АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЗАДАЧА № 10. ф

Факультетская терапия

ЗАДАЧА № 1.ф

Больной С., 28 лет рабочий ресторана, доставлен бригадой скорой помощи в кардиологическое отделение БСМП № 1 с приступом сердцебиения. Из анамнеза выяснено, что больной злоупотребляет алкоголем, страдает сахарным диабетом I типа средней степени тяжести. При осмотре состояние тяжелое. Пациент повышенного питания. Кожные покровы бледные, влажные. Выражен диффузный цианоз. Одышка до 40 в минуту, АД - 60/20 мм рт.ст. В легких над всей поверхностью выслушиваются влажные хрипы. Границы сердца расширены в поперечнике. Тоны сердца приглушены, учащенные, ритмичные. ЧСС 180 в минуту. Печень прощупывается на 2-3 см ниже реберной дуги.

1. Оцените состояние больного, выделив основные синдромы.

2. Какие изменения сердечно-сосудистой системы возможны при алкоголизме и сахарном диабете?

3. Определите по ЭКГ форму тахикардии.

ОТВЕТ

4. Сформулируйте предполагаемый диагноз, назовите осложнения заболевания.

5. Выберите наиболее оптимальный вариант лечения заболевания.

1. Состояние тяжелое, выражены синдромы: пароксизмальная тахикардия, коллапс, острая НК левожелудочковая (отек легких) и правожелудочковая НК (цианоз, увеличение печени).

2. Дистрофия миокарда, ангиопатии.

3. Желудочковая пароксизмальная тахикардия.

4. Алкогольная миокардиопатия с приступами желудочковой тахикардии, осложненная аритмическим коллапсом, отеком легких и правожелудочковой сердечной недостаточностью. Сахарный диабет I с дистрофией миокарда.

5. Срочная ЭИТ, инфузия калий-магний-поляризующей смеси с глюкозой и инсулином. После купирования ПТ и нормализации АД - сердечные гликозиды и ингибиторы АПФ, диуретики. Компенсация СД. Отказ от алкоголя.

ЗАДАЧА № 2.ф

У 63-летней женщины после физической нагрузки возникла резкая одышка, боль в левой половине грудной клетки, усиливающаяся при дыхании. Вызвала скорую помощь. Болевой синдром купирован наркотическими анальгетиками, но одышка продолжалась. Больная срочно госпитализирована.

При поступлении в стационар состояние тяжелое, губы цианотичные. ЧД 40 в минуту. Дыхание поверхностное, слева в подмышечной области ослабленное, там же, спустя сутки стал выслушиваться шум трения плевры. Появились плевки мокроты с кровью. Пульс 110 в минуту, ритмичный, малого наполнения. АД 90/50 мм рт.ст. Обычные для больной цифры АД 150/90 мм рт.ст. Границы сердца расширены вправо. Печень прощупывается на 3 см ниже реберной дуги, мягкая, чувствительная.

В течение многих лет страдает варикозным расширением вен голени. В области правой голени уплотнение по ходу вен, покраснение кожи.

1. Выделите ведущие синдромы, назовите предполагаемый диагноз.

2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз по ведущим синдромам?

3. Какие экстренные исследования следует выполнить?

4. Оцените ЭКГ.

5. Выберите оптимальный вариант лечения.

ОТВЕТ

1. Болевой синдром (боли плеврального типа). Синдром дыхательной и правожелудочковой сердечной недостаточности, коллапс, синдром тромбофлебита, предполагается ТЭЛА при обострении хронического тромбофлебита.

2. Дифференцировать следует с острым инфарктом миокарда и острой осложненной плевропневмонией.

3. Снять ЭКГ, провести рентгенографию грудной клетки, ангиопульмонографию, каваграфию. Исследовать газовый состав крови.

4. На ЭКГ: синдром S₁Q₃, блокада правой ножки пучка Гиса.

5. Системный или селективный тромболизис, гепаринотерапия, инфузия НГ, допмина, кислородотерапия, имплантация кавофильтра.

