АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Шляхом дифузії полисинаптической системи волокон, яка також здатна передавати інформацію, що відноситься до болю.

Вважають, що перші три шляхи утворюють латеральну провідну систему, інші входять в медіальну провідну систему. Ефективність акупунктурной аналгезии висцеральных болів забезпечується, разом з сегментарними зв'язками, мабуть, також висцеросоматической конвергенцією на нейронах ретикулярної формації середнього мозку (H.Chang, 1980; Р.А.Дурінян і ін., 1979). Як відомо, функціонування нейронів ЦСВ ретикулярної формації стовбура мозку здійснюється під впливом різних нейрохимических агентів: медіаторів, нейропептидов, нейрогормонов (H.Palkovitz, І974). Нейрони ядра шва і ЦСВ випробовують постійний вплив моноаминергических систем стовбура мозку (H.Akil, 1975; D.Hammond, 1980). Норадренергичеській вхід прямо або через вставочные нейрони тонічно гальмує активність тих кліток великого ядра шва, які беруть участь в механізмах придушення больової реакції. Мабуть, опиатная аналгезия частково може бути обумовлений гальмуванням виділення норадреналина з терминалей, розташованих у великому ядрі шва (D.Hammond, 1980). Катехоламінергичеськіє терминали, джерелом яких є голуба пляма і розташовані нижче скупчення кліток (групи A«1»-A«5»), рясно иннервируют ядра і ЦСВ (V.Ungerstadt, 1971; O.Lindiall, 1974; M.Palkewitz, 1974; M.F.Koiren, І975), а моноамины, мабуть, грають роль модуляторів в ноцицептивній і антиноцииептивной системах мозку (H.Akil, 1979; P.Messing, 1975, 1977; З.Barnes, 1979; K.Watzbe, 1979, S.Togarashi, 1979; H.W.Sweat, 1980; С.М.Бутхузі, В.Г.Берішвілі і ін., 1979). Руйнування голубої плями - одного з основних джерел норадреналина в мозку - може підвищити потенциирующее дію электропунктуры, а стимуляція цього ядра ослабляє пригноблюючу дію акупунктури (Nguen Van Nghi, 1979). Цікаво, що серотонинергические ядра шва самі здійснюють тонічний гальмівний контроль норадренергических кліток голубої плями (.Dequwree, І979). Участь медиаторных систем мозку в механізмах акупунктурной аналгезии є одним з найважливіших питань цієї проблеми і вимагає експериментальних і клінічних досліджень, тим паче, що доведена пускова роль моноаминергических систем стовбура в стресових і, зокрема, больових реакціях організму (H.B.Stoner, 1975; І.В.Поповіченко, Л.Л.Чеботарева, 1976).

Функція мезэнцефалических структур, що беруть участь в акупунктурной аналгезии, здійснюється в тісному контакті з гипоталамическими утвореннями. Важливу роль в ноцицептивних реакціях грає гипоталамический рівень, на якому здійснюється модуляція вегетативних реакцій на біль і виділення эндорфинов (У.Bossy, 1979). В експериментальних дослідженнях показано, що після хірургічної ізоляції гіпоталамуса ефекти акупунктурного дії на біль значно зменшуються (H.Chang, 1980). Білатеральноє руйнування дорсомедиальных ядер гіпоталамуса приводить до швидкого і стійкого зникнення аналгетического ефекту акупунктури. Л.В.Калюжний і Е.В.Голанов (1980) вважають, що гіпоталамус має самостійний механізм контролю больової чутливості, еволюційно пов'язаний з розвитком апарату емоцій і необхідний в реакціях організму на корисні і шкідливі подразники зовнішнього і внутрішнього середовища. Електропунктурная стимуляція значно збільшує частоту спайковых відповідей у 84 відсотків нейронів дорсомедиального гіпоталамуса, при цьому різке почастішання їх відбувається протягом 15-20 хвилин акупунктурной стимуляції, що співпадає з появою знеболюючої дії.

