АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение синдрома отмены алкоголя с делирием

Более сложной задачей, чем лечение похмельного синдрома, является терапия синдрома отмены алкоголя с делирием особенно его тяжелых форм, когда стоит вопрос о спасении жизни больного радикальными методами вплоть до проведения сложных реанимационных мероприятий. Именно при алкогольном делирии большинство авторов предпочитает выходить за рамки симптоматического обоснования терапии и все активнее вести поиск патогенетических механизмов лечения. Поэтому рекомендуемые авторами терапевтические мероприятия, как правило, сопровождаются указаниями на звенья патогенеза алкогольного делирия и на те изменения в них, к которым приводят или могут приводить предлагаемые способы лечения. Многие изложенные у авторов аспекты лечебного влияния на патогенетические механизмы синдрома отмены мы опустили, либо потому что они в настоящее время широко известны, либо потому, что данные взгляды на патогенез уже изложены в главе о патогенезе синдрома отмены алкоголя. В результате этого удалось выделить только основные положения схем лечения и значительно сократить объем излагаемого материала.

Старые психиатры, хорошо знающие клинику белой горячки, образно говорили, что для купирования делирия необходимо три “С”: снотворные, сердечные, санитары. Это вытекало из роли трех важнейших симптомов болезни: бессонницы (без купирования которой невозможно выздоровление); острой сердечно-сосудистой недостаточности (наступление которой грозило летальным исходом); истощающего психомоторного возбуждения (которое не только мешало уходу за больным, но главное, что оно закономерно могло перейти в опасную для жизни мусситацию). Хотя природа сна остается недостаточно ясной, клинически очевидно, что невозможно купирование белой горячки без достижения достаточно глубокого и продолжительного сна. Так, если у больных наступал продолжительный сон с регулярной сменой его циклов, то после просыпания обнаруживался полный выход из психоза. Если с помощью полисомнографического исследования у больных обнаруживалось значительное снижение продолжительности 3-й и 4-й стадии сна, то после пробуждения оставались легкие расстройства сознания, а также были возможны повторные делириозные приступы [Kotorii Т., Nakazawa Y., Yokoyama Т., Ohkawa Т., Sakurada H., Nonako К., Dainoson К., 1982]. У кроликов во время сна активность сукциноксидазы высокая в нервных клетках и низкая в глиальных клетках; а во время бодрствования наоборот активность сукциноксидазы низкая в нервных клетках и высокая в глие [Власов Н.П., Вейн А.М., Александровский Ю.А., 1983]. Неизвестно, какое значение в купировании белой горячки может иметь то, что при переходе от “медленного сна” к “быстрому сну” на 30-50% усиливается мозговой кровоток, причем этот сдвиг может значительно опережать сдвиги в ЭЭГ и появление быстрого движения глаз и первым подвергаться обратному развитию при возвращении к “медленному сну” [Kanzow E., 1965]. Предполагается, что увеличение сна вызывается необходимостью ликвидации образующихся при стрессе метаболитов [Брехман И.И., Глотни В.Г., Дардымов И.В. и др., 1974; Моисеева Н.И., Симонов М.Ю., Тонкова Н.В., 1975].

Куаро и Лабори [1956] [цит. по: Молохов А.Н., Рахальский Ю.Е., 1959, с. 130] для лечения типичного алкогольного делирия использовали следующую схему: 1) тонизирующие средства (стрихнин 20-30 мг); 2) витамины (В1, 500 мг, никотиновая кислота 300 мг, В12 1000 мкг, В4 100 мг); 3) опохмеление кюрэтилом 200-100 мл (кюрэтил - это 25 мл этанола, 75 мл 10 % раствора глюкозы, никотинамид и аденин); 4) аминазин 150-500 мг; 5) экстракт печени; 6) пенициллин; 7) борьба с обезвоживанием (капельное введения изотонического раствора бикарбоната 250 мл, глюкозы 10% раствора 250 мл); 8) в ряде случаев применялся кортизон и натриевый сукцинат 21-гидроксипрегнандиона (анестезирующий стероид).

