АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. Наличие только одного из основных критериев (кардит, полиартрит, хорея) может привести к гипердиагностике ОРЛ

Наличие только одного из основных критериев (кардит, полиартрит, хорея) может привести к гипердиагностике ОРЛ. В отсутствие четкой связи между перенесенной стрептококковой инфекцией и кардитом необходимо исключить: вирусный миокардит, инфекционный миокардит.

Для вирусного миокардита характерно:

• Хронологическая связь с острой носоглоточной (чаще вирусной) инфекцией.
• Укорочение (менее 5 – 7 дней) или отсутствие латентного периода.
• Постепенное развитие заболевания.
• Отсутствие артрита и выраженных артралгий.
• Активный и эмоционально окрашенный характер кардиальных жалоб.
• Отсутствие вальвулита.
• Редкое обнаружение перикардита.
• Симптомы астенизации, нарушения терморегуляции в дебюте болезни.
• Медленная динамика под влиянием противовоспалительной терапии.
• Иммунологический анализ позволяет обнаружить в крови циркулирующие аутоантитела, характерные для вирусного миокардита или четырехкратное повышение титра антител к различным вирусам (Коксаки-70%)
  
  

Для инфекционного эндокардита характерно:

· Чаще встречается в среднем возрасте, дети болеют редко.

· Предрасполагающие факторы: ревматические пороки, оперативные вмешательства, в/в наркоманы, эндогенные источники инфекции.

· Нарастание шумов в сердце, прогрессирующая сердечная недостаточность.

· Быстрое формирование пороков сердца.

· Часто тромбоэмболический синдром.

· Duke-критерии: положительная гемокультура, характерная для ИЭ, наличие типичных ЭхоКГ признаков ИЭ.

Дифференциальный диагноз ревматического полиартрита проводится с большой группой состояний и болезней, протекающих с суставным синдромом: реактивные артриты иной этиологии -энтерогенные, урогенные, ревматоидным артритом, ювенильным идиопатическим артритом, клещевым боррелиозом.

Для реактивного артрита энтерогенной, урогенной этиологии характерно:

· Наличие хронологической связи между кишечной или мочеполовой инфекциями, подтвержденными микробиологическими и серологическими исследованиями.

· Конъюнктивит, поражения кожи и слизистых оболочек (кератодермия, ониходистрофия, баланит или баланопостит).

· Острый стойкий асимметричный артрит преимущественно суставов нижних конечностей (особенно суставов пальцев стоп), энтезопатии, пяточные бурситы.

Для ревматоидного артрита характерно:

· Поражаются чаще пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые суставы и суставы запястья.

· Характерен феномен утренней скованности, интенсивность и длительность которой коррелируют с активностью болезни.

· Симметричность поражения суставов.

· Рентгенологические изменения суставов, околосуставной остеопароз, образование эрозий или узур, сужение суставных щелей.

Для ювенильного идиопатического артрита характерно:

· Хроническое воспалительное заболевание суставов.

· На поздних стадиях возникают эпифизарные нарушения, сужение суставной щели и костные эрозии.

Для клещевого боррелиоза характерно:

· Возбудителем является спирохета borrelia burgdorferi, передаваемая при укусе клеща.

· Имеет значение анамнестические данные и определение антител к В. burgdorfer в крови.

· Развитие артрита, кардита, поражение ЦНС (энцефалит) и кожи (хроническая мигрирующая эритемы), которая образуется в месте укуса клеща.

· Эритема имеет вид кольца с красным ободком и бледным центром, в зоне эритемы жжение, распирание, онемение, зуд.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение ОРЛ – комплексное, складывающееся из этиотропной, противовоспалительной и симптоматической терапии, а также реабилитационных мероприятий.

Всем пациентам с ОРЛ показана госпитализация с соблюдением постельного режима в течение первых 2 – 3 нед болезни. Назначают диету, богатую витаминами и белками, с ограничением соли и углеводов.

Этиотропная терапия, направленная на эрадикацию БГСА-осуществляется препаратами пенициллинового ряда – бензилпенициллин 400 000–1 000 000 ЕД 4 раза в сутки в/м в течении 10 дней.

При аллергии к пенициллинам назначают макралиды или линкозамиды:

· Рокситромицин 150 мг 2 раза в сутки внутрь.

· Кларитромицин по 250мг 2 раза в сутки внутрь.

Исключительное значение придает антибактериальной профилактике повторных атак ОРЛ, которая начинается сразу после завершения курса этиотропной терапии и проводится бензатин бензилпенициллина в режиме вторичной профидактике (см. профилактика).

Наибольший риск повторной атаки ОРЛ отмечается впервые 3 года. Каждому рецидиву предшествует новый эпизод стрептококковой инфекции.