Існує думка про існування системи короткочасного реагування, пов'язаної з опиатными нейронами і що активізується переважно при класичній акупунктурі, добре узгоджується з приведеними вище даними літератури (Л.В.Калюжний, Е.В.Голанов). Певне значення в антиноцицептивній дії акупунктури мають пептидергические нейрони перивентрикулярного ядра, які беруть тут початок і пов'язані з групами симпатичних і парасимпатичних преганглионарных нейронів і нейронів маргінальної зони (І пластина по Рекседу). Як відомо, остання з одного боку, є спеціалізованим сенсорним центром ноцицептивної, импульсации, а з іншою - є пов'язаний з проведенням ноцицептивних висхідних сигналів по спиноталамическому шляхи.

Обговорюється можлива роль супраоптического ядра гіпоталамуса в процесах больової чутливості (S.C.Wang, 1964; Л.Л.Чеботарева, Н.В.Поповіченко, 1978; У.Haywend, 1973). Велика увага, що уділяється гипоталамо-гипофизарной системі, обумовлюється участю ендогенних опиатов в звільненні нейромедиаторов. Останнє підтверджується концентрацією опиатов в місцях локалізації дофамина, норадреналина, серотоніна. Переважно ці області пов'язані з сенсорною трансмісією (Р.А.Дурінян, В.Ю.Брагин, 1980; Г.Х.Бунатян, 1980; M.Palkewitz, 1978; У.Lossen, 1977;.Becument, 1979). Отримані експериментальні дані свідчать про нормалізацію рівня катехоламинов (адреналіну, норадреналина і серотоніна) у хворих з поперековим остеохондрозом, що відбувається паралельно регресу больового синдрому під впливом класичної акупунктури. Виходячи з положення про існування системи короткочасного реагування, пов'язаної з опиатными олигопептидами, механізм акупунктури можна представити в наступному вигляді: акупунктура - ендогенні опиатные лиганды - опиатные рецептори нейронів - катехоламины.

Таким чином, гипоталамические центри можуть брати участь в реалізації антиноцицептивного ефекту акупунктури безпосередньо через провідникові зв'язки з центрами больової чутливості: центральна сіра речовина, ретикулярну формацію стовбура мозку, ядра шва, нейрони дорсальных рогів. З другого боку, її вплив на ноцицепцию здійснюється через гипоталамо-гипофизарный комплекс, забезпечуючий нейрогуморальный і нейромедиаторный фон. Участь таламуса в механізмі акупунктурной аналгезии є одним з основних нейрофізіологічних питань акупунктури.

На думку Н.Chang (1980), таламокортикальные зв'язки забезпечують функцію перцепції болю в реверберантном крузі між корою і таламусом, а центральне медіальне ядро таламуса є сприймаючою станцією для акупунктурных сигналів. Акупунктурний сигнал викликає гальмування нейронів парафасцикулярного комплексу і центрального латерального ядра таламуса, зниження амплітуди викликаних потенціалів в серединному центрі таламуса на периферичну стимуляцію, причому ефект залежить від тривалості стимуляції акупунктурных крапок (S.Weidman, 1978; В.С.Кобозев, 1980). В межах вентрокаудального мелкоклеточного ядра таламуса больові імпульси модулюються (ослабляються) глибинними вібраційними відчуттями, виникаючими унаслідок акупунктурных дій (вібрація ручних голок перериває біль).

Вважають, що тривале вібраційне роздратування акупунктурной голкою здатний більш менш повно загальмувати проведення больових імпульсів на рівні таламуса (K.Tovis, 1979). Вважають, що акупунктурная аналгезия висцеральных болів в значній мірі є обумовлений соматовисцеральной конвергенцією на одних і тих же нейронах спинного мозку, стовбура, таламуса і кора (Ю.П.Ліманській, 1980; S.Weidman, 1978; Y.Y.Bowek, 1979; J.Rewlesek, 1972). Найважливіше місце таламуса в нейрофізіологічних механізмах ноцицепции і в антиноцицептивних реакціях, наступаючих в результаті акупунктурного, электроакупунктурного, электростимуляционого дії (A.F.Munding, І977; K.Foods, 1979; H.Chang, 1979), в даний час не викликає сумнівів, не потребує експериментальному і клінічному різносторонньому вивченні.

