АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Компактостеотомия перед ортодонтическим лечением

Для ускорения ортодонтического лечения резко выраженных зубочелюстных аномалий и дефор­маций, а также получения более эффективных и устойчивых результатов показано предваритель­ное хирургическое вмешательство — компакто­стеотомия. Эта операция известна давно. Прин­цип операции заключается в удалении компакт­ного слоя кости на определенном протяжении, что ослабляет сопротивление костной ткани ме­ханическому воздействию ортодонтических ап­паратов. Такая операция производилась раньше в условиях стационара и была довольно травма­тичной. А. А. Лимберг (1939) дал принципиаль­но новую оценку сущности компактостеотомии. Он указал, что главное — это не механическое ослабление костной ткани, а биологическая ре­акция воспаления, возникающая в ней в ответ на травму. В результате этой реакции происходит деминерализация костной ткани и активируют­ся репаративные процессы, что облегчает пере­стройку тканей под воздействием ортодонтиче­ских аппаратов. В. А. Дунаевский, К. В. Тюкалов, А. Т. Титова, 3. И. Часовская (1965) эксперимен­тальными и клиническими исследованиями подтвердили мнение А. А. Лимберга и получи­ли положительные результаты лечения, умень­шив объем оперативного вмешательства. Вместо удаления компактного слоя костной ткани они рекомендуют перфорировать его в шахматном порядке в области межлуночковых перегородок, верхушек корней зубов и контрфорсов.

Г. Е. Цалолихин (1967) предложил свою мо­дификацию компактостеотомии: через разрезы слизистой оболочки и надкостницы на вести­булярной поверхности альвеолярного отростка делают отверстия через толщу межзубных пере­городок без повреждения слизистой оболочки нёба. Этот способ возможен при наличии широ­ких межзубных пространств (диастема, протрузия зубов). При тесном расположении зубов он неприемлем, поскольку увеличивается возмож­ность повреждения корней зубов.

М. С. Шварцман и Ф. Я. Хорошилкина (1970) разработали щадящий способ компактостеото­мии путем тоннелирования (рис. 17).

Рис. 17 Этапы компактостеотомии путем тоннелирования (по М. С. Шварцману

и Ф. Я. Хорошилкиной):

1 — разрез слизистой оболочки и надкостницы; 2 — тоннелирование; 3 — введение бора в тоннель и компактостеотомия; 4 — сближение краев надкостницы и слизистой оболочки

Операция производится под местной ане­стезией в условиях поликлиники и состоит из четырех этапов. 1-й этап — разрезы слизистой оболочки и надкостницы длиной 4—6 мм на ве­стибулярной поверхности альвеолярного отростка вдоль или или поперек межлуночковых перегоро­док перемещаемых зубов на уровне середины их корней, а с нёбной стороны — отступя 4—5 мм от десневого края. Горизонтальные разрезы по­казаны для последующего расширения зубного ряда, вертикальные — для зубоальвеолярного уд­линения или укорочения. 2-й этап — тоннелиро­вание: узкой гладилкой делают тоннель под сли­зистой оболочкой и надкостницей вверх и вниз. 3-й этап — введение бора в тоннель и нарушение компактного слоя кости. 4-й этап — сближение краев слизистой оболочки и надкостницы (без наложения швов), обработка ран.

Деформация верхней челюсти наблюдается чаще, чем нижней. При резком сужении верхнего зубного ряда и корпусном смещении боковых зубов в нёбном направлении (которое особенно характерно для больных с врожденным сквозным несращением верхней губы, альвеолярного отростка и нёба) следует оперировать как с вестибулярной, так и с оральной стороны челюсти. Нужно учитывать степень требующегося перемещения зубов и на­правление перемещения. В некоторых случаях можно перфорировать бором переднюю носовую ость, край грушевидного отверстия и основание скулового отростка, т. е. те участки, где кость утолщена.