По мнению Случевского И. Ф. [1957, с. 224-225], при лечении белой горячки особое внимание нужно уделять следующим мероприятиям: 1) получению длительного прерывистого сна и купированию выраженное возбуждение с помощью снотворных препаратов (барбитураты, хлоралгидрат); 2) систематическому назначению сердечных препаратов (строфант, кофеин, камфара); 3) проведению дезинтоксикационной терапии (тиосульфат натрия, глюкоза); 4) в тяжелых случаях осуществлению опохмеления (20-30 мл этанола, разведенного в воде); 5) организации постельного режима.

Молохов А.Н., Рахальский Ю.Е. [1959, с. 128-129] основными направлениями в лечении белой горячки считали следующие мероприятия: 1) нормализацию сна и купирование возбуждения относительно большими дозами снотворных (барбитураты, хлоралгидрат, гексенал, тиопентал, нейролептики и др.); 2) назначение сердечно-сосудистых препаратов; 3) опохмеление (20-30 мл этанола, разведенного водой).

Гофман А.Г., Эфендиева Л.Г., Лурия Л.Р. [1966] считали, что терапевтические мероприятия при лечении тяжелых форм белой горячки должны быть направлены на борьбу с бессонницей и возбуждением, они также предусматривают необходимость ликвидировать гиповитаминоз и обменные нарушения. Схема терапии выглядит следующим образом: 1) купирование тяжелого психомоторного возбуждения и бессонницы (тизерцин, аминазин, барбамил); 2) борьба с авитаминозом (витамин B1 до 1000 мг, РР, пиридоксин); 3) нормализация водносолевого и азотистого обмена (преднизолон); 4) борьба с гипомагниемией для нормализации нарушений обмена электролитов (10-15 мл 25% раствора сернокислой магнезии); 5) предотвращение внезапного падения артериального давления и борьба с сердечно-сосудистой слабостью (кордиамин, камфара 20% по 1 -2 мл 2-3 раза в день); 6} спинномозговая пункция с извлечением 10-20 мл ликвора (на другой день многие больные отмечают улучшение самочувствия, говорят, что “легче стало соображать” или “в голове все прояснилось”); 7) симптоматическое лечение и уход.

По поводу применения нейролептиков авторы подчеркивают следующее: 1) каждую инъекцию нейролептиков следует сочетать с введением кордиамина 2 мл для предупреждения снижения артериального давления; 2) при назначении нейролептиков не должна применяться смесь Попова, так как она содержит алкоголь, поэтому, по мнению авторов, следует ждать его элиминации, чтобы ввести нейро-лептик, а это приводит к потере времени. Кроме этого, авторы считают важным с первого же дня назначать достаточно большие дозы нейролептиков, витаминов и преднизолона, так как назначение небольших доз нейролептиков (тизерцин 25 мг, аминазин 50-75 мг) может не только облегчить состояние, но привести даже к усилению возбуждения.

В более поздних работах Гофман А.Г. [1970], Гофман А.Г., Бегунов В.И., Дягилева В.П. [1978] выказывается предположение, что клиническая картина тяжело протекающего алкогольного делирия обусловлена дисциркуляторными расстройствами, отеком головного мозга, гипоксией и токсикозом. Рекомендуемая схема лечения претерпела ряд уточнений и стала выглядеть следующим образом: 1) купирование психомоторного возбуждения и бессонницы (список препаратов дополняется, в том числе седуксеном и оксибутиратом натрия); 2) борьба с отеком головного мозга и гипоксией (внутривенное введение раствора мочевины, метиленовой сини); 3) нормализация гемодинамики (введение полиглюкина для восстановления артериального давления, особенно при его снижении); 4) витаминотерапия; 5) борьба с гипомагниемией для нормализации нарушений обмена электролитов (список дополняется гемодезом, солевым раствором ЦИПК и др.); 6) поддержание сердечно-сосудистой деятельности; 7) симптоматическое лечение и уход.

