 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Симптоми кишкової непрохідностіНезалежно від типу і рівня кишкової непрохідності має місце виражений больовий синдром, блювота, затримка стільця і неотхожденіе газів. Абдомінальні болі носять переймоподібний нестерпний характер. Під час сутички, яка збігається з перистальтической хвилею, обличчя пацієнта спотворюється від болю, він стогне, приймає різні Вимушений положення (на корточках, колінно-ліктьовий). На висоті больового нападу з'являються симптоми шоку: блідість шкіри, холодний піт, гіпотонія, тахікардія. Стихання болів може бути дуже підступним ознакою, що свідчить про некрозу кишечника і загибелі нервових закінчень. Після уявного затишшя, на другу добу від початку розвитку кишкової непрохідності, неминуче виникає перитоніт. Другим характерним для кишкової непрохідності ознакою, служить блювота. Особливо рясна і багаторазова блювота, що не приносить полегшення, розвивається при тонкокишковій непрохідності. Спочатку блювотні маси містять залишки їжа, потім жовч, в пізньому періоді – кишковий вміст (калових блювота) з гнильним запахом. При низької кишкової непрохідності блювота, як правило, повторюється 1-2 рази. Основні клінічні ознаки і симптоми гострої кишкової непрохідності: • нападоподібний біль. При странгуляційній кишковій непрохідності – постійний біль, який підсилюється на висоті перистальтичного руху. При обтураційній кишковій непрохідності – біль тільки на висоті перистальтики, в запущених випадках – постійний біль; • блювання. При високій кишковій непрохідності не приносить полегшення. При низькій кишковій непрохідності – на початку захворювання відсутнє. В блювотних масах шлунковий вміст, потім жовч, в запущених випадках – темна рідина з запахом калу; • затримка стільця і газів; • загальний стан – у більшості випадків тяжкий; • положення в ліжку на спині або на боці (рідко). Хворий неспокійний під час приступу болю, його обличчя виражає страждання; • температура тіла спочатку нормальна, потім знижується. При наявності перитоніту температура зростає до 38-40оС; • пульс спочатку без змін, потім частішає, слабкого наповнення і напруження; • АТ знижується (результат гіповолемії та гіпокаліємії); • язик спочатку вологий, вкритий сірим нальотом, потім сухий з брудним нальотом; • живіт здутий, при вузлоутворенні – асиметричний; • перистальтика спочатку підсилена і дзвінка, потім слабне і стихає (симптом "могильної тиші"); • симптом Wahl – при огляді живота видно контури роздутої петлі, або пальпується балоноподібно роздута петля кишки; • симптом Склярова – "шум плеску" при легкому струшуванні черевної стінки; • симптом Kiwull – при перкусії з одночасною аускультацією живота відмічається високий тимпаніт з металевим відтінком над переповненою газами і роздутою петлею кишки; • симптом Mathieu – при швидкій перкусії над пупкової ділянки вислуховується "шум плеску", ознака повної кишкової непрохідності; • симптом Гангольфа – притуплення перкуторного звуку в відлогих місцях черевної порожнини, що свідчить про скупчення вільної рідини. • симптом Спасокукотського – при аускультації чути "шум падаючої краплі"; • симптом Schlange – підсилення перистальтики при легкому струшуванні чи пальпації передньої черевної стінки; • симптом Lotheissen – при аускультації не прослуховується перистальтика і вислуховуються дихальні шуми та серцеві тони (ознака перитоніту); • симптом Mondor – ригідність передньої черевної стінки, яка нагадує консистенцію роздутого м'яча (ознака перитоніту); • симптом Dance – впадіння черевної стінки в правій пахвинній ділянці при ілеоцекальній інвагінації; • симптом Cruvellhier – характерний для інвагінації кишок: кров в калі або забарвлений кров’ю слиз в поєднанні з переймистим болем в животі і тенезмами; • симптом Руша - характерний для інвагінації кишок: виникнення болю і тенезмів при пальпації видовженого пухлиноподібного утвору в животі; • симптом Шимана - при пальпації визначається різка болючість в правій пахвинній ділянці і відчуття «порожнечі» на місці сліпої кишки (заворот сліпої кишки); • симптом Tilijaks – характерний для інвагінації кишок: невідходження газів і затримка випорожнень на фоні болю в животі, блювання, тенезмів; • симптом Anschütz – здуття