ЗАДАЧА № 3.ф

Больная А., 45 лет, госпитализирована впервые экстренно с жалобами на интенсивные распирающие головные боли в затылочной области, чувство стеснения в груди, сердцебиение. Приступ возник после волнения. Внезапно стало плохо: появилась головная боль, тяжесть в области сердца. Страдает в течение 5 лет артериальной гипертонией с умеренными подъемами АД.

При осмотре больная возбуждена, обеспокоена своим состоянием, испугана. Лицо гиперемировано. Ощущает дрожание во всем теле. Кожные покровы влажные. АД - 190/90 мм рт.ст. Тахикардия до 100 в минуту. Нарушения ритма нет.

1. Выделите ведущие синдромы.

2. Оцените состояние больной.

3. Выскажите свое мнение о диагнозе, о стадии и осложнениях болезни.

4. Какие исследования необходимо провести срочно и планово?

5. Назначьте оптимальный вариант неотложной и плановой терапии.

ОТВЕТ

1. Ведущие синдромы: систолической гипертонии с церебральными и кардиальными вегетативнососудистыми расстройствами симпатоадреналового типа.

2. Состояние больной средней тяжести.

3. Диагноз: гипертоническая болезнь, кризовое течение, криз I типа, стадию болезни - определить при дальнейшем обследовании (есть ли гипертрофия сердца, изменения глазного дна, нарушение коронарного кровообращения, измерить базальное АД).

4. Необходимо срочно снять ЭКГ, провести офтальмоскопию, мониторинг АД, ЭЭГ. Планово исследовать функциональные пробы почек, анализы мочи, УЗИ почек, надпочечников, УЗДГ брахиоцефальных, почечных сосудов. Осмотр гинеколога (климакс?).

5. Для купирования криза применить седуксен или реланиум, анаприлин или обзидан сублингвально, или клофеллин. Для плановой терапии использовать пролонгированные бета-адреноблокаторы (атенолол, тенормин), седативные препараты. Если это климакс - заместительная гормональная терапия.

ЗАДАЧА № 4.ф

Больной А., 30 лет, экстренно госпитализирован с диагнозом стенокардия, впервые возникшая. На работе больному стало плохо, почувствовал неприятные ощущения в грудной клетке и эпигастрии, закружилась голова, потерял сознание, упал.

Врач приемного отделения, осмотрев больного, назначил нитраты и гепарин.

Утром следующего дня больной с трудом дошел до туалета из-за слабости и снова упал, потеряв сознание. Отмечено падение АД до 80/40 мм рт.ст.

На ЭКГ - синусовая тахикардия 120 в минуту, смещение сегмента ST на 1 мм во всех отведениях.

1. О каком заболевании врач должен думать в первую очередь?

2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз? Какие сведения из анамнеза следует получить?

3. План обследования больного, оцените ЭКГ.

4. Правильно ли назначено лечение?

5. А Вы какое бы лечение назначили больному?

ОТВЕТ

1. Об инфаркте миокарда или язвенной болезни, осложненной кровотечением и коллапсом.

2. Дифференцировать надо между стенокардией, инфарктом миокарда, осложненной язвенной болезнью, синдромом Мелори-Вейса с кровотечением. Из анамнеза выяснить болел ли язвенной болезнью, когда было последнее обострение, подтвержденное ФГДС, не было ли черного кала, что предшествует появлению болей (погрешности в диете, курение, физическое или психоэмоциональное перенапряжение).

3. ЭКГ-мониторинг. ОАК, анализ кала на скрытую кровь, ФГДС. На ЭКГ - признаки диффузной ишемии миокарда, синусовая тахикардия.

4. Назначения сделаны неправильно: нельзя назначать гепарин, не убедившись в отсутствии кровотечения

5. Нужен строгий постельный режим, лечение коллапса - инфузия физ.раствора, допамина или норадреналина. Нитроглицерин не показан при коллапсе, тем более, что боли не носили ишемический характер. При подтверждении - желудочно-кишечного кровотечения - гемостатическая и кровезамещающая терапия.