Таламічеській рівень акупунктурной аналгезии безпосередньо пов'язаний з діяльністю підкіркових структур нигростриарного комплексу. Мабуть, акупунктурный імпульс може робити гальмівний вплив на таламус через хвостате ядро і кору головного мозку (Р.А.Дурінян, 1960). Відомо, що стимуляція хвостатого ядра підвищує больовий поріг і усилює знеболюючу дію електроакупунктури, а руйнування цього ядра ослабляє акупунктурную аналгезию.

Є підтвердження тому, що головний механізм придушення болю слід шукати в таламокортикальных взаємостосунках. Ряд авторів розглядають акупунктурную аналгезию як навіювання на гіпотонічній основі. Акупунктурная аналгезия і гіпноз однозначно впливають на коркові потенціали при болі. Проте гипноанестезия менш ефективна порівняно з акупунктурной аналгезией. При останній відзначає загальну активацію ЕЕГ, ослабіння повільних хвиль, посилення альфа- і бета-хвиль. Корковим гальмуючим потенціалам, виникаючим під дією акупунктурной аналгезии, надається особливе значення.

Вважають, що акупунктурная аналгезия містить момент навіювання, але не може представляти особливу форму гіпнозу. Психологічні чинники впливають на біль через кортикофугальные стимули, які перешкоджають передачі ушкоджувальних стимулів на різних рівнях ЦНС. Ослабіння уваги і тривоги знижує толерантність до болю (З.Barnes, 1977;.Juiki, 1980).

На здорових випробовуваних показано, що відчуття реакції на біль (м'язова напруга) зменшується при розумовій напрузі (усний рахунок), очікування болю (стрес) усилює відчуття болю і реакцію на біль. Розрізняється однонаправлений і різноспрямований впливи низхідних супраспинальных систем на нейрони дорсального рогу спинного мозку, передаючих висхідну ноцицептивну импульсацию на нейрони, що беруть участь в ноцицептивному рефлексі. Показано також, що навчання з метою подавити біль найбільш ефективно при однократному застосуванні психологічних навиків, за допомогою яких пригнічується біль.

Обговорюється можливість участі другої соматосенсорной області кори півкулі головного мозку як центральний модулятор больової активності. Соматосенсорная кора розглядається з позицій її обширних зв'язків з антиноцицептивними структурами спинного і головного мозку.

Провідна роль кори головного мозку в аналізі больових відчуттів і в регуляції потоку больових сигналів безперечна. Друга соматосенсорная область кори може одержувати сигнали по найбільш быстропроводящим шляхах і першій реагувати на екстремальні ситуації, активізуючи як рухові, так і антиноцицептивні системи організму. В другій соматосенсорной області кори певну соматотопическую локалізацію мають внутрішні органи. Друга соматосенсорная область кори бере участь в дискримінації напряму і частоти стимулу. Активація антиноцицептивних механізмів фронтальної кори визначає кінцевий емоційний ефект болю (K.Tоda, 1979; D.Plonche, 1979).

Вібраційні або електричні роздратування, вживані при акупунктурной аналгезии, можуть більш менш повно загальмувати потенціали, викликані больовим роздратуванням і що відводиться з кори головного мозку. H.Chang (1979) доповнив свою теорію про регуляторні механізми положенням про те, що імпульси, низхідні з кори головного мозку, додатково впливають на сприйняття болю. Активність низхідних волокон визначена психічними процесами (відчуття страху, очікування або спогади).

Вважають, що акупунктурный імпульс, що поступає в кору головного мозку по висхідних сенсорних шляхах, піддається регуляторній дії, що лежить, ймовірно, в основі подальшого збудження внутрішньої знеболюючої системи. Так, реакція на придушення больового стимулу з пульпи зуба електроакупунктурою здійснюється через 15 хвилин після початку акупунктури.