При показаниях к вестибулярному отклоне­нию зубов и их вертикальному перемещению компактостеотомию делают с вестибулярной стороны альвеолярного отростка, а в области верхушек их корней для корпусного перемещения зубов и поворотов их по оси — как с вестибулярной, так и с нёбной стороны. Зубы, расположенные вне зубного ряда (чаще — клыки), перемещают на место удаленных временных или постоянных зу­бов после частичного нарушения межлуночковой костной перегородки. Для дистального переме­щения зубов компактостеотомию нужно вы­полнить впереди и позади перемещаемых зубов. После операции назначают в течение 3—5 дней щадящую диету, средства для уменьшения отека, полоскание полости рта растворами перекиси водорода и перманганата калия. Для наблюде­ния пациент должен являться через 2-3 дня. Ортодонтическое лечение следует начинать на 12—14-й день после компактостеотомии, т. е. в период наибольшей деструкции костной ткани в зонах ее нарушения (стадия размягчения кости), что значительно облегчает перемещение зубов вместе с их луночками, уменьшает перегрузку периодонта, ускоряет весь процесс. Целями по­следующего лечения являются исправление ано­мального положения зубов, устранение деформа­ций зубных рядов, достижение множественных контактов между зубными рядами, обеспечение устойчивости зубов в новом положении, норма­лизация функций дыхания, глотания, речи и же­вания. Для лечения можно применять съемные или несъемные ортодонтические аппараты. Ано­мальное положение зубов исправляют при по­мощи пружин различных конструкций, рычагов и дуг, закрепленных в базисе съемных аппаратов или с помощью брекет-систем.

В зависимости от степени выраженности ано­малии прикуса ортодонтическое лечение после компактостеотомии продолжается в среднем 1—4 мес. Для закрепления полученных результа­тов пациенты должны пользоваться съемными ретенционными пластинками, фиксированными кламмерами или ретейнерами, заниматься ле­чебной гимнастикой для устранения функцио­нальных нарушений. Срок ретенции составляет от 2 мес. до 4 лет в зависимости от морфологи­ческих особенностей зубочелюстной системы и степени выраженности функциональных из­менений. Длительный период ретенции требу­ется после расширения резко суженных зубных рядов, особенно у пациентов с врожденным несращением губы, альвеолярного отростка и неба.

Съемные аппараты-протезы замещают недоста­ющие зубы и при необходимости закрывают также остаточные дефекты на нёбе. Окончание ретенционного периода определяют клинически устой­чивостью зубов и нормализацией функций, рент­генографически — восстановлением структуры костной ткани вокруг корней зубов и между ними.

Проверка электровозбудимости зубов до и по­сле лечения показала, что она изменяется меньше при вестибулярном отклонении зубов и больше при зубоальвеолярном удлинении и поворотах по оси, что объясняется степенью перемещения корней зубов в области их верхушек.

Использование сочетанного метода лечения зубочелюстно-лицевых аномалий — хирургиче­ского и ортодонтического — позволяет приме­нить большую силу действия ортодонтических аппаратов, ускорить лечение и достигнуть устой­чивых результатов.

Удаление отдельных зубов по ортодонтическим показаниям

При неправильном расположении резцов, в основном боковых, места для которых в зубном ряду мало или оно отсутствует, ранней потере от­дельных временных моляров, ретенции премоляров, при значительном сужении апикального базиса зубного ряда, узком лице и широких ко­ронках резцов (Si ≥ 34 мм) можно удалить первые временные моляры одновременно с зачатками первых премоляров.

Опыт клинической практики и научных ис­следований при применении такого способа ком­плексного лечения аномалий прикуса был обоб­щен В. П. Норкунайте (1990). С целью определения показаний к удалению отдельных зубов она изучала мезиодистальные диаметры коронок 4 верхних (SI) и 4 нижних (Si) зубов, длину зубных рядов по Nance, мезиальное смещение боковых зубов на верхней челюсти по Schmuth. По данным ав­тора, у пациентов, у которых были удалены от­дельные зубы по ортодонтическим показаниям, наблюдалась макродентия: при нормальном смыкании боковых зубов SI = 35,08 ± 0,53 мм, Si = 25,28 ± 0,29 мм, при дистоокклюзии SI = 33,8 ± ± 0,53 мм, Si = 24,26 ± 0,40 мм. Дефицит места в области боковых сегментов зубных рядов, на­зываемых опорными зонами, возникал в резуль­тате макродентии резцов, несоответствия раз­меров коронок временных и постоянных зубов и мезиального смещения боковых зубов. Сумма ширины коронок временных клыков, первых и вторых временных моляров на верхней челюсти была равна в норме 21,48 ± 0,36 мм, при дисто­окклюзии 21,39 ±0,38 мм, в то время как сумма ширины коронок зачатков замещающих их по­стоянных клыков, первого и второго премоля­ров превышала названную сумму. Следователь­но, был выявлен дефицит места для правиль­ ного установления в зубные ряды постоянных зубов, то же наблюдалось и на нижней челюсти.

