АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лекарственная терапия. • Основные гиполипидемические средства

• Основные гиполипидемические средства

† Статины (ингибиторы 3-гидрокси-3-метил-глутарил-КоА редуктазы) — флувастатин, ловастатин, правастатин или симвастатин снижают концентрацию ЛНОП, ЛПНП, холестерина. Большинство больных с семейной гиперхолестеринемией резистентны к статинам. При резистентности к статинам, сопутствующей триглицеридемии статины сочетают с другими гиполипидемическими средствами.

† Анионообменные смолы (секвестранты жёлчных кислот) — холестирамин или колестипол — вызывают снижение концентрации ЛПНП и холестерина. Рекомендуют назначать при умеренном повышении уровня ЛПНП, а также женщинам в предменопаузном периоде; в более тяжёлых случаях применяют комбинации препаратов с другими гиполипидемическими средствами, в частности, со статинами.

† Никотиновая кислота вызывает снижение концентрации холестерина и триглицеридов и повышает уровень ЛПВП.

† Фибраты — гемфиброзил — снижают концентрацию триглицеридов и ЛПОНП и повышают ЛПВП. В связи с тем, что фибраты не снижают содержания ЛПНП, их не относят к препаратам с наибольшей эффективностью.

† Пробукол по 500 мг 2 р/сут — умеренно снижает концентрацию ЛПНП и (!) ЛПВП.

Осложнения обусловливают половину всех смертельных случаев и треть смертельных случаев у лиц в возрасте 35–65 лет. • Cтенокардия. • Инфаркт миокарда. • Симптоматическая вазоренальная артериальная гипертензия. • Сердечная недостаточность. • Инсульт. • Нарушения сердечного ритма. • Хроническая почечная недостаточность. • Расслаивающая аневризма аорты. • Артериальные тромбоз и эмболия. • Внезапная смерть.

Прогноз неопределённый. Трудоспособность зависит от функциональной сохранности органов и систем с поражёнными артериями. Устранение факторов риска и повышение культурного уровня населения (как показывает опыт США) могут существенно снизить показатели смертности.

См. также «Недостаточность липаз», «Недостаточность лецитин-холестерин ацилтрансферазы», «Дефекты аполипопротеинов», «Гиперлипидемия», «Гиперхолестеринемия».

Примечание. При недостаточности белка-переносчика эфиров холестерина (*118470, 16q21, ген CETP, r) существенно замедляется развитие возрастных атеросклеротических изменений и увеличивается продолжительность жизни (дефект гена распространён у японцев). Лабораторно: низкое содержание ЛПНП и триглицеридов, высокий уровень ЛПВП.

Атопия — общее название аллергических болезней, в развитии которых значительная роль принадлежит наследственной предрасположенности к сенсибилизации, например поллинозы, аллергический ринит, крапивница.

Атрезия — полное отсутствие канала или естественного отверстия.

Атриопептин, см. «Фактор натриуретический».

Атрофия. 1. Уменьшение массы и объёма клеток, тканей и органов вследствие гибели тканевых элементов, уменьшения пролиферации клеток, ишемии, сдавления, недоедания, снижения функции органа, нарушения гормональной регуляции метаболизма, мутаций. 2. Форма адаптивной реакции на воздействие повреждающего фактора. Для а. характерно уменьшение размеров клетки. А. клеток обычно сочетается с уменьшением количества клеток в рассматриваемой популяции, а также с ухудшенным пополнением утерянных клеток. Эти причины приводят к уменьшению объёма органа, истончению тканевых образований (например, кожи, слизистых оболочек). При атрофии в лизосомах часто наблюдается образование липофусцина — богатого липидами бурого пигмента, образующегося из накапливаемого в лизосомах материала. 3. Класс нозологических форм (в том числе наследственных).

Лебера зрительного нерва наследственная а. (#535000) — дегенерация зрительного нерва с быстрым развитием центральной скотомы, чаще встречается у мужчин; может развиться в любом возрасте Û Лебера а. зрительного нерва Û Лебера синдром

АТФаза, см. «Аденозинтрифосфатаза».

Аутизм — склонность к самоизоляции, отгороженность от реального мира и утрата связей с ним, погружение в мир личных переживаний. А. обусловлен дисфункцией мозга генетической этиологии. Пренатальные осложнения, синдром ломкой X‑хромосомы (как и другая генетическая патология), краснуха во время беременности, фенилкетонурия, менингит и энцефалит считают предрасполагающими факторами.

Аутоантигены. Некоторые Аг при определённых условиях способны проявлять аутоантигенные свойства и индуцировать синтез аутоантител. Такие а. разделяют на врождённые и приобретённые.

