 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Является наиболее надежным методом остановки наружного кровотечения.Перевязывать сосуд в ране, непосредственно у места повреждения, безусловно, предпочтительнее, так как при этом нарушается кровоснабжение минимального количества тканей. Чаще перевязку сосуда делают при хирургической обработке раны или во время операции. Для этого на кровоточащий сосуд накладывают кровоостанавливающий зажим, после чего сосуд перевязывают (рис. 8). В тех случаях, когда во время оперативного вмешательства сосуд виден до повреждения его можно пересечь между двумя предварительно наложенными лигатурами (рис. 9). · Перевязка сосуда на протяжении Сущность метода заключается в дотировании довольно крупного, часто магистрального ствола проксимальнее места повреждения. Показаниями к перевязке сосуда на протяжении (метод Гунтера) являются: кровотечения из большого мышечного массива, когда концы сосуда в ране невозможно обнаружить (при массивном кровотечении из мышц языка перевязывают язычную артерию на шее в треугольнике Пирогова, при кровотечении из мышц ягодицы — внутреннюю подвздошную артерию); вторичное аррозивное кровотечение из гнойной раны (перевязкав ране ненадежна, так как возможна аррозия культи сосуда и рецидив кровотечения, кроме того, манипуляции в гнойной ране могут способствовать прогрессированию воспалительного процесса). С целью остановки кровотечения производят разрез проксимальнее зоны повреждения исходя из топографо-анатомических данных, обнажают и лигируют соответствующую артерию (рис. 10). При этом лигатура очень надежно перекрывает кровоток по магистральному сосуду, но кровотечение, хотя и менее серьезное, может продолжаться за счет коллатералей и обратного тока крови. Главный недостаток метода заключается в том, что кровоснабжения лишается намного больше тканей, чем при перевязке в ране. Такой способ принципиально хуже и применяется как вынужденная мера. · Прошивание сосуда. Когда кровоточащий сосуд невозможно выделить и захватить кровоостанавливающим зажимом в ране и, следовательно, перевязать, прибегают к наложению вокруг сосуда кисетного или Z-образного шва через окружающие ткани с последующим затягиванием. · Закручивание, раздавливание сосудов. Метод применяется редко, преимущественно во время хирургической обработки ран и оперативном вмешательстве, при кровотечении из мелких вен. На сосуд накладывают зажим и вращательными движениями закручивают. При этом разрушается интима, что способствует образованию надежного тромба и остановке кровотечения.
· Клипирование кровоточащих сосудов металлическими скобками. Клипирование — наложение на сосуд с помощью специального клипатора металлических скрепок — является альтернативой перевязке сосуда в ране. Применяется в тех случаях, когда кровоточащий сосуд сложно или невозможно перевязать. Широко используется при лапаро- и торакоскопических вмешательствах, в нейрохирургии. · Тампонада раны, давящая повязка. Это методы временной остановки кровотечения, которые могут стать окончательными при кровотечении из сосудов мелкого калибра. После снятия давящей повязки (обычно на 2—3-й сутки) или удаления тампонов (обычно на 4-5-е сутки) кровотечение может остановиться вследствие тромбирования поврежденных сосудов. Марлевые тампоны могут быть сухими или смоченными различными растворами. В качестве тампонов могут использоваться биологические ткани: большой сальник, мышцы и др. При носовом кровотечении тампонада является методом выбора. Существует передняя (осуществляется через наружные носовые ходы) и задняя тампонада (рис. 12). · Пломбировка сосудов. Применяется при кровотечениях из сосудов губчатого вещества костей, например, при выполнении трепанации черепа, когда повреждаются и кровоточат диплопические вены в костях свода черепа. Пломбировку сосудов выполняют стерильной пастой, которую втирают в кровоточащую поверхность губчатого вещества кости. Паста состоит из 5 частей парафина, 5 частей воска и 1 части вазелина. · Рентгеноэндоваскулярная эмболизация сосудов. Показаниями являются: кровотечения из больших мышечных массивов и аррозивные кровотечения при гнойных процессах (как альтернатива перевязке сосуда на протяжении), рецидивирующие назо-фарингеальные кровотечения (при неэффективности передней и задней тампонады носа), кровотечения из ветвей легочной и бронхиальных