Размеры — от дистальных точек на коронках боковых резцов верхней и нижней челюстей до мезиальных точек на коронках первых постоян­ных моляров (L2—6) — характеризуют в период смены зубов наличие места в зубном ряду для по­стоянных клыков, первых и вторых премоляров. Можно планировать удаление первых временных моляров и одновременно зачатков первых пре­моляров, если укорочена длина переднего сег­мента зубных рядов (L2—2) и она меньше суммы ширины коронок четырех резцов; если укорочена хтина боковых сегментов (L2-6) и она меньше суммы ширины коронок зачатков постоянных зубов, замещающих временные.

При длине сегмента зубного ряда L2-6, равной 18,5-21 мм, и S345, равной 22,5-24 мм, показа­но удаление отдельных постоянных зубов; при L2—6 = 20,5—22 мм и S345 = 22—23 мм — случаи пограничны.

Кроме того, с целью выявления дефицита ме­ста для постоянных зубов следует определять сум­му мезиодистальных диаметров коронок 12 зубов, включающую первый постоянный моляр одной стороны зубного ряда, временные моляры или премоляры, клыки и резцы с обеих сторон каж­дого зубного ряда, а также первый постоянный моляр противоположной стороны. Важно также определять сужение апикального базиса зубных рядов. Его дефицит более 5 мм является одним из ортодонтических показаний к удалению от­дельных зубов. Изучение моделей и ОПТГ челюстей облегчает определение дефицита места в зубном ряду для постоянных зубов и показаний к удалению отдельных временных зубов вместе с зачатками постоянных.

При выборе наиболее подходящего возраст­ного периода для удаления первых временных моляров вместе с зачатками первых премоляров следует на ОПТГ челюстей измерять углы накло­на продольных осей зачатков постоянных клы­ков и премоляров к горизонтальной плоскости и глубину расположения их бугров по отношению к длине корней боковых резцов: на 1/4 от шейки боковых резцов, нa 1/3, на 1/2, на 2/3 и более. При наклоне продольных осей клыков и премоляров в мезиальном направлении более 100 ° и их рас­положении на уровне апикальной трети корней боковых резцов можно удалить первые времен­ные моляры по Ноrtzили выждать перемещения зачатков клыков и премоляров до уровня средней трети корней боковых резцов. С целью ускорения перемещения зачатков зубов следует применять пальцевой массаж, вибро-вакуумный компресси­онный массаж, лазерный свет, пелоидотерапию.

После достижения желаемого уровня рас­положения зачатков клыков и первых премоля­ров можно удалить первые временные моляры одновременно с зачатками первых премоляров и, при необходимости, временные клыки в слу­чаях расположения коронок зачатков клыков и первых премоляров на одном уровне. Удаление временного клыка показано также при значи­тельном кариозном разрушении коронок клыка и первого временного моляра, при котором до­ступ к зачаткам первого премоляра затруднен из-за мезиальной миграции зубов.

Преимущество метода удаления временных моляров и зачатков первых премоляров по сравнению с методом Р. Hotz (1970) заключается в уменьшении количества оперативных вмеша­тельств у каждого пациента от 4 до 8 раз. Он по­зволяет значительно сократить частоту посещений пациентом врача во время диспансерного наблю­дения, сроки лечения, уменьшить длительность пользования ортодонтическими аппаратами или отказаться от их применения, снизить затраты на лечение. Метод эффективен, он ускоряет дости­жение положительных результатов, предупрежда­ет развитие стойких нарушений прикуса и лица. Однако с внедрением в практику способа сошлифовыванию эмали с проксимальных поверхностей коронок зубов, а также благодаря успешному при­менению эджуайз-техники, Бегг-техники и дру­гих в периоде постоянного прикуса возможности успешного лечения значительно расширились.

В связи с этим удаление первых временных мо­ляров одновременно с зачатками первых премоляров может быть методом выбора.

Удаление отдельных первых премоляров. Уда­ление первого премоляра (одного или двух) на одной челюсти или обеих возможно, если име­ются следующие показания:

вестибулярное положение клыков, места для которых в зубном ряду крайне недо­статочно или оно отсутствует;

вестибулярное положение клыков с мезиальным наклоном их коронок, препят­ствующим выведению боковых резцов из орального положения;

тесное положение передних зубов, обуслов­ленное макродентией;

тесное положение передних зубов на одной из чедюстей в результате несоответствия величины сегментов зубных рядов верхней и нижней челюстей (превалирование раз­меров верхнего сегмента — удаляют верх­ние первые премоляры, нижнего — ниж­ние первые премоляры);

