 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Дифференциальный диагноз. Острый холецистит требует дифференцирования с острым панкреатитом и раком печени.Острый холецистит требует дифференцирования с острым панкреатитом и раком печени.
Этиопатогенез ЖКБ Этиологию желчнокаменной болезни нельзя считать достаточно изученной. Известны лишь экзо- и эндогенные факторы, увеличивающие вероятность ее возникновения. К эндогенным факторам относятся, прежде всего, пол и возраст. По данных большинства и отечественных, и зарубежных статистик женщины, как уже упоминалось, страдают холелитиазом в 3-5 раз чаще, чем мужчины, а по данным некоторых авторов даже в 8-15 раз. При этом особенно часто камни формируются у многорожавших женщин.
Описаны желчные камни у детей даже первых месяцев жизни, однако в детском возрасте ЖКБ встречается исключительно редко. С возрастом распространенность холелитиаза нарастает и становится максимальной после 70 лет, когда частота выявления желчных конкрементов на аутопсиях у лиц, умерших от разных причин, достигает 30 и даже более процентов.
Существенную роль играет, по-видимому, и конституциональный фактор. Так, ЖКБ, несомненно, чаще встречается у лиц пикнического телосложения, склонных к полноте. Избыточная масса тела наблюдается приблизительно у 2/3 больных. Способствуют развитию ЖКБ некоторые врожденные аномалии, затрудняющие отток желчи, например, стенозы и кисты гепатикохоледоха, парапапиллярные дивертикулы двенадцатиперстной кишки, а из приобретенных заболеваний — хронические гепатиты с исходом в цирроз печени. Определенное значение в формировании главным образом пигментных камней имеют заболевания, характеризующиеся повышенным распадом эритроцитов, например, гемолитическая анемия, хотя образующиеся у большинства больных мелкие пигментные камни, как правило, не сопровождаются типичными для холелитиаза клиническими проявлениями.
Из экзогенных факторов главную роль играют, по-видимому, особенности питания, связанные с географическими, национальными и экономическими особенностями жизни населения. Рост распространенности ЖКБ на протяжении XX века, преимущественно в экономически развитых странах, большинство авторов объясняют увеличением потребления пищи, богатой жиром и животными белками. В то же время в экономически процветающей Японии в связи с национальными особенностями питания холелитиаз встречается в несколько раз реже, чем в развитых странах Европы, США или в России. Крайне редко ЖКБ встречается в бедных тропических странах, Индии, Юго-Восточной Азии, где население питается преимущественно растительной пищей и часто страдает от недоедания.
Желчные камни формируются из основных элементов желчи. Нормальная желчь, выделяемая гепатоцитами, в количестве 500—1000 мл в сутки, представляет собой сложный коллоидный раствор с удельной массой 1,01 г/см³, содержащий до 97 % воды. Сухой остаток желчи состоит, прежде всего, из солей желчных кислот, которые обеспечивают стабильность коллоидного состояния желчи, играют регулирующую роль в секреции других ее элементов, в частности холестерина, и почти полностью всасываются в кишечнике в процессе энтерогепатической циркуляции.
Различают холестериновые, пигментные, известковые и смешанные камни. Конкременты, состоящие из одного компонента, относительно редки. Подавляющее число камней имеют смешанный состав с преобладанием холестерина. Они содержат свыше 90 % холестерина, 2-3 % кальциевых солей и 3-5 % пигментов, причем билирубин обычно находится в виде небольшого ядра в центре конкремента. Камни с преобладанием пигментов часто содержат значительную примесь известковых солей, и их называют пигментно-известковыми. Структура камней может быть кристаллической, волокнистой, слоистой или аморфной. Нередко у одного больного в желчных путях содержатся конкременты различного химического состава и структуры. Размеры камней сильно варьируют. Иногда они представляют собой мелкий песок с частичками менее миллиметра, в других же случаях один камень может занимать всю полость увеличенного в размерах желчного пузыря и иметь вес до 60-80 г. Форма желчных конкрементов также разнообразна. Они бывают шаровидными, овоидными, многогранными (фасетчатыми), бочкообразными, шиловидными и т. д.