Представляють інтерес дані про те, що збудливий вплив другої соматосенсорной області кори на нейрони периакведуктального сірої речовини збільшується під впливом електроакупунктури (В.Г.Вогралік, М.В.Вогралік, 1976). Низькочастотна стимуляція другої соматосенсорной області кори також збільшує викликані потенціали в периакведуктальном сірій речовині у відповідь на роздратування як корпоральных, так і аурикулярных точок акупунктури (Р.А.Дурінян, 1980).

Отримані в сучасній фізіології об'єктивні експериментальні дані про роль структур, що містять опиатные рецептори, в ноцицептивній чутливості, а також принципово схожі результати в рефлексотерапії послужили основою для відходу від системного аналізу проблеми механізму болю в цілому і акупунктурной аналгезии зокрема. По суті, системний підхід до проблеми акупунктурной аналгезии був підмінений зосередженням уваги на системі структур, що містять опиатные рецептори.

Крім існування описаних вище рівнів інтеграції ноцицептивної інформації і шляхів її проведення, що мають відносну анатомічну і функціональну спеціалізацію, велику питому вагу в аналізі больового сигналу займають структури, в яких відбувається полимодальная конвергенція (мезэнцефальная ретикулярна формація, червоне ядро, вентральное ядро трійчастого нерва, таламические ретикулярні і неспецифічні ядра і ін.). Окремі неспецифічні ядра зв'язані між собою асоціативними зв'язками і можуть функціонувати як єдина система. Не аналізуючи детально множинну полимодальную конвергенцію ноцицептивних сигналів, можна, проте, відзначити, що вже в самій організації вказаної системи закладена передумови, дозволяючі одержувати опосередковані відповіді при просторовому роз'єднуванні ноцицептивної импульсации. В неврологічній клініці кореневого синдрому поперекового остеохондрозу є лише непрямі дані, що свідчать про ефект полимодальной конвергенції. Включення в рецептуру крапок, що знаходяться на різних сегментарних рівнях спинного мозку, може пояснити одержувані позитивні результати. З другого боку, це пояснює факт приватних відступів від класичної схеми крапок при лікуванні хворих з однією і тією ж нозологічною формою захворювання. Звідси виникає критичний підхід до канонічного поняття "точка-хвороба. Сказане підтверджується результатами досліджень останніх років, присвячених питанням полимодальной конвергенції синаптических впливів (І.А.Булигин, 1964; Р.А.Дурінян, 1965; П.Г.Костюк, 1975; Н.Н.Пятніцкий, 1965, 1977). Серед цих робіт особливе місце займають дослідження В.Н.Черніговського з соавт. (1960, 1975, 1976, 1980 і ін.), присвячені соматовисцеральной конвергенції на різних ієрархічних рівнях нервової системи. В цих дослідженнях детально вивчено блокування висцеральных стимулів соматичними.

Який можливі шляхи і механізми реалізації рефлексотерапевтических дій з погляду приведених вище даних? Для вирішення цього питання велике значення мають функціональні теоретичні дослідження на основі уявлень, сформульованих І.П.Сеченовим, А.А.Ухтомськім, І.П.Павловим і що отримали подальший розвиток в працях П.К.Анохина, Н.П.Бехтеревой, К.В.Судакова, В.С.Гусинова і ін. Виходячи з цих уявлень, хвороба формується з патологічної системи, істотною ланкою якої є афферентный синтез. Велике значення в реалізації до закріпленні патологічної системи як стійкій мають зворотні зв'язки (П.К.Анохин, 1976). Детальна роль генетичних механізмів кодування патологічної системи і формування матриці довготривалої пам'яті розглянута в працях Н.П.Бехтеревой (1976, 1980).