В 1981 году Гофман А.Г., Лурия Л.Р., Лошаков Е.С. [1981] предлагают следующую схему терапии: 1. Сразу после первичного соматоневрологического осмотра назначаются: а) постельный режим; б) очистительная клизма; сердечные средства - кордиамин, коргликон; г) обильное питье; д) раствор 25% раствора магния сульфата 10 мл внутримышечно; е) раствор 6% тиамина бромата 2-4 мл внутримышечно, аскорбиновой кислоты 100 мг три раза в сутки внутрь. 2. Купирование психомоторного возбуждения начинают с внутримышечного введения 20-40 мг седуксена. Если не наступает успокоение и сон, назначают 0,6 г барбамила внутрь вместе со 100 мл 400 спирта. Для купирования возбуждения может быть использовано сочетание 10-15 мг галоперидола внутривенно с последующим введением внутривенно 20-40 мг седуксена. Эффективно внутривенное введение вслед за 20-40 мг седуксена 20% раствора оксибутирата натрия. Делирий может быть купирован с помощью различных снотворных смесей с помощью наркоза (закись азота, пентотал). Если с помощью седуксена, снотворных средств не удается купировать за сутки делирий, необходимо переходить к терапии, проводимой при тяжелом делирий. Для купирования тяжелого делирия используется только седуксен внутримышечно, барбамил в сочетании с этиловым алкоголем. Для поддержания артериального давления назначается преднизолон по 45-75 мг в сутки, при коллапсе - сразу 100 мг подкожно. Полиглюкин капельно внутривенно 400 мл, гемодез 400 мл капельно внутривенно, манитол 400 мл капельно внутривенно. Назначения повторяются в зависимости от эффекта предшествующей терапии. При затяжном течении тяжелого делирия 1 раз в сутки внутривенно капельно вводится 300-400 мл 5 % раствора бикарбоната натрия, доза витамина В1 доводится до 1000 мг в сутки, внутримышечно - 3 мл 1% раствора АТФ, подкожно - 1 мл 5% раствора витамина B6.

Портнов А.А., Федотов Д.Д. [1971, с. 305-306] для лечения алкогольного делирия рекомендовали следующие мероприятия: 1) нормализацию сна, купирование тревоги и подавленности настроения (аминазин 50-75 мг внутримышечно или внутривенно, пропазин, тизерцин, транквилизаторы, барбитураты, хлоралгидрат, гексенал); 2) оксигемотерапию (кислород до 1000 мл подкожно); 3) дезинтоксикацию (тиосульфат натрия, унитиол, БАЛ); 4) купирование гипо-магниемии (магния сульфат 25% раствор 5-10 мл внутривенно или внутримышечно); 5) сердечно-сосудистые препараты (камфара, кордиамин по 2 мл подкожно, строфантин); 6) витамины, в первую очередь группы В1 (100 мг в сутки внутримышечно), витамин РР (до 800 мг в сутки внутримышечно или внутривенно), аскорбиновая кислота (до 500 мг в сутки внутримышечно или внутривенно); 7) преднизолон 5-20 мг внутрь по 4 раза в сутки; 8) постельный режим. Авторы подчеркивают, что одновременно с нейролептиками необходимо вводить кордиамин, для профилактики коллапса.

Шанин Ю.Н., Спивак Л.И., Ливанов Г.А. [1970] для интенсивного лечения тяжелых форм алкогольного делирия использовали следующие мероприятия: 1) введение снотворных и наркотиков для снятия истощающего возбуждения (виадрил, барбитураты, ГОМК, гексенал, тиопентал натрия); 2) применение барокамеры и искусственной вентиляция легких (лишь при выраженной вентиляционной недостаточности); 3) дезинтоксикацию и витаминотерапию (раствор глюкозы 10 % до 5000,0 в/в с инсулином 1 ЕД на 4 г глюкозы; раствор хлористого натрия, раствор 1% глутаминовой кислоты, раствор аскорбиновой кислоты до 500 мг вещества), а также раствор эуфиллина 240 мг вещества, консервированная кровь до 800 мл; 4) при необходимости специфическое лечение (антибиотики); 5) раствор хлористого калия для компенсации гипокалиемии; 6) коррекция гипомагниемии (раствор магния сульфата 25%); 7) коррекция ацидоза (раствор гидрокарбоната натрия 5% внутривенно); 8) борьба с гипотонией и прогрессирующей сердечной слабостью; 9) борьба с отеком головного мозга. Терапия проводили до полного выздоровления, то есть в течение 10-30 ч, в среднем 14 ч. Авторы пришли к выводу, что в случаях тяжелых форм алкогольного делирия решающее значение имеет коррекция соматических нарушений, что подчеркивает справедливость положения, что патогенез и течение алкогольного делирия в большой степени обусловлены соматическими сдвигами. Высказывается мнение, что тяжесть делирия в значительной мере обусловлена соматическими расстройствами.