Патогенетическое лечение ОРЛ заключается в применении нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) и глюкокортикостероидов (ГКС).

Желательно не назначать НПВС и ГКС пока диагноз ОРЛ не подтвержден.

НПВС назначают при:

- слабовыраженном ревмокардите;

- артралгиях, без признаков ревматического артрита;

- при минимальной активности процесса – лабораторные показатели СОЭ, лейкоцитоз, СРБ соответствуют норме или изменены незначительно;

- при отмене ГКС;

- при повторной ОРЛ на фоне ревматического порока сердца.

Препаратом первой линии терапии ОРЛ у взрослых рекомендуют аспирин в дозе 100 мг/кг/сут в равных дозах в 4-5 приема, до достижения клинического улучшения, доза может быть увеличена до 6-8 г/сут. Оптимальная доза аспирина должна обеспечивать хороший клинический ответ, но не быть токсичной.

После двух недель приема аспирина, доза может быть уменьшена до 60-70 мг/кг/сут и назначаться еще 3-6 недель. У 5% больных признаки активности ревматического процесса сохраняются свыше 6 месяцев, и может потребоваться более длительный курс приема НПВП.

По рекомендациям АРР 2003г препаратом первой линии терапии ОРЛ у взрослых рекомендуют Диклофенак взрослым и подросткам по 25-50 мг 3 раза в сутки, детям по 0.7-1 мг/кг 3 раза в сутки до нормализации показателей воспалительной активности, в среднем в течении 1.5- 2 месяцев.

· При ОРЛ с тяжелым кардитом (панкардитом), полисерозитами, максимальной активностью воспалительного процесса, СОЭ >30 мм/ч применяют ГКС.

Преднизолон – назначают взрослым и подросткам в суточной дозе 20 – 30 мг, детям по 0.7-0.8 мг/кг, в один прием утром после еды, до достижения терапевтического эффекта, как правило, в течение 2 нед, с последующим снижением дозы (2,5 мг каждые 5 – 7 дней) вплоть до полной отмены. Общая продолжительность курса лечения 1,5-2 мес.

При наличии симптомов недостаточности кровообращения в план лечения включают сердечные гликозиды и диуретики. Однако следует заметить, что назначение этих препаратов (в сочетании с противовоспалительными средствами) оправдано при активном течении ревматического процесса только на фоне РПС. В случаях развития сердечной декомпенсации, как следствия панкардита (что, как правило, встречается только в детском возрасте), применение кардиотонических препаратов нецелесообразно, поскольку в этих случаях явный терапевтический эффект может быть достигнут при использовании высоких доз преднизолона (40 – 60 мг в сутки). Одновременно хотелось бы предостеречь от назначения ГКС больным с РПС и застойной недостаточностью кровообращения.

ПРОФИЛАКТИКА

Основу первичной профилактики ОРЛ составляют своевременная диагностика и адекватная антимикробная терапия острой и хронической рецидивирующей БГСА- инфекции верхних дыхательных путей (тонзилит, фарингит). Таблица № 4

У лиц молодого возраста при фарингите, вызванном БГСА, имеющих факторы риска развития ОРЛ:

· отягощенная наследственность,

· неблагоприятные социально-бытовые условия

· вспышка инфекции БСГА в детских дошкольных учреждениях, школах, интернатах, воинских частях

показано 5-дневное лечение бензилпенициллином с последующей однократной инъекцией бензатин бензилпенициллина взрослым 2.4 млн Ед 1 раз, детям с массой тела <25 кг по 0.375г/кг в 2 прием, детям с массой тела >25 кг по 750 мг/сут в 2 приема.

В иных ситуациях возможно применение оральных пенициллинов в течение 10 дней. Предпочтение отдается амоксициллину, который по противострептококковой активности аналогичен ампициллину и феноксиметилпенициллину, но значительно превосходит их по своим фармакокинетическим характеристикам. Рекомендуемая схема применения амоксициллина – 1 – 1,5 г (для взрослых и детей старше 12 лет) и 500 – 750 мг (для детей от 5 до 12 лет) в сутки в течение 10 дней.

Таблица 4. Антибактериальная терапия острого и рецидивирующего стрептококкового тонзиллита (Страчунский Л.С. и соавт., 2002)

^{*Рекомендуются для лечения рецидивирующего стрептококкового тонзилита.}

Антибиотики линкозамиды (клиндамицин) назначают только при непереносимости как беталактамов, так и макролидов. Широкое применение этих препаратов при данных нозологических формах не рекомендуется во избежание утраты их роли как средств выбора для лечения инфекционной патологии костно-суставной системы.

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 337 | Нарушение авторских прав