АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

II. ПАТОГЕНЕЗ

В поджелудочной железе имеется ряд механизмов самозащиты против переваривания ферментами. Самым мощным фактором защиты является нормальный клеточный обмен веществ. Ни один из ферментов поджелудочной железы не в состоянии повредить нормально функционирующую клетку. Большинство из протеолитических ферментов свое действие оказывают только на денатурированный белок. В нормальной функционирующей клетке ее оболочка непроходима для протеолитических ферментов и липазы. Лишь фосфолипаза А способна проникнуть через неповрежденную клеточную мембрану.

Следующим важным фактором защиты является наличие в организме соответствующих ингибиторов, например таких, как ингибитор трипсина. Этот ингибитор оказывает действие на большинство протеаз. Имеется ингибитор и фосфотаз. Ингибитор протеаз по концентрации в 40 раз превышает все протеазы. Мало вероятна возможность возникновения процесса самопереваривания при таком соотношении концентраций ферментов и их ингибиторов.

Немаловажным защитным механизмом поджелудочной железы является слизь, состоящая из мукополисахаридов и покрывающая эпителий панкреатических протоков. Слизь постоянно вырабатывается эпителиальными клетками протоков железы. Слои из слизи хорошо предохраняют подлежащий эпителий от повреждающего действия ферментов. Кроме того, эпителиальные клетки протоков паркетообразно расположены, что препятствует поступлению ферментов в подлежащую ткань железы. При застое панкреатического сока в протоках железы последние растягиваются с исчезновением паркетообразного расположения эпителиальных клеток, в результате чего стенки протоков становятся проходимыми для ферментов.

К фактором защиты поджелудочной железы от агрессивного воздействия ферментов относится ее лимфатическая система. В норме при повышенной секреторной деятельности поджелудочной железы не весь секрет успевает быстро эвакуироваться в двенадцатиперстную кишку. В этих случаях панкреатический сок накапливается в лимфатических узлах, являющихся, таким образом, резервуаром для панкреатического сока. По мере освобождения панкреатических протоков панкреатический сок поступает из лимфатических сосудов. При нарушении под влиянием различных причин оттока панкреатического секрета в лимфатические сосуды и сохранении секреторной деятельности поджелудочной железы наступает отек межуточной ткани железы.

К одному из защитных механизмов относится рН среды в поджелудочной железе. В норме панкреатические ферменты активируются в нейтральной среде. В поджелудочной железе рН находится в пределах щелочной среды, что препятствует активации ферментов непосредственно в железе. Снижение рН в поджелудочной железе способствует активации ее ферментов, а следовательно, и возникновению панкреатита.

Из приведенных данных следует, что в возникновении острого и хронического панкреатита более важное значение, чем агрессия панкреатических ферментов, имеет ослабление факторов защиты поджелудочной железы. Это можно проследить на отдельных стадиях развития панкреатита.

По современным данным можно различить несколько стадий развития панкреатита: нарушение экзокринной деятельности поджелудочной железы, серозный интерстициальный отек, геморрагический отек, панкреонекроз с самоперевариванием железы и восстановительный период. Все стадии развития панкреатита, кроме панкреонекроза, обратимы.

Полагают, что острый панкреатит никогда не возникает на фоне здоровой поджелудочной железы, острому панкреатиту всегда предшествует вяло текущий хронический панкреатит или, как минимум, нарушение экзокринной деятельности поджелудочной железы.

Нарушение экзокринной деятельности поджелудочной железы (дисхилия) является исходным состоянием возникновения панкреатита. Различают ацинарную и каналликулярную дисхилию. Первая сопровождается снижением синтеза ферментов в ацинарных клетках, их эктрузией, а также снижением секреции жидкой части панкреатического сока и электролитов. Каналликулярная дисхилия сводится к снижению транспортировки панкреатического секрета по протокам. По своему происхождению ацинарная и каналликулярная дисхилии разделяются на первичную и вторичную. Первичная обусловлена метаболическими нарушениями в секреторных клетках железы, возникающими под влиянием различных отрицательных факторов на клеточный обмен. К ним относятся белковое голодание, отсутствие полного комплекта аминокислот, необходимых для синтеза ферментов, токсическое влияние на секреторные клетки алкоголя, токсинов бактерий и вирусов, различных лекарственных веществ, гиперкальциемия, нарушение липидного обмена, нарушение трофики и многие другие факторы.

Вторичные причины нарушения экзокринной деятельности поджелудочной железы обусловлены дегидратацией и изменениями со стороны электролитного баланса, нарушениями, возникающими при различных заболеваниях (поносы, демпинг-синдром, стеноз привратника, цирроз печени и др.).

Кроме того, по происхождению нарушения экзокринной деятельности поджелудочной железы бывают органического и функционального типа. Органический тип наблюдается при органических изменениях со стороны поджелудочной железы: хроническом панкреатите или раке. Такой тип сопровождается тотальным снижением показателей экзокринной деятельности железы после ее стимуляции эндогенными и экзогенными гастроинтестинальными гормонами.

Функциональный тип обусловлен нарушениями механизмов гормональной и нейрогенной регуляции экзокринной деятельности поджелудочной железы. При этом типе нарушения функции железы изменения со стороны ее ацинарной и дуктулярной частей отсутствуют. Нарушения экзокринной деятельности поджелудочной железы по функциональному типу встречаются нередко и наблюдаются при различных заболеваниях органов пищеварения, сопровождающихся дуоденитом.

В результате преимущественного снижения гидрокинетической функции поджелудочной железы происходит уменьшение жидкой части панкреатического сока, что приводит к повышению его вязкости и концентрации белка. Вследствие увеличения вязкости белок панкреатического сока выпадает в осадок, в результате происходит закупорка сначала мелких, а затем и крупных протоков.