Врождённые аа. Некоторые ткани организма обладают антигенными свойствами и запускают иммунные реакции в собственном организме. К ним относятся головной мозг, глаз (передняя камера, роговица, хрусталик, сетчатка, стекловидное тело), семенные канальцы яичек, фолликулы щитовидные железы, подкожная жировая клетчатка, волосяные луковицы, рубцовая ткань. В норме Аг этих органов находятся вне иммунного надзора (так называемые иммунно - привилегированные области организма). При повреждении этих органов возможен контакт аа. с иммунокомпетентными клетками и развитие аутоиммунных реакций.

Приобретённые аа. Способностью запускать аутоиммунные реакции обладают ткани, находящиеся в зоне иммунного надзора, и изменяющие свои антигенные свойства под различными воздействиями (ЛС, переохлаждение, вирусные и бактериальные инфекции).

Аутоантитело — АТ, аффинное к какой‑либо из тканей организма, в котором АТ образуется.

Аутосенсибилизация — повышение чувствительности организма к аллергенам собственных тканей (аутоаллергенам).

Аутосома — любая неполовая хромосома. В диплоидном наборе человека имеется 22 пары аутосом.

Аутотрансплантат — орган или ткань, предназначенные для пересадки на другую часть тела

Афакия — отсутствие хрусталика.

Ахондрогенез — карликовость, для которой характерны различные деформации костей конечностей, нормальных размеров или увеличенный череп, короткое туловище, задержка окостенения в нижних отделах позвоночника [r, Â]

Ахондроплазия — нарушение энхондрального остеогенеза длинных трубчатых костей; вариант хондродистрофии (у части больных найдена мутация [глицин замещён аргинином в позиции 380 рецептора фактора роста фибробластов 3], Â с полной пенетрантностью; гомозиготы погибают в плодном периоде), приводящий к очевидной при рождении карликовости с короткими конечностями, но нормальным туловищем и относительной макроцефалией.

Ацетилхолин, см. «Нейромедиаторы».

Ацидоз — форма нарушения КЩР, характеризующаяся сдвигом соотношения между анионами кислот и катионами оснований в сторону увеличения анионов (при этом рН<7,37). Различают метаболический, почечный канальцевый и респираторный а.

• Метаболический а. М.а. характеризуется снижением рН крови и уменьшением концентрации бикарбоната плазмы вследствие потерь бикарбоната или накопления других кислот, кроме угольной (например, молочной).

Типы м. а. и причины м. а.

М. а. с увеличенной анионной разницей.

• Кетоацидоз. Увеличено образование кетоновых тел (кетокислот). Кетоацидоз развивается как осложнение СД, длительного голодания, злоупотребления алкоголем.

• Молочнокислый а. Снижение доставки кислорода к тканям приводит к увеличению образования лактата с сопутствующим тяжёлым м.а. Характерный признак многих состояний, сочетающихся с низкой перфузией тканей (например, шок и сепсис).

• Почечная недостаточность. Накопление органических и неорганических анионов, связанное со снижением скорости клубочковой фильтрации, приводит к увеличению анионной разницы при тяжёлой почечной недостаточности.

• Отравления салицилатами, метанолом, этиленгликолем могут привести к накоплению органических кислот (например, молочной кислоты).

М. а. с нормальной анионной разницей (гиперхлоремический м.а.).

• Потеря бикарбоната почками.

† Проксимальный канальцевый а. характеризуется сниженной проксимальной канальцевой реабсорбцией бикарбоната, приводящей к чрезмерной экскреции бикарбоната с мочой. Причины: цистиноз, СКВ, множественная миелома, отравление тяжёлыми металлами, болезнь Уилсона и нефротический синдром.

† Дистальный канальцевый а. Причины: отравления тяжёлыми металлами, применение амфотерицина В, СКВ, обструктивная уропатия, синдром Шёгрена и другие состояния, сопровождающиеся гиперглобулинемией.

† Гиперкалиемический почечный канальцевый а. Гиперкалиемия, в частности сочетающаяся с гипоренинемическим гипоальдостеронизмом, характеризуется снижением экскреции аммиака, уменьшением образования бикарбоната и неспособностью нейтрализовать с помощью буферных систем нелетучие кислоты.

† Потеря органических анионов. При диабетическом кетоацидозе потеря кетонов с мочой ведёт к уменьшению содержания метаболических предшественников бикарбоната, т.к. кетоны метаболизируют в печени с использованием водородных ионов в различных окислительно-восстановительных реакциях цикла трикарбоновых кислот.

† Ингибирование карбоангидразы. Диуретик ацетазоламид (диакарб) и мафенид (применяют местно при лечении ожогов) ингибируют карбоангидразу и уменьшают проксимальную канальцевую реабсорбцию бикарбоната.