сліпої кишки при непрохідності нижче розташованих відділів товстої кишки; • симптом Baeyer – асиметрія живота (“косий живіт") через шиноподібне роздуття сигмоподібної кишки; • симптом Цеге-Мантейфеля – в пряму кишку вдається ввести тільки 300- 500 мл води. Більший об’єм виливається повз наконечник клізми (ознака низької (товстокишкової) непрохідності); • симптом Грекова – атонія і зіяння ануса; • симтом Hochenegg (синонім: симптом лікарів Обухівської лікарні) – балоноподібне роздуття порожньої ампули прямої кишки; • симптоми Blumberg, Воскресенського, кашльовий симптом (ознака перитоніту); • огляд per rectum: каловий завал, пухлину, інвагінат, кров на рукавичці. У клінічному перебігу гострої кишкової непрохідності виділяють три періоди або стадії: 1. Початкова або "ілеусного крику" – від 2 до 12 годин. Розвивається внаслідок порушення пасажу по кишці, характеризується гіперперестальтикою, розтягненням кишки вище місця обтурації, переймоподібним болем, блюванням. Змертвіння наступає швидко. 2. Стадія гемодинамічних розладів – від 12 до 24 годин. Біль стає постійним, живіт здутий, асиметричний, є повна затримка відходження калових мас і газів. Перистальтика кишечника в'яла, з’являються гемодинамічні зміни, пов'язані з гіповолемією та централізацією кровообігу. Спостерігається спрага, сухість язика, зниження тургору шкіри, зниження тонусу очних яблук, зниження АТ, тахікардія, підвищення гематокриту, спадіння шийних вен, зменшення діурезу. 3. Стадія перитоніту і поліорганної дисфункції. Стан хворого вкрай тяжкий, обличчя Гіппократа, сухий язик, калове блювання, живіт здутий, перистальтика не вислуховується, висока температура тіла, частий пульс, АТ до 60-70 мм. рт. ст. Розвивається гіповолемічний шок, гіпокаліємія, ацидоз крові. Про гіпокаліємію свідчить м'язова гіпотонія, зниження рефлексів, загальна слабкість, апатія, зниження АТ, порушення серцевого ритму, систолічний шум на верхівці серця, парез кишечника. У тяжких випадках – параліч дихання, асистолія.
Для діагностики ГКН мають значення скарги, анамнез хвороби і життя, фізикальні методи обстеження (пальпація, перкусія, аускультація). Провідними симптомами гострої кишкової непрохідності є болі в черевній порожнині, здуття, блювання, затримка газів і стільця. Вираженість їх різна в залежності від виду і рівня непрохідності, тривалості захворювання. Болі зазвичай виникають раптово, в будь-який час доби, не залежно від прийому їжі, без передвісників. Їм властивий переймистий характер, пов'язаний з періодами гіперперистальтики кишок, без чіткої локалізації. При обтураційній кишковій непрохідності між приступами болі повністю зникають. Странгуляційній непрохідності властиві постійні різкі болі, які періодично посилюються. За умов прогресування захворювання, на 2-3 добу перистальтика кишок зникає і гострі болі, як правило, стихають, що є поганою прогностичною ознакою. Паралітична кишкова непрохідність перебігає з постійними тупими розпираючими болями в черевній порожнині. Блювання спочатку має рефлекторний характер. Блювотні маси при високій кишкової непрохідності складаються переважно з шлункового вмісту та великої кількості жовчі. При непрохідності середнього та дистального відділів травного каналу в блювотних масах з'являється коричневий відтінок з каловим запахом. У пізньому періоді блювання стає нестримним, блювотні маси набувають калового вигляду і запаху за рахунок міграції гнилісної мікрофлори з дистальних відділів кишок. Калове блювання – безсумнівна ознака механічної кишкової непрохідності, однак прогностично несприятлива. Чим вищий рівень непрохідності, тим більше виражене блювання. В проміжках між ним хворого турбує нудота, відрижка, гикавка. У випадку низької кишкової непрохідності блювання виникає пізно і з більшими проміжками. Затримка стільця і газів – патогномонічна ознака непрохідності кишок. Це ранній симптом низької непрохідності. У випадку високої кишкової непрохідності на початку захворювання, особливо під впливом лікувальних заходів, може бути стілець за рахунок спорожнення кишок нижче місця перепони. Анамнез має важливе значення для діагностики гострої кишкової непрохідності. Перенесені операції на органах черевної порожнини, відкриті або закриті травми живота, запальні