артерий, а также конечных ветвей брюшной аорты. При этом по методике Сельдингера катетеризируют бедрен-ную артерию, катетер подводят к зоне кровотечения, вводят контрастное вещество и, выполняя рентгеновские снимки, выявляют кровоточащий сосуд. Затем по катетеру к поврежденному сосуду подводят искусственный эмбол, закрывающий просвет сосуда и вызывающий его тромбоз. Эмболизация может быть проксимальной, когда эмболизирующий агент достаточно большого диаметра (чаще металлическая спираль Гиантурко) перекрывает просвет крупного сосуда. Для дистальной эмболизации применяются мелкие калиброванные эмболы (аутогемосгустки, тефлоновый велюр, микроспирали) или жидкие склерозирующие вещества (этиловый спирт, тромбовар). При этом мелкие эмболы легко уносятся током крови в диегальном направлении, за счет чего происходит тромбоз более мелких сосудов и быстрая остановка кровотечения. Для повышения эффективности рентгеноэндоваскулярного гемостаза используют комбинированную проксимально-дистальную эмболизацию. Способ малотравматичен, позволяет избежать большого хирургического вмешательства, но показания к нему ограничены. Кроме того, нужны специальное оборудование и квалифицированные кадры. Эмболизацию используют не только для остановки кровотечения, но и для его профилактики при травматичных операциях (например, перед нефрэктомией в предоперационном периоде проводится эмболизация почечной артерии). · Специальные методы гемостаза. Для окончательной остановки кровотечения иногда применяются различные виды оперативных вмешательств: спленэктомия при паренхиматозном кровотечении из селезенки, резекция желудка при кровотечении из язвы или опухоли, лобэктомия при легочном кровотечении и т.д. К специальным методам гемостаза относится применение зонда Блэкмора при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода. Зонд снабжен двумя манжетами, нижняя из которых фиксируется в кардии, а верхняя при раздувании сдавливает кровоточащие вены пищевода. · Сосудистый шов и реконструкция сосудов. Наложение сосудистого шва является принципиально наилучшим методом остановки кровотечения, так как только при этом способе в полном объеме сохраняется кровоснабжение тканей. Наложение сосудистого шва или протезирование сосуда производят в тех случаях, когда поврежденный сосуд не может быть выключен из процесса кровоснабжения тканей (крупная магистральная артерия или вена). Эти манипуляции требуют навыка и опыта, поэтому должны выполняться специалистами-ангиохирургами при наличии определенного инструментария. Сосудистый шов должен быть высокогерметичным и отвечать следующим требованиям: ■ не нарушать ток крови; ■ в просвете должно находиться как можно меньше шовного материала. Различают механический и ручной сосудистые швы. Механический шов накладывается аппаратами с использованием танталовых скрепок. Он достаточно совершенен и не суживает просвет сосуда. Однако значительно чаще применяют ручной шов. Методика наложения сосудистого шва по Каррелю представлена на рис. 13. При его наложении используют атравматический не рассасывающийся шовный материал (нити №№ 4\0—7\0, в зависимости от калибра сосуда). После мобилизации сосуда и выключения его отделов с помощью эластических сосудистых зажимов края сосуда экономно иссекают. Затем концы сосуда прошивают через все слои тремя швами-держалками, которые завязываются и растягиются. После этого стенки сосуда сшивают между направляющими швами непрерывным обвивным швом.Идеальным является соединение сосудов «конец в конец» (см. рис.). При наличии травматического дефекта с достаточно большим расстоянием между дистальным и проксимальным концами сосуда используют протезирование — замещение сосуда с помощью аутовены или синтетического материала (см. рис.). При краевых повреждениях сосудов накладывают боковой шов или заплату из фасции, апоневроза, аутовены, синтетического материала (рис. 16). При значительных травматических повреждениях крупных магистральных сосудов возникает необходимость в шунтировании — создании обходного пути для тока крови (см. рис.). С этой целью также используют аутовену (большую подкожную вену бедра или поверхностную вену предплечья) и сосудистые протезы из синтетических материалов (капрона, дакрона, перлона и пр.). Физические методы: Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 617 | Нарушение авторских прав |