В известной мере условно различают два типа камнеобразования в желчных путях: первичный вторичный
Формирование конкрементов в неизмененных желчных путях является началом патологического процесса, который на протяжении длительного времени или в течение всей жизни может не вызывать значительных функциональных расстройств и клинических проявлений. Иногда обусловливает нарушения проходимости различных отделов желчевыводящей системы и присоединение хронического, склонного к обострениям инфекционного процесса, а, следовательно, и клинику ЖКБ и ее осложнений.
Вторичное камнеобразование происходит в результате того, что уже в течение ЖКБ возникают нарушения оттока желчи (холестаз, желчная гипертензия) из-за обтурации первичными камнями «узких» мест желчной системы (шейка желчного пузыря, терминальный отдел холедоха), а также вторичных рубцовых стенозов, как правило, локализующихся в этих же местах, что способствует развитию восходящей инфекции из просвета желудочно-кишечного тракта. Если в образовании первичных камней главную роль играют нарушения состава и коллоидной структуры желчи, то вторичные конкременты являются результатом холестаза и связанной с ним инфекции желчной системы. Первичные камни формируются почти исключительно в желчном пузыре, где желчь в нормальных условиях застаивается на длительное время и доводится до высокой концентрации. Вторичные конкременты, помимо пузыря, могут образовываться и в желчных протоках, включая внутрипеченочные.
Лечение ЖКБ С учетом клинических проявлений острого холецистита и степени срочности проведения оперативного вмешательства различают три группы больных (решение 6-го Пленума Правления Всесоюзного общества хирургов 1956 г.): 1) Группа больных с подозрением на деструктивные формы острого холецистита, когда процесс с самого начала принимает тяжелое бурное течение, а также больные с панкреонекрозами – в этих случаях показана срочная операция по жизненным показаниям. 2) Группа больных, у которых при наблюдении в условиях стационара отмечается нарастание тяжести симптомов, на протяжении 2-3 дней отсутствует улучшение, несмотря на весь комплекс консервативного лечения, и если появляются симптомы панкреатита. Таких больных следует оперировать в ближайшие 24-72 часа, используя это время на предоперационную подготовку и обследование. 3) Больные у которых приступ постепенно ликвидируется, особенно в случаях повторных, хотя бы и не тяжелых, приступов. Таких больных следует оперировать на 10-12 день после окончания приступа («ранняя» операция по Б.А.Петрову). Срок операции определяется темпами затихания воспалительных явлений. Основную массу больных с острым холециститом предусматривается оперировать, не выписывая из стационара, по «затухании» воспалительного процесса. В течение более чем 10 лет отдаётся предпочтение активной консервативной тактике при о/холецистите, а экстренные и срочные операции проводят лишь по жизненным показаниям: при прободных формах холецистита, гнойном и желчном перитоните, выявленных в первые часы. В комплекс консервативных мероприятий входят: покой, голод, щелочное питьё, новокаиновая паранефральная блокада, применение антибиотиков ШСД, сульфаниламидных препаратов, введение различных спазмолитиков и жидкостей в/в и симптоматическая терапия. В подавляющем большинстве случаев, получив терапевтический эффект от консервативного лечения таких больных детально обследуют, готовят к операции и проводят её спустя 10-14 дней после купирования острых воспалительных явлений в желчных путях. При этом, вне зависимости от сроков оперативного вмешательства и состояния желчного пузыря, при уточненном диагнозе о/холецистит – предпочитают осуществление холецистэктомии и необходимой коррекции патологически измененных магистральных желчевыводящих протоков. Необходимым условием операции на желчных путях является широкий операционный доступ, позволяющий свободно манипулировать на желчных протоках, дистальном отделе желудка, 12-перстной кишке и печеночном углу поперечно-ободочной кишки. В последнее время отдаётся предпочтение верхней срединной лапаротомии. В условиях современного ЭТН доступ позволяет произвести операцию на внепеченочных желчных протоках, однако у больных с большим избыточным весом и при повторных операциях применяют косой подреберных разрез по С.П.Федорову. Удаление желчного пузыря рационально выполнять от шейки, однако при технических трудностях можно перейти к холецистэктомии «от дна». В последнее время, с развитием эндоскопической хирургии, появилась возможность проведения эндоскопической холецистэктомии.