захворювання внутрішніх органів часто є передумовою виникнення спайкової кишкової непрохідності. Періодичні болі в черевній порожнині, здуття, розлади стільця, особливо чергування запорів із проносами, характерні для обтурації кишок пухлиною. Загальний стан хворого середньої важкості або важкий, що залежить від форми, рівня і часу від початку виникнення гострої кишкової непрохідності. Температура на початку захворювання не підвищується. Надалі при розвитку системної запальної реакції і перитоніту з’являється гіпертермія, тахікардія. Язик сухий, вкривається брудним налетом. Слід відзначити, що клінічна картина високої кишкової непрохідності значно яскравіша, з ранніми проявами зневоднення, розладами кислотно-лужної рівноваги і водно-електролітного балансу. При огляді живота у хворих з гострою кишковою непрохідністю слід обстежити всі можливі місця виходу гриж, для виключення їх защемлення. Особливу увагу звернути на стегнові грижі у жінок похилого віку. Післяопераційні рубці можуть вказувати на спайкову кишкову непрохідність. До найбільш постійних ознак гострої кишкової непрохідності належить здуття живота, ступінь якого залежить від рівня непрохідності і тривалості захворювання. При високій непрохідності здуття незначне і часто асиметричне, для паралітичної і обтураційної тосвтокишкової непрохідності характерний дифузний метеоризм, неправильна конфігурація живота і його асиметрія притаманні странгуляційній кишковій непрохідності. Чим довше триває кишкова непрохідність, тим більше виражене здуття живота. Інколи, особливо у виснажених хворих, через черевну стінку можна спостерігати роздуті, періодично перистальтуючі петлі кишок. Пальпація живота в період між приступами переймистих болів, як правило, не болюча, напруження м’язів черевної стінки і симптоми подразнення очеревини відсутні. При странгуляційній кишковій непрохідності викликаній заворотом тонкої кишки буває позитивним симптом Thevenard – різка болючість при натисканні черевної стінки на два пальці нижче пупка по серединній лінії (місце проекції кореня брижі). Деколи при пальпації вдається визначити пухлину, тіло інвагінату чи запальний інфільтрат, які стали причиною непрохідності. При перкусії та аускультації можна почути «шум плеску» (симптом Склярова) та «шум падаючої краплі» (симптом Спасокукоцького) у поєднанні з високим тимпанітом із металевим відтінком над переповненою газами і роздутою петлею кишки (симптом Kiwull). На початковій стадії кишкової непрохідності аускультативно визначається наростання кишкових шумів, що досягають максимуму на висоті переймистих болів. Поступово кишкові шуми набувають дзвінкого резонуючого відтінку. Перистальтику можна викликати або посилити струшуванням черевної стінки або її пальпацією (симптом Schlange). При прогресуванні непрохідності і настанні парезу кишкові шуми з’являються рідше, стають короткими і високої тональності. В пізньому періоді всі звукові феномени повністю зникають і настає параліч кишок (симптом «могильної тишини»). В цей період над здутим животом можна вислухати не перистальтику, а дихальні шуми і серцеві тони (симптом Lotheissen). Огляд хворого на гостру кишкову непрохідність обов’язково закінчують пальцевим ректальним дослідженням. При цьому можна виявити «каловий завал», пухлину прямої кишки, інвагінат,; оцінюють тонус зовнішнього анального сфінктера, вміст ампули прямої кишки, домішки у випорожненнях. Атонія і зіяння ануса (симптом Грекова), балоноподібне роздуття порожньої ампули прямої кишки (симтом Hochenegg; симптом Обухівської лікарні), мала вмістимість прямої кишки при постановці сифонної клізми (симптом Цеге- Мантейфеля) є ознаками низької товстокишкової непрохідності. Температура тіла у хворих із гострою кишковою непрохідністю, як правило, субфебрильна, і тільки при ускладненні перитонітом вона перевищує 38оС. В загальному аналізі крові визначається еритроцитоз, лейкоцитоз, зсув формули вліво, високі гемоглобін, гематокрит і ШОЕ; в загальному аналізі сечі – олігурія (у важких випадках анурія), наявність білка, лейкоцитурія, циліндрурія); в біохімічному аналізі крові - диспротеїнемія, зниження загального білка, зменшення вмісту К+, Na+, СІ-, підвищення креатиніну, сечовини, азоту. Інструментальна діагностика