Отримані при вивченні біоелектричної активності мозку дані свідчать про формування стійкої системи зміненої відповіді коркових нейронів за наявності вогнища больової ирритации у хворих з кореневими синдромами поперекового остеохондрозу, що супроводиться класичними симптомами роздратування і випадання. Не проводячи повної аналогії між спостережуваними змінами у хворих і результатами експериментальних досліджень з моделлю поперекового остеохондрозу, можна припустити наявність виразимих структурно-функціональних змін нейронів на всіх рівнях ЦНС. Вони більш виразно виразимі на сегментарному рівні і менш на підкіркових і коркових рівнях, включаючи поле 4. Висловлене вище дозволяє зробити виведення, що в умовах патології процес не обмежується залученням нейронних структур тільки сегментарного рівня, а стає генерализованным, залучаючи окремі нейрони і групи нейронів на різних ієрархічних рівнях ЦНС. Патологічна домінанта, віддзеркаленням якої є спостережувані на ЕЕГ зміни, підтримує певні функціонально-структурні порушення в ЦНС. З літератури відомо, що нейрони, що знаходяться в різних функціональних станах з погляду енергетичних і біосинтетичних процесів мають різні пороги збудливості, зокрема, в умовах часткової деафферентации полимодальные нейрони мають виразне зниження порогів для каналів зберегтися модальностей (Н.Н.Любімов, 1966; А.Ф.Туров, 1976; А.Б.Коган, Е.А.Варуха, 1976). Отже, спостережувані структурно-функціональні зміни на всіх рівнях ЦНС указують на створення патологічної системи зі всіх цих елементів. Патологічна система, що утворилася, володіє поряд особливостей, обумовлених властивостями її елементів. До числа таких особливостей відносяться швидка истощаемость деафферентированных нейронів, вариабельность сигналів у відповідь на стимул. Патологічна система, що формується, природно, складається не тільки з нейронів з ознаками оборотних або необоротних змін, але головним чином з нормальних нейронів. В процесі утворення патологічної системи відбувається навчання нейронів і формування її окремих ланок. Поява стійкого зворотного зв'язку завершує процес формування патологічної системи і приводить до створення кругів замкнутої циркуляції збудження. Фармакологічні і нейрохірургічні методи багато кого антиноцицептивної дії засновані на перериванні потоку больової импульсации на рівні первинних ланок її проведення.

До принципово інших шляхів дії можна віднести такі, при яких антиноцицептивна дія відбувається не шляхом переривання потоку патологічної импульсации, а шляхом створення своєрідних перешкод на різних рівнях прийому, переробки до передачі больового сигналу, тобто надійність самої патологічної системи змінюється шляхом дії на її окремі ланки. Надійність функціонування окремих систем мозку або ланок таких систем розглядалася поряд авторів (Е.І.Койдан, 1974; А.Б.Коган, 1979 і ін.), причому ними відзначено мінімальне число елементів системи, забезпечуючих надійне диференціювання сигналу. При будь-якій формі рефлексотерапії відбувається формування і взаємодія двох систем: патологічної системи і системи, пов'язаної з дією акупунктури. Таке розділення дещо умовно, оскільки виникнення системи, пов'язаної з рефлексотерапевтическим дією, не може відбуватися ізольований і повністю автономно від виниклої і сформуватися раніше патологічної системи, що, проте, не позбавляє кожну з них специфічності. Системи взаємодіють синергически або кожна з них сприяє розпаду і зникненню іншій. Такі припущення не є абстрактними: клінічно це виражається в різних результатах лікування, обумовлених правильністю вибору точок акупунктури. В експериментальних дослідженнях отриманий принципово схожі результати пролонгованої дії мікроголок на пороги больової чутливості у "модельних" і интактных тварин при дії налоксона. Це указує на єдність структурних елементів, що беруть участь в реалізації кінцевого антиноцицептивного ефекту в обох випадках. До такого ж виведення можна було прийти при зіставленні розподілу нейронів, залучених у вогнище патології у крис з моделлю поперекового остеохондрозу, і нейронів з ознаками функціональної активації або пригноблення при пролонгованій рефлексотерапевтическом дії. Таким чином, є підстави говорити про наявність загальних елементів, що беруть участь в побудові і функціонуванні, з одного боку, патологічної системи, а з іншою - системи, виникаючої при рефлексотерапевтическом дії. При розгляді питань конвергенції моно - і полимодального сигналів (Екклс, 1945; К.В.Шаповалов, 1971; П.Т.Костюк, 1976, 1979; Н.Н.Васильовській, 1976; В.М.Смірнов і ін., 1980) виявлена складна просторово-часова вхідно-вихідна залежність афферентного нейрона, зокрема, показана вірогідність відсутності генерації спайкового відповіді за наявності сигналів, що приходять на нейрон при певній частоті їх проходження. Теоретично проаналізувавши дане питання, Ю.І.Аршавській, з соавт. (1967), А.Б.Коган, Г.А.Баруха (1976) і інші автори показали, що сигнали, що приходять на різні ділянки дендритного галуження нейрона залежно від їх тимчасових параметрів, підсумовуються, викликаючи або генерацію спайка, або його блокування. Кожний з нейронів, пов'язаних з патологією і з дією мікроголки, знаходиться під впливом конвергирующих потоків импульсации, що поступає як по афферентным, так і по эфферентным системах. Неважко зрозуміти, що вірогідність надійного функціонування такого нейрона, тобто його здатність давати правильну відповідь на адекватний стимул, в даній ситуації мінімальна. Створюються об'єктивні передумови для випадання нейронів з ланцюгів замкнутої циркуляції. Оскільки число загальних нейронів для обох систем достатньо велике, створюються передумови для різкого зниження надійності функціонування кожній з систем. Експериментальні дослідження показали формування системи нейронів в результаті рефлексотерапевтического дії, яка, взаємодіючи з вогнищем патологічного збудження, здатна знижувати або пригнічувати потік патологічної импульсации, обумовлюючи кінцевий антиноцицептивний ефект рефлексотерапії.

