи обстеження

Для підтвердження діагнозу гострий апендицит застосовують:

оглядову рентгенографію органів черевної порожнини, іригографію,

ультрасонографію, комп’ютерну томографію.

При запаленні червоподібного відростка на оглядовій

рентгенограмі органів черевної порожнини виявляють:

• калові камені у проекції червоподібного відростка;

• здуття петель кишки у правій клубовій ділянці; 16

• горизонтальний рівень рідини у сліпій кишці.

Найбільше діагностичне значення має перша ознака, адже

наявність болю у правій клубовій ділянці та калового каменя у

проекції апендикса дозволяє поставити діагноз гострий апендицит із

вірогідністю 90%. З точки зору практичної хірургії ані оглядова

рентгенографія, ані ірригографія не набули поширення, адже калові

камені з допомогою цих досліджень візуалізують у хворих на гострий

апендицит лише у 10-40% випадків.

Ультрасонографія є рутинним скринінговим дослідженням

хворих із болем у животі. До основних сонографічних ознак гострого

апендициту належать:

• потовщення стінки відростка;

• відсутність чіткої візуалізації пошарової будови стінки

відростка – симптом мішені;

• зменшення перистальтичних рухів;

• підвищена ехогенність оточуючої жирової клітковини;

• рідина навколо червоподібного відростка.

Ультрасонографія має важливе значення для диференціювання

гострого апендициту та правобічної ниркової коліки, патології

внутрішніх жіночих статевих органів, ектопічної вагітності.

Комп’ютерну томографію вважають золотим стандартом у

виявленні гострого апендициту серед неінвазійних методів

діагностики. З допомогою цього дослідження виявляють потовщену

стінку червоподібного відростка, калові камені у просвіті, рідину

навколо відростка, апендикулярний абсцес, патологію органів малого

таза.

У сумнівних випадках діагноз гострого апендициту виключають,

якщо після орального контрастування на комп’ютерній томограмі

червоподібний відросток виповнюється контрастом, а його стінка

останнього немає ознак запалення.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 952 | Нарушение авторских прав