при підозрі на кишкову непрохідність використовується, як для підтвердження діагнозу, так і для уточнення рівня і причини розвитку ГКН. Рентгенологічне дослідження – основний спеціальний метод діагностики ГКН, проводиться при найменшій підозрі на кишкову непрохідність. Спочатку виконують оглядову рентгеноскопію (-графію) черевної порожнини. При цьому можуть бути виявлені наступні ознаки: 1. Кишкові аркади - з’являються, коли тонка кишка роздувається газами, при цьому в нижніх колінах аркад наявні горизонтальні рівні рідини. Вони характеризують переважання газу над рідинним вмістом кишок і зустрічаються на ранніх стадіях непрохідності. 2. Чаші Клойбера (Kloiber) – горизонтальний рівень рідини з куполоподібним проясненням (газом) над ним, що має вигляд перевернутої чаші. Коли ширина рівня рідини більша висоти газового міхура, складки слизової оболонки (Керкрінга (Kerkringi) у вигляді пружини - чаші локалізуються в тонкій кишці. У товстій кишці вертикальні розміри переважають над горизонтальними, наявні нечасті на півмісяцеві сладки слизової (гаустрація). При странгуляційній непрохідності чаші Клойбера можуть появлятися вже через годину, при обтураційній – через 3-5 годин з моменту захворювання. При тонкокишковій непрохідності кількість чаш буває різною, іноді вони можуть нашаровуватися одна на одну у вигляді сходів. Локалізовані лише у лівому підребер’ї, вказують на високу непрохідність. Для низької непрохідності у пізніх термінах характерні як тонкокишкові, так і товстокишкові чаші Клойбера. Розміщення рідини в одній кишковій петлі на одному рівні свідчить про глибокий парез кишок, характерний для пізніх стадій гострої механічної або паралітичної кишкової непрохідності. 3. Симптом перистості (поперечна посмугованість кишки у формі розтягнутої пружини) зустрічається при високій кишковій непрохідності й пов’язаний з набряком і розтягненням порожньої кишки, яка має високі циркулярні складки слизової. Контрастне рентгенологічне дослідження травного каналу проводять у сумнівних випадках, труднощах у діагностиці кишкової непрохідності. Хворому дають випити 50 мл барієвої суспензії і проводять динамічне дослідження пасажу. Затримка контрасту більше 6 год в шлунку і 12 год – в тонкій кишці свідчить про порушення прохідності або моторики кишок. При механічній непрохідності контрастна маса нижче перепони не поступає. Ендоскопічні методи дослідження. Екстрена іригоскопія виконується за підозри на низьку непрохідність і дозволяє виявити обтурацію товстої кишки пухлиною, а також виявити симптом тризубця – ознаку ілеоцекальної інвагінації. Фіброколоноскопія, ректороманоскопія виконуються за показами і відіграють важливу роль в своєчасній діагностиці й лікуванні пухлинної товстокишкової непрохідності. Їх виконання дає можливість не тільки точно локалізувати патологічний процес, виконати біопсію для морфологічної вирифікації процесу, але й шляхом інтубації звуженої частини кишки ліквідувати гостру непрохідність і виконати оперативне втручання з приводу пухлини в сприятливіших умовах. В останні роки для діагностики кишкової непрохідності все ширше використовують ультрасонографію, як безпечний і високоінформативний метод. Сонографічними ознаками механічної кишкової непрохідності є: • розширення просвіту кишки > 2 см з феноменом «секвестрації рідини»; • потовщення стінки тонкої кишки > 4 мм; • наявність зворотно-поступального руху хімусу по кишці; • збільшення висоти складок Керкринга > 5 мм і збільшення відстані між ними > 5 мм; • гіперпневматизація кишок у привідному відділі. Для динамічної кишкової непрохідності характерні інші сонографічні ознаки: • феномен «секвестрації рідини» в просвіт кишки; • відсутність зворотно-поступального руху хімусу по кишці; • не виражений рельєф керкрингових складок; • гіперпневматизація кишок у всіх відділах.
Диференційну діагностику гострої кишкової непрохідності слід проводити з гострим панкреатитом, гострим холециститом, перфоративною виразкою шлунка і дванадцятипалої кишки, гострим апендицитом, нирковою колікою, тромбозом мезентерійних судин, харчовою токсикоінфекцією, нижньодолевою пневмонією, інфарктом міокарда, плевритом.
Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 1080 | Нарушение авторских прав |