S. Analgini 50% - 2,0 S. Dimedroli 1% - 1,0 внутримышечно 2 раза в день S. Plathyphylini 0,2% - 1,0
S. Novacaini 0,25% - 100,0 S. KCl 4% - 10,0 в/в капельно 1 раз в день S. NaCl 0,9% - 400,0 Старцевой Е.А. показано хирургическое лечение, так как консервативная терапия безуспешна и не эффективна, а также учитывая присоединившееся осложнение в виде холедохолитиаза и механической желтухи, холецистэктомия является единственным способом лечения острого холецистита. У данной больной планируется лапаротомическая холецистэктомия, с дренированием холедоха, противопоказаний нет. Для купирования болевого приступа показано назначение ненаркотических анальгетиков и миотропных спазмолитиков: Sol. Platyphyllini 0,2% - 2,0 в/м, Sol. Baralgini 5,0 в/м Протокол операции. 28.01.10. Вид обезболивания – эндотрахеальный наркоз. Произведен параректальный разрез в правом подреберье длиной до 12 см. Желчный пузырь гиперемирован, отечен. Выполнена ретроградная холецистэктомия, пузырный проток пересечен, прошит, перевязан. Дренирование холедоха по Вишневскому. Показания к дренированию по Вишневскому: Гнойный холангит. Невозможность дренировать через культю пузырного протока. При ятрогенном повреждении холедоха. Камни больших размеров.
Лист назначений: S.Promedoli 2% - 1.0 6 раз, каждые 6 часов. Стол № 0 Sol. Glucosi 5% - 500,0 ml в/в капельно Sol. Novocaini 0,25%-100ml, в/в капельно Sol. Analgini 50%-2,0ml в/мышечно Sol. Dimedroli 1%-1 ml в/мышечно Sol. Ceftriaksoni 2g однократно в/м. Дневники
Эпикриз
ФИО. 59 лет, поступила в хирургическое отделение БСМП с жалобами на боли в области правого подреберья, тошноту, рвоту, потерю аппетита, общую слабость и головную боль. Из anamnesis morbi - больной себя считает с 21.01.10., когда впервые почувствовала боль в эпигастрии и правом подреберье, была тошнота, однократная рвота. Самостоятельно приняла но-шпу. 22.01.10. заметила желтушность кожи и склер. По данным объективного обследования – желтоватый налёт на языке, желтушность кожных покровов и слизистых, при пальпации живота резкая болезненность в правом подреберье, положительные симптомы Ортнера и Кера. Из данных клинического обследования: в общем анализе крови – лейкоцитоз (12,9 х109/л); повышение СОЭ –38 мм/ч, данные УЗИ – картина острого холецистита, диффузные изменения в печени и поджелудочной железе. Основываясь на вышеперечисленном был поставлен клинический диагноз: ЖКБ. Острый холецистит. Холедохолитиаз. Механическая желтуха. Больной произведена лапароскопическая холецистэктомия, дренирование холедоха по Вишневскому. Послеоперационный период – без особенностей. В настоящее время больная продолжает лечение в стационаре.
Литература
Хирургические болезни (под реакцией М.И.Кузина). – М.: Медицина, 2003. Хирургические болезни, Савельев В.С. Геотармед,Москва 2005г Дедерер Ю.М., Крылова Н.П., Устинов Г.Г. Желчнокаменная болезнь. – М.: Медицина, 1983. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей. – М.: Гэотар, 1999. Учебно-методическое пособие, Лубянский В.Г. Барнаул, 2005г
УлГУ ИМЭиФК Медицинский факультет Кафедра госпитальной хирургии Заведующий кафедрой заслуженный работник Высшей школы РФ, академик РАЕН, д.м.н. Мидленко В.И.
Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 338 | Нарушение авторских прав 12 |
Лечение данной больной:
S. Glucoasae 5% - 400,0