ЗАДАЧА № 5.ф

Больная В., 48 лет рабочая лесозавода поступила в терапевтическое отделение для лечения артериальной гипертонии. Несмотря на высокие цифры АД головные боли не беспокоили. Жаловалась на боли в поясничной области. Заболела во время беременности, тогда внезапно повысилась температура, появились учащенное болезненное мочеиспускание, боли в животе. Лечилась у уролога по поводу пиелонефрита. В последующие годы при появлении болей и изменений в моче (протеинурия, лейкоцитурия, бактериурия) проходила лечение антибиотиками, нитроксолином. Гипертония протекала без кризов.

АД при поступлении 240/130 мм рт.ст. Сердце увеличено влево. Ритм сердца правильный, систолический шум на верхушке, акцент II тона на аорте.

Анализ мочи: белок 0,033 г/л, лейк.10-15 в п.зр. Мочевина крови 6,5 ммоль/л, креатинин крови - 0,03 ммоль/л. Диурез отрицательный.

При внутривенной урографии определяется снижение функции правой почки. Правая почка значительно уменьшена в размерах.

На ЭКГ - признаки гипертрофии левого желудочка.

На глазном дне сужение артерий сетчатки.

1. Каков предполагаемый диагноз? Дайте обоснование диагноза.

2. Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?

3. Какова тактика ведения больной?

4. Какие методы лечения следует применить?

5. Определите факт потери трудоспособности, критерии нетрудоспособности и необходимость трудоустройства.

ОТВЕТ

1. Симптоматическая почечная АГ, злокачественная, бескризовая. Хронический пиелонефрит со сморщенной правой почкой без суммарной почечной недостаточности, вне обострения.

2. Сцинтиграфия почек, компьютерная томография почек, ангиография сосудов почек (доплерография или контрастная). Функциональные пробы почек.

3. Нужно решить вопрос о правосторонней нефроэктомии.

4. Из гипотензивных средств использовать бетаадреноблокаторы в сочетании с гипотиазидом, арифоном.

5. Больная нетрудоспособна в своей профессии, должна быть направлена на МСЭК для определения II группы инвалидности, т.к. АГ III ст., пиелонефритически сморщенная почка с нарушением ее функции

ЗАДАЧА № 6.ф

Больная Л., 51 года, доставлена в приемное отделение с подозрениями на острый живот. При поступлении жаловалась на одышку, опоясывающие боли в верхней половине живота, задержку стула и газов. При осмотре хирургом патологии не было найдено и больная госпитализирована в терапевтическое отделение с диагнозом ИБС. Больная отмечает, что за последние 2 месяца появились одышка и приступы болей в грудной клетке, сжимающего характера. По совету знакомых принимала нитроглицерин, который облегчал состояние. Обращалась к врачу с этими жалобами, лечилась по больничному листу с диагнозами: климактерическая кардиопатия с кардиалгией, неврастения.

В анамнезе операция 20 лет назад по поводу внематочной беременности, осложненная тромбофлебитом вен таза.

При осмотре беспокойна. Выражена одышка, боли в животе. В легких - жесткое дыхание, тахикардия до 120 в минуту. Границы сердца расширены влево на 3 см, видна прекардиальная пульсация в 3-4 межреберье слева от грудины. Над местом пульсации слышен систолический шум. В проекции клапанов (аортального, митрального, трикуспидального) шумов нет. Живот вздут, газы не отходят. На следующий день после решения консилиума больная была взята на операцию по жизненным показаниям, т.к. нарастали симптомы непроходимости кишечника. В реанимационном отделении еще до операции больная внезапно умерла.

1. Выделите ведущие синдромы.

2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

3. Каков план обследования больной должен быть экстренно выполнен.

4. Предполагаемый диагноз.

ОТВЕТ

1. Ведущие синдромы - болевой, сердечной недостаточности, кишечной непроходимости.

