АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Обоснование клинического диагноза. Совместный осмотр с заведующей 3 отделением Джампеисовой Б.М

Прочитайте:
  1. II этап дифференциального диагноза.
  2. IX. Клинический диагноз и его обоснование.
  3. IX. Обоснование диагноза.
  4. V. Выпишите рецепты в дневник для лечения больных на ФАПе с диагнозами: «Сальмонеллез средней степени тяжести».
  5. V. Диагноз и его обоснование
  6. V.Обоснование диагноза.
  7. VII. Предварительный диагноз и его обоснование
  8. VIII. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.
  9. VШ. ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
  10. XI. Клинический диагноз и его обоснование

Совместный осмотр с заведующей 3 отделением Джампеисовой Б.М

И лечащим врачом Колесниковой П.П.

Из медицинской карты стационарного больного №104

День заболевания-3 день пребывания в стационаре-2

 

Дата: 05.01.15г. время: 10.00

 

Ф. И. О.: Абильбаев А.А. Дата рождения: 20.03.1986 г.р.

ЧДД-18` ЧСС-76` АД- 110/70мм.рт.ст. t- 36,5ºC

Жалобы при поступлении: на боль в горле (с обеих сторон) при глотании, повышение температуры тела, озноб, ломота в теле, слабость, недомогание, жидкий стул.

Анамнез заболевания: Со слов заболел остро 03.01.15г. когда повысилась температура тела, озноб, недомогание, появилась боль в горле. Самостоятельно принимал цефтриаксон, метрогил, без эффекта. В связи с ухудшением состояния вызвал БСМП, доставлен в ГКИБ и госпитализирован в 3 отделение.

Анамнез жизни: Туберкулез, венерические заболевание, ВГ, сахарный диабет отрицает. Операции, травмы - отрицает. Аллергологический анамнез: не отягощен. На «Д» учете не состоит. Хронические заболевания-тонзиллит.

Эпид. анамнез: Житель г.Алматы. Контакт с инфекционными больными - отрицает. Свое заболевание связывает с переохлаждением.

Физикальные данные: Состояние средней степени тяжести, за счет симптомов интоксикации, тонзиллита. Сознание ясное, поведение адекватное. В контакт вступает охотно. В зеве: слизистая ярко гиперемирована, миндалины увеличены до III степени, гнойный налет с обеих сторон. Отека подкожно жировой клетчатки шеи нет. Пальпируются увеличенные подчелюстные лимфатические узлы, болезненные, подвижные, не спаяны. Инфильтрации подкожной клетчатки шеи нет. Кожные покровы горячие на ощупь, влажные, чистые. Носовое дыхание свободное. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца несколько приглушены, ритм правильный. Язык несколько обложен белесоватым налетом, влажный. Живот мягкий безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное, в достаточном количестве. Стул жидкий. Периферических отеков нет.

Обоснование клинического диагноза

Учитывая острое начало; симптомы интоксикации: повышение температуры тела до 39С0, головная боль, разбитость, слабость, недомогание, ломота по всему телу; симптомы тонзиллита: боли в горле, усиливающиеся при глотании, гиперемия и гипертрофия миндалин; данных объективного осмотра: в зеве слизистая ярко гиперемирована, миндалины увеличены до III степени, гнойные налеты на обеих миндалинах; данных эпид. анамнеза: связь заболевания с переохлаждением; наличие в анамнезе хронического тонзиллита основание для диагноза:

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 251 | Нарушение авторских прав

При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.003 сек.)