резкая протрузия передних зубов и их тес­ное расположение;

вестибулярное или нёбное смещение пер­вых премоляров и отсутствие для них места в зубном ряду;

дистальная транспозиция клыка и вытесне­ние из зубного ряда премоляра;

ретенция вторых премоляров, правильное расположение их зачатков, недостаток места в зубном ряду; резко выраженные отклонения положения передних зубов и аномалии размеров челюстей (удаляют прорезавшиеся первые премоляры);

врожденное отсутствие вторых премоляров на одной челюсти (удаляют первые премоляры на другой челюсти при аномальном положении клыков);

ретенция клыков и вторых премоляров при недостатке для них места в зубном ряду и правильном расположении зачатков;

резкая протрузия передних зубов с наличи­ем между ними трем, дистальный прикус (удаление верхних первых премоляров);

тесное положение передних верхних зубов при дистальном прикусе и ДИЗОККЛЮЗИИ резцов (удаление верхних первых премо­ляров);

тесное расположение нижних передних зу­бов и мезиальный прикус (удаление ниж­них первых премоляров).

Удаление отдельных вторых премоляров. Удаление второго премоляра (одного или двух) проводится значительно реже, чем первого. Их удаление возможно при:

нёбном, язычном или вестибулярном положе­нии, значительном недостатке или отсутствии для них места в зубном ряду;

сочетании удаления первых премоляров на одной челюсти и «выравнивающей экстрак­ции» вторых премоляров — на другой, чаще нижней челюсти, при выраженном тесном расположении нижних резцов;

адентии отдельных вторых премоляров («вы­равнивающая экстракция» на противополож­ной челюсти);

ретенции вторых премоляров, показаниях к мезиальному перемещению первых постоян­ных моляров.

Если в зубных рядах нет вторых премоляров, то перед решением вопроса об удалении каких-либо зубов необходим рентгенологический кон­троль, так как нередко наблюдается либо ретен­ция, либо врожденное отсутствие зачатков этих зубов. После удаления верхних вторых премоля­ров обычно происходит самопроизвольное пере­мещение моляров в сторону дефекта; после удале­ния нижних — перемещение первых премоляров в дистальном направлении, а моляров — в мезиальном. В последнем случае тесное положение нижних передних зубов может самоустраниться. После удаления вторых премоляров увеличи­вается глубина резцового перекрытия. В связи с этим нередко применяют комбинированное удаление при нормальном смыкании боковых зубов, а именно верхних первых премоляров и нижних вторых. Желательно удалять нижние вто­рые премоляры до прорезывания нижних клыков (рис. 18).

Рис. 18 Контуры, скопированные с ОПТГ челюстей пациентки в разные периоды:

1 — 10 лет 4мес. — ранняя потеря верхних временныхклыков и нижних временных клыков и нижних временных моляров, мезиальный на­клон продольных осей зачатков постоянных клыков; 2 — 11 лет 7 мес. — после удаления первых премоляров
на верхней челюсти и зачатков вторых премоляров на
нижней (вторые премоляры на верхней челюсти и первые на нижней прорезались в возрасте 10лет 4мес); 3 — 12лет 1мес. — нормализовались наклоны продольных осей верхних постоянных клыков, достигнутымножественные контакты между зубными рядами.

Удаление отдельных первых постоянных моляров. Удаление первого моляра (одного или двух) было широко распространено в прошлом удаляли по мере прорезывания для предупреж­дения кариеса и наблюдали побочный эффект — ухудшение смыкания зубных рядов. Изучением последствий раннего удаления этих зубов зани­мались Е. Н. Angle (1898), В. А. Соколова (1958), Л. В. Ильина-Маркосян (1961), G. Schmuth, А. М. Schwarz (1961), R. Frankel (1967), Е. Reichen­bach, Н. Bruck (1967), R Hotz (1976) и др. Авторы подтвердили неблагоприятное влияние удаления первых постоянных моляров на формирование прикуса. Однако в связи с тем, что первые по­стоянные моляры чаще других зубов бывают по­ражены кариесом, разрушены, рано удалены, их место может быть использовано для исправления положения отдельных зубов, что позволяет устра­нить дефект зубного ряда.