Штерева Л.В., Неженцев В.М. [1976, с. 46-52] использовали следующую схему лечения алкогольного делирия: 1) купирование возбуждения и вызывание сна (седуксен, оксибутират натрия); 2) дезинтоксикация “стандартным раствором”, который вводят не быстрее 40 капель в минуту от 1000 мл до 3000 мл в сутки (физиологический раствор 800 мл, глюкоза 40% раствор 150 мл, хлористый калий 1% раствор 50 мл, глюконат кальция 10% раствор 10 мл, кордиамин 2-4 мл, инсулин 8 ЕД, витамин В1 6% раствор 5 мл, витамин В6 5% раствор 2 мл, седуксен 0,5% раствор 3-5 мл, эуфиллин только при повышенном артериальном давлении); 3) кровопускание 200-250 мл крови при артериальной гипертензии (диастолическое давление > 100 мм рт.ст., систолическое давление до 180-200 мм рт.ст.); 4) витаминотерапия; 5) дегидратационная терапия (гипертонические растворы, маннитол внутривенно 1 г/кг веса и др.); 6) борьба с ацидозом (бикарбонат натрия 5% раствор 300-500 мл); 7) симптоматическое лечение.

Спивак Л.И., Ливанов Г.Д., Александров Б.А. [1970] к основным принципам и направлениям интенсивной терапии тяжелых форм алкогольного делирия отнесли следующие мероприятия: 1) купирование центрального возбуждения, 2) лечение нарушений дыхания, 3) дезинтоксикационная инфузионная терапия, 4) лечение соматических заболеваний.

Бачериков А.Н. [1983] предложил использовать метод краниоцеребральной гипотермии при лечении белой горячки. Больного предварительно погружают в сон, затем накладывают воздушный гипотерморегулятор ПГВ-02 и охлаждают головной мозг до 28-30° С. Процедура гипотермии занимает 4-6 ч. Через 5-6 ч после окончания процедуры больной просыпается сам. Такое лечение оказывает благоприятное действие на основные патогенетические механизмы повторного алкогольного делирия (на гипоксию головного мозга и нарушение мозгового метаболизма) и на имеющуюся при этом дисфункцию церебральных образований вегетативной нервной системы.

Недостаточно убеждает в том, что патогенез белой горячки носит исключительно интоксикационное происхождение, такой технически сложный метод дезинтоксикации, как гемодиализ с использованием искусственной почки [Колупаев Г.П., Козлечков Ю.А., 1974, цит. по: Лужников Е.А., Чуркин Е.А., Горбунова Н.А. и др., 1979, с. 464], так как положительный эффект наблюдается после многократного гемодиализа в течение ряда дней (хронодиализ) [Лужников Е.А., Чуркин Е.А., Горбунова Н.А. и др., 1979]. Как положительные с клинической точки зрения расцениваются результаты дезинтоксикации методом гемосорбции [Лужников Е.А., Чуркин Е.А., Горбунова Н.А. и др., 1979; Лопухин Ю.М., Морковкин В.М., Молоденков М.Н. и др., 1979]. Однако ряд серьезных замечаний к условиям, в которых проводилась гемосорбция и гемодиализ, делает спорным объяснение положительного результата за счет дезинтоксикации, поскольку процедуры проводились с применением наркоза, введением оксибутирата натрия, галоперидола, тизерцина и др. [Обухов Г. А., 1980]. Вместе с тем известно, что при экстракорпоральном венозном шунтировании наступает понижение венозного давления, и, следовательно, это может улучшить гемодинамику, особенно при возникновении отека-набухания головного мозга [Виноградов А.А., 1998]. Золотухина Л.Н., Дергач В.Н., Игнатьев М.Ю. и др. [1998] приводят положительные результаты нормализации показателей мозговой гемодинамики у больных с классической формой алкогольного делирия при применении квазивысокочастотной терапии.