2. Диф.диагноз следует проводить с инфарктом миокарда, острым панкреатитом, калькулезным холециститом с парезом кишечника, тромбозом мезентериальных сосудов, спаечной непроходимостью кишечника, тромбоэмболией легочной артерии.

3. ЭКГ, рентгенографию сердца, легких, обзорную рентгенографию органов брюшной полости, лапароскопия. ОАК

4. ИБС, постинфарктный кардиосклероз (аневризма сердца) с хронической левожелудочковой сердечной недостаточностью и тромбоэмболическимим осложнениями. Тромбоз мезентериальных сосудов с явлениями кишечной непроходимости.

5. Тромбоэмболические осложнения при аневризме сердца.

ЗАДАЧА № 7.ф

Больной М., 17 лет, доставлен машиной скорой помощи в кардиологическое отделение с диагнозом острого инфаркта миокарда. С утра появились боли в области сердца колющего характера с иррадиацией в левую подключичную область. Дважды вызывал скорую помощь. Боли не прошли от нитроглицерина, уменьшились от анальгетиков. На ЭКГ, снятой врачом кардиологической бригады, обнаружены изменения (смещение ST вверх), в связи с чем больной госпитализирован. В анамнезе 10 дней назад перенес фолликулярную ангину, не лечился, посещал школу. Отмечал слабость, субфебрилитет, одышку при физической нагрузке. Наследственность отягощена по ИБС - отец умер от инфаркта миокарда.

При обследовании АД 100/70 мм рт.ст. Границы сердца расширены в поперечнике. Тоны приглушены, учащены. Дыхание везикулярное, печень не увеличена. В анализе крови лейкоцитов 10.000, СОЭ 35 мм, ДФАП 340 ед. СРБ +++.

1. Какое заболевание Вы предполагаете?

2. Какие исследования надо провести?

3. Оцените электрокардиограмму.

4. Дифференциальный диагноз проведите по болевому синдрому.

5. Назначьте лечение.

ОТВЕТ

1. Инфекционный миокардит, Острый перикардит?.Ревматическая лихорадка.

2. ЭКГ-мониторинг, ЭХОКГ.

3. На ЭКГ конкордантное смещение ST в отведениях I, II, III, V_5-6, зубец R сохранен, Т положительный, Q - нет. Признаки перикардита.

4. Боли неишемического типа, появились после перенесенной ангины, не купировались нитроглицерином. Изменения ЭКГ не характерны для инфаркта миокарда, с которым необходимо проводить диф.диагноз. Выражен воспалительный синдром, который больше характерен для перикардита.

5. Антибиотики, нестероидные противовоспалительные средства, глюкокортикоиды в виду высокой активности воспалительного процесса.

ЗАДАЧА № 8.ф

Больная П., 16 лет, поступила в терапевтическое отделение для обследования по поводу артериальной гипертонии. При поступлении жаловалась на часто возникающие головные боли, слабость в ногах, зябкость и онемение ног. Наследственность по гипертонии не отягощена.

При обследовании АД на руках 180/100 мм рт.ст., на ногах 100/60 мм рт.ст. Границы сердца увеличены влево. Ритм правильный 80 в минуту, акцент II тона на аорте, грубый систолический шум слева у места прикрепления к грудине III ребра, проводящийся во II межреберье справа, на сосуды шеи и на спину.

На ЭКГ выражены признаки гипертрофии левого желудочка.

1. Какое заболевание Вы предполагаете? Дайте обоснование.

2. Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

3. Какова причина артериальной гипертонии?

4. Какие осложнения могут возникнуть при АГ?

5. Какова оптимальная лечебная тактика?

ОТВЕТ

1. Артериальная гипертензия симптоматическая, высокая на руках, гипотония на ногах (коарктационный синдром). Наличие грубого систолического шума на аорте, проводящегося на спину, выраженная гипертрофия левого желудочка, молодой возраст пациента, дают основание думать о врожденном пороке сердца - коарктации аорты.

2. Аортографию.