Удаление первых постоянных моляров воз­можно, если имеются следующие показания:

1) разрушение их коронок и изменения периапикальных тканей, не поддающиеся консер­вативному лечению;

2)резко выраженная дизокклюзия, наличие кон­тактов между зубными рядами только на пер­вых постоянных молярах (до прорезывания вторых);

3)дистальный прикус, резко выраженное тесное расположение верхних зубов, ретенция вто­рых премоляров (удаление разрушенных пер­вых постоянных моляров); мезиальный при­кус, резко выраженное тесное расположение нижних зубов, адентия вторых премоляров (удаление вторых временных моляров);

4)резко выраженный дистальный прикус в 6-лет­нем возрасте — для улучшения соотношения зубных рядов (удаление первых верхних по­стоянных моляров).

«Выравнивающая экстракция» при нормаль­ном смыкании боковых зубов показана после потери одного или двух первых постоянных мо­ляров. Удаляют одноименные один или оба зуба противоположной челюсти, но с учетом их со­стояния и прогноза лечения.

При дистальном прикусе после удаления верх­них первых постоянных моляров экстракция зу­бов на нижней челюсти не требуется, после уда­ления нижних она необходима, а при мезиальном прикусе — нет. Нередко при «выравнивающей экстракции» зубов применяют их комбинирован­ное удаление, например: моляров на одной че­люсти, премоляров — на другой. Удалять первые постоянные моляры рекомендуют для предотвра­щения затрудненного прорезывания третьих по­стоянных моляров при тесном положении перед­них зубов и недоразвитии челюсти.

После удаления первых постоянных моляров в старшем возрасте для закрытия места в зубном ряду требуется большой объем лечебных меро­приятий. Наблюдаются осложнения в виде по­воротов по оси вторых моляров, их мезиального наклона, образования перекрестного прикуса.

Первые постоянные моляры целесообразно удалять в возрасте 9,5 – 11 лет, т.е. до прорезывания вторых моляров. Эта рекомендации особенно но важна при определении показаний к удале­нию нижних моляров. Если необходимо удалить их в период смены зубов, то лучше это сделать либо до смены временных моляров, либо по­сле прорезывания премоляров и установления их в окклюзию. Во время прорезывания вторых нижних премоляров и приближения нижних вторых моляров к поверхности альвеолярного отростка желательно воздерживаться от удале­ния нижних первых моляров. Если пациент не может лечиться у ортодонта, то лучше удалить эти зубы в 11-летнем возрасте. Более благопри­ятное перемещение соседних зубов наблюдается на верхней челюсти. У подростков старше 12 лет предпочтительнее удалять первые премоляры. чем первые моляры.

Удаление отдельных третьих моляров. Уда­ление третьих моляров проводят по ортодонтаческим показаниям редко. При зубочелюстных аномалиях важно определить величину зачатков третьих моляров, их расположение, адентию от­дельных из них. Формирование зачат­ков этих зубов начинается с 6—8 лет. Их отсут­ствие, обнаруженное при рентгенологическом обследовании после 14 лет, свидетельствует об адентии. Известно, что при прорезывании тре­тьих моляров усиливается тесное расположение передних зубов, активируется рост челюстей. В связи с этим после завершения ортодонтического лечения сагиттальных аномалий прикуса для прогнозирования его отдаленных результа­тов важно решить вопрос о целесообразности сохранения или удаления зачатков этих зубов.

Удаление зачатков третьих моляров возможно при:

1)мезиальном прикусе гнатической разновид­ности у девочек в возрасте 11 лет и у маль­чиков 13 лет (целесообразно удалять зачатки нижних восьмых зубов в препубертатном пе­риоде с целью задержки развития нижнего зубного ряда при адентии аналогичных верх­них зубов);

2)мезиальном прикусе, обусловленном односто­ронним сквозным несращением губы, альвео­лярного отростка и нёба.

У 35 % больных с аномалией прикуса, обуслов­ленной врожденным сквозным односторонним несращением верхней губы, альвеолярного от­ ростка и нёба, наблюдается адентия 1 или 2 верх­них третьих моляров, зачатки нижних нередко бывают резко наклонены мезиально. При их про­резывании отмечают активный рост нижней че­люсти, ухудшение смыкания зубных рядов вслед­ствие мезиального сдвига нижних зубов, умень­шение глубины резцового перекрытия. В связи с такими осложнениями целесообразно удалять зачатки нижних третьих моляров.

Следует подчеркнуть, что удаление зачатков нижних третьих моляров не представляет значи­тельных сложностей, а верхних — затруднитель­но. В редких случаях имеются зачатки четвертых постоянных моляров. Если они находятся на одной челюсти, то зубы на ней смещаются мезиально, что нарушает прикус. Такие сверхком­плектные зубы подлежат удалению.

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 1592 | Нарушение авторских прав