АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

При скрытых внутренних кровотечениях местные симптомы делятся на 2 группы: обнаружение излившейся крови и изменение функции поврежденных органов.

Гемоторакс (кровотечение в плевральную полость) может воз­никнуть при повреждении межреберной и внутренней грудной
артерии, а также нарушениицелостности сосудов легких, плев­-
ры исредостения.

Клиническая картина гемоторакса зависит от
количества излившейся в плевральную полость крови.

Гемоторакс бывает:

· малый (уровень жидкости в пределах реберно-
диафрагмального синуса);

· средний (уровень жидкости достига­ет угла лопатки);

· большой (уровень жидкости доходит до II —III ребра);

· тотальный гемоторакс в тех случаях, когда легкое сжато полностью.

Малый гемоторакс, как правило, за­метно не нарушает функции органов грудной клетки и чаще вы­является лишь при рентгенологическом исследовании грудной клетки. Большие и тотальные гемотораксы приводят к сдавлению легкого, смещению средостения в противоположную сто­рону, что вызывает нарушение сердечной деятельности и дыха­ния. Клинически это выражается беспокойством больного, бо­лью в груди, одышкой, цианозом, кашлем (иногда с кровью), появлением малого и частого пульса, снижением артериального давления. При перкуссии грудной клетки в зоне скопления крови определяется притупление перкуторного звука, голосовое дрожание и дыхание ослаблены.

Диагноз гемоторакса подтверждается данными рентгеноло­гического исследования и плевральной пункцией. При рентге­нологическом исследовании (рентгеноскопия или рентгеногра­фия органов грудной, полости) выявляется наличие свободной жидкости в плевральной полости и смещение средостения в противоположную сторону.

При исследовании крови, извлечен­ной из плевральной полости во время ее пункции, важно уста­новить, продолжается кровотечение или уже установилось. Для этого полученную из плевральной полости кровь выливают в почкообразный лоток или пробирку и изучают при хорошем ос­вещении. Если кровь сворачивается, то это говорит о продол­жающемся в плевральной полости кровотечении, если нет — кровотечение остановилось (проба Рувилуа—Грегуара).

Гемоперикард характеризуется скоплением крови в полости
околосердечной сумки. Скопление небольшого количества
крови в полости перикарда не сказывается на функции сердца
и обычно протекает бессимптомно, а в пределах 200 мл сопро­-
вождается появлением начальной симптоматики гемоперикар-
да. Наличие 400—-500 мл крови в полости перикарда ведет, как
правило, к остановке сердца вследствие его тампонады и не­
редко к смерти больного. При сдавлении сердца нарушается
приток крови в правое предсердие, что сопровождается повы-­
шением центрального венозного давления, снижением сердеч­-
ного выброса, падением артериального давления. Клинически
наблюдаются беспокойство больного, испуганное выражение
лица, набухание шейных вен, боли в области сердца, выражен-­
ная одышка, тахикардия, частый малый пульс. Отмечаются
смещение и исчезновение сердечного толчка, расширение гра­-
ниц сердечной тупости, глухость тонов сердца.

При подозрении на гемоперикард производится рентгено­графия органов грудной полости и диагностическая пункция.

Гемоперитонеум — кровотечение в брюшную полость —чаще всего развивается при повреждении печени и селезенки. Кроме того, его причиной могут быть ранения сосудов брюшной по­-
лости, внематочная беременность, разрыв яичника, прорезыва-­
ние или соскальзывание лигатуры, наложенной на сосуды бры­
жейки или сальника, и др. При небольшом кровотечении (до
500—700 мл) кровь обычно скапливается в отлогих местах жи-­
вота и в малом тазу. При массивном кровотечении (свыше 700
мл) кровь распространяется по всему животу. Из местных симптомов наблюдаются боли и ощущение тяжести в животе, чувство вздутия брюшной стенки. Больные с повреждениями печени обычно стараются принять положение лежа на правом боку, при травме селезенки — на левом. При осмотре живота видно отставание брюшной стенки при дыхании, живот мяг­кий, болезненный, иногда определяется слабое напряжение мышц брюшной стенки, слабо выражены симптомы раздражеиия брюшины (симптом Щеткина — Блюмберга), выявляется притупление перкуторного звука в отлогих местах живота (при скоплении около 1000 мл крови), перистальтика ослаблена.

У женщин при вагинальном исследовании может наблюдаться выпячивание, заднего свода влагалища.

Большую опасность представляют так называемые двухмоментные (или двухфазные, двухэтапные) кровотечения.

Они могут возникнуть в тех случаях, когда при ранении печени или селезенки повреждает­ся только паренхима органа, а капсула остается целой. В этом слу­чае скорость кровотечения замедлена, кровь постепенно скаплива­ется под капсулой, что не вызывает развития общих симптомов кровопотери и признаков гемоперитонеума (возможна боль в об­ласти травмы и легкая болезненность при пальпации) в первые часы и даже несколько суток после травмы. Однако по мере нако­пления крови капсула органа может разорваться, и тогда кровь в большом количестве изливается в брюшную полость. Поэтому больные с подозрением на возможное повреждение печени или селезенки, даже при отсутствии у них признаков острого кровоте­чения, должны находиться под непрерывным наблюдением меди­цинского персонала, чтобы своевременно установить момент по­явления второй фазы кровотечения.

В настоящее время во всех сомнительных случаях при подоз­рении на гемоперитонеум и отсутствии убедительной клинической картины пациентам должна проводиться лапароскопия, позво­ляющая точно ориентироваться в состоянии брюшной полости. Если проведение лапароскопии невозможно, обязательно выпол­нение лапароцентеза с применением «шарящего» катетера, а у женщин — пункция заднего свода влагалища.

Эффективными со­временными методами диагностики (особенно в случаях подкапсульных гематом) являются ультразвуковое исследование брюш­ной полости и компьютерная томография.

При кровоизлияниях в головной мозг, субдуральных и внутримозговых гематомах кровопотеря незначительна ився симптоматика связана с неврологическими нарушениями. Локаль­ное внутричерепное кровоизлияние объемом до 60 мл не со­провождается симптомами сдавления головного мозга, гема­тома 70—90 мл протекает с клиническими явлениями сдавле­ния головного мозга, а в количестве 100—120 мл нередко ока­зывается несовместимой с жизнью из-за срыва компенсаторно-приспособительных реакций головного мозга. Нередко при внутричерепном кровоизлиянии возникают симптомы раздра­жения головного мозга в виде эпилептических припадков, су­жения зрачка на стороне гематомы и при дальнейшем кровоте­чении возможно угнетение деятельности мозга.

При сдавлении головного мозга гематомой развиваются общемозговые и оча­говые неврологические симптомы, характер и выраженность которых зависят от локализации и объема гематомы.

Для диагностики внутричерепных кровотечений исполь­зуются спинномозговая пункция, эхоэнцефалография черепа, рентгенография черепа. Определяющими методами диагно­стики являются компьютерная томография и магниторезонансная томография, с помощью которых можно точно выявить локализацию гематомы и определить ее объем.

Гемартроз — скопление крови в полости сустава вследствие кровотечения, возникшего при закрытых или открытых трав­мах суставов, при гемофилии, цинге и ряде других заболева­ний. При этом отмечаются сглаженность контуров и увеличе­ние сустава в объеме. Движение в суставе сохранено, но огра­ничено и резко болезненно. При повреждении коленного сус­тава определяется баллотирование надколенника.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 470 | Нарушение авторских прав