3. Сужение перешейка аорты, гипертрофия левого желудочка для преодоления этого препятствия

4. Инсульт, инфаркт миокарда, нефросклероз.

5. Хирургическое лечение.

ЗАДАЧА № 9.ф

Больная Д., 62 лет страдает гипертонической болезнью с высокими цифрами АД. Получает клофеллин в дозе 0,15 мг 3 раза в день в сочетании с диуретиками и апрессином.

Состояние ухудшилось неделю назад. В течение 2 недель не принимала диуретики. Стала нарастать одышка, уменьшился диурез, появились отеки. Беспокоили упорные головные боли распирающего характера, головокружение, мелькание "мушек" перед глазами. К врачу не обращалась. АД не измеряла, внезапно, после небольшой физической нагрузки состояние резко ухудшилось: появились кашель и удушье, кровохарканье, не могла лежать, сидела в постели.

Врачом кардиологической бригады скорой помощи зарегистрировано повышение АД до 230/140 мм рт.ст., учащение дыхания до 40 в минуту. В легких над всей поверхностью выслушивались влажные хрипы. Тахикардия до 100 в минуту. Снята ЭКГ. Врач расценил состояние больной как тяжелое и, оказав помощь, госпитализировал в отделение кардиореанимации. Сразу, после транспортировки больная потеряла сознание, появилось дыхание Чейн-Стокса и больная умерла.

1. Выделите ведущие синдромы.

2. Оцените элктрокардиограмму.

3. Какие осложнения гипертонической болезни возникли у больной?

4. Какие экстренные исследования были необходимы?

5. Какая неотложная помощь была бы оптимальной?

ОТВЕТ

1. Гипертонический, церебральный, кардиальный (с отеком легких).

2. Левограмма, признаки перегрузки левого желудочка.

3. Гипертонический криз II типа, острое нарушение мозгового кровообращения и острая левожелудочковая сердечная недостаточность.

4. ЭКГ, спиномозговая пункция.

5. Лазикс в/в, жгуты на конечности, нитроглицерин сублингвально через каждые 15 минут, капельное введение нитроглицерина, затем - нитропруссида натрия (скорость введения регулировать по АД). Клофеллин сублингвально.

ЗАДАЧА № 10. ф

Больной П., 64 лет, доставлен в клинику через 2 часа после появления приступа распирающих болей в грудной клетке спереди, иррадиирующих в обе руки, сопровождающихся аритмией, резкой слабостью, холодным потом, головокружением. АД 80/50 мм рт.ст. Пульс 120 в минуту, аритмичный малого наполнения. Границы сердца расширены влево на 1 см. Тоны аритмичные, ослаблен I тон на верхушке, в легких жесткое дыхание. Нв 120 г/л, Э. 4,5 млн., Л. 12000, СОЭ 5 мм, КФК 800 ед.

1. Оцените состояние больного, ЭКГ и лабораторные показатели.

2. Какие заболевания можно предположить?

3. Какое наиболее вероятное заболевание? Обосновать клинический диагноз, указать период болезни.

4. Какие осложнения имеются больного?

5. Какова современная тактика при этом заболевании?

ОТВЕТ

1. Состояние больного тяжелое, выражен ангинозный статус, на ЭКГ признаки острого инфаркта миокарда миокарда, мерцательная тахиаритмия, в анализе крови признаки резорбционно-некротического синдрома.

2. Острый инфаркт миокарда, расслаивающая аневризма аорты.

3. Наиболее вероятен диагноз острого инфаркта миокарда, для которого типичен ангинозный статус, сопровождающийся гипотонией, тахиаритмией и изменениями ЭКГ (дискордантное смещение ST, появление Q, снижение r).

4. Острая сердечная-сосудистая недостаточность, мерцательная аритмия.

5. Нейролептаналгезия, ЭИТ, коронарная ангиография, селективный тромболизис. Если после устранения аритмии АД не повысится, то применить норадреналин, допамин, добутрекс.

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 1255 | Нарушение авторских прав