Таким чином, як випливає з приведених вище даних, в основі дії рефлексотерапії в цілому і акупунктурной аналгезии зокрема лежать цілком певні нейрофізіологічні механізми, що реалізовуються на різних рівнях ієрархічної організації нервової системи, починаючи від рецепторного апарату і кінчаючи корою великих півкуль головного мозку. Об'єктивні закономірності функціонування нервової системи здатні достатньо повно пояснити ефекти рефлексотерапії і повинні бути врахований при виборі комплексу засобів дії при конкретних нозологічних формах захворювання - як самої акупунктури, так і її поєднань з іншими методами лікування. Принципове значення при цьому придбаває необхідність існування двох систем, що беруть участь в реалізації антиноцицептивної дії: системи короткочасного реагування, пов'язаної з опиатными рецепторами нейронів, і системи довготривалого реагування, що формується при пролонгованій рефлексотерапевтическом дії. Отримані клінічні дані про специфічні особливості впливу класичної акупунктури і мікроголкотерапії на хворих з кореневими синдромами поперекового остеохондрозу можуть бути пояснені з позиції переважної дії кожного з методів або комбінації їх на одну з двох систем. Так, при гострій стадії кореневого синдрому поперекового остеохондрозу, гострим генерализованной болем, що супроводиться, залучаючим всі системи проведення ноцицептивної чутливості, ефективним виявляється метод пролонгованої дії (мікроголкотерапія), оскільки в цих умовах відбувається залучення в процес обезболення системи короткочасного реагування, пов'язаної з опиатными рецепторами нейронів, а також системи довготривалого реагування, перериваючої потік импульсации в найслабіших ланках патологічної системи, не пов'язаної з опиатными рецепторами. При підгострій стадії кореневого синдрому поперекового остеохондрозу, коли вже сформувалася відносно жорстка патологічна система, переважно пов'язана з нейрональными структурами опиатных рецепторів нейронів, ефективній виявляється класична акупунктура. Вищеописаний підхід схемний, проте він дозволяє чітко представити як єство самого патологічного процесу, так і механізми рефлексотерапевтических дій на нього.

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 479 | Нарушение авторских прав