Качаев А.К., Иванец Н.Н., Шумский Н.Г. [1983, с. 349-360] начинают описание лечения синдрома отмены с делирием следующим образом: “В последние годы терапия алкогольных делириев базируется преимущественно или даже исключительно на патогенетических принципах. Речь идет о применении различных вариантов инфузионной терапии алкогольного делирия”. Легко заметить, что в первой фразе речь идет о патогенетическом подходе к лечению. Следующее предложение обещает раскрытие различных вариантов патогенетической терапии, но вместо этого завершается указанием, что самым эффективным является вливание лекарственных препаратов. Вероятно, такая расплывчатость понятий произошла не случайно. Те же авторы (стр. 300), говоря об уровне знаний патогенеза синдрома отмены алкоголя с делирием, соглашаются с мнением Wieser S. [1965]: “Работы по данному вопросу позволяют высказывать отдельные гипотезы о патогенезе алкогольного делирия”.

Схема лечения белой горячки составлена из тех групп расстройств, которые требуют раннего и интенсивного вмешательства. “Инфузионную терапию следует начинать как можно раньше. Она направлена на: 1) ликвидацию метаболических сдвигов (гипоксия, ацидоз, изменения состава белков, гипо- и авитаминоз) и нарушений водно-электролитного баланса; 2) устранение гемодинамических сдвигов; 3) нормализацию дыхания; 4) предупреждение или ликвидацию нарушений функции почек и печени; 5) предупреждение отека легких, а при его возникновении -его устранение; 6) ликвидацию гипертермии; 7) лечение интеркуррентных заболеваний” [Качаев А.К., Иванец Н.Н., Шумский Н.Г., 1983, с. 352]. Как мы увидим дальше, при изложении конкретных лечебных мероприятий данная схема лечения оказалась существенно изменена самими авторами.

Видимо, первая схема лечения чем-то важным не удовлетворяла авторов, и они заполнили этот пробел следующим образом: “Последовательность и объем лечебных мероприятий зависят от особенностей психического и физического состояния, то есть терапия должна быть дифференцированной. Инфузионной терапии предшествует ликвидация двигательного возбуждения”. Надо полагать, что клинический подход позволил авторам приравнять особенности поведения больного к известным патогенетическим механизмам и, более того, поместить психомоторное возбуждение по его значимости в первую строку, по сути дела на место главного патогенетического звена в схеме лечения. Таким образом, несмотря на необходимость дифференцированного подхода к лечению, авторы утверждают, что во всех случаях ликвидация двигательного возбуждения должна предшествовать “инфузионной терапии”.

В конечном итоге “последовательность и объем лечебных мероприятий” приняли несколько иную форму, чем первоначальная схема. В результате схема лечения оказалась следующей: 1) купирование психомоторного возбуждения; 2) борьба в обезвоживанием и гиповолемией; 3) борьба с гипергидратацией; 4) борьба с сердечной и острой сосудистой недостаточностью; 5) борьба с расстройствами дыхания; 6) борьба с отеком головного мозга; 7) борьба с гилертермией; 8) предупреждение почечной недостаточности; 9) купирование расстройств печени; 10) дезинтоксикация; 11) лечение интеркуррентных заболеваний.

Вот каким образом выглядит краткое описание рекомендуемого Качаевым А.К., Иванцом Н.Н., Шумским Н.Г. [1983] лечения алкогольного делирия, последовательность изложения которого мы сохранили, но для удобства дали заголовки группам терапевтических мероприятий.

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 350 | Нарушение авторских прав