• Потеря бикарбоната через ЖКТ (диарея, фистула поджелудочной железы, уретеросигмоидостомия).

• Применение минеральных кислот. Гиперхлоремический м.а. развивается при назначении соляной кислоты или любых её метаболических предшественников, включая хлорид аммония, гидрохлорид аргинина, хлорид кальция (только при пероральном приёме).

ПРОЯВЛЕНИЯ м.а. обычно связана с основным заболеванием. При рН крови менее 7,2 может возникать снижение сердечного выброса. А. иногда сопровождается резистентностью к сосудосуживающему действию катехоламинов, приводящей к развитию артериальной гипотензии. При увеличении частоты дыхания в ответ на снижение рН сыворотки появляется дыхание Куссмауля.

ДИАГНОЗ. • Электролиты сыворотки. Снижение бикарбоната и непостоянные величины содержания хлорида в зависимости от того, сопровождается ли а. нормальной или увеличенной анионной разницей. • Анализ газового состава артериальной крови. Снижение уровня бикарбоната с компенсаторным уменьшением рСО₂ крови. При чистом метаболическом ацидозе рСО₂ должно быть равно концентрации бикарбоната, умноженной на 1,5 плюс 6–10 мм рт.ст. Отклонение от этого значения предполагает наличие осложнения в виде респираторной дисфункции (показатель рСО₂ ниже предсказываемого позволяет предположить первичный респираторный алкалоз; значение рСО₂ выше ожидаемого свидетельствует в пользу нарушения функции дыхания центрального генеза, приводящего к неадекватной задержке СО₂).

ЛЕЧЕНИЕ. При метаболическом ацидозе с рН крови ниже 7,2 — введение бикарбоната натрия (натрия гидрокарбоната) в/в (44–88 мЭкв в 5% растворе глюкозы или 0,45% растворе NaCl) до достижения значения рН, равного 7,2 (концентрации бикарбоната плазмы 8–10 мЭкв/л), с одновременным устранением причины а.

• Необходимое количество бикарбоната можно вычислить по формуле. Приблизительное количество бикарбоната натрия, необходимое для повышения концентрации бикарбоната плазмы от 6 мЭкв/л до 10 мЭкв/л, равно:

4 мЭкв/л ´ 0, 5 ´ масса тела в кг

При применении этого способа расчёта необходимо проводить повторные измерения бикарбоната плазмы и рН крови.

• Недооценка потребностей в бикарбонате может возникнуть при продолжающейся потере бикарбоната (проксимальный канальцевый а.) или достаточно быстром образовании органической кислоты с потреблением вводимого бикарбоната в буферных реакциях (молочнокислый а.). При проксимальном канальцевом а. потребность в бикарбонате составляет 2–4 мг/кг/сут.

• Осложнения инфузии раствора натрия гидрокарбоната: перегрузка объёмом, особенно при сердечной и почечной патологии, гипернатриемия, гипокалиемия, алкалоз.

• Почечный канальцевый а. (ПКА) — группа расстройств, характеризующихся нарушением окислительных механизмов в почечных канальцах при сохранных функциях клубочкового аппарата, что приводит к метаболическому а. Эти расстройства подразделяют на 3 типа.

• ПКА-1: классический, дистальный, гипокалиемический (вследствие неспособности поддерживать ионный градиент H⁺).

• ПКА-2: проксимальный (вследствие снижения реабсорбции бикарбоната), реабсорбция в дистальных канальцах не нарушена.

• ПКА-4: генерализованный, дистальный, гиперкалиемический (вследствие первичного или вторичного дефицита альдостерона или резистентности к нему).

Преобладающий возраст: ПКА-1 и 2 — преимущественно у детей, ПКА-4 — преимущественно у взрослых.

Этиология. • ПКА-1: лекарственный (амфотерицин B, литий, НПВС); синдромы, протекающие с гипергаммаглобулинемией, цирроз печени, пиелонефрит. • ПКА-2: лекарственный (тетрациклин, диакарб, сульфаниламиды, соли тяжёлых металлов), амилоидоз, множественная миелома. • ПКА-4: волчаночная и диабетическая нефропатия, нефросклероз вследствие артериальной гипертензии, тубуло-интерстициальные нефропатии, болезнь Аддисона, острая надпочечниковая недостаточность.

Факторы риска: гиперпаратиреоз, хроническая почечная недостаточность.

Клиническая картина. • Апатия при ПКА-1 и ПКА-2. • Рвота. • Полиурия. • Дегидратация. • Слабость вследствие потери калия. • Дыхательная недостаточность, гипервентиляция как компенсаторная реакция на метаболический ацидоз. • Нарушения походки и боли в костях вследствие нарушения метаболизма кальция при ПКА-2.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 526 | Нарушение авторских прав